CARACTÈRES ANATOMIQUES ET PHISIOLOGIQUES

La classification des rétrécissements offre déjà la divergence que nous avons signalée parmi les auteurs.

Sans remonter plus loin que Desault, on trouve qu’il admettait trois sortes de rétrécissements ; les uns en dehors du canal, les autres en dedans, sur la surface muqueuse, et les derniers dans l’épaisseur des parois urétrales. Il est évident que les premiers, où l’obstacle est situé en dehors du conduit, constituent, au lieu d’une diminution de calibre, une simple compression et doivent dès lors être rejetés.

Charles Bell, se plaçant exclusivement au point de vue clinique, n’en distingue que deux sortes ; ceux qui sont dilatables et ceux (jui ne le sont pas. Cette nomenclature est insuffisante et pèche par sa base, ([ui doit être anatomique.

Lallemand et beaucoup d’autres chirurgiens, à côté desquels nous nous rangeons, divisent les rétrécissements en spasmodiques, inflammatoires et organiques. Cette classification ne tient pas compte de plusieurs variétés, inadmissibles en effet, parce qu’elles étaient fondées les unes sur des lésions imaginaires, comme les rétrécissements variqueux, les autres sur des complications, comme les rétrécissements ulcérés ou végétants, d’autres enfin sur le degré plus avancé de l’altération, rétrécissements cartilagineux.

Les rétrécissements spasmodiques, qui consistent dans une lésion physiologique, ne laissent aucune trace après la mort, et pendant la vie ils ne se révèlent que par des signes souvent équivoques ; voilà pourquoi leur existence a été plus d’une fois contestée. Mais l’énergie avec laquelle une sonde est, en certains cas. serrée par un urètre <jui a conservé son diamètre, ainsi que nous en avons vu récemment un curieux exemple, la facilité du cathétérisme succédant presque instantanément à sa difficulté, à son impossibilité, la disparition et le retour rapide des symptômes, l’absence de toute altération matérielle, mettent l’affection hors de doute. S’il en était resté une ombre, le chloroforme l’aurait dissipée, en levant tout à coup l’obstacle qui arrêtait les instruments; M. Robert a bien voulu nous en communiquer un exemple des plus décisifs.

Les chirurgiens qui admettent le rétrécissement spasmodique ne sont

pas d’accord sur son siège; les uns, avec MM. Leroy d’Étiolles et Mercier, lelimilent à la portion membraneuse. Les deux muscles de Wilson, qui, partis des côtés de la symphyse pubienne, embrassent cette région de l’urètre dans une anse contractile, peuvent la soulever en l’aplatissant, la dévier suivant l’expression de M. Mercier. En outre, de minces plans musculaires, découverts par Gutbrie et reti’ouvés par M. Demarquay, comprennent l’urètre dans deux anses opposées, appuyées l’une sur la face supérieure de ce canal, l’autre sur sa face inférieure, disposition qui leur permet de l’étreindre sans imprimer de changement notable à sa direction. Ces faisceaux, d’après M. Mercier, seraient susceptibles non-seulement de contraction spasmodique, mais encore de rétraction, ce qui transformerait un rétrécissement éminemment passager en un rétrécissement permanent. Quoiqu’il en soit, cette sorte d’enlacement musculaire de la portion membraneuse en fait le siège principal, mais non pas unique, du spasme de l’urètre. Malgré l’opinion contraire de quelques bons esprits, la région spongieuse ne nous en semble pas exempte. Hunter en avait été tellement frappé, qu’il avait cru par induction à la texture musculaire de la paroi. « L'urètre est sujet aux maladies qui sont propres aux muscles en général, et c’est même la preuve que nous avons de sa muscularité. » {OEuvres chirurg., trad. de Ricbelot, t. II, p. 362.)

