EXPOSÉ SOMMAIRE DES MÉTHODES DE TRAITEMENT

Le mot rétrécissement porte avec lui l’idée de leur élargissement mécanique, et c’est elle qui a dû se présenter d’abord à l’esprit; puis sont venues : celle de leur destruction par les caustiques, celle du rétablissement de la voie par l’incision, enfin celle de la suppression de l’obstacle par l’excision. De là, quatre grandes méthodes fondamentales ; la dilatation, la cautérisation, Vincisioa et Vexcision.

Les deux dernières se divisent en plusieurs méthodes secondaires. L’incision peut se faire de dedans en dehors, ou de dehors en dedans. L’incision de dedans en dehors porte le nom de scarification, si elle est superficielle,bornéeau rétrécissement, etcelui à' urétrotomie lorsqu’elle comprend toute l’épaisseur de la paroi urétrale. L’incision de dehors en dedans constitue l’opération de la boutonnière.

L’excision peut se pratiquer par l’intérieur du canal,* évasion intraurétrale, ou à travers la paroi de ce conduit, excision extérieure.

Nous allons donc esquisser successivement le tableau de la dilata-

tion, de la cautérisation, de la scarification, de l’urétrotomie, de la boutonnière, de l’excision intra-urétrale et de l’excision extérieure, en rapprochant quelques-unes d’entre elles de certains modes opératoires qui en dérivent ou qui s’y rattachent.

A. Dilatation. La durée du séjour de l’instrument dilatant dans le rétrécissement crée deux variétés principales dans la méthode. Est-il laissé à demeure dans Je canal, pour être changé tous les trois ou quatre jours, c’est la dilatation permanente; est-il retiré quekjues lienres, ou moins d’une minute après son introduction, c’est la dilatation temporaire, qui peut être, comme on le voit, rapide ou instantanée; mais ce sont là des nuances. Ajoutons que la dilatation lente est toujours douce et progressive, tandis que la dilatation instantanée est quelquefois brusque; c’est le cathétérisme forcé.

a. Dilatation temporaire. Examinons d’abord les instruments. Nous ne rappellerons que pour mémoire les dilatateurs mécaniques, aujourd’hui généralement abandonnés. Le véritable agen'. de ce mode de dilatation, ce sont les bougies.

Les bougies sont faites de différentes substances. Quelques-unes reçoivent de la matière dont elles sont formées des propriétés qui les rapprochent des dilatateurs mécaniques ; ce sont les bougies de corde de boyau et celles d’ivoire préparé qui se gonflent dans le rétrécissement, en s’imbibant des humidités du lieu. Lallemand avait préconisé les premières; mais on leur reproche avec raison la violence qu’elles exercent sur le rétrécissement, et l’adhérence qu’elles contractent avec lui, ce qui en rend l’extraction difficile et douloureuse. Les secondes joignent aux mêmes inconvénients celui de se dissoudre dans l’urètre, comme dans le canal lacrymal, et de manquer ainsi l’action qu’on en attendait.

Les bougies de cire et de gomme élastique sont celles qui se partagent la pratique. Elles sont coniques, cylindriques, ou fusiformes, et chacune de ces espèces répond à son indication. Les premières conviennent aux rétrécissements serrés, où elles pénètrent plus facilement.

les secondes aux rélrécissements plus larges, accompagnés de fausses routes ou de lacunes qu’elles doivent éviter, et les dernières à la fin de la cure du rétrécissenieni, dont elles permettent de porter le calibre au delà de celui de Turètre, sans fatiguer le canal, le ventre de l’instrument étant engagé dans l’obstacle. Il y a encore des bougies coniques terminées par une olive, qui, en s’inclinant sur son col flexible, enfde mieux un rétrécissement latéral. Les bougies à pointe tordue de IM. Leroy d’Étiolles ont le même but. Nous ne pailons pas ici des bougiesà boule; elles sont surtout destinées à l’exploration, et nous les retrouverons plus tard.

Comment doit-on procédera la dilatation? Si les détails nous sont interdits ici, il y a cependant certains points que nous devons toucher. Nous rappellerons qu’il importe, en introduisant la bougie, d’exercer sur l’organe une traction suffisante pour effacer les plis de la muqueuse, et de ne faire glisser l’instrument dans le canal qu’avec une extrême douceur, en lui faisant faire un pas rétrograde dès que sa pointe s’égare dans une lacune. On s’aperçoit qu’elle a enfilé le rétrécissement au frottement et à la résistance qu’elle éprouve, tout en progressant. Il faut ici se tenir en garde contre une méprise. Quelquefois l’instrument paraît avancer quand il est arrêté contre l’obstacle. Si c’est une bougie de gomme, elle fléchit, et, dès qu’on l’abandonne, elle semble ressortir de l’urètre, quand elle ne fait que se redresser par son élasticité. L’illusion peut se présenter sous une autre forme qui n’auiait plus ce signe pour la faire reconnaître : la bougie, au lieu de s’engager dans le rétrécissement ou d’y arc-bouter sa pointe, se recourbe contre lui et rebrousse chemin; à mesure qu’on enfonce la grosse extrémité, la petite revient de plus en plus vers le méat. Il est arrivé à beaucoup de chirurgiens, à Chopart lui-même, d’en voir ressortir la pointe, quand ils la croyaient dans la vessie. C’est d’ailleurs un inconvénient propre aux bougies très-fines. La bougie de cire expose à une erreur analogue, bien que le mécanisme en soit un peu différent : au lieu de pénétrer dans le rétrécissement, elle se plie ou se le-

courbe au-devanl de lui; elle ne tend pas à ressortir complètement; elle distend l’urètre par le ressort que lui prête sa duplicature, et offre à la main qui la retire une résistance trompeuse, dont sa pointe déformée donne bientôt la clef.

Si l’on échoue avec une bougie dont on a calculé le volume sur celui du jet urinaire, avec une plus petite on ari ive quelquefois d’emblée dans la vessie. Mais si la première reste fixée dans le rétrécissement, sans pouvoir le traverser, ce n’est pas toujours une raison de lui en substituer une autre moins grosse; au contraire, avec une plus grosse on peut réussir. Dans un rétrécissement long, la seconde élaigit davantage le chemin qu’avait fait la première, et l’une préparant ainsi la voie lie l’autre, on finit par franchir tout le rétrécissement. Ce procédé est de .VI. Mercier; nous l’avons vu réussir entre les mains d’A. Bérard, à la Pitié, sur un malade où toutes les autres manœuvres avaient échoué; ce qui ne veut pas dire qu’il soit infaillible, il n’y en a pas.

Assez souvent l’obstacle à la pénétration de la bougie n’est plus l’étroitesse de l’orifice du rétrécissement, mais sa situation excentrique. Il y a plusieurs moyens de surmonter cette difficulté : Ducamp avait imaginé un conducteur, dont l’ouverture profonde était située latéralement; après avoir pris l’empreinte du rétrécissement, il plaçait l’ouverture vésiale de son conducteur contre le point de la circonférence du rétrécissement où l’empreinte avait révélé son orifice, et il engageait la bougie par ce tube. Beniqué a communiqué à l’Académie des sciences un procédé non moins ingénieux. Ce procédé consiste à remplir un conducteur, coupé net à ses extrémités, de petites bougies très-fines, à placer ce conducteur contre le rétrécissement, et à le tâter successivement avec chacune de ces petites bougies, jusqu’à ce que l’une d’elles l’ait rencontré. Il faut l’avouer, cependant, malgré le mérite de l’invention , ces deux procédés ne sont guère usités. La [lointe tordue de la bougie de M. Leroy d’Étiolles, présentée successi- ^ement par un mouvement de rotation, de tire-bourre, imprimé à sa lige, à tous les points du pourtour de l’obslacle, et la bougie

à rextrémité olivaire, en s’inclinant sur son collet, une bougie conique ordinaire, dont on a coudé la pointe, donnent plus sùiement, comme plus simplement, la solution du problème. Mais il y a quelque chose qui vaut mieux ici que le meilleur moyen, ce sont tous les moyens, qu’il faut quelquefois essayer tous successivement ; c’est surtout beaucoup de douceur et une longue patience.

