ARTICLE DEUXIEME

Quelle est la disposition des parties qui entourent l'extrémité supérieure du fémur, et quelle est leur influence sur la manière dont se produisent les fractures de cette partie ?

J'1 ne veux pas décrire (ouïes ces parties, qui sont suffisamment connues de tout le monde; mais je veux appeler l’attention sur quelques dispositions qui ne le sont pas, ou qui le sont incomplètement , et qui ont une certaine importance dans le sujet qui nous occupe.

La tète du fémur est maintenue dans la cavité cotyloïde par deux ligaments puissants , l’un inlra-articulaire. , IV mire extra-articulaire. Le premier, fixé d’une part au sommet de la tète, et de l’autre au bas delà cavité cotyloïde, se trouve tendu dans les mouvements d'adduction de la cuisse, et aussi dans scs mouvements do rotation en dehors ou en dedans. Il se trouve, au contraire, relâché dans les mouvements d’abduction.

Le second, fixé d’un côté sur le pourtour de la cavité cotyloïde , il de l’autre vers les trochanters, embrasse la tète et le col, à la manière d’un manchon, et présente des dispositions très-remarquables : sa partie supérieure , qui avait à supporter les plus rudes efforts , est aussi c.lle qui est douée de la pins forte ré. islance ; et sa partie (intérieure conserve plus de force que les jutrties postéi ieure et inférieure, parce que la position oblique du col l’expose au plus grand nombre d’injures après la précédente (1). En bas et en arrière, la résistance est presque tout confiée aux muscles, qui, au contraire, sont plutôt antagonistes du ligament inlra-articulaire et des parties supérieure et an-

(1) Sur un graud uombre de sujets, l’épaisseur du ligament extra-articulaire était, en moyenne, île 6 millimètres *, 2 en haut, de 3 millimètres J/2 en avant, de 2 millimètres */2en arrière, et de 1 millimètre */t en bas.

— (il

térieure du ligament extra-articulaire (IV Sa longueur est précisément calculée pour ne permettre au fémur que des mouvements limités, cl. par une disposition bien digne d’intérêt, il est toujours tendu en même temps que le ligament intra-arlieulairc , dans les mouvements d'adduction et de rotation. Ses fibres antérieures « t supérieures sont obliques de haut en bas et de dehors en dedans; de la vient que la flexion et l’abduction le relâchent, mais elles relâchent aussi le ligament inlra-articulaire 2V

Il résulte d toutes ces dispositions, l°quc, dans les chutes verticale'!, le ligament intra-arlieulairc ne peut avoir qu’une influence douteuse sur la fracture du col du fémur; car, pour qu'il agisse, il faut tpi d soit tendu, cl pour qu’il soit tendu, il faut que le membre soit porté dans l’adduction, ce qui augmente l’obliquité du col par rapport à la violence qui agit sur lui. Chez les vieillards, l'action combinée de la violence verticale et du ligament inlra-articulaire pourrait peut-être suffire pour opérer la fracture, meme dans ces conditions défavora-

(1) Ce ligament est, eu outre, fortifié par les muscles qui l'entourent <lr toute part, et sont fixés sur lui parties expansions fibreuses qui s'échappent de leurs bords. Cette disposition est surtout remarquable eu avant, où le miuele psoas iliaque est séparé du ligament par une bourse muqueuse, et fixé sur lui «le chaque coté par une très-forte expansion.

(2) Le membre étant parallèle à l’axe du corps, la rotation en dehors peut être portée très-loin, et amène la partie postérieure du col en eonlael avec le rebord cotyloidien longtemps avant que le ligament inlra-articulaire soit tendu. Si, nu contraire, on place le membre dans line adduction de 20 à 30", la rotation en dehors produit la tension du ligamt ni avant d'amener le contact du col rnriiir le rebord colyloïdien; enfin, il y a un degré d'adduction qui varie selon les sujets (de 5 à 15 ou 18°, etc.), et dans lequel la rotation produit à la fois la tension du ligament intra-articulairc et le contact du col contre le rebord de lu cavité cotyloïde.

La rotation en dedans ne peut déterminer le eonlael de la partie antérieure du col contre le rebord cotyloïdieu , qu'autanl qu'elle est combinée avec une abdue tiou plus ou moins prououcée, suivant les sujets.

blés; mais, par une merveilleuse coïncidence, il se Irouverpie l’inscrtion de ce ligament sur la tète s'affaiblit avec l’âge, et devient moins capable d’agir sur le col. à mesure que le col devient lui-même moins capable de résister. Chez plusieurs vieillards, j’ai tenté de produire la fracture du eol . en plaçant le membre dans l'adduction , pour tendre le ligamen. intra articulaire, et en frappant sur l’os des iles : le col a toujours résisté, et le ligament s’est arraché plusieurs fois du côté de l.i tête, ce <pii n’est jamais arrivé quand j’ai agi de la même manière sur de jeunes sujets.

2® One, dans 1rs chutes antéro-latérales , le col peut se recourber d’avant en arrière et se casser transversalement dans le milieu de sa lotijpieur; car. dans ces cas, le eol appuie contre le rebord cotyloïdien par sa lace postérieure, et le ligament intra-arlieulaire retient la tête d’un côté, pendant que la violence repousse le grand trochanter du côté opposé.

3" Que les mouvements de rotation du bassin d'avant en arrière produisent exactement le même effet, lorsque la cuisse est retenue et ne peut suivre ce mouvement.

1“ Que, dans les chutes ^ostèro-laterales , le col peut être recourbé sur sa partie antéro-supérieure, contre le re bord cotyloïdien ; mai# que cet effet est plus difficile à produire, attendu qu’il nécessite un certain degré d’abduction de la our se, qui relâche le ligament intraarticulaire , et que le col a un plus grand trajet à parcourir pour arriver au rebord de la cavité colyloide.