En effet, E. Home ne tarda pas à confirmer cette vue de son maître par la découverte d’une couche de fibres musculaires longitudinales sous la membrane muqueuse, et, bien que l’existence de cette couche ait été contestée par Ch. Bell et Grœfe, et par Shaw qui n’avait même pu l’apercevoir sur le cheval, ni sur l’âne, ni sur le taureau, elle a été retrouvée par Gutbrie et M. Gruveilhier. Si ces fibres longitudinales pouvaient sembler insuffisantes pour rendre compte du resserrement transversal de la portion spongieuse, nous nous hâtons d’ajouter que Kolliker, MM. Reybardet Rouget ont vu, avec les fibres longitudinales, des fibres annulaires; — ce sont des fibres lisses. Le mécanisme des rétrécissements spasmodiques de l’urètre est donc aujourd’hui parfaite-

ment établi, et si la clinique a devancé ici l’anatomie, celle-ci ne lui a pas fait défaut.

On peut attaquer ces rétrécissements par les bains, les saignées, les sangsues; mais s’ils résistent, il faut recourir à des moyens plus directs. Une bougie ou une sonde introduite avec précaution et à des intervalles rapprochés dans l’urètre, où elle séjourne à peine quelques minutes chaque fois, réussit souvent à en calmer l’irritation et le spasme. — Si le rétrécissement s’accompagnait de quelque vestige de blennorrbée, il arrive qu’alors il soit provoqué ou entretenu par une ulcération de la muqueuse à la courbure de l’urètre, ou par une inflammation chronique concentré dans ce point; une ou deux cautérisations légères sont la plupart du temps suivies d’un plein succès.

Lorsque le rétrécissement est assez prononcé pour déterminer une rétention d’urine et que l’évacuation delà vessie est urgente, on courbe a son collet une bougie à renflement olivaire; on l’engage dans les concavités de la courbure dirigée en haut, la convexité sur la saillie formée par la paroi inférieure de la portion membraneuse soulevée par le muscle de Wilson, et elle pénètre dans le réservoir et souvent l’urine jaillit aussitôt qu’on l’a retirée. La sonde à petite courbure de M. Mercier (figA)

Fier. I.

peut réussir également. Bien plus, ainsi que Hunter en a fait la remarque (On strictures, t. 1, p. 162), il arrive que, sans (|ue l’instru-

ment ail franchi l’obstacle, l’irritation delà partie antéi ieure du canal opère une détente subite, et provoque l’émission de l’urine. Si cependant la sensibilité de l’urètre ou la violence du spasme rendaient le cathétérisme difficile, le cblorofoi me ou l’amylène seraient de puissants auxiliaires. L’accident se renouvelle-t-ü, on laisse à demeure une sonde élastique.

Dans le cas où, la rétention succédant au spasme, le rétrécissement, de temporaire tend à devenir permanent, i\J. Mercier incise l’espèce d’épeiou que forme en haut, dans le canal, la paroi inférieure de la portion membraneuse soulevée par le muscle de Wilson. Il cite un succès de celte opération exécutée en présence de M. Robert; mais comme la rétention d’urine fut remplacée par un certain degré d’incontinence, la signification de ce fait ne nous paraît pas suffisamment nette. Le col de la vessie, en cjuelque sorte suppléé par le rétrécissement, aurait-il perdu de son ressort?

On voit que, suivant le degré ou les conditions diverses de l’affection, le rétrécissement spasmodique s’adresse tour à tour aux trois giandes méthodes dont nous verrons bientôt de plus larges applications, c’està-dire la dilatation, la cautérisation et l’incision.

Les rétrécissements inflammatoires sont l’accompagnement obligé de l’uréti ite, surtout de l’urélrile aiguë, par legonflement qu’elle amène dans les parois du canal. Ce rétrécissement, qui n’apporte généralement pas d’obstacles sérieux à l’excrétion urinaire, cesse avec la phlegrnasie dont il est la conséquence. Quelquefois des bouffées inflammatoires, causées par des excès de table ou autres, viennent aggraver, au moins momentanément, un rétrécissement organique. Il en est de même du spasme de l’urètre, en sorte que les trois ordres de rétrécissements peuvent se complic|uer mutuellement; c’était un lien de plus, une nouvelle raison de les rapprocher dans la description.

Le traitement du rétrécissement inflammatoire, n’étant que celui de l’inflammation même, ne doit pas nous arrêter.

