ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On ne connait rien de l’anatomie patbologi(iue du tic; les autopsies publiées jusqu’à ce jour semhlent se rattacher uni(iuemeut à des cas

d'aiïections spasmodiques. Les observations de Debrou, de Cbipault, de Féré, de Sclndlz, les expériences de Gilbert, Cadiot, Roger, de Notbnagel, les cas de Buss, de Cruebet sont d’nn grand intérêt au point de vue de la patbogénie des phénomènes spasmodiques proprement dits; mais on ne saurait en tirer des conclusions applicables aux tics. Il en est donc des tics comme de la plupart des autres psychoses et névroses; leur substratum anatomique est encore inconnu. D’ailleurs, comme il s'agit de troubles fonctionnels, il est peu probable que l’on ait alîaire à une lésion anatomique de l’ordre de celles qu’on rencontre dans les affections organiques. Tout porte à croire qu’une anomalie anatomique congénitale, et non pas une lésion acquise, est la condition première de l’alfection. Il s’agirait plutôt d’une minuscule malformation tératologique des centres ou des conducteurs nerveux.

On doit considérer sans doute la possibilité de trouver des moditicalions anatomiques, non pas primitives, mais consécutives au tic lui même. De même en elfet que les muscles hyperactifs des tiqueurs peuvent par l’excès de leur fonctionnement présenter des anomalies objectives, de même tous les éléments anatomiques qui concourent à l’exécution de l'acte intempestif peuvent éprouver à la longue les conséquences de sa répétition prolongée. Mais les moditicalions qu’ils subissent ainsi sont de l’ordi-e des variations physiologiques; elles sont secondaires, et te tic venant à disparaître, l’organe redevient proportionné à la fonction *.

L’infantilisme mental, dont ont trouve tant de manifestations chez les liqueurs, témoigne bien d’un développement incomplet des centres corticaux ou de leurs voies d’association. Par là, il se distingue de cet autre syndrome mental auquel E. Dupré a donné le nom de puérilisme. Le puérilisme est un état d’esprit qui rappelle aussi celui de l’enfance, mais qui survient chez des sujets d’un certain âge, dont antérieurement le développement mental avait été complètement achevé et normal. C'est un état ac(piis, un état de déchéance, souvent lié à la démence, et causé par un accident anatomo-pathologique. L’infantilisme mental implique, au contraire, un arrêt dans l’évolution de ceidaines facultés psychiques, vraisemblablement lié à un arrêt de développement de l’appareil nerveux. Il n’est pas rare d’ailleurs de trouvei- aussi chez les tii]ueurs des stigmates iViafimtiiisme physique.

DIAGNOSTIC

li'examen d’un malade qui présente des « mouvements nerveux » est long et délicat; il doit être renouvelé à plusieurs reprises; l’interrogatoire de l'entourage est nécessaire. L’empiête cliniipie doit porter avec la même minutie sur les symptômes pbysi(iues et sur les symptômes mentaux.

Jje point le plus épineux du diagnostic est la distinction entre les tics et les spasmes, distinction capitale, le pronostic et le traitement différant dans

1. llenrv .Mcige, Société belge de neurologie, confér. du 30 janvier 1904.

DIAGNOSTIC

les deux cas. Les caraclères objectifs distinctifs du spasme peuvent être schématisés ainsi : le mouvement convulsif est d’une brusquerie qui rappelle celle des contractions obtenues parles excitations électriques; ce mouvement n'a rien de coordonné; on n’y reconnaît aucune systématisation fonctionnelle ; les muscles qui entrent en jeu occupent un territoire nerveux anatomiquement défini. Ni les elforts de volonté ou d’attention, ni les distractions, n'agissent sur le mouvement spasmodi(jue. Il n’est pas précédé de besoin, ni suivi de satisfaction ; les décharges sont soudaines, irrésistibles. Enlin, le spasme persiste souvent pendant le sommeil. Les troubles de la réllectivité, de la sensibilité, les troubles trophiques, (pii font défaut dans les tics, ne sont pas rares dans les spasmes. Il y a des spasmes douloureux; les tics sont indolores. Les sujets atteints de spasmes peuvent être des prédisposés, et, comme tels, présenter des signes de désé(piilibre mental; mais ces stigmates physiques font souvent défaut et généralement sont moins accusés que chez les liqueurs.

