CHAPITRE IV

APPRÉCIATION DÉS SYMPTOMF.S OH ACCOMPAGNENT IFS DIFFÉRENTES ESPÈCES DE FRACTURES DU COL DU FÉMUR.

Je dois avertir, en commençant, qu’il ne sera question de ces symptômes qu’en tant qu’ils peuvent servir à faire distinguer ces différentes espèces de fractures, et non point comme capables de différencier les fractures du col du fémur des autres maladies de la hanche. Ces symptômes, subissant des modifications importantes aux diverses époques de la fracture, et n’ayant pas, par conséquent , la même valeur relative dans ces diverses périodes , il sera nécessaire de les considérer à trois époques différentes, savoir : immédiatement après l'accident, plusieurs jours après l'accident , et plusieurs mois après l'accident.

§ Ier. Des symptômes propres à distinguer les différentes espères de fractures du col du fémur, immédiatement après l'accident.

J’examinerai tour à tour le raccourcissement du membre ; la rotation du pied en dehors ou en dedans ; la transposition du centre autour duquel se passent les mouvements du grand trochanter, quand on imprime à la cuisse des mouvements de rotation ; la crépitation ; l'âge du sujet ; la contusion qui accompagne la fracture; et enfin , le sens dans lequel a agi la cause qui l a produite.

1° Le raccourcissement peut-il servir à distinguer les différentes espèces de fractures du col du fémur? — Ce symptôme, qui a beaucoup d’importance lorsqu’il s’agit seulement de déterminer s’il y a ou non fracture du col du fémur, n’a, au contraire, qu’une valeur douteuse

lorsque, l’existence de la fracture étant reconnue, il s’agit d’en diagnostiquer l’espèce. A. Cooper accordait beaucoup d’importance au raccourcissement, même sous ce dernier rapport , et il le croyait plus considérable dans les fractures intra-capsulaires que dans les fractures extra-capsulaires (1). Desault, Boyer, Dupuytren. Smith, etc., lui accordaient aussi de l’importance; mais ils admettaient, contrairement à l’opinion d’A. Cooper, qu’il était moindre dans les fractures intra-capsulaires que dans les extra-capsulaires. Cette opposition formelle entre les opinions de ces grands chirurgiens vient sans doute de ce qu’il n’y a rien de constant dans le degré du raccourcissement qui accompagne ces deux espèces de fractures. Tâchons donc de déterminer les causes de cette inconstance dans le degré de raccourcissement, et voyons s’il n’est pas possible, au moins dans certains cas, de tirer de ce signe des présomptions en faveur de telle espèce de fracture plutôt que de telle autre.

Les causes capables de faire varier ainsi le degré du raccourcissement qui accompagne les différentes espèces de fractures du col du fémur, sont de deux sortes : les unes dépendent de la disposition réciproque des surfaces; les autres , de la conservation ou de la déchirure plus ou moins étendue des tissus fibreux qui entourent les fragments,

A. Influence de la disposition réciproque des surfaces fracturées sur le degré du raccourcissement. — Il serait inutile d’insister sur cette influence; car il est bien évident que si les fragments se correspondent par des surfaces planes, le raccourcissement sera bien plus facile que s’ils se correspondent par des surfaces angulaires, et sont engrenés

(1) De 6 à 9 lignes dans les dernières (Œuvres chirurg. , p. 147), et de I à 2 pouces dans les premières, dans lesquelles il peut aller même jusqu'à 4 pouces, lorsque le malade s'est appuyé sur son membre pendant un certain temps (loc. cit., p. 135).

I un dans 1 autre, lonlclois, on a accordé trop d influence à celte cause et pas assez à la suivante, qui à mon avis, est la plus importante.