Lorsque toutes les tentatives de cathétérisme ont échoué, ce n’est pas un motif de désespérer encore. Kn tenant la bougie appuyée sur l’aire du rétrécissement, en la confiant au malade, ou en la fixant, il arrive qu’elle pénètre comme d’elle-même, soit (jue, dans les mouvements inévitables qu’elle éprouve, sa pointe tombe sur l’orifice, soit qu’elle l’élargisse par une compression un peu prolongée, soit que la durée de son contact dissipe le spasme urétral. C’est la dilatation vitale de Dupuytren; mais Chopart et Desault avaient employé cet artifice avant lui. Nous ne nous arrêterons pas aux injections dilatatr ices, auxquelles on a rarement recours pour faciliter l’introduction de l’inslrument.

Combien de temps convient-il de laisser la bougie en place dans la dilatation temporaire? Depuis deux à tr’ois minutes jusqu’à une demiheure, d’après M. Civiale, et d’après M. Leroy d’Étiolles, depuis une minute jusqu’à une demi-heure. Croirait-on qu’on ait voulu se faire son procédé, sa méthode, comme on dit, en ne laissant la bougie, dans tous les cas, qu’une minute, qu’une demi-minute? La limite d’une demi-heure peut être facilement dépassée sans danger-, et même avec avantage, et portée à une oir deux heures et plus, sirivant la sensibilité de l’urètre.

On renouvelle, d’abord tous les jottrs, l’introduction de la bougie, en en augmentant le calibre suivant le résultat obtenu. Plus tard, on ne fait que deux ou trois séances par semaine. Cependant, il va des cas où la tendance du rétrécissement à revenir sur lui-ntême est telle (lu’il ne faut pas manquer un jour de placer une bougie. M. le pr ofesseur- Velpeau en a vu irn où, si l’on ti'^gligeait ce soin un seirl jour, le len-

demain l’introduction de rinslrument devenait d’une difficulté extrême. (Gazette des hôpitaux, 1853, p, 64.)

La durée ordinaire du traitement est de vingt à trente jours, quelquefois d’une semaine; mais plus souvent de deux à trois mois. Enfin il y a des rétrécissements, surtout des rétrécissements traumatiques, qui sont absolument réfractaires à la dilatation temporaire

b. Dilatatioix permanente. Dans ce procédé, après avoir, si c’est nécessaire, préparé l’introduction de la sonde par des bougies, on laisse la première à demeure pour ne la changer (jue tous les quatre ou cinq jours. Il convient aux rétrécissements essentiellement rétractiles, qui offrent une résistance indéfinie à faction moins prolongée, moins continue de l’instrument dilatant; et il en triomphe quelquefois complètement, ainsi que nous en citerons plus loin un remarquable exemple.

Nous passerons sous silence le cathétérisme forcé de Mayor qui, avec ses sondes monstrueuses, produisait des déchirures plutôt que des dilatations; c’est un moyen qui, ébranlé par la logique de Vidal, est tombé devant l’expérience. Nous craignons bien que l’écartement des deux branches de l’instrument de M. Pérève n’agisse souvent de même, bien qu’avec moins de violence.

Quelle est la théorie de la dilatation? Suivant les uns, la compression excentrique exercée sur le rétrécissement favorise, détermine la résolution de l’engorgement qui le constitue. Mais nous avons démontré que le rétrécissement, au lieu de résulter d’un engorgement des parois du canal, est la conséquence de l’organisation d’un tissu anormal dans l’épaisseur de ses parois. Il ne saurait donc être ici question de résolution ; tout au plus pourra-t-on admettre un certain degré d’atrophie, si la compression n’était pas aussi légère. D’autres, qui avec Hunter la rendaient plus énergique, se proposèrent d’ulcérer, de mortifier le rétrécissement, d’y produire de véii tables escarres; mais, si tels étaient les effets de la compression, la cicatrice dont ils seraient suivis ne manquerait pas d’accroître encore la lésion qu’elle avait pour but de gué-

rir. (Voy. Velpeau, Méd. opératoire, t. IV, p. 705). Une troisième doctrine, plus rationnelle à nos yeux, attribue à l’instrument placé dans le rétrécissement une action double .-outre l’ampliation mécanique qu’il produit sur le tissu anormal, il imprime à sa nutrition une modification qui permet à sa trame de conserver l’allongement qu’elle a subi. I.’irritalion de la muqueuse par le corps étranger exercerait sur le tissu fibroïde la même influence que certaines synovites sur les ligaments voisins, qui se relâchent parfois à un haut degré. D’ailleurs, l'insuffisance de l’explication d’un phénomène bien constaté n’en détruit pas la réalité.

B. Cautérisation. La cautérisation, d’origine assez ancienne, mais préconisée en Angleterre par Hunter et Arnott, et en France par Ducamp et Lallemand, a aujourd’hui dans les deux pays beaucoup perdu de sa vogue première.

Elle compte trois procédés, suivant qu’elle est pratiquée d’avant en arrière, latéralement ou d’arrière en avant.

a. Cautérisation d’avant en arrière. Elle a ete faite d abord avec des instruments défectueux, tels que la bougie armée, c’est-à-dire portant à son extrémité le caustique fixé dans la matière emplastique. M. Leroy d’Étiolles en a régularisé l’application en imaginant un ingénieux porte-caustique (fig. 2).

Fig. 2.

(>e porte-caustique se compose de trois pièces :

1® D’un tube en gomme muni à son extrémité urétrale d’une virole eu platine; 2® d’un obturateur, qui sert de mandrin pour l’introduction de l’instrument; 3" d’une tige munie d’une cuvette destinée à recevoir le caustique. La portion de cette tige voisine de la cuvette est formée

d’une chaîne à la Vaucanson,qui lui permet de suivre toutes les in flexions du tube conducteur {fig. 3 et 4).

Fig. 3.

Dès que ce tube est arrivé contre le rétrécissement, on substitue au mandrin la tige à cuvette, et le caustique est porté contre l’obstacle. Il est bien entendu qu’on a dû auparavant, à l’aide d’une bougie à empreinte de Ducamp, reconnaître le siège du rétrécissement. Le tube extérieur est assez volumineux pour remplii l’urètre, en sorte que le caustique attaque toujours le centre du rétrécissement, sans intéresser les parois du canal.

Ce caustique est un petit cylindre de nitrate d’argent ou de pâte de Vienne solidifiée. M. I.eroy d’EtioIles a réussi dans plusieurs cas où le rétrécissement ne laissait passer que l’urine, sans admettre les bougies, et dans d’autres où le canal était complètement oblitéré. (Robert, Rapport sur le prix d’Ârgenteuil, p. 28.)

b. CAUTÉRISATION LATÉRALE. On commence par l’exploration du rétrécissement, préliminaire obligé de la méthode. On constate d’abord la situation de son orifice et sa distance du méat avec la grosse bougie à empreinte de Ducamp; puis sa longueur, avec une bougie fine en gomme, recouverte de soie plate trempée dans de la cire fondue, bougie qui, à cause de sa flexibilité, est dirigée à l’aide d’un conducteur jusqu’à l’obstacle. La bougie à boule de Ch. Bell donne ici des renseignements plus sûrs.

Après avoir recueilli ces données, on introduit le porte-caustique. Celui de Ducamp se composait: 1° d’une canule graduée, en gomme,

garnie à son extrémité urétrale par une douille de platine; 2“ d’une tige à cuvette latérale {fig. 5), qui se terminait par un bouton destiné à

oblurerle tube. On fait foudre à la flamme d’une bougie un dixième de grain de nitrate d’argent dans la cuvette. On fermait rinslrumenl en rentrant la cuvette et on le présentait ensuite au canal. Arrivé contre le rétrécissement, la canule extérieure restait appuyée contre lui, et la tige intérieure, munie de la cuvette, s’y engageait seule avec le caustique, qu’on maintenait une minute en place. Cette introduction de la cuvette dans le rétrécissement était la partie délicate de l’application de l’instrument de Ducamp. Pendant les tâtonnements souvent inséparables de ce temps de l’opération, le caustique attaquait les parties saines de l’urètre et s’y épuisait. Afin d’éviter ce double inconvénient, Lallemand, en diminuant le volume de l’instrument [fig. 6) lui a permis de pénétrer tout entier dans le rétrécissement. Quand il y est engagé, un mouvement de retrait de la canule M laisse la cuvette à découvert et le caustique en plein sur l’obstacle. M. Ségalas a encore rendu l’instrument de Lallemand plus sûr et plus précis, par l’addition d’une canule extérieure qui s’oppose à la déperdition du caustique avant la pénétration de la cuvette dans le rétrécissement {jig. 7).

c. Cautérisation d’arrière en avant. Au lieu de détruire les létrécissements d’avant en arrière, comme Ducamp et Lallemand, M. Leroy d’Étiolles les attaque successivement d’arrière en avant. Il introduit dans le rétrécissement une canule en gomme dont l’extr émité renflée vient l’accrocher par derrière [fig. 8 et 9). Cette canule est fenêtrée en avant de l’olive, et c’est par cette ouverture (|uele caustique est porté sur l’obstacle à l’aide d’un mandrin terminé par une chaîne à la Vaucanson.