C’est surtout entre le tic et ie spasme de la face que le diagnostic i)cut sembler ardu. On doit donc examiner avec le plus grand soin les caractères objectifs du pliénomène convulsif L Le spasme facial commence par une très légère contraction limitée à (piebpies libres seulement d'un muscle du visage, ces contractions s’étendent de proche en proclie; ce sont des palpitations, des frémissements, menus, brefs, envaliissants, (pii gagnent peu à peu les muscles voisins, fibrilles à lilirilles, faisceaux à faisceaux; leur fréipience et leur intensité vont croissant jiis({u’à produire une sorte de tétanisation de toute la musculature d’une moitié de la face; si à ce moment on regarde la gorge, on voit parfois un des piliers du voile du palais, la luette, participer à ces mouvements. Au plus haut degré de l’accès spasmodique, tout un côté du visage apparaît contracturé, les rides se creusent, l’œil est demi-clos, les commissures labiales tirées en haut et en deliors. Sur ce fond de contracture se dessinent de petits frémissements [conlracluve frémissante)] souvent une poussée vaso-motrice unilatérale l’accompagne. A ces signes distinctifs, Babinski a ajouté les suivants ; l’incurvation du nez, des mouvements du pavillon deroreille, l’existence d’une fossette mentonnière Il y a parfois des troubles de l’audition : bourdonnements, diminution de l’ouïe (Lannois). Enlin la détente survient j)eu à peu, l’accès est terminé. A l’exception des cas où il est lié à une névralgie du trijumeau, le spasmefacial ne s’accompagne d’aucune douleur; le malade n’accuse que de la gêne, de la raideur.

Aucune confusion possible avec les tics faciaux lorsque le spasme se présente avec de tels caractères distinctifs; ce mouvement ne correspond à aucun acte fonctionnel ; la synergie musculaire est ici paradoxale

1. Henry Meige, Le spasme facial. Ses caraclères cliniques distinctifs, XIIl" Congrès des aliénistes et neurologistes, Druxelles, août 1903. Uevue neurologique, 1903, p. 98o. — Ernest Üupré, Hémispasme tonique de la face, .\7//° Congrès des aliènislcs et neurologistes, Bruxelles, août 1903. — Moarier, L’ hémispasme facial vrai, non douloureux, thèse de Lyon, 1903. — Grolhoux, Thèse de Paris, 1904. — Lannois et Porol, Sur les hémispasnies de la’face, Lyon médical, 7 février 1904.

2. Babinsld. Hémispasme facial périphériciue, i>oc. de Neurologie de Caris, avril 100“^.

(Babinski) ; une grimace ainsi constituée est inexpresshe. La marcbe envahissante et progressive du pliénomène convulsif n’a rien de commun avec l'explosion du tic, aussitôt éteint qu’allumé. Enfin, les phénomènes spasmodiques sont strictement limités au territoire anatomique du nerf facial; la langue est indemne, les muscles moteurs du globe oculaire, ceux du cou n’entrent pas en jeu, tandis que dans les tics ces associations motrices sont très frét|uentes. Aucune tentative de diversion ne parvient à enrayer l’accès spasmodique; si l’on voit le patient faire parfois des gestes de la main pour dissimuler son mal ou pour essayer de l’atténuer, ceux-ci sont inefficaces; les frémissements, convnlsifs persistent sous les doigts. Il peut arriver, exceptionnellement qu’une pressante intervention corticale produise une inhibition, mais toujours éphémère.

La confusion entre le tic de la face et la névralgie du trijumeau, improprement nommée « tic douloureux », est impossible en raison de l’extrême acuité des phénomènes douloureux dans celle affection. Les crampes professiomelles faciales (horlogers, opticiens), ne se produisent (lu’à l’occasion de l’exercice de la profession *.

Les mouvements des tics doivent être distingués des mouvements choréiques.

