PATHOGÉNIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE
La thrombo-phlébite PRoMIMIVE du golfe, et loca- lisée uniquement à cesegment veineux est assez rare, si lon en juge par le petit nombre d'observations qui ont été publiées. Il est possible, toutefois, que Re rmrcetté rareté ne soit qu apparente et qu'un grand
LŸe bei :snompre de thrombo- phlébites du sinus sigmoïde ne Le Lee soient que l'extension d’une phlébite ayant débuté.
4 858 au niveau du golfe. Telle est, du moins, l'opinion de Mecs | Leutert (de Halle) qui, le premier, s'est occupé de
4 cette question.
RE PE thrombo-phlébite du golfe, skcoNpaiRe à une
thrombo-phlébite du sinussigmoïde est beaucoup plus fréquente. Dans nombre d'observations de phlébite
du sinus latéral, on note la présence de lésions au : niveau du golfe. f La pathogénie de l’une et de l’autre de ces affections est différente et doit être étudiée séparément. \ + I. — Dans la thrombo-phlébite PRIMITIVE, l’infection peut atteindre Île golfe de plusieurs facons :
1° par la voie vasculaire, en particulier la voie
veineuse, peut-être la voie lymphatiqre. 2° par le
contact avec une lésion osseuse ancienne.
# 1° La voie vasculaire doit être incriminée (1) dans tous les cas où l'infection du solfe s’est produite rapidement. C’est elle qui doit être soupconnée dans ces observations où quelques jours après le début . d’une otite moyenne aiguë, des symptômes de phlébite ont fait leur apparition et dans lesquelles une opération précoce a montré la localisation au golfe. — Les voies vasculaires ouvertes ainsi à linfection sont nombreuses. Nous avons insisté sur l'étude des re: | veines qui relient les cavités de l'oreille au bulbe veineux. On doit supposer aussi que les lymphatitiques, dont le trajet est inconnu, transportent les BE x agents pathogènes. — Les veines qui se rendent au "Re ; golfe sont d’abord atteintes pourleur propre compte, leur paroi est infectée, elles sont parfois thrombosées et l'infection gagne, ainsi, le golfe. D'après Korner, k in ce sont souvent des veines d'assez gros calibre ne (veines auditives internes, sinus carotidiens) qui ser- À vent de moyens vecteurs aux micro-organismes. D’autres fois, ce sont des vaisseaux de tout petit calibre (vaisseaux osseux) comme l'ont établi les recherches de Grünert et Zeroni 2). Ise produit dans ce cas une véritable ostéo-phlébite et alors : ou bien les produits infectieux déversés dans le courant sanguin détermi-
Hi nent des phénomènes de septico-pyémie sans lésions
(1) Bruhl. — Cas très probants présentés à Ja société allemande | d'Otologie, 19 mai 1899.
(2) Grünertet Zeroni, — (Arch, of. vbren. Bd, 49, 183). À
# des gros trones veineux ; ou bien, ils produisent au niveau du golfe qui les recoit des lésions nettes de phlébite, À
. Que penser de l'opinion de Leutert qui admet que, dans certains cas, la thrombose du bulbe de la jugulaire est due aux agents microbiens qui traversent la paroi du sinus, bien au-dessus du golfe, le plus sou-
vent au-dessus de la flexure sigmoide du sinus trans-
"El A 14 verse et trouvent, dans le golfe seulement, un milieu EVY de culture Pipe à cause de sa disposition anato- Fe *. LS mique qui déterminerait € un courant tourbillon- F4 x, ET»
neur ». L'infection procèderait ainsi par € bonds ». Much (1) décrit un cas de ce genre.
2° Le contact d'un os malade doit être soupconné dans les cas de thrombo-phlébite consécutive à une vieille suppuration de l'oreille ou à une € otite | réchautfée ». Iexiste de l’ostétte, une carie du plancher de la caisse. L’ infection est favorisée par la pré: sence des cellules pneumatiques dans l'épaisseur. dé ste cette paroi et, à plus forte raison, par une de ces déhiscences sur ele nous ayons insisté. Toutefois, il est important de remarquer que la paroi veineuse comme la paroi sinusienne est capable de résister longtemps au contact d’un os malade. Kôrner cite 2 cas deséquestre de la mastoïde, du sillon transverse et de celui du sinus pétreux supérieur datant de 3 ans sans qu'on ait constaté une altération des sinus voisins. Lane (2) décrit un cas semblable.
(1) Zeitschr. f. Ohreas Bd. 37.174, ) Much.
- (2) Lane, — {Britisch. med. Journal 1890, p. 1301.)