B. Influence des tissus filnetw qui entourent les fragments sur le degré du raccourcissement. — Pour juger de celle inllm nce , il est nécessaire de connaître exactement la disposition cl l.t force îles tissus fibr eux qui entourent l'extrémité supérieure du fémur, cl sont appliqués immédiatement sur elle. Nous avons \u que le col e l enveloppé presque tout entier dans une espèce de toile fibreuse qui provient des fibres réfléchies du ligament extra-articulaire , et cette disposition est aujourd'hui connue de tout le monde. Mais une chose qui est beaucoup moins connue, c’est que toute la région t rochantéricnne est embrassée dans une masse épaisse de tissu fibreux qui s insère sur elle, et joue un rôle important dans la question qui nous occupe. Il faut donc que j’indique en peu de mots celte disposition remarquable :

1" Le gros tendon du muscle moyen fessier embrasse le sommet du grand trochanter, et s’étend sur une partie de sa face externe.

2J Le tendon du petit fessier s'insère solidement sur le bord aillé rieur du grand trochanter , et sur un mamelon que présente son sommet antérieurement.

3" Le carré crural s’insère sur tout le bord postérieur de e< Me éminence.

4" Le vaste externe s'attache par un tendon très-fort. I” sur la base du grand trochanter, et sur une partie de sa face externe , qui s'étend en avant jusqu'à l'insertion du moyen fessier; 1® sur le bord antérieur de l'éminence.

5° Le vaste interne s'insère un peu sur la partie antérieure de la région trochantériennc.

6° Le psoas iliaque embrasse le petit trochanter.

7° Enfin, nous avons vu que le ligament rxtrn-arliculnirc s'insérait, en avant, sur la ligne trochantériennc, et en haut, dans l'angle de réunion du col et du grand trochanter.

1844. — Rortel.

tu

On voit donc que toute la région trocliantériennc est embrassée par une couche épaisse de tissu fibreux, qui s'insère sur elle, et que le grand trochanter, eu particulier, est entouré de toute part de muscles et de tendons volumineux , qui s'attachent aussi sur lui , et qui ne laissent à découvert qu'une p.tite partie de sa face externe.

Ces dispositions anatomiques étant connues, il devient facile de comprendre les différents cas que peuvent présenter, relativement au raccourcissement , les fractures du col du fémur, qu’elles aient lieu en dedans ou en dehors de la cavité articulaire.

1° Si la fracture est infra-articulaire , il pourra se présenter (rois cas bien distincts, car le tissu réfléchi qui entoure le col pourra être intact , ou déchiré dans une partie de son étendue , ou complètement déchiré.

Huns le premier cas, qui peut se présenter si la violence qui re com be le col en arrière ou en avant est épuisée après avoir produit la fracture, le raccourcissement est nul, et il reste nul tant que des mouvements de la part du malade, ou des manœuvres imprudentes de la part du chirurgien , ne viennent pas déchirer ce tissu réfléchi . que la violence avait respecté.

Dans le second cas , si le tissu réfléchi est déchiré dans sa partie antérieure, on dans sa partie postérieure, et conservé dans le sens opposé, le raccourcissement aura lieu et sera faible. Mais si ce tissu est déchiré dans sa partie supérieure , le raccourcissement sera considérable. et ne sera limité que par In tension du ligament cxlraarticulairc. »

il ( n sera exactement de même lorsque ce tissu aura été complètement déchiré, et dans ces deux cas , le raccourcissement sera d'environ 18 ou 20 millimètres, d’après les recherches de M. Brun (1) et les miennes. Pour que le raccourcissement fût porté plus loin , il faudrait que le ligament extra-articulaire lût déchiré, ce qui eonsti-

(t; Thèses de Paris, G mai 1841.

tue un accident extrêmement rare; Boyer affirme mémo qu'il n'a jamais lieu.

