n. relevé 45 cas 28 hémorrhagies=l sur

Dans la première catégorie, l’auteur, on ne sait pourquoi, n’indique pas l’abondance de l’hémorrhagie.

Dans la seconde, où, dit-il, l’urétrotomie avait été pratiquée dans la région du bulbe, sur ces 28 cas, 8 fois le sang coulait à plein canal, et par un jet presque aussi gros que celui de l’urine. Il avoue que l’accident eût été désastreux, s’il n’avait eu, pour s’en rendre maître, son bandage mécanique, rju’il n’a pu enlever qu’au bout de trois ou quatre

jours, et qu’il ne desserrait que pour faire uriner le malade à travers une sonde placée à demeure, ou sans sonde, quand l’introduction en avait été impossible.

Dans les 20 cas les moins graves de cette série, le bandage a dû lester en place la nuit, et quelques lieures encore pendant le jour. Suivant M. Reybard, il serait téméraire de se borner à l’application du bandage en T.

Souvent cette hémorrhagie ne se déclare qu’après l’opération.

Il arrive que cet accident se complique lui-même de la pénétration et de l’accumulation du sang dans la vessie, par suite d’un obstacle dans la partie antérieure de l’urètre, produit soit par un caillot, soit par la disposition vicieuse d’un bandage, d’ailleurs convenable, ou par un moyen de compression irrationnel. Chez un de ses opérés, où l’on n’avait pas trouvé, pour arrêter le sang, d’autre artifice que la ligature de la verge, l’habile chirurgien de Lyon se vit dans la plus grande perplexité, par l’extrême difficulté d’évacuer la vessie remplie de caillots.

L’hémorrhagie n’est pas seulement primitive, elle peut se montrer dans le cours du traitement, provoquée par le cathétérisme, ou simplement par les accès de fièvre ou les érections.

Le sang, au lieu de s’échapper par le canal, s’infiltre quelquefois dans les bourses et dans le périnée; M. Reybard attribue cette large ecchy^nose au défaut de parallélisme entre la division de la membrane interne et celle de la membrane externe du tissu spongieux ; ne dépendelle pas plutôt de l’extension de l’incision jusque dans la couche celluleuse extérieure du canal?

V infiltration d’urine ne s’est rencontrée que 1 fois sur 77 opérations; moins souvent que dans la scarification. Cette sorte de contradiction entre la cause et l’effet nous paraît toute fortuite. !\e serait-il pas étrange que furinê gagnât d’autant moins facilement le tissu cellulaire que la voie lui est mieux préparée. D’un autre côté, il se pourrait bien que cette contradiction ne fût qu’apparente, et que les prétendues scarifications où cet accident est survenu aient été des sections

complèles de la paroi urétrale. Trois de ces cas, en effet, appartiennent à M. Civiaie, qui faisait alois des incisions profondes; un quatrième, à Blandin, cas équivoque, et que les deux méthodes se sont renvoyé l’une à l’autre; un cinquième, enfin, à M. Maisonneuve dont le lithotome pourrait bien avoir été tiop loin. Toujours est-il que l’infiltration mineuse retombe sur l’incision de dedans en dehors.

L’inflammation de la plaie serait, d’après M. Reybard, moins fréquente ici et moins intense que dans la scarification. Il ne l’a pas vue envahir le tissu spongieux dans toute la circonférence du canal. Cependant, son dernier relevé, le seul qui tienne compte de cet élément, sur 45 cas, en offre 8 où cet accident a empêché le succès de l’opération. Il n’a noté ni abcès, ni phlébite, et il explique, comme nous savons, cette différence en faveur de sa méthode, par la pression moins forte et conséquemment moins irritante de la sonde dans une grande incision que dans une petite. Nous avons déjà dit notre pensée sur cette disproportion supposée du volume de la sonde après la scarification ; nous ajouterons que l’emploi que M. Reybard fait lui-même de cet instrument semble peu justifier et cette différence, et son interprétation. « Ayant, en effet, réfléchi que si je n’avais obtenu très-souventquedes élargissements incomplets, ou qui n’étaient nullementen rapport avec l’étendue des plaies, je ne devais l’attribuer qu’à la réunion de celles-ci, j’ai cherché à tenir les bords écartés en tenant une sonde dans le canal, ou en l’y introduisant beaucoup plus souvent que je ne faisais. Ainsi, chez quelques malades, j’ai laissé la sonde dix à douze heures sur vingt-quatre, en plusieurs fois. Chez quelques autres, je la faisais introduire et retirer aussitôt huit à dix fois par jour; outre ces introductions réitérées des sondes, que le malade faisait lui-même, j’écartais encore le soir les bords de la plaie avec un de mes dilatateurs métalliques. » {Moniteur des hôpitaux, loc. cit., p. 1220.) Y a-t-il rien de plus irritant que ces manœuvres?