Sur un autre instrument [fig. 10), une fois que le rétrécissement est franchi, la cuvette se place en travers par un mécanisme particulier et applique le caustique à la face postérieure de l’obstacle. M. Reybard et M. Robert ont reconnu la précision de ces instruments et leur utilité,

Ducamp joignait la dilatation à la cautérisation, Lallemand se passait de cet auxiliaire.

Quel est le mode d’action de^la cautérisation? Produit-elle une véri-

labié escarre? Avec le caustique de Vienne, c’est probable; mais avec

Fig. 10.

Fig. 11. Fig. 12. Fig. 13.

Fig. H.

]e nitrate d’argent, à la dose d’un dixième de grain et meme à une’ dose plus élevée, c’est selon nous à peu près impossible. Si l’on se rappelle qu’en appliquant le crayon, et avec toute autre énergie, sur une molle plaque muqueuse vulvaire, on ne parvient pas à en déterminer l’escarrification, que peut-on attendre d’une application moins forte du caustique sur un tissu fibreux? Les plaques decoagulum mêlé de chlorure d’argent, qui sont expulsées après la cautérisation, en auront imposé plus d’une fois pour des escarres. Légère, la cautérisation nous paraît avoir, ainsi que la dilatation, deux effets favorables ; la cessation du spasme et cette modification du tissu fibreux qui en opère l’allongement, comme certaines arthrites chroniques celui des ligaments; intense ou trop répétée, elle amène des ulcérations et, à leur suite, le tissu inodulaire; trop violente, elle s’étend aux parties saines du canal et provoque un travail qui augmente la longueur du rétrécissement. Boyer ne cite-t-il pas un cas où le méat ayant été atteint, en passant par le caustique, se rétrécit au point d’exiger plus tard un débridement. (Maladies chirurg., t. IX, p. 233, 4® édit.) Il y a d’ailleurs, dans l’emploi du nitrate d’argent en général, une contradiction qui montre que son action n’a peut-être pas été suffisamment étudiée; on lui demande, dans des cas identiques, des effets opposés, le resserrement ou la dilatation. Veut-on fermer une fistule salivaire, par exemple, on la cautérise; veut-on maintenir béante l’ouverture artificielle de la grenouillette, on cautérise.

C. Scarification. L’incision pratiquée de dedans en dehors offre, avons-nous dit, deux variétés principales, suivant qu’elle porte sur le rétrécissement seul ou sur toute l’épaisseur de la paroi urétrale.

La scarification ou la section du rétrécissement s’exécute avec des instruments dont les uns coupent d’arrière en avant, les autres d’avant en arrière. Cette distinction n’a pas seulement trait à la confection de l’urétrotome, mais elle a une importance toute pratique. L’incision d’arrière en avant, impliquant nécessairement l’introduction préalable de l’instrument dans le rétrécissement, n’est applicable qu’à

ceux qui conservent encore un certain diamètre; l’incision d’avant en arrière, au contraire, est la seule possible dans les cas où ce diamètre est très-réduit.

Parmi les scarificateurs qui coupent d’arrière en avant, celui de M. [licord est remarquable par sa simplicité. Il se compose d’une petite gaine cylindrique, en argent, mousse à son extrémité, profonde et fendue d’un bout à l’autre; et d’un mandrin terminé par une lame en demi-lentille. Cette lame reste cachée dans toute la longueur de la gaine, excepté à la fin de course, où le plan incliné de la paroi inférieure du tube la met en saillie, à mesure qu’on enfonce le mandrin.

Celui de M. Civiale a également à la base la gaine fendue et le mandrin qui sert de manche à la lame; mais le tube se termine par un renflement olivaire également fendu et destiné à abriter la lame; cette lame, en rondacbe, est articulée à son extrémité avec un petit levier couché sur son dos dans la fente de l’olive. Suivant l’étendue du mouvement de retrait du mandrin, ce petit levier repousse la lame à l’extérieur. On voit très-bien ce mécanisme [fig. 11) où le levier F a donné à la lame E tout son développement, qui n’est qu’à son premier degré dans la figure 12.

Le petit lithotome caché dont se sert M. Maisonneuve ne devrait, selon nous, être tranchant que dans le dernier centimètre de la lame; encore craignons-nous que l’élasticité de cette lame, qui la fera céder à un degré variable, comme la résistance variable des rétrécissements, n’empêche de calculer d’avance la grandeur de l’incision. Nous retrouverons peut-être ce lithotome à l’occasion de l’opération deM. Reybard.

Les scarificateurs qui coupent d’avant en arrière ne sont pas moins ingénieux. Dans celui de MM. Bégin et Robert, la lame est cachée dans la fente d’une olive qui s’arrête devant le rétrécissement. Au delà de cette olive, l’instrument se termine par un tube conducteur du volume d’une plume de corbeau, dont le bout est arrondi, et dont la cannelure n’a presque plus de profondeur à la pointe, disposition qui donne d’autant plus de saillie à la lame, qu’elle avance davantage, et qui

pei met d’en régler le développement sur l’étendue qu’on veut donner à l’ineision. Dès que l’instrument est engagé dans le rétréeissement jusqu’à l’olive, on fait très-facilement jouer la lame en enfonçant le mandrin. Celui de M. Boinet {Gazette hebdomadaire, t. III, 1856), nous paraît aussi un des plus heureusement conçus {fig. 1 3 et 1 4).

Il est essentiellement constitué par trois pièces : 1° un tube gradué, en argent, légèrement courbé à son extrémité urélrale, qui présente une fente transversale C de la longueur de la lame A, qu’il doit cacher avant le moment de son action; 2“ une tige en demi-gouttière dans toute sa longueur, excepté près de la lame qui la termine et sur le milieu de laquelle elle forme comme une nervure creuse, un stylet boutonné qui glisse dans cette gouttière et dans ce canalicule. L’instrument est représenté fermé [fig. 14).

En pressant sur la tête du stylet 3, son extrémité boutonnée sort de plusieurs centimètres; puis, en pressant sur le tube-gouttière 2, la lame A s’avance sur le stylet conducteur B, juscju’au bouton, si on le désire. Ces quelques mots suffisent, avec les figures, pour faire comprendre et le mécanisme et l’application de l’instrument. Il nous semble préférable à tous ceux qui sont basés sur le même principe, et avec lesquels il a plus d’une analogie, dont il sera, si l’on veut, un perfectionnement.

Celui de M. Bonnet, de Lyon, est peut-être encore d’une application plus facile et plus sûre. Use compose de plusieurs pièces indépendantes : d’abord d’un conducteur; comme il est plus facile de pénétrer dans le rétrécissement avec un instrument délié qu’avec un plus volumineux, que d’un autre côté, une tige métallique est difficile à diriger dans l’urètre et qu’une bougie fine pourrait fléchir et égarer le scarificateur, le chirurgien de Lyon a uni les deux instruments; il a enveloppé la tige métallique dans une petite canule de gomme élastique; ce conducteur mixte ayant pénétré dans le rétrécissement, on retire la canule, et on glisse sur le mandrin la lame engainée du scarificateur. Ce conducteur est peut-être un peu plus volumineux que le conducteur de gomme

élastique de MM. Reybard, Maisonneuve, etc., mais il est plus sûr. Enfin, MM. Leroy d’Étiolles, Mercier et Charrière ont imaginé des

Fig. 15.

Fig. 16.

Fig. 17.

scarificateurs à double effet, ou coupant d’avant en arrière ou d’arrière en avant, à volonté. Voici l’instrument de M. Mercier {Voir la fig. 15).

Il est représenté en ÂBO avec deux lames en saillie et tranchant d’avant en arrière, et en AB avec une seule lame B dehors et coupant d’arrière en avant. On peut visser à son extrémité des conducteurs droits J, ou courbes 1 et K, Le scarificateur à double effet de M. Charrière est aussi très-bien conçu [Voir la fig. 16).