Pour la chorée de Sydenham, une des principales difficultés du diagnostic provient de ce fait que les deux affections déhulenl au même âge, entre six et douze ans, et qu’elles s’observent l’une et l’autre chez les jeunes névropathes. Des différences objectives incontestables les séparent cependant. Dans les mouvements choréiques, on ne reconnaît aucune espèce de coordination, ils sont inexplicables, indéfinissables.

« Le tic est un mouvement figuré, la chorée est constituée par un mouvement u/nor/y/ic; l’extension du hi-as dans l’espace, loin de repi-ésenler un geste, suit une marche serpigincuse, interrompue par les écarts les' plus imprévus » (Oddo) '.

L’état mental des choréiques se rapproche par bien des cotés de celui des liqueurs; les uns et les autres présentent de l’instabilité mentale; mais les phénomènes obsédants, si fréquents dans le tic, sont rares dans la chorée. Dans cette dernière on peut constater des troubles de la réllectivité. Enfin, la chorée de Sydenham est exceptionnelle à l’àge adulte, tandis (pie les tics, plus fré(]uents sans doute dans l’enfance, s’observent à tout âge.

Sons le nom de Chorée variable des dégénérés, Brissand a déci'it une forme de cliorée dont les manifestations sont essentiellement mobiles et qui, à cet égard, offre avec les tics variables de grandes ressemblances. Comme son nom l’indique, cette forme de choi'ée appartient aux prédisposés. Le diagnostic est souvent im|)0ssihle. On doit réserver cependant le nom de tics aux cas où les mouvements convulsifs sont secs, hrus(iucs, nellemenl séparés par des intervalles de repos.

1. Cruchel, Formes cliniques des lies unilatéraux de la face, Congrès de Pau, 1904. Revue neurologigue, 30 août 1904.

2. Oddo, Le diagnostic diltércntiel de la maladie des tics et de la chorée de Sydenham, Presse médicale, 30 sept. 1889.

DIAGNOSTIC

La cliorée majeure ou chorée chronique d' Huntington , lorsqu’elle est arriA'ée a sa période d'état, ne saurait être confondue avec les tics. L’affection suit une marche constamment progressive et la déchéance mentale croît parallèlement au déséquilibre moteur. Cependant les interventions volontaires demeurent longtemps efficaces, ce qui rend le diagnostic particulièrement malaisé avec les formes graves de tic, en particulier avec la maladie de Gilles de la Tourette lorsqu’elle atteint son apogée. La chorée d’Huntington est souvent héréditaire. Mais ce n’est pas une affection du jeune âge; elle apparaît ordinairement entre trente et quarante ans.

h' astasie-nbasie ne peut être confondue avec les tics; elle ne se produit qu’à l’occasion de la station debout ou de la marche; elle disparaît complètement avec le repos.

Sous les noms de chorée électrique, chorée d'Hénoch-Bergeron, chorée de Dubini, on a décrit des accidents convulsifs qui peuvent, suivant les cas, être rattachés, soit aux chorées, soit aux tics. L’affection connue sous le nom de Tic de Salaam est constitué par des mouvements de salutation cloniques, qui se répètent rythmiquement. Ils s’observent souvent chez des épileptiques.

Le paramyoclonus nmltiplex de Friedriech se présente avec, une individualité plus accusée, caractérisé par des contractions cloniques apparaissant d’abord dans les membres inférieurs, se généralisant ensuite, en respectant généralement la face. Ces contractions instantanées, involontaires, inégales, irrégulières, arythmiques, frappent tantôt quelques faisceaux musculaires isolés, tantôt un muscle tout entier ; elles peuvent, suivant les cas, provoquer ou non le déplacement d'un membre; mais en tout cas, elles ne réalisent ni un geste, ni même une gesticulation. La volonté n’est pas toujours capable de les refréner ; en général elles disparaissent dans le sommeil.

La plupart des auteurs admettent aujourd’hui que les observations décrites sous le nom de paramyoclonus «lultiplex peuvent être rattachées soit aux chorées, soit aux tics, soit même à des affections organiques du système nerveux (Jancowicz, Schnupfer, Mannini *).