Les rétrécissements organiques se divisent, sous le rapport étio-

logique, en deux catégories, selon qu’ils ont une origine tiaumatique ou blennorrliagique ; division qui n’est pas indifférente non plus en thérapeutique.

A. Les RÉTRÉCISSEMENTS TRAUMATIQUES iious occupcront d’abord. fout est clair dans leur formation et dans leurs caractères anatomiques. L’exposition de cette partie de leur histoire nous préparera à l’étude, plus épineuse, des mêmes points dans les rétrécissements que nous appellerons blennorrhagiques.

Les contusions de l’urètre peuvent se terminer par résolution , comme ses plaies contuses simples peuvent se réunir sans suppuration notable; alors le canal conservera son calibre. Mais une perte de substance primitive, comme celle qui résulte d’un coup de feu (Dupuytren. Leçons orales, t. IV, p. 173, 2' édition), une perte de substance consécutive à la chute d’une escarre, si elles sont abandonnées à ellesmêmes, exposent fatalement à des rétrécissements qu’amène une cicatrice trop étroite dès le déb'.t, son retrait ultérieur ou sa disposition vicieuse.

Une violente inflammation suppurative d’une blessure urétrale, sans perte de substance, cause de semblables effets par la production du tissu inodulaire dans le foyer, par des épanchements plastiques et rétractiles dans le tissu sous-muqueux et par l’induration avec rétraction du tissu spongieux. H n’est pas sans exemple que les fausses routes ouvertes par les sondes, que le séjour d’un calcul ou d’un fragment de calcul dans l’urètre aient des suites analogues.

Les cicatrices produisent des rétrécissements et quelquefois des oblitérations. Les premiers sont occasionnés pardes brides latérales, quelquefois libres dans toute leur partie moyenne, se rendant, comme une traverse, d’une face de l’urètre à la face opposée, et partageant le canal en deux, mais plus souvent adhérentes par leur côté externe et figurant un croissant. Ce croissant s’élargit dans certains cas au point de représenter un disque percé seulement d’un petit trou au centre, ainsi que M. J. Franck en rapporte une observation [Rétrécissements de

l’urètre par cause traumatique et sur leur traitement, p. 62), ou quelquefois sur un des points de sa circonférence. Au lieu d’un diaphragme, ce peut être un rétrécissement filiforme, long de trois quarts de pouce, comme on l’a vu à la suite d’une décliii ure de l’urètre (J. Franck, ihid.,p. 88). — L’oblitération complète s’est, avons-nous dit, rencontrée moins fréquemment; elle a atteint la longueur d’un pouce,à la suite d’un fragment de calcul engagé dans l’urètre et d’une déchirure de ce canal dans une chute sur le périnée (J. Franck, ibid., p. 95 et 106). On voit donc que la longueur de ces rétrécissements varie depuis quelques millimètres jusqu’à près de trois centimètres.

Le rétrécissement traumatique est presque toujours unique, mais il peut compliquer les rétrécissements blennorrhagiques , complication qui doit être assez fréquente, puisque Dupuytren a vu vingt ou trente fols le canal portant le stigmate d’une ancienne urétrite éprouver une déchirure par une violence extérieure (Leçons orales, t. IV, p. 173). Peut-être cette complication vient-elle quelquefois de moins loin ; dans la chaude-pisse cordée, la rupture de la corde n’entraîne-t-elle pas, surtout dans les cas graves, la formation d’un véritable tissu inodulaire, qui place un rétrécissement cicatriciel à côté de celui qui est la conséquence directe de l’urétrite. S’ils occupent le même point, ces deux rétrécissements se combinent pour n’en constituer qu’un seul — mixte, moins par sa texture que par sa double origine.