D’ailleurs, si M. Reybard n’a pas eu de' phlébites, d’autres ont été moins heureux dans l’application de sa méthode; ainsi M. Voillemier,

chez l’unique malade qu’il paraît y avoir soumis, a vu se développer un érésipèle et une phlébite mortelle; le rétrécissement siégeait à la partie antérieure du canal. (Bulletin de la Société de chirurgie, t. V, page 418.)

Il est donc à craindre que cette immunité ne se soutienne pas ultérieurement.

Quant à la mortalité, M. Reybard n’a eu à déplorer que 2 revers sur 77 opérations. Encore l’un des malades, qui mourut subitement le lendemain, était-il épileptique et son système nerveux était-il déjà ébranlé. Une autopsie incomplète n’a pas permis de constater la nature de la lésion qui avait déterminé la mort.

L’autre malade a été emporté le troisième jour par des accidents auxquels l’éthérisation, nous en convenons, pourrait bien n’avoir pas été étrangère; mais enfin il a succombé à l’application de la méthode qui, n’ayant pu se passer du concours des anesthésiques, est toujours responsable de l’événement.

A part donc les faits contestés, que la scarification rejette sur l’urétrotomie, il y a sur 78 opérations 3 morts, — 1 sur 25.

Avantages. — Dans le cas où l’inflammation n’est pas venue entraver le succès, quel est le résultat de l’urétrotomie, quelle est alors son efficacité? Nous ne saurions mieux faire que d’en emprunter l’appréciation au rapport de la Commission d’Argenteuil.

e Cette opération a résolu le problème de la cure radicale des rétrécissements fibreux, épais, comprenant quelquefois toute l’épaisseur des parois de l’urètre, rétrécissements contre lesquels ont échoué jusqu’à ce jour les moyens les plus variés et les plus persévérants. Grâce à l’étendue de l’incision, qui dépasse plus ou moins les limites des tissus indurés, et grâce à l’écartement dans lequel on en maintient les bords, l’urétrotomie a pour résultat une surface cicatricielle, large, lisse, non rétractile, formée aux dépens des tissus malades et des tissus sains de l’urètre, cicatrice essentiellement différente de celle qui succède au développement des bourgeons charnus. » (Robert, Rapport, 41 .) Mais

ees aA^antages ne sont-ils pas compensés et au delà par les dangers de l’opération? Quels sont d’ailleurs les degrés et les caractères des rétrécissements rebelles aux autres moyens et qui reviennent à l’urétrotomie ?

«Une slricture,dit M. Reybard, sera adjugéeà la dilatation, si, élargie à l’aide de grosses sondes, de 10 miilim., par exemple, elle se laisse encore quinze ou vingt jours après traverser librement par une bougie à boule de 6 miilim.

« Mais ceux d’entre les rétrécissements dilatables qui, revenant brusquement sur eux-mêmes, conservent assez de rigidité pour effiler le jet de l’urine; ceux aussi dont l’élargissement se dissipe en vingtquatre ou quarante-huit heures, même en moins de huit jours, seront regardés comme réfractaires à la dilatation, et appelleront, au même titre que les rétrécissements dilatables, l’intervention du traitement curatif par excellence, c’est-à-dire de l’urétrotomie par incision. (Traité dse rétrécissements, p. 241.)

Pour nous, un seul fait nous frappe ici, et ce fait paraît décisif, c’est que, pour recevoir l’urélrotome, un rétrécissement doit avoir au moins le diamètre d’une plume à écrire! Or, ne faudrait-il pas que ce rétrécissement eût une singulière rétractilité, pour qu’en face d’une méthode pleine de périls, il fût permis de ne pas rester fidèle à celle qui l’a amené et qui peut le maintenir à ce point d’élargissement?

En dernière analyse, quand elle réussit, l’urétrotomie peut seule procurer une guérison définitive; mais elle offre des hémorrhagies formidables, à peu près dans la moitié des cas, des inflammations qui la font échouer 1 fois sur 6, quelquefois la phlébite ou d’autres accidents mortels; — inapplicable à cause du volume de ses instru ments, mais surtout à cause de ses dangers.

