APPRÉCIATION GÉNÉRALE

L’examen successif des différentes méthodes, l’étude comparative de leurs avantages et de leurs inconvénients respectifs, nous mettent à même d’assigner à chacune d’elles, par un coup d’œil d’ensemble, sa valeur et son rang.

La dilatation est de toutes la moins dangereuse ; aussi cette considération capitale, malgré son impuissance plus marquée à donner uneguérison définitive, l’a-t-elle fait proclamer, d’un commun accord, la méthode générale. Ceux qui en ont adopté ou même inventé d’autres ne les font intervenir que lorsqu’elle est inapplicable ou insuffisante; la divergence n’apparaît que dans la détermination de ces exceptions.

Il y a des cas qui l’excluent naturellement: ce sont les oblitérations et les rétrécissements infranchissables; ils ne peuvent pas recevoir l’instrument de la dilatation; c’est une impossibilité matérielle.

Il y a des rétrécissements qui, d’emblée ou après l’emploi des bougies, refusent de se laisser élargir au degré convenable; c’est là que naissent les dissidences, c’est dans ce degré où le rétrécissement réclamerait un autre moyen, qu’est le nœud de la question. Pour ceux qui l’ont exprimée en chiffres, M. Reybard et M. Bonnet, cette limite est un diamètre de 6, à 8 millimètres; en deçà, l’affection tombe dans le domaine de l’instrument tranchant. On se hâte trop, selon nous, d’appeler ce secours périlleux ; un canal plus étroit peut encore remplir ses fonctions d’une manière assez satisfaisante. Nous connaissons des personnes chez lesquelles le jet n’a pas le volume d’une plume de corbeau, et qui vivent sans souffrir autrement de leur rétrécissement. Sans doute, un accident peut causer une rétention d’urine, rendre l’obstacle infranchissable, et amener ainsi une position embarrassante; mais, si cette complication se présente, on en vient ordinairement à bout, surtout avec de la patience.

M. G..., un de nos peintres de fleurs les plus distingués, est affecté.

depuis longues années, d’un de ces rétrécissements serrés. Après avoir travaillé plusieurs jours de suite, dans une attitude fatigante, à la décoration d’un plafond, il éprouve des douleurs de reins, et est pris d’une hématurie abondante; bientôt, l’étroitesse du canal ne suffit plus à rejeter le sang au dehors; ce liquide s’accumule dans la vessie, elle perd de sa contractilité; un gonflement congestif ou un caillot altère l’urètre, il y a une rétention de sang et d’urine. A mon arrivée, la vessie se dessinait à travers la paroi abdominale; impossible d’introduire la plus petite bougie. Le malade était robuste, pléthorique ; une forte saignée est pratiquée; des applications froides sont faites sur le ventre, et un lavement est prescrit ; la soif doit être apaisée avec des fragments de glace : c’était le soir. Le lendemain matin, je passai facilement, d’abord une bougie fine, puis une toute petite sonde élastique, à extrémité pointue, comme les bougies, qui donna issue à un liquide chocolat. La même évacuation fut ainsi répétée deux fois en vingtquatre heures, pendant une semaine; puis, elle se fit sans le secours de l’instrument ; l’accident était dissipé, et il n’a pas eu de suites.

Il ne faudrait donc pas, pour une éventualité d’ailleurs heureusement douteuse, courir, dès l’abord, les risques d’une opération aussi grave que celle à laquelle on peut être exposé à une époque plus ou moins éloignée.

D’ailleurs, il est bien rare qu’avec de la persévérance on ne parvienne pas, à l’aide de bougies, à élargir un' peu la voie.

S’en tenir à la dilatation tant que le canal remplit ses fonctions d’une manière tolérable, c’est-à-dire sans danger apparent, telle est la règle qui nous semble tracée par la prudence.

La cautérisation n’est réellement indiquée que pour les oblitérations diaphragmatiques ou pour les rétrécissements linéaires trèsétroits, cas dans lesquels on l’emploie, comme nous l’avons dit, d’avant en arrière.