En poussant le mandrin, la lame cachée dans la fente de l’olive s’avance jusque près de l’extrémité de la canule; en retirant le mandrin, elle recule en se redressant par le même mécanisme de levier que dans Turélrotome de M. Civiale. Ajoutons qu’à l’exemple de MM. Reybard et Maisonneuve, M. Charrière visse une bougie conductrice sur l’extrémité du tube cannelé.

Ap rès le débridement unique ou multiple du rétrécissement, on recourt généralement à la sonde laissée à demeure, ou dont on répète l’introduction pour maintenir l’écartement des bords de l’incision.

D. L’excision du rétrécissement se pratique avec des instruments de formes variées. Lesexciseurs de M. Leroy d’Etiolles agissent de différentes manières : fun excise d’avant en arrière, comme le tube tranchant dont Arnott fit usage, en 1812, dans un cas de rétention d’urine complète causée par un rétrécissement infranchissable; mais il en diffère par le conducteur qui guide la canule tranchante (Voir la fig. 17).

Pour les rétrécissements situés au commencement de la portion courbe de l’urètre, M. Leroy d’Étiolles a fait un emporte-pièce courbe, dont le tube est découpé en spirale.

D’autres exciseurs, en forme de gouge ou d’écope, excisent latéralement par un mouvement de rotation et un mouvement d’avant en arrière combinés [Voy. les fig. 19 ei 20).

La j)etite boule terminale est remplacée par un conducteur plus mince et plus allongé.

Un des exciseurs agissant d’arrière en avant est une spirale mince et allongée, en forme de tire-bouchon, tranchante sur son bord postérieur seulement. Elle est dirigée par un conducteur flexible et conduite jusqu’au rétrécissement dans un tube.

que celui de M. Philips (de Londres), en avant et en arrière, et retranchent la [Voir la fig. 21).

Certains exciseurs, de même saisissent le rétrécissement saillie ainsi pincée et isolée

Fig. 18.

Fig. 19. pjg 20.

Mais comme le bouton cylindrique ne donne pas en arrière un

point d’appui assez large, M. Leroy l’a remplacé par un bouton divisé en deux parties qui s’écartent et se placent transversalement.

Il s’est servi aussi, comme point d’appui en arrière du rétrécissement, du plateau coudé de la cuvette articulée, qu’il a imaginée pour l’extraction des petites pierres et des fragments de calculs arrêtés dans r urètre ( Voir la fig. 22).

M. Leroy d’Étiollesa transformé en emporte-piècesdes petitsbrisepierres urétraux fenêtrés : les uns sont à bords tranchants, les autres sont à bords mousses; les petites branches courbes de ces derniers, rapprochées fortement l’une de l’autre par une vis, produisent l’écrasement linéaire ou section mousse. Cette section s’opère successivement sur l’anneau fibreux par un mouvement circulaire ; ces emportepièces en forme de brise-pierres sont droits ou courbes. Ceux-ci ont la courbe d’une portion de cercle; leurs mors sont, pour les uns, sur la concavité delà courbure, sur la convexité pour les autres.

Nous ne pouvons pas nous arrêter davantage à une opération sur laquelle l’expérience n’a pas encore suffisamment porté; il nous suffisait d’en indiquer les principaux instruments et leur mode d’action .

E. Urétrotomie. C’est, on se le rappelle, la section du rétrécissement et de la paroi urétrale. « Le traitement des angusties organiques par notre méthode, dit M. Pveybard, repose tout entier sur cette double indication : 1“ pratiquer sur les parois du canal, au niveau du rétrécissement et de dedans en dehors, une incision de 5 à 6 centimètres de longueur et pénétrant jusqu’au tissu cellulaire extérieur exclusivement, c’est-à-dire sans intéresser celui-ci ni la peau, incision n’ayant par conséquent en profondeur qu’environ 4 millimètres; 2° empêcher la réunion des bords de la plaie pour les faire cicatriser séparément, et obtenir dans l’intervalle qui résulte de leur écartement une cicatrice mince, souple et large. C’est par un urétrotome de mon invention que se réalise la première de ces indications; c’est par le pansement, en écartant avec une sonde, ou tout autre moyen dilatant.

les bords de la division que je remplis la seconde. » {Traité pratique des rétrécissements de l'urètre, p. 353.)

L’urétrotome deM. Reybard {fig. 23) se compose 1" d’une canule d’enveloppe fendue, 2® d’un mandrin destiné à faire saillir la lame D par la

pression du doigt sur le bouton H, 3° de deux tiges d’acier GG parallèles à la canule, dont elles longent les deux côtés opposés. Ces deux tiges aplaties ont pour but de tendre l’urètre pour en faciliter la section. Après l’introduction de l’instrument dans le canal, quelques tours de l’écrou A déterminent l’écartement de ces tiges. La canule est droite et se termine par un simple capuchon F, lorsqu’on doit agir dans la partie spongieuse de l’urètre, mais qu’on remplace par un embout recourbé I, J, K, si les parties profondes du canal doivent être le siège de l’opération.

F. Incision de dehors en dedans. Cette opération, à laquelle Syme a attaché son nom, en la généralisant, consiste à placer un petit cathéter cannelé dans le rétrécissement, à inciser la partie de ce canal qui en est le siège et à tenir les lèvres de l’incision écartées par une grosse sonde laissée en place pendant les premières quarante-huit heures, et qui s’oppose à la réunion immédiate; on les oblige à se cicatrisera distance en répétant ensuite, tous les huit ou dix jours, l’introduction d’une grosse bougie. M. Sédillot préfère la sonde à demeure avec raison, selon nous. Mais, contrairement à raffirmation du chirurgien anglais, il y a des rétrécissements infranchissables, et alors, sans guide dans l’urètre, l’opération devient presque impossible. C’est l’opinion de Deschamps, de Sabatier, et l’exemple récent d'une opération restée inachevée entre les mains les plus habiles est peu propre à faire casser leur jugement. M. Reybard supplée alors le cathéter cannelé par une injection de mercure dans l’urètre. Ce métal, fr’anchissaut toujoursle rétrécissement, refoulé en avant et retenu en arrière de l’obstacle par la compression du périnée, distendrait la partie postérieure de l’urètre, et, de plus, ses gouttes argentines échappées dans la plaie signaleraient l’ouverture du canal et sa position. JNous ne savons si cet artifice serait aussi sûr qu’il est ingénieux; heureusement que le plus souvent il sera possible d’introduire un petit conducteur.

Il est inutile de décrire Vexcision extérieure, dont nous donnerons, plus tard la seule observation qui nous soit connue.

VALEUR RELATIVE DES MÉTHODES DE TRA^fEME^T.

Avant de peser les avantages et les inconvénients respectifs de ces méthodes, il convient d’éliminer les éléments communs, qui ne peuvent faire sensiblement pencher la balance d’aucun côté.

Aucune d’elles ne peut se passer de l’exploration du rétrécissement ni même souvent desa dilatation préliminaire; aucune, par conséquent, n’est exempte des accidents du cathétérisme, accidents qui sont les uns physiques, tels que les déchirures, les fausses routes, sur lesquelles nous ne nous arrêterons pas, les autres d’une nature différente, plus importants, plus inévitables, tels que des accès de fièvre intermittente, tantôt pernicieuse, mais justiciable du quinquina, tantôt fatale; tels enfin que des abcès articulaires ou une sorte d’asphyxie rapide, dont j’ai vu un remarquable exemple dans le service de M, le professeur Velpeau. Le soir de l’entrée d’un jeune homme à l’hôpital, une bougie est introduite dans le canal par un de mes collègues d’internat, dans le seul but de constater l’existence d’un rétrécissement; le lendemain matin à la visite, le malade était bleu, cyanosé, et dans une angoisse inexprimable; il succombait dans la journée à une congestion générale des poumons.

Un des cas les plus foudroyants est sans doute celui que j.’ai pu observer dans le service d’ A. Bérard : après l’introduction d’une simple bougie, le malade sort pour uriner; en rentrant il meurt subitement, quatre heures après le cathétérisme.