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[. -— Dans la thrombo-phlébite secoxpaire, les lésions débutent au niveau du sinus et gagnent de ‘ \‘@ proche en proche, le golfe, vraisemblablement par # la paroi sinusienne dont la nutrition est atteinte : les s vasa-vasorum étantthrombosés ou détruits. Dans cette forme « l’ostéite est l'intermédiaire à peu près obligé d) entre la phlébite du sinus, d’une part; l’otite ou la | __ mastoïdite de l’autre » (Broca). Cette ostéite est caractérisée par la nécrose et la fistule. C’est au D de la gouttière sigmoïde que les fistules siègent, dans la plupart des cas; des fongosités s ’insinuent entre l'os et la dure-mère, ou bien le pus s’étale entre l'os et la paroi du sinus. Il se forme un abcès extra-dural, une plaque de pachyméningite EUR exlerne suppurée qui infecte le sinus. Lane affirme que cette étape de l'infection (abeëès extra dural et pachyméningite) se rencontre toujours dans la phlé-
put bite des sinus. Broca et Maubrac ne partagent pas complètement cette manière de voir et mettent en
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ligne de compte l'ostéo-phlébite.
On rapporte quelques observations où un cholestéalome a fait communiquer la mastoïde el Poreille Le moyenne malade avec le sinus et a propagé ainsi lin- 4 fection. h. Les d Les micro-organismes, causes de ces infections, sont Ua en particulier: le streptocoque. Forselles (1) Leu- N ; tert (2), Achard et Renault, Claude et Deguy signa-
ee :
pl (1) Forselles, — Die durech eitrige Mittelohrent zündüng verusachte
# Lateralsinus thrombose, Berlin, Hirschwald, 1893. (2) Leutert, — (Arch fo. Bd. 47).
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lent surtout cet agent microbien. Brieper (1) rencon- +5 LOF HE tre surtout le streptocoque mais aussi le pneumoco-
que. Lévy (2) déerit la présence d’un bacille gros et
court. Zaufal isole le pneumo-bacille de Friedlander,
Girode et Thiercelin : le coli-bacille. Dans une obser-
valion de Paul Schubert (3) le pus contenu dans le ES &
sinus renfermait du streptocoque à l’état de culture SUN
pure. C'est le strepiscoqne qui est, du reste, dans
{ous les points de l'organisme, l’agent le plus fré- 2110 ee
quent de la thrombo- phlébite.
Il pénètre dans les parois veineuses et se trouve
charrié par les leucocytes. Aucun microbe n’est aussi
acuf que lui; nul ne diffuse aussi facilement. Du
reste, il est probable qu'iln ‘emprunte pas la voie veine ‘ neuse pour produire ses ravages. Bar (cité par Picqué et Février (4)) pense que les bactéries peuvent émigrer du foyer septique originel, le long des lympha- HN tiques entourant les branches de l'artère auditive | s interne. Pitt (idem) pense également que les Iymphatiques périvasculaires servent de passage aux micro- ; organismes. Le streptocoque, quoique le plus fré- Den quent, n’est pas le seul agent de la thrombo-phlébite. Kantack (dans un travail fait à l’Institut de path. de
Berlin), puis Veillon et Zuber (5), Rist (6) regardent,
(1) Brieger — (Verhandl des deutsch otol. Gesellochalt. 1901. (2) Lévy. — (Centralblat fur Klin Medicin. 1890. 65). (3) Schubert. — (Monatschr. f. obrenh. p. 341. n° 11. 189.)
- (4) Picqué et Février. — A{nnales des maladies des Ore. Nez. Larynx 1892. + É page 888% M ; ve 3 (5) Veillon et Zuber: — Soc. de Biologie 1897).
(6) Rist. — Thèse Paris, 1898).