La myokymie (Kny, Schultze) ne saurait se confondre avec les tics, car elle est constituée par des secousses fibrillaires, accompagnées souvent de troubles vaso-moteurs, sensitifs, électriques. Bernhardt, Newman, Frenkei ont décrit dans certains cas de spasme facial des phénomènes analogues à la myokymie; ces secousses fibrillaires n’existent pas dans les tics^

Les tics toniques, qui sont localisés et que peut corriger un effort volontaire, ne doivent pas être confondus avec la maladie de Thonisen.

Les mouvements athétosiques, surtout s’il s’agit de l’athétose double, sont souvent difficiles à différencier des tics, car ils semblent reproduire des

1. Cesare Mannini, Chorée, Polyclonies, Tics et maladie, des Tics, informa medica, U, 15, 16 juillet 1902.

2. Henri Frenkei, Spasme primitif du facial avec mouvements fibrillaires continus. Myokymie limitée à la distribution du facial, Soc. de neurol. de Paris, 4 juin 1903. — Revue neurol., 30 juin 1903.

gestes ou des expressions mimiques. Cependant, là encore, comme dans la chorée, les mouvements ont un caractère ondoyant, serpigineux; les périodes d’arrêt ne sont pas aussi nettement tranchées que dans les tics; on constate parfois des troubles de la réflectivité. Néanmoins, la distinction nosographique est encore fort peu précise.

Les tremblements sont facilement différenciés des tics. Qu’il s’agisse de paralysie agitante, de sclérose en plaques, de tremblements toxiques, de tremblement sénile, du tremblement de Basedow, du tremblement hystérique, etc., on a toujours affaire à de secousses brèves, rapides, amenant des déplacements de très peu d’amplitude et se reproduisant avec un rythme régulier, qui sont très rarement influencées parles interventions volontaires. Malgré ces ditférences objectives assez nettes pour rendre impossible toute confusion, on n’oubliera pas que certains tremblements sont des manifestations purement névropathiques : tremblement héréditaire, névrose trémulente (Achard et Soupault), plus ou moins intimement apparentées aux tics.

Les affections décrites sous le nom de crampes fonctionnelles, crampes professionnelles, reconnaissent souvent une pathogénie analogue à celle des tics; mais on ne les confondra pas avec ces derniers ; il s'agit en effet d actes convulsifs de forme tonique, dont le caractère propre est de ne se manifester qu’à l’occasion d’un acte bien déterminé, et uniquement à cette occasion (crampes des écrivains, des pianistes, des violonistes, des trayeurs de vaches, des danseurs, etc). C’est un phénomène d’arrêt, quelquefois douloureux, qui se traduit par une impossibilité absolue d'exécuter l’acte professionnel, et celui-là seulement. Le tic, lui, éclate en toute occasion, à propos de tout comme à propos de rien; s’il interrompt lacté commencé s'il en ralentit l’achèvement, il n’est pas une entrave insurmontable; l'exécution se poursuit correctement dans les intervalles qui séparent les mouvements intempestifs.

Les tics coexistent avec une foule d'affections nerveuses et mentales; ils n’en sont souvent qu’une des manifestations ; d’autres fois, il s’agit d associations morbides.

On a décrit des tics dans V hystérie, et il est certain que les hystériques peuvent avoir des tics; cependant la majorité des tiqueurs ne présentent aucun des symptômes attribués à l'hystérie : pas de troubles de la sensibilité, pas de troubles oculaires, pas de paralysies; ils ne sont pas hypnotisables. Par bien des côtés sans doute l’état mental de l’hystérique se confond avec celui du tiqueur : il n’en peut être autrement, ti(iueurs et hystériques étant les uns et les autres des prédisposés. Certains cas de tics ont été considérés comme des formes d’hystérie monosymptomatique (Pitres). A la vérité, les accidents décrits sous le nom de tics chez les hystériques revêtent une allure clinique spéciale : les mouvements convulsifs tendent à se répéter avec un rythme plus régulier {tics rythmiques). Dans les localisations faciales, on a noté des analogies objectives avec les spasmes faciaux (H. Meige); on doit d ailleurs tenir compte de la rnssibilité d’une association bystéro-organique.

TRAITEMENT

Le tic peut s’associer à la neurasthénie. Il s’observe aussi chez des migraineux, moins fréquemment que le spasme.