F. Boutonnière. — Inconvénients. Le premier se trouve dans la difficulté de son exécution même. A l’aide d’un petit cathéter cannelé, elle est facile même quand le périnée est criblé de fistules, ainsi que nous avons pu en juger personnellement sur un vieillard que nous

avons opéré avec succès, il y a dix ans, à riiôpilal de la Charité. ' Mais si l’oblitération de l’urètre, ou l’extrême degré du rétrécissement force le chirurgien à se passer de ceguide précieux, surtout avec l’induration des tissus, il peut être fréquemment impossible de reconnaître le canal. Dans un de ces cas en face duquel se trouvaient deux chirurgiens expérimentés, après les efforts infructueux de l’un d’eux, le second, M. Ricord, parvint, non sans peine, à la région membraneuse. « L’opération fut longue et pénible; elle entraîna des dégâts horribles, et l’aspect du périnée était affreux. » Cependant il n’y eut pas même de fièvre, et le malade était en bonne voie le vingt-huitième jour. (Voy. Bulletin de la Société de chirurgie, A. B., page 118.)

Enfin, nous rappellerons ce fait : un chirurgien renommé pour son habileté renonce à poursuivre de longues et laborieuses tentatives et le malade est reporté dans son lit; je lui remets en mémoire le parti tiré par Verguin d’une ponction de la vessie, en engageant par le col de ce réservoir une sonde dans l’urètre. (V. Chopart, Traité des maladies des voies urinaires, t. II, p. 239.) Le lendemain, on pratique la ponction de ce viscère, mais il fut impossible de faire pénétrer une sonde de la vessie dans le canal, où sa présence eût si utilement dirigé le bistouri; l’opération resta définitivement inachevée.

Lhémorrhagiene manque pas de fréquence ni de gravité. Symen’en a eu qu’un seul cas, à sa quatre-vingt-dix-huitième opération, dans des circonstances toutes particulières. L’opéré était assez cachectique; cependant la plaie était fermée quand, le septième jour, il y eut une hématurie, qui se répéta les deux jours suivants et fut d’abord arrêtée par une sonde laissée à demeure. Dix jours plus tard, nouvelle hématurie plus alarmante cjue les précédentes, et qui n’est arrêtée que par une nouvelle incision, au moyen de laquelle on arrive sur le vaisseau qui donnait et qu’on lie. (Syme, On. strict., p. 48.)

Si nous interrogeons les 43 cas provenant de la pratique des autres

» Mais au lieu d’inciser le rétrécissement, nous l’avons dilaté.

chirurgiens, nous voyons que, chez un des malades de M. Coulson, « il y eut, pendant et après l’opération, un léger suintement sanguin, que suivit, le quatorzième jour, une hémorrhagie abondante; celle-ci s’arrêta quand on eut agrandi l’incision extérieure ». En effet, ajoute M. Coulson, « la plaie externe était moins étendue que l’interne; de sorte que des caillots étaient retenus et qu’ils devenaient une source d’irritation ; aussi l’hémorrhagie cessa-t-elle quand ils furent enlevés. » Dans un autre cas, « il y eut la nuit une légère hémorrhagie, que la compression arrêta facilement. » Enfin, dans un troisième, « il survint, deux heures après l’opération, une hémorrhagie considérable, dont l’emploi de la glace permit de se rendre maître. »

Dans un des cas de M. Cock, « le malade perdit plusieurs onces de sang après l’opération. » « Dans un autre cas, dit l’opérateur, je fendis le rétrécissement dans toute la longueur du périnée...; le malade perdit une quantité de sang considérable. »

Un des opérés de M. Fergusson « ne perdit d’abord que peu de sang; mais dans la nuit il y eut une hémorrhagie assez forte, qu’on réprima cependant avec facilité. » — « J’ai vu, dit-il plus loin, une hémorrhagie inquiétante avoir lieu par une plaie du bulbe, pendant douze jours, et mettre l’opéré sur le bord de la tombe » (Praclical Surgery, 1852, p. 789). Il est bon de faire observer que M. Fergusson veut parler ici du premier cas de M. Coulson, que nous avons mentionné plus haut.

Dans un des cas de M. Mackenzie, « le malade ne perdit, dans toute l’opération, pas plus de quatre onces de sang. L’hémorrhagie continua un peu après que le malade fut reporté dans son lit, mais elle fut peu abondante et s’arrêta spontanément. » Dans un autre cas, « le seul fait, bien ordinaire, fut, pendant l’opération, une hémorrhagie qui fit perdre au malade la valeur de trois onces de sang environ, et qui continua malgré l’application du froid; mais un bourdonnet de charpie, introduit dans la plaie, suffit pour l’arrêter. »

M. Dunsmure, d’Edimbourg, eut aussi chez un de ses opérés « une

hémorrhagie considérable et en nappe, qu’un bandage en T suffit pour arrêter. »

Chez un des opérés de M. Fiddes, de la Jamaïque, « il se faisait par la plaie un suintement sanguin, qui s’arrêta par l’introduction de charpie qu’on laissa jusqu’au lendemain, »

Dans trente-trois autres cas, l’hémorrhagie n’est mentionnée que comme ayant été sans importance ou n’est même point mentionnée (Thompson, Op. cit., p. 260 etsuiv.).