dans certains cas, les saprophytes comnre pathogènes. | Cette étude de la pathogénie nous dispense d'insister beaucoup sur l'ANATOMIE PATHOLOGIQUE, d’autant plus que les lésions veineuses rencontrées sont conimunes, comme nous l’ont montré deux de nos observations inédites à toutes les phlébites. | L'examen macroscopique révèle au niveau de la paroi du vaisseau des altérations très variables. Elle
perd sa coloration normale et sur le vivant elle cesse
d'avoir cette teinte bleutée due à sa transparence, pour prendre une teinte gris jaunâtre, « couleur de iw tendon. » Elle est recouverte d'un abeës extra- RASE
dural où d'une plaque de pachyméningite ; elle est
< . ” Ca h en contact plus où moins intime avec un 0$ nécrosé ; a elle est parfois verdâtre, sphacélée, uleérée, détruite Re
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par places. « Quel que soit le point du vaisseau d'abord contaminé, il se produit une endophlébite qui a pour effet d'amener la coagulation du sang à
son niveau. Cette coagulation gagnant peu à peu le
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centre du vaisseau aboutit généralement à son oblitéralion et à la suspension de la circulation à son
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intérieur. La thrombose peut demeurer pariétale et
ne pas amener l'occlusion du vaisseau ; mais, dans
la majorité des cas, elle est oblitérante. Une fois
formé, le thrombus subit une série de modifications
intéressantes à connaître. Il se décolore, prend l’as- à LE
pect fibreux et lamelleux, et adhère plus ou moins * £
à la paroi du vaisseau tandis que ses extrémités, récemment formées, par suite de lextension pro-
gressive de la thrombose dans les deux directions
opposées, sont encore cruoriques et présentent une forme eflilée; à une phase plus avancée de son évolution la thrombose subit la transformation puriforme.
Ce processus se dessine d'abord au niveau de sa por-
tion centrale, la première formée, et s'étend progressivement, aboutissant peu à peu à la formation d'un véritable abcès intra-veineux » (1). L'adhérence du thrombus aux parois est, la plupart du temps, très intime. Dans certains cas, il obture herméti- quement le vaisseau et une injection faite avec force n'arrive pas à le détacher (cas d'Urbantschieht - cas de Ballance). Quand ilest pariétal il peut faire corps avec la paroi (notre observation).
Sn
Parmi les lésions de voisinage, on remarque la
constance de l'affection causale de l'oreille moyenne, la fréquence des lésions antralés el mastoïdiennes. — Le cervelet qui avoisine le vaisseau malade est hyperhémié au début, puis plus tard prend une couleur sale, gris brun, puis se ramollit. Les ménin-
ges sont plus ou moins atteintes. Mises à part Les
lésions de pachyméningite externe déjà signalées.
nous notons dans deux observations de thrombose du golie des lésions. assez analogues, des enveloppes cérébrales. Alexandre (2), dans une observation trouve à lautopsie € un thrombo-phlébite du
sinus si igmoiïde droit, dans la proximité du golfe de:
la veine jugulaire et à Ja partie supérieure de cette
veine. Le thrombus est pariétal, le vaisseau n'est pas
(1) Luc — (Leçons sur les suppurat. de l'or. moyenne.) (2) Alexandre. — Assist. de Politzer. (Monatschr, für ohrenh. 1903. n°3
Pa
pachyméningite interne correspondant à la convexité droite du cerveau ; l’arachnoïde- la pie-mère et le cortex sont intacts. La dure-mère montrait, du côté interne, sur six endroits différents, de L cent 1/2 à 2 cent. 1/2, une coloration blanc jaunâtre; elle était couverte d'un coagulum fibrineux, par places; par d'autres, d’un exsudat séro-purulent. La paroi interne
du sinus n'offre aucune lésion de continuité. » Ce
qui décide l'auteur à publier ce cas, c'est l'existence de la pachyméningite qui, dit:il, est «une métastase ».
Dans l'observation recueillie dans le service de notre maitre M. Lermoyez, on note, à l'autopsie, outre la thrombo-phlébite du golfe, une pachyméningile interne S'étendant sur la convexité du lobe
gauche du cerveau. Mêmes lésions dans une obser-
vation d’Otto-Piffl. On dirait que la thrombo-phlébite a été la première étape de l'infection qui, partie du
golfe, a déterminé cette plaque de pachyméningite.
Dans notre observation inédite de Thieb... nous avons constalé une suppuration abondante ayant décollé les téguments depuis le sommet du crâne jusqu'à la elavicule. Ce décollement s'étendait en arrière jusqu à la protubérance occipitale externe. :
L'examen microscopique présente ceci d’intéres-
‘sant: c'est qu'il révèle dans le eaillot la disparition
assez rapide des agents infectieux; leur présence est au contraire plus durable au niveau des parois. C’est toujours dans les parties périphériques du caillot, comme nous l’avons nettement constaté dans un cas,
complètement obstrué, la voie est libre, puis une
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et au niveau de la paroi interne de la veine que se.
trouvent surtout les micro-organismes. De mème, ils
… pullulent dans les bourgeons endo-phlébitiques.