M. Velpeau, dans le troisième volume de sa Clinique, a démontré, par des faits nombreux et incontestables, que la simple introduction instantanée d’une sonde ou d’une bougie suffit à provoquer ces accidents. Depuis, un de ses élèves, M. Perdrijeon du Vernier, a développé avec talent ce sujet intéressant dans sa thèse inaugurale (Paris, 4 853). La présence, plus prolongée ou plus répétée de l’instrument dans

l’urètre, rendrait-elle ces complications plus fréquentes dans la dilatation? Notons d’abord que, dans la cautérisation, l’introduction des bougies à empreinte, des bougies à boule et du porte-caustique lui^même est assez souvent renouvelée, et même avec plus de douleur et d’irritation; bâtons-nous d’ajouter, d’ailleurs, que les plus fervents partisans de cette méthode, Ducamp en tête, emploient concurremment la dilatation. On ne trouve donctpas dans les] causes une différence que, du reste, l’expérience ne semblerait pas confirmer.

L’incision et l’excision, dans tous leurs modes, emploient souvent ladilatation pour préparer la voie à leurs propres instruments; et, pendant le cours de leur application, elles ont recours à la sonde, à la sonde à demeure, afin de tenir écartés les bords de l’incision et les forcer à se réunir par une cicatrice d’allongement. Il semble donc que le séjour d’un corps étranger dans l’urètre dût, indépendamment de l’opération, toujours exposer aux mêmes complications.

En effet, dans la simple section des rétrécissements, elles sont loin d’êti’e rares, suivant l’expression de M. Ricord, à qui une fièvre pernicieuse a enlevé un de ses malades et compromis la vie d’un autre (Voy. Bulletin de la Société de chirurgie, t. VT, p. 117). Malgré ses précautions pour les prévenir, M. Bonnet, de Lyon, les a aussi quelquefois rencontrées (ibid., p. 120). Dans un cas de Blandin, la mort arriva quatorze heures après l’incision très-méthodique d’un court rétrécissement voisin du méat; un malade fut opéré par M. Barrier avec l’instrument de M. Bonnet; douze heures après il n’existait plus (^Moniteur des hôpitaux, t. 111, p. 1219). Quelques jours après une scarification pi-atiquée à riiôpital du Midi, le malade eut un violent frisson suivi d’une forte chaleur, et ce fut dans cette période de réaction qu’il mourut subitement, comme une personne étouffée (Civiale, de V Urétrotomie, p. 97). C’est sans doute là un cas de fièvre pernicieuse à fornie pectorale ou asphyxique, analogue à celui que nous avons observé après le cathétérisme. Un autre malade qui n’avait pas éprouvé d’accidents immédiats, succomba tout à coup, quatoize ou quinze heures après

fa scarification, à une complication dont on ne dit pas la nature (Civiale, ibid., p. 98). On voit donc que si ces accidents, et spécialement les accès de fièvre intermittente, sont d’une certaine fréquence, ils ne sont pas moins formidables.

La section de l’urètre y expose également; nous ne saurions mieux faire ici que de laisser parler M. Reybard lui-méme ;

€ Cet accident est loin d’être en rapport avec la profondeur et la longueur des incisions; car, depuis que j’ai simplifié mon procédé, en tendant la partie que je divise (auparavant il avait perdu un malade ; voyez Traité des rétrécissements , p. 402), je ne l’ai observé, sur les quarante-cinq nouveaux cas d’urétrotomie, que six fois et toujours sous forme bénigne ou sans gravité notable; mais je l’ai vu se manifester plus de douze fois durant le traitement consécutif ou le cathétérisme de la plaie,

c Ces accès fébriles doivent sans doute être moins fréquents immédiatement après la scarification, parce que la plaie est réellement plus superficielle et moins étendue; mais, en revanche, on l’observerait beaucoup plus souvent durant ce traitement, parce que la dilatation dont il se compose est rendue de plus en plus difficile et douloureuse par la tuméfaction du tissu spongieux qu’elle a provoquée » [Moniteur des Hôpitaux, loc. cit,).

M. Reybard, qui plaide, sans s’en apercevoir, la cause de sa méthode, attribue, bien gratuitement sans doute, aux chirurgiens qui en adoptent une autre, l’oubli de proportionner le volume de la sonde au calibre du canal. Cependant, il pourrait y avoir du vrai dans la distinction qu’il établit ; comme après la scarification l’agiandissement du rétrécissement est moindre, la sonde peut s’y trouver éventuellement plus serrée qu’après la section complète de la paroi urétrale. Ce qu’il y a de certain, c’est que les accidents fébriles sont fréquents, quelquefois très-gi’aves dans ces deux degiés.

L’incision du canal de dehors en dedans serait-elle plus favorisée? l.e dépouillement des observations de Syme et des autres praticiens de*

la Grande-Bretagne, où l’opération a été plus souvent faite que dans notre pays, semblerait l’indiquer. Syme a bien noté assez souvent, j)endant les premiers jours, des frissons, des vomissements bilieux, la suppression d’urine, du délire; mais ces symptômes alarmants disparaissent, et sur 108 cas, il n’a pas vu un accès de fièvre intermittente grave, et, dans le relevé de 46 opérations faites par luimême et par d’autres chirurgiens anglais, M. Thompson {On strict.^ p. 257, 1854) n’a pas noté non plus d’une manière [spéciale cette complication. M. Sédillot ne l’a observée non plus dans aucun de ses quatre cas.

L’incision extérieure jouirait-elle ici d’une sorte d’immunité, ou cette exception ne serait-elle qu’apparente et due au hasard des séries? Nous penchons, malgié nous, pour cette dernière hypothèse; mais les faits seuls peuvent prononcer.

Quant à l’excision intra-urétrale et à l’excision extérieure, les faits manquent. S’il était permis de les devancer, nous dirions que probablement ces deux opérations devront peu différer, à cet égard, des précédentes.

Il faut se hâter de détruire ou même de prévenir ces accidents à l’aide du sulfate de quinine.

Entrons maintenant plus directement, plus avant dans l’examen des méthodes, en passant successivement en revue les avantages et les inconvénients particuliers de chacune d’elles.

A. Dilatation. — Inconvénients. La dilatation expose à ïinflammation de l’urètre, de la prostate, delà vessie, jà des abcès du périnée, à la gangrène du canal et même à la perforation du réservoir urinaire. Ces accidents sont réels; mais il ne faudrait pas en exagérer la fréquence ni la portée, surtout en s’appuyant, comme M. Reybard, sur l’autorité deDucamp. Au tempsdeDucamp, on laissait généralement lesbougies et les sondesàdemeure, même malgré l’inflammation suppurative, et la sonde était souvent en métal ; et, dès lors, les désordres qu’il met sur le compte de la dilatation doivent, jusqu’à un certain point, re-

tomber sur la manière dont elle était pratiquée. Aujourd’hui, d’abord, la dilatation permanente est presque abandonnée pour la dilatation temporaire, bien moins sujette à ces inconvénients. La dilatation permanente elle-même est devenue bien moins dangereuse, et les accidents ne sont pas tous, tant s’en faut, inhérents à la méthode elle-mêm.e. On évite les inflammations sérieuses par la substitution des sondes élastiques aux sondes métalliques, dont la rigidité fatigue et irrite les tissus; par la suppression de l’instrument, dès qu’on est averti par la douleur insolite qu’il cause, et on ne reprend le traitement qu’après que le calme est rétabli. La perforation de la vessie est rare également; nous avons cependant plusieurs fois été témoin, témoin irresponsable de ce malheur; mais, pour le prévenir, il suffit de bien placer la sonde dans l’urètre, de façon que l’œil unique qui avoisine son bec dépasse à peine le col vésical. On obtient aisément cette précision. Dans l’introduction de la sonde, au moment où l’urine sort à plein canal, on retire un peu l’instrument, jusqu’à ce que l’émission de l’urine s’arrête, — l’œil est rentré dans l’urètre, puis on le renfonce juste au point où le jet recommence; — l’œil arrive dans la vessie et on le fixe dans cette dernière situation. Chaque fois qu’on extrait la sonde, il convient de la remplacer par une autre d’une courbure légèrement différente, afin que si son bec venait à presser sur la paroi vésicale, ce ne fût pas dans le même point que la première. Ce sont, comme on voit, de bien simples précautions contre un accident si redoutable, et cependant elles sont très-sûres. Nous ne nous dissimulons pas que quelques accidents comme les abcès de l’urètre ou de ses environs, comme l’orchite, peuvent se produire en dépit de toute l’attention, de toute l’habileté du chirurgien; mais ces complications ne sont pas ordinairement graves, etelles sont loin d’être propres à la dilatation.

Les véritables inconvénients de la dilatation, les voici ;

1° Son impuissance absolue dans quelques rétrécissements, où elle échoue d’emblée, par exemple dans les rétrécissements traumatiques; mais cette inefficacité n’est ni si générale, ni si radicale qu’on le pense.