2° Si la fracture est extra-articulaire , les tissus fihr, u\ de la région trocliantériennc pourront aussi être déchirés à des dogn s dillércnts. et le raccourcissement qui l'accoinpagnc devra varier dans la même proportion. Il y a cependant ici une autre condition dont il faut tenir compte , c’est l’état dans lequel se trouve le grand trochanter. S il est intact, ainsi que les tissus fibreux qui l'entourent, le raccourcisse uunt est nul , et pour le produire, il faut agir sur la tète de I os avec avec une grande force; dans des cas de ce genre, il m est arrive de ne pouvoir y parvenir, en plaçant l’os verticalement à terre, et en me faisant supporter par lui à plusieurs reprises. Mais si le grand trochanter est brisé en plusieurs fragments, ees fragments s’écartent les uns des autres, et alors le raccourcissement se produit sous de faibles efforts, quoique les tissus fibreux ne soient pis déchirés. Si le nombre de ces fragments est considérable, ou si les tissus fibreux sont largement divisés , le raccourcissement ne reconnaît presque plus de limite, et peut être porté jusqu'à 3,4, S centimètres <t au delà.

De tout ce qui précède, il est permis de conclure:

1° Que le raccourcissement peut être nul dans les fractures mira- articulaires et extra -ai ticulaires.

2° Que lorsqu'il ne dépasse pas 1 8 ou 20 millimètres , il peut appartenir également aux deux espèces de fractures , et n'a pur conséquent rien de différentiel.

3° Enfin , que lorsqu'il dépasse d une manière notable ce degré de . 0 millimètres , il est à fieu près certain que la f acture est extra-art i cillait e.

2" Rotation du pied en dehors ou en dedans. — Dans les deux espèces de fractures, le pied est presque toujours tourné en dehors; mais il peut aussi être tourné en dedans ou conserver sa position habituelle.

Dans l’une et l’autre fracture, la rotation du pied est presque toujours combinée avec un raccourcissement plus ou moins considérable, mais elle peut aussi exister sans trace de raccourcissement. Il ne sci ait pas difficile de prouver ces propositions par des faits, mais je pense qu’elles ne seront pas contestées. Je n’en dirai donc pas davantage , et je me contenterai de conclure que ce signe n’est d’aucune valeur pour distinguer si la fracture est intra ou extra-articulaire.

.’>*> Transposition du centre autour diupiel se passent les mouvements i/iie décrit te grand trochanter, quand on imprime à la cuisse des mouvements de rotation. — Ce signe, qui, comme nous le verrons, est d’une grande valeur dans les fractures anciennes, ne saurait en avoir aucune dans le cas que nous supposons. Four l’obtenir, il faudrait, en effet, qu’il existât un délabrement énorme, et , dans ce cas même, il y aurait imprudence à le rechercher, car les manœuvres que nécessiteraient ces rechcrclns pourraient déchirer des lambeaux de tissu fibreux et des vaisseaux restés intacts, et augmenter ainsi de beaucoup la gravité de l’accident.

4° La crépitation se trouve exactement dans le même cas; car, en supposant qu’il fût possible de I obtenir , elle nécessiterait des manoeuvres que la prudence ne permet pas d’employer.

5° lidge des sujets doit, sans doute, être pris en considération, mais il ne faut pas y attacher autant d’importance qu’on l’a fait depuis A. CoO| er. Il est certain , en effet , que les deux espèces de fractures se piodiiiscnl avec d’autant plus de facilité que le sujet est d’un âge plus avancé, et qu'elles nécessitent des efforts d’autant plus violents que le sujet est plus jeune. Toutefois, comme la fracture inlra-articulaire constitue un accident extrêmement rare avant l’âge de cinquante ans, et l’extra-artieulaire un accident beaucoup moins rare, la valeur de l’âge , comme signe différentiel de ces deux sortes de fractures, peut être ainsi formulée: 1° au-dessusde cinquante ans, la fracture ptut être

également intra ou extra-articulaire I) ;‘2" au-dessous de cinquante ans, il y a d’autant plus de présomption pour l’existence île la fracture extraarticulaire, que le sujet est plus jeune (2 .