Le siège des rétrécissements traumatiques est remarquable. S’ils peuvent se rencontrer sur tous les points de la longueur de l’urètre depuis le méat jusqu’à l’aponévrose moyenne du périnée, et même derrière cette toile fibreuse quand ils sont la suite d’une plaie profonde ou du séjour d’un calcul ou d’un fragment de calcul dans le canal, c’est entre la racine des bourses et l’aponévrose moyenne qu’est leur siège de prédilection. C’est, en effet, dans cette région que l’urètre est le plus souvent atteint par les coups ou les chutes ; c’est aussi au devant de cette aponévrose, en raison de la fixité et de l’étroitesse du canal en ce point, que les fausses routes s’observent le plus souvent.

Les causes des rétrécissements traumatiques semblent donc se concentrer à ce niveau.

Les propriétés qu’il nous importe d’étudier dans ce tissu sont sarétiaclilité et son extensibilité. — Comme toute cicatrice, il tend éminemment à revenir sur lui-même, à se resserrer. Cette disposition à l’atrophie en surface, car c’est la seule qui nous intéresse ici, est-elle incessante, n’a-t-elle d’autre terme que celui de la vie? Nous croyons volontiers avec M. J. Franck {L.cit., p. 165) que cette opinion est une exagération, et qu’il arrive à la longue un moment où la rétractilité est satisfaite et la cicatrice stationnaire.

Ces rétrécissements, les plus inextensibles de tous, ne le sont pourtant pas autant qu’on le pense généralement. Dans les commencements, ce tissu cède et s’allonge sous la pression, à un notable degré. Plus tard il refuse trop souvent de se dilater; encore en certains cas parvient-on à triompher de cette résistance.

B. Les RÉTRÉCISSEMENTS RLENNORRHAGiQüES l’empoftent tellement eii fréquence sur les autres, qu’ils constituent réellement la partie fondamentale de la question ; aussi en exposerons-nous les caractères avec tous les développements que le temps nous permettra.

Leur formation a élé bien diversement expliquée; mais sans nous arrêter à des théories irrévocablement tombées, parce qu’elles n’avaient pour base que l’imagination, nous donnerons celle qui ressort surtout des observations de MM. Velpeau, Cruveilhier, Lallemand, Alpli. Guérin, Leroy d’Étiolles, Mercier, Reybard, etc.

Sur le déclin de certaines urétrites, sans doute aussi à l’aide de quelques prédispositions individuelles, il se fait un épanchement de lymphe plastique dans le tissu réticulaire sous-muqueux. Cette lymphe se condense, se vascularisé et, dans ce travail d’organisation, elle atrophie la trame qui l’a reçue, la détruit entièrement et s’y substitue. C’est ce tissu nouveau, de nature fibreuse, qui constitue le plus grand nombre des rétrécissements. Mais le tissu spongieux lui-même peut y participer. Une inflammation intense de la muqueuse urétrale s’étend jus-

qu’à lui, el de la lymphe plastique remplit également ses cellules, pour s’y comporter comme dans les mailles du tissu réticulaire. De plus, sous l’influence de la phlegmasie dont elles sont le siège, les cloisons des cellules spongieuses se rétractent elles-mêmes et suivent la lymphe plastique dans son mouvement concentrique vers l’axe du canal. Le tissu spongieux peut donc concourir de deux manières à la production du rétrécissement : par l’organisation delà lymphe plastique sécrétée dans ses cellules, et par la rétraction de leurs parois elles-rnemes. Ce mode de formation, déjà bien vu par MM. Cruveilhier et Lallemand, et décrit par M. Reybard, a reçu sa dernière confirmation des recherches de M. Alplî. Guérin, recherches faites à l’amphithéâtre des hôpitaux sur une centaine de sujets qui avaient eu des écoulements, dont il restait encore des vestiges après la mort [Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 122).

La membrane muqueuse est généralement rétrécie elle-même consécutivement et très-adhérente au tissu fibreux. Elle peut manquer au niveau de l’obstacle, soit qu’elle ait été absorbée, soit qu’elle ait été ulcérée ou comme usée par les instruments, souvent ou longtemps appliqués. Il est extrêmement rare de rencontrer une pseudo-membrane à la face interne de la muqueuse; sur les autopsies nombreuses que nous avons citées, M. Alph. Guérin n’en a pas vu une seule fois.