Nous avons vu que, surloul dans le commencement, le tissu cicatriciel se laisse dilater, quelquefois même quand il est déjà ancien. En voici une preuve bien remarquable. Nous résumons fidèlement l’observation.

« Un chasseur se heurta violemment le périnée contre le fourreau de son sabre; inflammation gangréneuse de la région, perte de substance d’un pouce de longueur, causée par une escarre vers la portion membraneuse. La cicatrice se forma sur une sonde maintenue dans l’urèlre, et cependant il survint bientôt après une oblitération presque complète du canal, accompagnée d’affection de la vessie et des accidents les plus graves. Le malade entra au Val-de-Grâce, où, après avoir eu raison de l’inflammation, on eut recours à la méthode de Ducamp ; ce traitement suspendu, repris, modifié, suivant les circonstances, dura près de deux ans. Fatigué de la longueur et de l’inutilité du traitement, Gasquet, c’est le nom du chasseur, s’en retourna dans ses foyers avec son congé. Quelques mois après, il se rendit à l’hôpital Saint-Eloi.

« Dans ces deux voyages, il avait eu plusieurs rétentions d’urine fort graves. Delpech, après plusieurs tentatives infructueuses, franchit le rétrécissement, et pratiqua, dans le mois d’août 1825, cinq cautérisations. Quand Lallemand reprit le service en septembre, il reconnut, à l’aide du porte-empreinte, à sept pouces et demi, un rétrécissement fort serré et abrupte. Au milieu du périnée, sur le raphé, la peau présentait une cicatrice d’environ quinze lignes de long sur deux de large, mince, souple, mobile. Au-dessous d’elle on sentait, dans l’étendue d’environ un pouce, un corps dur et saillant, roulant sous les doigts : c’était la cicatrice du canal. On cautérisa le rétrécissement à plusieurs reprises, sans aucune espèce de succès; on le dilata également plusieurs fois, mais toujours le canal se rétrécissait avec une grande rapidité ; M. Lallemand finit par acquérir la certitude que le seul moyen de mettre le malade à l’abri d’une rétention complète était de lui faire constamment porter une sonde de moyen calibre.

« Il s’y est habitué peu à peu, au point que maintenant elle ne l’empêche pas de remplir avec activité les fonctions d’infirmier. » ( Lallemand, Observations sur les maladies des voies urinaires ; 2' partie, p. 330.)

« Gasquet, ajoute M. J. Franck {Traité des rétrécissements traumatiques, p. 71) a depuis quitté l’hôpital Saint-Eloi, et est entré chez M. Delpech comme employé dans son établissement orthopédique, où il est resté longtemps.

a La persévérance du malade à garder une sonde à demeure, pendant plusieurs

années, a enfin porté ses fruits : il a pu, en définitive, se passer tout à fait de sonde, et il est aujourd’hui entièrement délivré de son infirmité, depuis quatre ans au moins. »

Ainsi, voilà un rétrécissement Irauniatique très-résistant, qui cède à la dilatation et d’une manière qui paraît définitive, puisque pendant plus de quaire ans il n’y a pas eu de trace de récidive.

Cependant, nous le répétons, la dilatation peut rencontrer des rétrécissements de prime abord entièrement rebelles; mais c’est un cas exceptionnel. Il est moins rare qu’après avoir impi imé au rétrécissement un certain degré d’élargissement, son efficacité s’arrête à cette limite, qu’il est impossible de dépasser; c’est-à-dire que le canal n’a pas repris tout son calibre, que le résultat est incomplet. Nous apprécierons plus tard ce demi-succès.

2® Le défaut essentiel de la dilatation, c’est de ne pas mettre généralement à l’abri de la récidive) à quelque degré qu’elle ait étendu le tissu du rétrécissement, au bout d’un temps variable il revient sur luimême, en vertu de sa rétractilité. La guérison n’est donc que temporaire; pour la maintenir, le malade est assujetti à se passer une bougie tous les huit ou quinze jours, ce qui éternise, en quelque sorte, la durée du traitement. Nous examinerons plus loin la portée de ce résultat imarfait.

Avantages. L avantage capital de la dilatation, c’est son innocuité au point de vue du rétrécissement, et surtout au point de vue de l’existence du malade.

Sous le premier rapport, cette innocuité est absolue : si l’usage des bougies ou des sondes n’améliore pas toujours le rétrécissement, il ne l’aggrave jamais; il ne détermine pas l’accroissement du tissu fibreux qui le constitue.

Sous le deuxième rapport, cette innocuité n’est que relative sans doute; mais la dilatation, à part les accidents fébriles et ceux d’une

nature encore mal connue, qui lui sont communs avec lesaulies méthodes, ne compromet que bien rarement la vie. Les dangers auxquels elle peut encore exposer diminuent à mesure que ses procédés se perfectionnent et que se généralise le principe du séjour temporaire de l’instrument dans l’urètre.

De plus, ce qui compense la longueur du traitement, c’est la douleur relativement minime qu’il occasionne.

Enfin, la dilatation peut être employée dans l’immense majorité des cas, dans ceux même qui reçoivent à peine une bougie filiforme. Syme exagère certainement, en niant qu’il ne se rencontre jamais de rétrécissements infranchissables; mais son opinion montre an moins la l arelé de l’exception. D’un autre côté, les rétrécissenænts qui admettent l’instrument et refusent dès l’abord de se laisser élargir sous sa pression, sont également en très-petit nombre.

Méthode peu dangereuse, presque toujours applicable, rendant au canal le plus souvent la totalité, quelquefois seulement une partie de son calibre et le maintenant au degré acquis, à la condition de répéter de temps en temps, mais en général indéfiniment, l’introduction momentanée de l’instrument : telle est la dilatation.

C. Cautérisation. — Inconvénients. Cette méthode, outre qu’elle expose aux fausses routes (Voir Lallemand, Obs. 2 et 3) et à peu près aux mêmes accidents inflammatoires que la précédente, offre des inconvénients particuliers.

La douleur est très- vive, d’autant plus que l’action du caustique s’étend inévitablement aux parties saines, par sa dissolution dans les humidités du canal, et par l’impossibilité de le manier avec assez de précision pour le faire porter exclusivement sur le rétrécissement.

Les hémorrhagies, même les hémorrhagies graves, ne sont pas sans exemple : Sanson, Lallemand et Pasquier en ont observé où l’on a été obligé de recourir à la compression du périnée.

Les escarres, ou les concrétions albumineuses mêlées de chlorure

d’argent qui les simulent peuvent, en obstruant l’urètre, erapêclier l’évacuation de la vessie et nécessiter le cathétérisme.

La rétention d’urine peut encore être la conséquence de la turgescence inflammatoire, notamment Iors(|ue, dans le cas de rétrécissements multiples, on n’en a attaqué qu’un seul.

La cautérisation d’avant en arrière présente un danger assez sérieux : larupture du caustique. En quelque sorte greffé au bout de l’instrument, sans soutien sur ses parties latérales, le caustique peut se casser dans le canal. Lallemand conseille alors d’appuyer le fragment contre l’obstacle, afin qu’il s’épuise sur ce point; mais on conçoit toute l’incertitude de cette manœuvre et la facilité avec laquelle le fragment peut fuir devant l’extrémité de la canule, et, en se glissant à côté, atteindre profondément la paroi urétrale. Il nous semble plus rationnel de conseillre au malade d’uriner, s’il le peut, et si le jet conserve encore un certain volume; de cette façon, le caustique peut être entraîné au dehors. En cas d’insuccès, des injections abondantes d’eau tiède sont la dernière ressource.

L'inconvénient radical de cette méthode, c’est son inefficacité. Nous avons vu combien devait être impuissante l’action momentanée, presque instantanée, du nitrate d’argent sur un tissu fibreux; tout au plus peut-il jouer le rôle de modificateur en provoquant dans ce tissu un travail organique qui en prépare l’allongement; encore cette propriété est-elle bien obscure ou bien peu marquée. Comment alors expliquer les succès, incontestables d’ailleurs, dont on â fait honneur à cette méthode? La dilatation, à nos yeux du moins, peut en grande partie les revendiquer; d’abord, parce que ordinairement elle est intervenue comme préliminaire ou comme auxiliaire, et souvent à ces deux titres à la fois; nous citerons ici Ducamp et la plupart de ses successeurs. M. Lallemand s’est borné longtemps à la cautérisation, et il obtenait des guérisons, sans doute; mais en introduisant dans le rétrécissement son porte-caustique grossi de sa canule d’enveloppe, il faisait encore et avant tout de la dilatation. Il faut bien que le savant chirurgien de

’^Ionfpellier ait fini par s’en douter hii-rnéme, puisque dans les derniers temps de sa pratique, il délaissait la méthode qui avait été l’objet de sa prédilection.