6" Contusion de la hanche. — A. Camper est le prem er qui ait signalé ce symptôme comme pouvant servir à distinguer les I factures intra et extra-capsulaires. D’après lui , la contusion est plus frequente et plus considérable dans les dernièri s que dans les premières. M. Vidal (de Ca sis) va plus loin, et dit que la fracture intra-capsulaire n’est presque jamais compliquée de contusion , tandis que celleci est conslanc da-.s les extra-capsulaires (3). La contusion est, a mon avis, un signe de beaucoup de valeur, non pas par ui-meme, mais comme propre à faire distinguer le sens dans lequel s’est cxercec la violence, lorsque le malade n’est pas en état d indiquer clairement la manière dont l’accident s’est produit. Elle sera nulle, évidemment, lorsque la fracture aura été le résultat d’une chute verticale, ou d'un mouvement de rotation du bassin sur la cuisse, ou de la cuisse sur le bassin. Elle existera, au contraire, toutes les fois que la fracture sera survenue dans une chute sur la hanche, et le point ou le gonflement et l’ecchymose seront le plus prononcés devra correspondre au sens dans lequel la chute se sera opérée ; ce point devra se trouver au niveau du grand trochanter si la chute a été latérale ; il devra exister à la partie antérieure ou à la postérieure du grand trochanter si la chute a été aniéro-latérale ou postéro-latérale.

( I ) Toutes les oliservalious de fractures extra-articulaires que j ;u citées avaieut lieu chez des sujets au-dessus de soixante aus. C’est certainement une erreur grave de croire que presque toutes les fractures du col qui surviennent chez des vieillards sout iotra-articulaires.

(2) Il est inutile de dire que si le sujet u’élail pas encore pubère, les présomptions seraient pour l’existence d’uu décollement de l’épiphyse.

(3) Tome 2, p. 161.

7 Direction de la violence i/ni a produit la fracture. — li faut donc , en définitive , en venir à ce signe si I on veut avoir quelque chose de positif, et tous les autres signes ne doivent être, en quelque sorte, que des adjuvants de celui-ci , lorsqu il s agit de se prononcer sur le siège précis d’une fracture récente du col du fémur. Comme nous l'avons vu , la fracture devra être intra-articulaire et oblique de haut en bas, et de dedans en dehors, si la violence a agi de haut en bas ; intra-articu- !au e et transversale, si la violence a agi d avant en arrière en recourbant le.col ; mixte, ordinairement, et transversale, si la violence a agi d’arrière en avant , de manière à repousser le trochanter tout d’une pièce; extraarticulaire, enfin, si la violence a agi de dedans en dehors. Il serait inutile , je pense , d en dire davantage ici sur la valeur de ce signe , qui ressortira suffisamment des considérations dans lesquelles je suis entré antérieurement.

S II. Des symptômes propres à distinguer les différentes espèces de fractures du col du fémur, plusieurs jours après l’accident.

A mesure que l’on s’éloigne du moment de l’accident , le gonflement et l’inflammation des parties extérieures se dissipent, tandis que les tissus fibreux qui retiennent encore les fragments deviennent le siège d’un travail intime qui les ramollit et les rend plus susceptibles de se déchirer. Aussi n’est-il pas très-rare de voir des fractures intra-articulaires. ou extra-articulaires, dont les fragments, retenus d’abord par ces tissus fibreux, s’abandonnent tout à coup, au bout de plusieurs jours, ou même de plusieurs semaines, soit spontanément, soit sous l’influence de mouvements intempestifs.

On a prétendu que ce déplacement consécutif des fragments annonçait , presque dans tous les cas, que la fracture était intra-capsulaii c ( I ) , mais c est à tort , à mon avis , car la disposition des tissus

(1) Voyez Boyer, Traité des maladies chirurgicales , etc., t. 3, p. 261 ; Dupiiy lien ,

fibreux qui entourent la région troehanlérienne du fémur doit faire admettre que ce déplacement consécutif est possible aussi dans les fractures extra-articulaires. Quelques observations , consignées dans les auteurs, prouvent d’ailleurs , d'une manière irrécusable , celte po- sibilite J), et mes expériences me permettent de penser que ce phénomène n’est peut-être pas plus rare dans l’une que dans l’autre espèce de f. aeturc.