5 F4 “On peut voir des caillots ramollis, puriformes, dans lesquels les agents microbiens font complètement défaut. — Que penser alors de la valeur du
simple lavage comme moyen de destruction du foyer infectieux ?
de TETE - CT
SYMPTOMATOLOGIE
La thrombo-phlébite du golfe, qu'elle soit primitive ou secondaire, se traduit, cliniquement, par des -
signes généraux et locaux qui lui sont communsaveée
les autres phlébites des sinus. Quelquefois, cer-
tains signes locaux paraissent caractéristiques de la
localisation au golfe, mais étant données leur incons-
tance et leur variabilité, ontne saurait trouver en eux
un guide sûr pour porter un diagnostie précis. = Ÿ CEE
Le début de la thrombo-phlébite esthrusque, sous » 5e
vent bruyant. Cette brusquerie est très remarquable”
dans lobservalion rapportée par Grünert (1). Le
malade entre à Phôpital le 1% Mars 1901 avec des
douleurs et suppuration de l'oreille gauche datant
| 6e à de 4 jours ; le 2 mars lat — 39° 6, On l'opère et on
constate une thrombo-phlébite du golfe.
La fièvre et les frissons annoncent l'infection vei-
neuse. L’élévation thermique peut se faire très rapi=
dement, en quelques heures, et atteindre 40° et ASE
pour retomber à 37° et même au-dessous. Kocher (2)
(1) Grünert, — (Arch, f. Orenh. 53. p. 291.
2)Kocher, — (Mityetreilt gon Preising. Z. f. O. 32. 230)
signale un cas où la ©, en un jour, est tombée de 40°4 à 36°6. Kretschmann (1) cite une élévation
2 :. brusque)de 35°6 à A1°2. De semblables oscillations ÿ ". Ÿ D peuvent se produire 2 et 3 fois en 24 heures, d’autres TEE fois elles ne se reproduisent que tous les 2 ou 3 A Pcmjours: AE | © ‘ Les frissons accompagnént lafievre. Ils sont intenne. ses, durent le plus souvent 1/4 d'heure, 1/2 heure, ue parfois même ! et2 heures (Kocher). Ils sont suivis + de sueurs profuses.
52 __ En somme, ces symptômes générauxsontdes signes F, ee de septico-pyémie: J{s paraissent survenir d'autant Dee pis +ôt que le foyer re est en contact plus #3 immédiat avec le courant sanguin. C’est ce qui a lieu R __ pour les thrombo-phlébites du golfe où les agents 2 FRE pathogènes sont constamment déversés dans la j jugu-
laire. Aussi certains auteurs considèrent-ils L apparition précoce de la fièvre et des frissons, comme un
signe en faveur de la localisation de la phlébite à l’origine de la jugulaire ou à la partie terminale du * sinus sigmoide.
TNESES ; fai PURE céphalalgie plus ou nreins intense, un état d’hé-
bétude ou .de demi-coma, de linappétence avec un état saburral des voies digestives accompagnent la nc. : fièvre et les frissons.
D Localement: la peau qui recouvre la pointe de la
mastoïde, lPextrémité supérieure du sterno-cleïdo-
mastoïdien, la région rétro-maxillaire (2),est souvent
( }Kretschmann. — (Ar. {. Ohen. 50. 59.) a Hansberz. — (Annales des mal, de l'oreille: 1892 p. 61 tÿ=
PANNE à, FE ue
—52— E rouge, légèrement ædématiée; la palpation révèle, à ce niveau, une infiltration, un empâtement des tis= sus sous-jacents. Rougeur et ædème s'étendent souvent à la partie postérieure de la mastoïde, indiquant alors une participation du sinus sigmoïde et de la veine émissaire mastoïdienne (Griesinger) (D).
Cette région est douloureuse. La pression exercée” au-dessous de Ja pointe de: la mastoïde, à l'extrémité supérieure du sterno-mastoiïdien, et dans la région : rétro-maxillaire, provoque une douleur violente. La mastoiïde peut être absolument indolente : si elle est douloureuse au niveau de lantre,c’estqu'il existe une mastoïdite concomitante ; si les phénomènes douloureux sont réveillés en arrière de la mastoïde, c'est que le sinus latéral et la veine émissaire sont également pris (Griesinger). :
Il peut exister une énfiltration douloureuse des muscles de la nuque {Orne Green-Brieger) due peut- être à inflammation des veines émissaires condyliennes. Les mouvements de la lète sont douloureux, particulièrement les mouvements d’inelinaison vers: le côté sain. Certains malades ont, comme le fait remarquer Schlesinger (2), la tête fléchie en avant et ne peuvent exécuter les mouvements de rotation ; de plus, la pression exercée sur les vertèbres cervicales réveille la douleur. La déglutition peut être gènée.
Chez certains sujets amaigris, la palpation fait per- . ta] 1
cevoir le cordon pllébitique de Ta veine jugulaire
(1) Griesinger, Are, f. Ohren Bd. 1,347.