L’inefficacité n’est pas encore le plus grave inconvénient de la cautérisation, elle peut déterminer V aggravation de la maladie; nous avons cliniquement établi, et les vivisections de M. Reybard le confirment, que, pratiquée avec une certaine énergie, elle augmente le rétrécissement, en produisant des ulcérations qui ne peuvent se former que par une cicatrice rétractile, et en provoquant, par de nouveaux épanchements plastiques, une nouvelle formation de tissu fibreux. Aussi dès que le succès éphémère, dû à l’effet destructif ou modificateur du nitrate d’argent, ou plus souvent à l’action dilatante du portecaustique lui-même ou des bougies adjuvantes, s’est effacé, le rétrécissement augmente-t-il de résistance et d’étendue. C’est un fait d’expérience, que les rétrécissements qui ont passé par la cautérisation sont les plus rebelles à la dilatation.

Avantages. On le prévoit, ce chapitre sera court. A part son influence modificatrice, influence encore problématique, la cautérisation ne rend que bien peu de services. Il est vrai qu’ils peuvent être précieux : un rétrécissement est impénétrable à la plus fine bougie et ne laisse plus que filtrer l’urine goutte à goutte; la plus légère cause amène la rétention d’urine, et il faut se hâter d’aviser. Alors la cautérisation d’avant en arrière peut réussir; le cône de nitrate d’argent ou de pâte de Vienne solidifiée, app'uyé contre l’obstacle, agrandit l’orifice du rétrécissement, s’il le rencontre, ou fait une trouée dans son tissu; on recourt alors à la dilatation pour maintenir ou pour élargir, s’il se peut, le diamètre de celte ouverture. M. Leroy d’Éliolles a présenté à la commission du prix d’Argenteuil des guérisons ainsi obtenues, même dansle cas d’oblitération complète de l’urètre, nous l’avons déjà dit; mais la rétraction semble tellement à craindre dans celte cicatrice de brûlure par le caustique, qu’on sent le besoin de suivre longtemps les malades pour s’assurer du résultat final de l’opération-.

Ajoutons, ce qui circonscrit encore davantage les indications de la méthode, ajoutons que cette cautérisation d’avant en arrière ne convient qu’aux rétrécissements minces, diaphragmatiques; dans les rétrécissements longs, elle courrait trop évidemment le risque de se fourvoyer.

Accidents divers et sérieux, succès équivoques dus en grande partie au concours des sondes ou des bougies et à l’action dilatante de ses propies instruments, aggravation fréquente du rétrécissement, indications extrêmement restreintes, voilà le contingent de la cautérisation.

C. Scarification. — Inconvénients. La douleur de l’incision est vive sans doute, quelquefois extrêmement vive (Civiale), mais elle est courte et ne se répète pas ; elle ne doit réellement pas entrer en ligne de compte, d’ailleurs on peut la supprimera l’aide des anesthésiques.

IJ hémorrhagie ne manque ni de fréquence, ni de gravité. Sur un nombre d’opérations encore assez limité, « M. Ricord, qui fait pourtant des incisions fort modérées, a vu souvent des hémorrhagies bien graves, bien rebelles. Il y a une semaine à peine, il pratiqua trois opérations d’urétrotomie; la section ne dépassait pas T à 8 millimètres. Un des opérés, cependant, eut une hémorrhagie excessivement considérable, qui dura plus de trente heures et qui était réellement inquiétante » ( Bulletin de la Société de chirurgie, t. VI, p. 716 ).

M. Maisonneuve l’a également observée plusieurs fois, malgré le peu de profondeur qu’il donne à ses incisions [Moniteur des hôpitaux, loc. cit., p. 1 21 8); dans un de ces cas, « elle fut extrêmement grave, incoercible, et mit le malade à deux doigts de sa perte « [Bulletin de la Société de chirurgie, t. VI, p. 116); M. Mercier en a de son côté rencontré un exemple [Moniteur des hôpitaux, ibid.).

iJinfillration d'urine est aussi plus commune que ne le ferait supposer le siège de l’incision, c’est-à-dire le rétrécissement fibreux placé sous la membrane muqueuse, et dont le tissu spongieux serait indépendant, neuf fois sur dix, d’après M. Reybard. En effet, sur 22 scarifications, M. Civiale en a observé 3 cas, deux légers et un mortel (Ci-

viale, de V Urétrotomie, p. 93). Blandin, sur deux opérés, en a perdu un par cet accident; un de ceux de M. Maisonneuve a aussi succombé de cette façon [Moniteur des hôpitaux, ihid., p. 1225).

N’est-il pas probable que cette infdtration d’urine vient, comme riiémorrbagie, de ce que, malgré toutes les précautions, les limites du rétrécissement ont été dépassées en devant et en arrière, et surtout en dehors? Quand le tissu spongieux participe au rétrécissement, l’atrophie de ce tissu qui amincit la paroi urétrale, ne l’expose-t-elle pas à être traversée ? Concevrait-on bien autrement une infdtration urineuse remontant prescjue aux lombes, comme chez le malade de Blandin ? Cette hypothèse ne semble-t-elle pas s’appliquer d’elle-même aux cas de M. Civiale qui a fait « dans plusieurs d’entre eux des incisions profondes et répétées? »

Outre la douleur produite par l’action de l’instrument tranchant, il y a celle qu’occasionne le passage de l’urine sur la plaie. Cette douleur secondaire est très-prononcée les deux premiers jours.

V inflammation de la plaie, dans ces conditions de contact répété et prolongé de l’urine et de la sonde souvent réintroduite ou laissée à demeure, devait être fréquente. Elle l’est en effet, et c’est un accident doublement redoutable.

D’abord, au point de vue du rétrécissement lui-même, un épanchement plastique ou le tissu inodulaire, conséquence de la suppuration, envahit et rétracte les cellules de la couche spongieuse, tantôt aux environs des bords de l’incision seulement, tantôt dans toute la circonférence du canal, suivant le degré de la pblogose; de là et l’insuccès de l’opération et l’aggravation de la maladie contre laquelle elle était dirigée; de là également des abcès dans les parois du canal ou dans le voisinage.

Ensuite la nature du tissu dont celte inflammation est le siège semblait éminemment favorable au développement de la phlébite; aussi la phlébite est-elle la cause la plus ordinaire de la mort après la section du rétrécissement. C’est ainsi qu’a succombé un malade scarifié

par M. Keybaid, à l’ilôtel-Dieu de Lyon {Moniteur des Hôpitaux, loc. eit., p.1225) ; cpje M. Civiale en a vu périr un autre à l’iiopital Necker, en 1853, au boutdequelques jours (Rol)ert, LettreàM. Civiale, dans le Bulletin de thérapeutique, 1855); que deux des six ou huit opérés de IM. Maisonneuve ont succombé {Bulletm de la Société de chirurgie, t.V, p. AU], et Bulletin de thérapeutique, ^^h5),elqu' enfin M. Richaru, à l’bôpital Saint-Louis, en a eu deux à regretter la même année, emportés également en quelques jours. Dans ces deux derniers cas l’incision, qui comprenait toute l’épaisseur du rétrécissement, était supeificielle et régulière, ainsi qu’on peut s’en assurer, au moins sur une des pièces, conservée dans le musée Dupuytren et sur laquelle la scarification n’a pas plus de 2 centimètres de long. Parmi les faits parvenus à notre connaissance, il y en a sans doute encore plusieurs où la mort, dont la cause n’est pas indiquée, doit être mise sur le compte de la phlébite , — sans parler de ceux qui n’ont pas été publiés.

Enfin la mortalité est considérable sur un nombre d’opérations qu’il n’est pas possible de préciser, mais qui ne paraît pas très-grand; il y a eu, par des accidents de nature diverse, 11 morts.

Avantages. On éprouve vraiment quelque hésitation à prononcer ce mot, après ce chiffre significatif de 11 moi ts. L’opération a-t-elle au moins une efficacité qui en compense un peu les dangers? Nous avons déjà vu comment l’a fait échouer l’inflammation du tissu spongieux. Des observations pourraient seules permettre d ’en apprécier les succès et la manière dont ils se soutiennent, mais elles manquent.