5° Que, dans ces mêmes chutes, le grand trochanter doit être porté tout d'une pièce en avant, pendant que la tète est retenue dans la cavité cotyloïde , car les muscles , presque tous rotateurs en dehors, doivent s’opposer à la rotation en dedans, qui serait nécessaire pour que la face anterieure du col vînt à la rencontre du rebord cotyloïdien.

G" Enfin, que , dans tes chutes antéro-laléra/es , la fracture ne doit se produire d’après ce dernier mécanisme qu’autanl que la rolat on en dehors rencontre quelque obstacle dans une position particulière du pied.

b extrémité fémorale du ligament extra-articulaire s'insère sur I, l.gne d’union du col cl du corps du fémur, en haut et en avant; mais «•eue insertion n’est pas linéaire; elle couvre une Ihière de plusieurs millimètres de largeur. En arrière et en bas , le ligament se divise en trous couches .«égales, et se fixe dans trois points difl'er, nts ; sa conclu ■ r "(I) * * * S "WfiwUe <'»!«<* les tendons des muscles obturateurs et ■ ylamidal , et va se fixer aussi sur la base du col. Mais ces tendon# fo.

Uhant suffisamment le eol dans ce la plus grande partie des

fibres du hgament s'arrêtent à leur n «contre, et s'insèrent sur une bgne courbe qui , partant de la base du col en haut et en arrière, s'. n éloigné peu à peu jusqu’au tiers inférieur du eol. et se recourbe en suite pour aller regagner la base en bas et en avant. 0, ne i, scrtion . qn. se la l aussi sur une largeur de plusieurs millimètres, divise la pa, i è posté. o inférieure du col en deux moitiés inégales. IW externe, dont la plus grande largeur est de 15 à (8 millimètres, et i autre interne , «lont la plus faible largeur va.rie entre 20 , 22 ou 2 5 millimètre-.

Enfin, les fibres les plus profondes du ligament extra-articulaire,

recouvertes parla membrane synoviale, #e réfléchi** avec cil. de

dehors en dedans, au niveau des insertions précédentes, et vont M> terminer au voisinage du rebord de la tète. ('„# libr. s enveloppent ainsi la plus grande partie du col à la manière du périoste, et prolé gent sept ou huit artérioles et sept ou huit veinub s du volume d'un fil de soie ordinaire, qui sont étendues sur les parties antérieure, supérieure et postérieure du col, et constituent son appareil vasculaire (1).

(I) Ces vaisseaux appartiennent à l’ischyatiquc, à la fessière et ii la eirconHexr.

Trois ou quatre péuètrent daus la cavité digitale, deux ou (rois dans la parue

moyenne du col, el uue ou deux dans le voisinage de la tète. Il en résulte que

plus la fracture se rapproche de celle-ci, moins le fragment interne reçoit d«

vaisseaux, et plus la consolidaliou est difficile, eu supposant même que le ligament réfléchi ne soit pas déchiré.

De ces dernières dispositions il résulte , 1° que la plus grande partie du col du Fémur est renfermée dans la cavité articulaire;

2° Qu’une petite lisière de sa base en liant et en avant est occupie par l’insertion de son ligament extra-articulaire ou capsulaire;

3° Enfin , qu’une partie de sa face postérieure, du eôlé de sa base, se trouve tout à Fait en dehors de la cavité articulaire.

Cela étant posé, il est bien évident, d après tout ce qui précède, 1° que toutes les fractures du col qui seront produites par des violences verticales seront entièrement renfermées dans la cavité articulaire, et de plus, quelles seront obliques de haut en bas et de dedans en dehors, et accompagnées de la déchirure des parties supérieures de la portion réfléchie du ligament extra-articulaire. Tout au plus, le bec inférieur du fragment supérieur peut-il aboutir sur 1 insertion de ce ligament, comme je l’ai vu quelquefois dans mes expériences.

2° Que les fractures qui surviendront dans une chute antéro-latérale seront ordinairement transversales, irrégulières, accompagnées de déchirure des parties antérieures du ligament réfléchi, avec conservation de ses parties postérieures, et seront enfin renfermées tout entières dans l’intérieur de la cavité articulaire.

3° Que celles qui seront le résultat d’une chute postéro latérale seront aussi transversales, irrégulières, et accompagnées de déchirure des portions antérieures du ligament réfléchi , comme les pi écédentes, mais seront un peu plus rapprochées de la base du col. Elles seront aussi renfermées dans la cavité articulaire en haut, en avant et un peu en bas; mais souvent en dehors de cette cavité, en arrière, dans une plus ou moins grande étendue.

4° Que, dans quelques cas néanmoins, ces dernières fractures pourront être le résultat d’une chute antéro-latérale, et les précédentes celui d’une chute postéro-latérale.

5” Que les fractures qui reconnaîtront j our cause un mouvement de rotation du bassin sur la cuisse, ou de la cuisse sur le bassin, amont les mêmes caractères que celles qui résultent d’une chute antéro-

latérale, puisque le mécanisme de leur production est, en définitive, le même dans les deux cas.

6° Enfin , que celles qui surviendront dans une chute latérale seront irrégulières, anguleuses, demi-circulaires dans leurs parties profondes , accompagnées d’un ébranlement , ou d'une fracture simple ou multiple des trochanters, et toujours situées en dehors de la cavité articulaire, et le plus souvent même, dans la région trochuntérienne . à une certaine distance de la base du col. Toutefois , il n'est pas trèsrare de voir le bec inférieur du fragment externe pénétrer un peu dans la cavité articulaire, ou aboutir sur l’insertion inférieure du ligament extérieur (1).