(2) Schlesinger, — (Club med, de Vienne. Nov. 98).
interne, dur et très douloureux. Il passe souvent Jinaperçu et il est dangereux de Ie rechercher par une palpation trop profonde (1).
Plus constante est l’adénopathie des ganglions | périvasculaires. Dans la majorité des cas, on perçoit, sur le trajet de la jugulaire interne, de gros ganglions lymphatiques enflammés et douloureux.
— Des troubles dans lacireulation de la jugulaireexterne peuvent, d'après Gerhardt(2) faire prévoir lathrombose de la jugulaire interne. La jugulaire externe est,
observé par Petreny (3) a été vainement recherché
TES par Brieger. et Jansen.
Le La compression des nerfs qui Dassont par le trou % Pn É déchiré est en faveur d'une thrombo-phlébite attei- Le gnant le golfe. Le nerf le plus souventatteint estle spi- * : nal. Sesrapportsintimesavec le golfe, sonadhérenceet Eee en quelque sorte son inclusion dans la paroi vascupe laire, sur lesquels nous avons insisté à dessein, en rer = donnént Ja raison. Cette irritation nerveuse peut se
traduire par des contractions spasmodiques du sterno- , cteïdo-mastoïdien et du trapèze (Vreden (4). Elle se
- manifeste d’autres fois par des troubles vocaux (Stacke
et Kretschmann (5) (Schwartze (6). Des lésions plus
1) Grockett — (Ref. Ar. {. Ohr. 40.) Eulenstein (Z. £ O. Bd. 29. 352.) __ (2) Gerhardt. £— (Deutsch. Klin. IX. 437-445. — 1857). 3) Dissertation, Wurtsburz, 1878.
4) Vreden. {Arch. f. Augen und Ohrend. Bd. . sais 5) Stacke et Kretschmann. — {47r. /. Ohr. Bd. 32. p. 252). 5 Schwartze. — (OSUEn militaretzliche Zeits. a
dans ce cas, moins pleine que du côté sain. Ge signe
accentuées peuventdéterminer les signes de paralysie
és hot à L
J'RIE EN ci - Ko ' rs |
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récurrentielle. C’est le cas de Kronenberg (1). La para-
lysie des muscles du voile du palais attribuée à la com-
pression du glosso-pharyngien est vraisemblable-
ment due à celle du spinal (Ludwig) (2. Ne doit-on
pas attribuer le ralentissement des mouvements du
cœur et du pouls, plutôt à une compression du
spinal qu'à une compression du pneumogastrique.
« Les fibres modératrices du vague proviennent
. du spinal. On peut placer les cellules d'origine de |
ces fibres dans les noyaux du spinal. Cette hypothèse RÉ
est justifiée par les faits précis » (Arthus. Physiologie
1902. p. 81). — Des phénomènes paralytiques dans
le domaine de l’hypoglosse sont signalés par Beck (3)
et Kessel (4).
L'examen ophtalmoscopique a, dans quelques cas, :
(Zaufal, Barker, Pitt) montré l'existence d’une névrite optique. Elle se traduit tantôt par de la stase papil-
laire (tuméfaction de la papille ædématiée et striée),
tantôt par de la papillite simple (papille rouge uni-
forme à contours indécis). D'après Jansen (5), la lésion |
est toujours bilatérale ; elle se produit surtout lorsque
la thrombose est accompagnée d’abeès extra-dural.
Elle s’accentug parfois après l'ouverture du sinus ou
de l'abeës; le retour à l'état normal exige plusieurs
mois. ?
(1) Kronenberg. IV° réunion des laryngo. et Auriots d'Allemagne AR d'ouest, Cologne, 15 av, 1899. + ”
y (2) Ludwig /Ar, f. Ohr. Bd. 30). à (3) Beck, — (Deutsch, Klin. 470, 1863).
(n) Kessel. — (Dissortal, Giessen. 1866), (5) Jansen. [4r, j Ohr. Bd, 35 et 36).
AS ne
dre ne ont, dans Mae. cas, une valeur
. symptomatique réelle, car elles seules peuvent faire
À songer à une thrombose sinusienne. Elles sont fré-
| quentes dans les thrombo- -phlébites du golfe. D' après Jansen, onlesrencontre dans 76, Hérédestas, tandis que 2 LAEdans les thromboses localisées au sinus transverse, On ES ne les. trouve que dans 35,5°/,. des cas. Elles parais-
Fe
sent avoir une prédilection marquée pour les articu-
lations, en particulier celle de l'épaule.