M. Reybard, qui l’a longtemps pratiquée, juge ainsi cette opération : « Tout en rejetant la scarification, nous ne prétendons pas qu’on ne puisse pas l’employer avec quelque avantage sans le secours des sondes (l’auteur les rejette ici comme les causes les plus fatales de l’inflammation de la plaie), dans le traitement des rétrécissements.

a On sait que les plaies qui proviennent de la section du tissu morbide sont très-superficielles, que leurs bords, qui sont contigus, se trouvent dans les conditions les plus favorables à la réunion immé-

diate. Néanmoins la cicatrisation n’a pas lieu par première intention, du moins d’une manière générale; on en a la preuve dans l’élargissement de l’ouverture de l’obstacle à la suite de cette opération, lorscju’on ne lui associe pas la dilatation. Il est probable que la réunion immédiate est empêchée par le peu de vitalité du tissu morbide; mais quelle que soit la cause qui s’oppose à cette adhésion des bords, il est d’observation qu’elle n’a pas lieu dans toute la surface de la section, d’où un léger élargissement qui survient dans l’ouverture des rétrécissements.

« Il est permis de se demander si cet élaigissement ne serait pas plus durable que celui obtenu à l’aide de la dilatation; pour moi, je le crois au moins aussi durable, et partant, je lui donnerais la préférence, parce que les moyens avec lesquels on l’obtient sont plus prompts et moins douloureux que ceux de la dilatation. D’après cet aperçu, je conseillerai donc la scarification dans tous les rétrécissements où l’on voudrait seulement obtenir un élargissement passager, une cure palliative. » [Traité des rétrécissements, p. 338. — 1853.)

Dans l’article plus récent, que nous avons précédemment cité, M. Reybard revient avec une nouvelle insistance sur la nature essentiellement temporaire de la guérison :

« Pour mon compte, dit-il, je déclare ne pas avoir vu se maintenir la guérison d’un seul des rétrécissements que j’ai scarifiés pendant les dix premières années de ma pratique; aussi, quoiqu’il m’en coûte de le dire, oserai-je mettre au défiles chirurgiens les plus expérimentés de pouvoir faire servir cette opération au rétrécissement du canal, et de montrer qu’on puisse obtenir par ce moyen la guérison définitive d’un seul rétrécissement, d [Moniteur des Hôpitaux, loc. cit., p. 1220.)

Cette récidive a été constatée par les autorités les plus respectables; qu’il nous suffise de citer M. Velpeau : il y a longtemps qu’il s’est nettement prononcé sur ce point (Voy. Laugier, Thèse sur les rétrécissements de l’urètre et leur traitement, 1 836), et en entendant, il y a quelques jours à peine, le célèbre professeur traiter cette question, on

pouvait se convaincre qu’il était loin d’avoir changé d’opinion.

Un fait ressort de cet examen, c’est que la section du rétrécissement, avec et même, suivant M. Reybard, sans le secours de la sonde, pour écarter les bords de l’incision, procure un élargissement temporaii’e, élargissement qu’on maintient ensuite à l’aide de bougies passées à des intervalles variables comme la rétractilité du tissu incisé. C’est à ce point de vue que la pratiquent les chirurgiens qui l’ont adoptée: MM. Ricord , Robert, Maisonneuve, Bonnet de Lyon, Civiale, Leroy d’F^tiolles, Mercier, etc.

Tous les partisans de la scarification apportent aujourd’hui le plus grand soin à ne pas dépasser les limites du rétrécissement; reste à savoir si l’opération est susceptible de cette précision, même quand le tissu spongieux est resté étranger à la lésion; et certains accidents, notamment l’hémorrhagie et l’infillatiou d’urine sont loin d’inspirer à cet égard une entière sécurité.

Ajoutons que cette opération est généralement réservée aux rétrécissements rebelles à la dilatation.

Nous aurons à déterminer le degré du rétrécissement où la dilatation commence à devenir insuffisante et où une autre opération est nécessaire.

Ainsi la section du rétrécissement offre des accidents primitifs graves, tels que l’hémorrhagie et l’infiltration d’urine, et des accidents consécutifs plus graves encore, l’inflammation du tissu spongieux, des abcès, et la phlébite, et elle n’amène qu’une amélioration passagère. Enfin elle n’est indiquée que par les rétrécissements réfractaires à la dilatation, et nous verrons à quel petit nombre la prudence doit les restreindre.

Le Cathétérisme forcé pratiqué avec les sondes volumineuses de Mayor, ou avec la sonde conique, ainsi que la dilatation forcée par l’instrument de M. Pérève,se rapprochent de la scarification par la déchirure qu’ils produisent presque toujours.

Nous ne reviendrons pas sur le procédé de Mayor, procédé brutal,, inefficace ou dangereux.

Il en est de même du cathétérisme avec la sonde conique; elle agit en aveugle, laboure fréquemment l’urètre, l’abandonne fréquemment pour arriver dans la vessie par une fausse route, quand elle y arrive. La seule fois que nous ayons été témoin de cette opération, la sonde pénétra dans le rectum à travers la prostate. Nous ajouterons qu’il s’agissait d’une hypertrophie de cette glande,^ qui avait doublé à son niveau le calibre du canal, et qu’une grosse sonde à courte courbure eût parfaitement franchi ce prétendu rétrécissement. — D’ailleurs, ce procédé ne serait applicable qu’aux rétrécissements compliqués de rétention d’urine, et il y en a d’autres qui sont bien préférables.

Le dilatateur de M. Pérève peut produire des effets avantageux, agrandir rapidement le rétrécissement, mais il peut occasionner de larges déchirures du canal et la mort, comme chez un malade opéré à la Pitié, par A. Bérard lui-même {Revue médico-chirurgicale de M. Malgaigne, t. X, p. 309).

La ponction du rétrécissement avec la sonde à dard a été pratiquée par M. Leroy d’Étiolles, dans les cas où l’obstacle ne laisse passer ni les bougies, ni l’urine. Il fait avancer par degré le dard, et au fur et à mesure qu’il progresse, le chirurgien maintient ouvert avec une bougie le chemin qu’il a fait. Le rapporteur de la Commission d’Argenteuil a constaté des succès obtenus par ce procédé, qui lui a réussi à lui-même (iîopporC p. 28). M. Reybard ponctionne aussi le rétrécissement, mais avec des instruments particuliers.

Dans les cas indiqués, cette opération, qui offre également de l’analogie avec la scarification, par la plaie intérieure qu’elle fait dans le canal, n’est-elle pas de beaucoup supérieure au cathétérisme avec la sonde conique ?

D. Excision intra-ürétrale. A l’incision des rétrécissements se rattache leur excision, qui, avec une difficulté plus grande d’exécution, présente, — au moins est-ce à craindre, — les mêmes accidents, les^

mêmes dangers, la même insuffisance. Cependant, en emportant l’obstacle, elle donne imme'diatement et peut-être consécutivement un résultat plus complet. En outre, par ce fait, qu’elle échancre, si on peut le dire, le rétrécissement sur toute sa circonférence, elle n’a pas besoin d’aller profondément, et dès lors elle exposerait moins à la lésion des tissus sains. Benj. Philips, de Londres, la pratique avec succès et la préconise; M. Leroy d’Étiolles, qui en a perfectionné les instrujuents (V. M. Robert, Rapport cité, p. 26), s’en loue aussi beauc'oup et la place même au-dessus de la scarification. Notons que le tissu inodulaire de la cicatrice exige le secours temporaire et répété des bougies, et que l’expérience est encore trop limitée pour offrir la base d’un jugement sur la valeur de l’excision.

E. Urétrotomie. La section de paroi urétrale entraîne les mêmes accidents que celle du rétrécissement, mais à un degré plus élevé.

Sans parler de la douleur, qui doit être proportionnée aux dimensions de l’incision et à l’action répétée de l’instrument, nous retrouvons cette aggravation dans la plupart des points de cette longue série.

L’hémorrhagie est vraiment terrible , suivant l’expression de MM. Gerdy et Ricord. M. Reybard a fait sous ce rapport deux relevés de ses opérations : le premier comprend les faits antérieurs au concours du prix d’Argenteuil, et le second les faits ultérieurs.

!•' relevé 32 cas 10 hémorrhagies=l sur 3.