L’organisation de la lymphe plastique se fait généralement avec lenteur, quelquefois avec une lenteur extrême, puisque sa présence peut ne se manifester qu’au bout de quinze ou vingt ans. Il est vrai que cette longue incubation n’est souvent qu’apparente, le malade ne s’apercevant de la diminution du jet urinaire que quand elle est déjà considérable. Le premier degré du rétrécissement doit, en effet, signalei‘ le commencement de l’organisation du tissu nouveau; car il y a une propriété qui marche avec son développement, c’est sa rétractilité. C’est elle qui l’entraîne vers l’axe du canal, dont le calibre est diminué d’autant.

Cette rétractilité, propriété fatale des rétrécissements organiques.

puisqu’elle tend à les accroître presque incessamment, a cependant, ainsi que dans les rétiécissements traumatiques, une limite incontestable; car les oblitérations complètes sont très-rares, et il y a des rétrécissements anciens encore larges. Mais une fois qu’elle est satisfaite, elle se remontre trop souvent encore après la dilatation, pour ramener le rétrécissement au degré où il était resté stationnaire.

U extensibilité est ordinairement très-notable dans les rétrécissements récents, au point quelquefois de faire méconnaître leur existence, par la facilité avec laquelle ils se laissent traverser par de grosses sondes. Dans ces cas, où les données d’un premier cathétérisme semblent en contradiction avec les troubles de l’excrétion urinaire, l’exploration du canal, recommencée avec la bougie à boule de Cb. Bell, dissipe toute incertitude; la résistance qu’éprouve la boule, ses ressauts sur certains points, accusent le rétrécissement.

«Il est probable, dit M. Reybard,que la grande extensibilité du tissu des rétrécissements organiques a dû souvent les faire confondre avec les rétrécissements spasmodiques, qui offrent aussi quelquefois beaucoup d’inconstance et de légèreté dans les symptômes appréciables par la sonde, et en même temps beaucoup de gravité dans les troubles de la miction. » {Traité pratique des rétréeissements du canal de l’urètre, p. 130).

M. Reybard est ici d’autant moins suspect d’exagération, qu’il n’est pas, comme on le sait, très-partisan de la dilatation.

Après l’extension, le tissu conserve, au moins pendant un certain temps, l’allongement qu’il a subi. Il n’en est pas de même dans le jeu de la propriété suivante (pie M. Reybard a bien décrite, et que M. Robert a constatée avec lui.

\ 'élasticité, qui permet l’allongement d’un tissu et son retour à ses dimensions premières, dès qu’il est abandonné à lui-même, l’élasticité, dont est privé le tissu fibreux normal, serait quelquefois très-manpiée dans les rétrécissements. Ce dernier semblerait donc, sous ce rapport, tenir le milieu entre le tissu fibreux proprement dit et le tissu jaune

élastique. Pour démontrer la réalité de cette propriété, M. Reybaid cite une observation recueillie dans le service de M. Velpeau : cette observation, d’ailleurs très-curieuse, paraît sans doute concluante; mais j’aurais voulu y voir consignée l’opinion de l’éminent professeur sur le point qu’elle était destinée à mettre en évidence. J’avouerai également qu’à mes yeux une vérification sur une pièce d’anatomie pathologique ne serait pas superflue.

La longueur du rétrécissement est très-variable : il y en a qui n’ont, pour ainsi dire, pas de longueur, qui sont linéaires; ils figurent, quand ils régnent tout autour du canal, une ligature qui l’étreindrait. Cette comparaison fort juste appartient à Hunter. Ils peuvent n’occuper qu’une partie de la circonférence de l’urètre. Quoique ce rétrécissement n’ait pas plus de 1 ou 2 millimètres de longueur, il est rare qu’en avant, en arrière, le canal conserve son calibre. C’est là ce que beaucoup d’auteurs appellent brides, rétrécissements valvulaires, en attribuant leur développement à un prétendu soulèvement de la muqueuse; mais le mécanisme de leur formation est le même que, poulies rétrécissements plus étendus, celui que nous avons décrit.