La scarification, en raison de ses accidents nombreux, graves et trop souvent mortels, n’est admissible que là où la dilatation a échoué, et

où, pourlant, il est urgent d’élargir la voie à riirine. Les rétrécissements excessivement resserrés, s’ils sont réfractaires et simples d’ailleurs, nous paraissent lui appartenir; mais au degré où nous acceptons l’intervention de l’instrument tranchant, il est évident que le scarificateur devra être d’un très-petit volume. Dès lors nous repoussons tous ceux qui agissent d’arrière en avant, et dont le renflement qui cache la lame suppose à l’urètre un calibre vraiment encore trèsrespectable ; on peut s’en assurer en jetant un coup d’œil sur les figures. Il en est autrement de ceux qui coupent d’avant en arrière ; il suffit à leur application que la tige fine, qui sert de guide à la lame, pénètre dans le rétrécissement. INous ajouterons que le danger des hémorrhagies, de l’infiltration urineuse venant de la lésion du tissu spongieux, il importe de l’éviter par des incisions plutôt nombreuses que profondes; c’est là le cas de pratiquer le débridement multiple, que Vidal a tant contribué à mettre en honneur.

L’excision intraaurétrale est encore, on peut le dire, une opération à l’étude; malgré les inconvénients dont elle ne sera sans doute pas exempte, le perfectionnement de ses procédés lui réserve peut-être de l’avenir. Les instruments doivent d’abord être réduits pour être reçus dans les seuls rétrécissements qui, suivant nous, en comportent l’application, — ceux où la scarification peut être également indiquée.

Ainsi les faits ne permettent pas encore de se prononcer catégoriquement sur la valeur de la méthode.

Le CATHÉTÉRISME FORCÉ, soit avec la sonde conique ou avec les énormes instruments de Mayor, a fait son temps; nous n’y reviendrons pas.

Nous voudrions bien porter un jugement plus favorable sur l’opéra" tion de M. Pérève, mais nous ne saurions pas plus admettre une déchirure qu’une dilatation forcée du rétrécissement. Néanmoins, en en diminuant le volume, l’instrument pourrait peut-être être employé utilement dans certains rétrécissements serrés, rebelles à la dilatation graduée, et dont, par une extension un peu énergique, mais mesurée, le ressort

se trouverait fatigué. Nous ue pouvons pas oublier, d’ailleurs, (ju’uue. Commission académique lui a fait une pari liès-belle.

La PONCTION avec la sonde à dard peut avoir ses indications dans les oblitérations de l’urètre et dans les rétrécissements qui laissent à peine suinter l’urine, sans laisser passer les bougies.

Urétrotomie. Nous ignorons quelle sera la destinée de cette méthode; peut-être l’auteur lui trouvera-t-il, dans son génie inventif, d’importants perfectionnements qui en éloigneront les dangers; et alors elle méritera la préférence, puisqu’elle seule paraît donner des résultats bien durables. Mais aujourd’hui, quoique cet aveu coûte à mon estime pour son auteur et pour ses savants travaux, la prudence ne semble pas me permettre de me ranger parmi ses imitateurs.

La bontoniiière peut balancer la scarification et l’excision dans les rétrécissements serrés, longs et durs. Une statistique plus étendue est nécessaire pour faire à chacune d’elles une part exacte. La boutonnière a, en outre, ses indications propres. Elle convient dans les oblitérations et dans les rétiécissements infranchissables avec rétention d’urine; en s’adressant à l’obstacle lui-même, elle procure encore l’évacuation quelquefois pressante de la vessie. Elle est également réclamée pour les rétrécissements durs et serrés, compliqués de fistules et de l’induration du péiinée. Là encore elle remplit un double objet : en même temps qu’elle rétablit la voie de l’urine, elle favorise le dégorgement des tissus.

L’excision extérieure n’a encore été faite qu’une fois; mais cette opération est remarquable et elle donne à réfléchir : on se demande si l’occasion de la pratiquer ne pourrait pas se représenter dans certaines formes de rétrécissements.

Si nos efforts n’ont pas été trompés, ce travail établit la valeur et le rôle de chaque méthode; il montre qu’aux cas sérieux doivent être réservés les opérations sér ieuses, et que la méthode générale c’est la dilatation. Nous pouvons donc finir comme nous avons commencé et l'épéter : Rétrécissement implique dilatation.

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