De sorte que, sur 43 cas, nous trouvons 8 hémorrhagies notables et dont 3 mirent en danger les jours du malade.

M. Alph. Guérin a eu aussi à réprimer une hémorrhagie sérieuse. En résumé, en additionnant les 108 cas de Syme, les 43 du relevé de Thompson, les 4 de IVl. Sédillot, celui de M. Guérin [Mémoire de la Société de chirurgie, p. 131) et celui de M. Goyrand [Gazette hebdomadaire, t. II, p. 768), on a 171 opérations, sur lesquelles hémorrhagies, notables, 11, très-graves, 3.

«L’hémorrhagie par l’incision du bulbe, ajoute M. Thompson, est proportionnée à V étendue de la plaie et dépend de la situation de celle-ci.» — Pour l’éviter, le point capital est d’inciser le bulbe sur la ligne médiane; laquelle est, ajoute-t-il, la ligne de salut, non point parce qu’on incise alors le tissu de la cloison fibreuse, mais parce qu’on est à égale distance des deux branches artérielles qui pénètrent dans le bulbe, et que le sang peut se coaguler dans les mailles du tissu érectile ; ce qui ne peut avoir lieu quand, par une incision latérale du bulbe, on divise plus ou moins complètement l’artère.

En tout cas, conliuue-t-il, l’hémorrhagie, si elle a \\eü,n' est point difficile à arrêter. En effet, il y a déjà un cathéter dans l’urètre; quelques brins de charpie placés entre les lèvres de la plaie, un gâteau de charpie par-de.ssus suffiront, si déjà n’a suffi l’application du froid. A la rigueur, une compression directe, longtemps contournée, permettrait de se rendre maître de l’hémorragie. (H. Thompson, Op. cit., p. 263.)

H. Thompson ne connaît pas d’exemple de rétention d'urine; mais.

dans un relevé sur lequel nous allons revenir, il a trouvé, sur 43 opérations, 3 cas de phlébite bien déterminés et un quatrième cas où la mort paraît encore, mais moins nettement, imputable à l’infection purulente. Le deuxième malade que Syme a perdu me paraît se rapprocher de ce dernier. (Syme, On strict., 2® édit., p. 46.)

Lamortalité est sérieuse : sur 108 opérations, Syme n’a eu que deux morts. L’un des malades, très-chétif du reste, succomba le sixième jour. Au fond de la vessie, il y avait une plaque rouge sur la muqueuse et, au même niveau, un petit abcès sous le péritoine. Syme attribue l’issue funeste à un commencement d’ulcération de la vessie contractée sur la sonde; je partage d’autant plus volontiers cette opinion, que j’ai été témoin de deux faits de ce genre, de deux cas de mort par perforation incomplète de la vessie par le bec d’une sonde à demeure. Il était survenu une inflammation sub-aiguë du péritoine, sans qu’une goutte d’urine eût pu pénétrer dans sa cavité; le frisson, et surtout la dyspnée du malade de Syme donnent à penser qu’une péritonite était également intervenue. Çlbid., p. 45.) Nous nous sommes déjà expliqué sur la complication à laquelle le deuxième malade nous paraît avoir succombé.

Les autres chirurgiens anglais ont été moins heureux; dans le relevé de M. Thompson, il y a, sur 43 cas, 4 morts, 1 sur 10. Ajoutons, d’un autrecôté, que M. Sédillot a obtenu 4 guérisons sur 4 opérations, pratiquées toutes dans des cas sérieux. Le premier malade avait un rétrécissement qui datait de vingt ans, et depuis six mois il n’urinait que goutte à goutte et par des pressions sur le périnée ; les urines étaient fétides et purulentes, toutes les tentatives de cathétérisme et de cautérisation avaient échoué. Chez le second malade, le rétrécissement était presque aussi ancien, quinze ans, compliqué de fistules périnéales; les tentatives de cathétérisme avaient été également infructueuses; mais on ajoute qu’une bougie fine put pénétrer; avait-on essayé cet instrument dans le cas précédent? Le troisième cas était un rétrécissement traumatique , compliqué de calcul vésical et de fistules, et il était infranchissable.