Concluons donc que, plusieurs jours et même plusieurs semaines après l'accident, on en est encore réduit aux mêmes moyens de diagnostic qu immédiatement après l'accident. I.e degré de raccourcissement cl l àge du sujet pourront fournir, dans quelques cas, des indices d’une certaine valeur; mais il faudra surtout s’attacher a déterminer d’une manière précise le sens dans lequel la violence a agi.

$ III. Des symptômes propres à distinguer les différentes espèces de fractures du col du fémur, plusieurs mois après l’accident.

Les fractures extra et iutra-articiilaircs ayant une marche et des terminaisons très-différentes, il en résulte qu’on voit leurs caractères distinctifs se dessiner et devenir plus saillants de jour en jour, à mesure qu’elles deviennent plus anciennes. Les unes se consolident presque constamment, et les autres presque jamais, au moins d'une manière complète. Si donc la fracture est consolidée au bout de trois ou quatre mois, il est infiniment probable qu’elle a été extra-artieu-

Leçons orales, t. 2, p. 96 et 97; Robert-William Smith , Archives ginér. île méd.. 3e série, t. 7, p. 102, aimée 1835, elc.

(1) Voyez un fait de ce genre inséré dans les Archives génér. de méil., 3' série, t. 2, p. 77, par M. Tournel; un autre dans le Bulletin de la Société analomii/ut 15e année, p. 337, par M. Manoury, etc.

lairc. Si, au contraire, elle n’est pas consolidée à eette époque, ou plus tard encore, il est presque certain qu’elle est intra-arliculairc ;

1 1 le diagnostic acquiert une certitude complète , si , en faisant exécuter îles mouvements d’arc de cercle au grand trochanter, le centre de ces mouvements parait se trouver sur le milieu de la longueur du col du fémur. Ce >ignc important , qu’accompagne rouvent un bruit de crépitation ou de choc, produit par le frottement ou le brusque abandon des surfaces articulaires, peut , dans ces cas, être recherché sans imprudence, car si I s tissus fibivux et les vaisseaux qui entourent les fragments avaient été conservés, la consolidation se serait opérée , et ces faibles manoeuvres ne seraient plus capables de faire mouvoir les fragments et de rompre un cal qui daterait déjà de plusieurs mois. Le moyen qui m'a paru le plus propre à rendre faci'e à apprécier les signes de ces fractures anciennes consiste à faire coucher le malade sur le ventre cl en travers du lit , de manière que ses membres inférieurs pendent obliquement sur l’un des bords. Si alors on pousse sur le talon du côté malade, le fémur, transformé en un levier du premier genre, bascule sur le bord du lit, et le grand trochanter fait saillie en arrière, le fragment externe abandonnant le fragment interne. Si, tenant toujours le talon poussé en avant, on imprime au membre des mouvements de rotation, pendant qu’une main est appliquée sur le lieu de la fracture, il est très-facile de reconnaître le point où existe le centre de ces mouvements, et par conséquent le siège précis de la fracture. J’ai employé plusieurs fois ce moyen, qui ne se trouve indiqué nulle part, et je puis assurer que j’en ai obtenu de très-bons résultats.

On voit donc que les principaux signes qui ont été donnés comme propres à caractériser chacune des deux espèces de fractures du col du fémur n’ont de valeur que lorsque la fracture est déjà ancienne, c’est- - rie lorsqu il n’y a presque plus d’intérêt à établir un diagnostic précis. Au début, alors que ce diagnostic est d’une haute importinec, ces «ignés n'existent pas ordinairement, et il n’est même pas

permis de les rechercher; le signe qui résulte de la considération des causes est, au contraire, d’autant plus facile à apprécier que l'accident est plus récent, et j’ose espérer que, s’il est bien compris, il pourra servir de base à un pronostic solide, et à une thérapeutique rationnelle, au moins dans la plupart des cas.

1844. — Rôtit t