La limite opposée est représentée par des longueurs de 27 millirn. (Hunter, B. Bell, Civiale) ; 54 millirn. (Ducamp, Ch. Bell, Boyer); et jusqu’à 8 centimètres (Chopart, Desault).

Le siège des rétrécissements blennorrhagiques est la portion spongieuse et plus spécialement au niveau du bulbe. Presque tousles auteurs sont sensiblement d’accord à cet égard; ils en placent la plus grande fréquence : Hunier et Ducomp, à la région bulbeuse; — E. Home, derrière le bulbe; — A. Cooper, à l’union des portions spongieuse et membraneuse; — Brodie, à la fin delà portion membraneuse, juste derrière le bulbe; — Chopart et Boyer à la partie membraneuse et au commencement du bulbe; — Lallemand, à la courbure de l’urètre. S’il y a bien quelques dissidences plus marquées, elles s’expliquent par la rareté des autopsies et par la difficulté de fixer, d’une manière précise, le siège du rétrécissement sur le vivant. Mais sur la masse imposante de

cinquante autopsies, IVI. Âlph. Guérin n’en a pas trouvé un seul en arrière de la portion spongieuse. Ceux qui se renconlrenl plus profondément seront donc tout exceptionnels, comme ceux, par exemple, qui sont consécutifs à une suppuration de la prostate, et qu’ont observés E. Home, Ch. Bell, A. Cooper, Lallemand,

La lumière des rétrécissements offre à considérer sa situation, sa direction et son diamètre.

Quant à la situation de l’ouverture, elle est centrale dans le rétrécissement circulaire, dans celui où, suivant l’expression de Hunter, Turètre semble étranglé par une ligature. Elle est abrupte ou préparée, en avant comme en arrière, d’une sorte de resserrement en entonnoir. Lorsque le rétrécissement n’occupe qu’une partie de la circonférence du canal, il est clair que son ouverture est latérale.

Dans les rétrécissements linéaires, l’ouverture peut être excentrique, mais sa direction ne saurait guère différer de celle du canal lui-même. Dans les rétrécissements longs, son trajet, ou si l’on veut sa fdière, est tantôt régulièrement droite, tantôt tortueuse ou en zigzag, tantôt encore coupée par des étranglements secondaires. Le diamètre de l’ouverture varie depuis le degré où elle égale presque encore le calibre du canal, jusqu’à l’oblitération complète, oblitération bien rare, qui ne se comprend qu’avec la coexistence de fistules offrant une voie anormale à l’urine, comme dans un cas consigné dans le mémoire de.M. Cruveilhier {Annales de chirurgie, t. IV, p. 13).

Pour arriver à cette limite extrême, la lumière du rétrécissement passe nécessairement par tous les intermédiaires. L’orifice peut être bouché par un caillot sanguin ou par un flocon de mueus.

Du reste, le diamètre de cette ouverture peut changer d’un instant à l’autre; M. Reybard, qui a insisté sur ce phénomène, fait intervenir l’action musculaire dans sa production. « Les variations dans l’ouverture de certains rétrécissements sont quelquefois si grandes, qu’il semble rationnel de les rapporter à la contraction des parois de l’urètre. L’efïet de cette contraction spasmodique se propage jusqu’au tissu

anormal, de manière à le resserrer mécaniquement, sans qu’il prenne lui-même une part active à ce spasme {Op. cit., p. 151). Si le spasme joue un si grand rôle, même dans les rétrécissements organiques, n’y aurait-il point quelque danger de le confondre avec leur élasticité ?

l>e nombre de ces rétrécissements varie plus que dans les deux espèces précédentes. Les rétrécissements spasmodique et traumatique sont presque toujours uniques; les rétrécissements blennorrhagiques sont bien encore ordinairement uniques, mais ils sont souvent multiples, et on en rencontre jusqu’à 3 (Boyer), 5 (Ducamp), 6 (Hunter), et 9 (Lallemand). Pasquier en aurait même compté bien davantage; mais il y a ici un écueil à éviter, c’est de prendre pour autant de rétrécissements distincts les inégalités d’un long rétrécissement unique.