Dans le quatrième, il y avait de la cystite, de la ne'phrite et des rétentions d’urine qui nécessitèrent deux ponctions. Dans tous, la guérison fut prompte. (V. Archives, 4® série, t. XXX, p. 489, 1852.)

I.a différence des résultats de Syme avec ceux de ses compatriotes a l’eçu des interprétations diverses ; mais celle qui nous paraît la plus vraisemblable, c’est que, généralisant davantage la méthode, il a eu affaire à des cas plus favorables. Ne serait-il pas injuste aussi de refuser une certaine part d’influence à son habitude de l’opération?

En somme, le relevé précédent donne, sur 157 opérations, 6 morts,

1 sur 26; proportion déjà forte, surtout si l’on songe que la méthode a été souvent appliquée à des cas dont un autre moins grave aurait eu raison.

Quelquefois l’opération échoue d’emblée, soit parce que l’incision ne s’est pas étendue aux deux cônes qui confinent au rétrécissement principal, l’un en avant, l’autre en arrière, ou parce que les lèvres de la plaie se sont réunies immédiatement.

Plus souvent la récidive a lieu par la rétractilité de la cicatrice, si l’on néglige de s’y opposer par l’introduction de temps en temps répétée d’une bougie. D’après Coulson et Thompson, cette récidive aurait lieu dans une période variant de six mois à un an.

Avantages. — Dans la plupart des cas, suivant le même auteur, l’amélioration paraîtrait permanente, et n’aurait pas besoin du secours intermittent de l’instrument dilatant; mais nous pensons que cette omission exposerait souvent à de graves mécomptes. A l’époque de leur publication, les guérisons de M. Sédillot étaient encore toutes récentes, et il était impossible de se prononcer sur leur durée.

Des accidents assez graves, une mortalité sérieuse, ne permettent de recourir à la boutonnière que dans les oblitérations de l’urètre, dans les rétrécissements à la fois longs et infranchissables, dans les rétrécissements serrés, compliqués de fistule et d’induration du périnée.

/). Excision extérieure. Nous n’avons pas la prétention de créer une méthode avec un seul fait particulier, exceptionnel ; mais une opé-

ration remarquable a été pratiquée, et il faut bien la classer: c’est l’ablation d’un rétrécissement par la paroi du canal. Cette excision extél ieure venait naturellement se placer à côté de l’incision de dehors en dedans, comme l’excision intra-urétrale se rattachait à l’incision de dedans en dehors.

Voici, en résumé, ce cas, qui nous paraît extrêmement intéressant :

« Elleik, nègre de quarante ans, n’avait Jamais eu d’écoulement, mais il avait eu des chancres ; — où? on ne le dit pas. — Il lui survint un rétrécissement qui fut plusieurs fois amélioré par la dilatation combinée avec la cautérisation. Il se présente à la clinique de M. Douglas, qui constate, à trois pouces du méat, un rétrécissement dur, long d’un pouce, appréciable aux doigts, ne laissant filtrer l’urine que goutte à goutte et n’admettant pas même une bougie capillaire. Comme la vessie était pleine et l’obstacle infranchissable, le chirurgien, dans la crainte d’une oblitération complète par l’emploi du caustique, se décide pour l’excision.

« Une incision longitudinale sur le raphé met l’urètre à découvert ; l’induration est cernée et enlevée en totalité. Une soie de sanglier peut à peine traverser le perluis que présente la pièce. On place à demeure une sonde de gomme élastique, et l’on rapproche les deux bords de la plaie par-dessus l’instrument, à l’aide de bandelettes adhésives.

«Le cinquième jour, la plaie s’était réunie par première intention ; on laisse la sonde en permanence; urine légèrement sanguinolente.

« Le huitième jour, on remplace la sonde, qui est altérée ; urine limpide ; suppuration sur deux petits points delà plaie ; renouvellement des bandelettes.

« Le troisième jour, cicatrisation complète de la plaie ; l’urine est rendue sans sonde librement avec des traces de pus. Une sonde métallique est placée à demeure pendant la nuit.

« Le vingt-troisième jour, on n’a plus recours à la sonde que de temps en temps et par mesure de précaution ; le malade lui-même se l’introduit ; on l’abandonne môme au bout de quelques jours.

« Un mois plus lard, on constate que la guérison s’est parfaitement maintenue ; l’urine est rendue à plein canal. » (Voir Gazette médicale, t. V, p. 299. — 1837.

C’était assurément là une trop belle opération pour être passée sous silence.