Entre les tics et V épilepsie il existe des affinités morbides incontestables. Les épileptiques avérés sont souvent aussi des tiqueurs, et le tic a pu être considéré comme un équivalent épileptique (Féré). On l’observe en même temps que les absences ou les vertiges (Meige et Feindel).

Il est de notoriété courante que les tics peuvent accompagner presque toutes les vésanies. Tantôt ils sont intimement reliés aux troubles psychopathiques prédominants, hallucinations, idées fixes, délires; tantôt ils sont concomitants.

Ils sont surtout fréquents chez les idiots, les imbéciles, les arriérés (Bourneville, Sollier, J. Noir); ils affectent toutes les variétés possibles, depuis le tic le plus simple jusqu’à la maladie de Gilles de la Tourette avec écholalie et coprolalie; on observe aussi des mouvements plus complexes et plus bizarres; tics rythmiques, tics de frappement, tics de balancement. J. Noir décrit des grands tics coordonnés simples et d’autres complexes : les tics des sauteurs, des grimpeurs, des tourneurs, etc. Ces actes intempestifs, répétés à l’excès, automatiquement, n’ont pas toujours le caractère convulsif; on peut, suivant les cas, les ranger parmi les tics ou parmi les stéréotypies.

Enfin, chez les sujets frappés de démence, on voit des mouvements convulsifs du visage et des membres qui sont certainement des tics, mais la déchéance mentale ne permet pas toujours d’en reconnaître l’origine.

TRAITEMENT

Tous les agents médicamenteux communément usités en pathologie nerveuse ont été successivement employés contre les tics : aucun n’a produit de résultats durables. Les calmants, les hypnotiques, n’ont même pas toujours une influence sédative. Les opiacés, la morphine, la cocaïne, l’éther, ne doivent jamais être conseillés, les tiqueurs ayant trop de tendance à contracter des habitudes pernicieuses et pouvant devenir aisément morphinomanes, cocaïnomanes, éthéromanes, etc.

La teinture de valériane, le valérianate de zinc seront prescrits, surtout dans les cas où le diagnostic reste hésitant entre le tic et le spasme. La médication bromurée s’impose si les tics sont alliés à l’épilepsie. Mais, d’une façon générale, mieux vaut ne recourir à aucune espèce de traitement médicamenteux.

Pour le régime alimentaire, aucune Indication spéciale ne s’impose ; mais, chez les jeunes sujets, on fera bien de surveiller la mastication. On proscrira tous les excitants, café, thé, alcool.

hydrothérapie sous toutes ses formes a été maintes fois employée; son efficacité reste aléatoire. En tout cas, déconseiller les douches froides pour recommander les douches ou les tubs tièdes. Les cures thermales ont parfois de bons effets, au même titre que les voyages, les séjours à la campagne

grâce à la diversion et au repos. Le bord de la mer n’a pas rinfluence néfaste qu'on lui attache généralement, à condition qu’il ne s’accompagne pas, pour les jeunes sujets surtout, de fatigues excessives et que les bains de mer soient défendus ou de très courte durée.

L' électricité ne donne pas de résultats favorables ; il ne faut la conseiller qu’à dose « psychothérapique ». Charcot, Babinski en ont cependant signalé de bons effets dans quelques cas de torticolis convulsif; d’autre part, bien des malades n’en ont éprouvé aucun bienfait; certains mêmes ont pu s’en trouver plus mal.

Le massage, la mécano thérapie, pratiqués avec modération, peuvent être des adjuvants: rien de plus.

Ce n’est qu’à propos du torticolis convulsif qu’on est amené à parler du traitement chirurgical. La ténacité de cette affection, les doléances des malades, l’inefficacité des moyens médicamenteux, orthopédiques, hydrothérapiques, élecirothérapiques, justifient dans une certaine mesure les opérations tentées par les chirurgiens. On a pratiqué l’élongation, la ligature, la section du spinal, de' l’accessoire, des nerfs cervicaux, du sympathique. Après les nerfs, on s’est attaqué aux tendons et aux muscles : sections du sterno-masto'idien, du trapèze, des muscles de la nuque, etc., et cela, non seulement chez des sujets differents, mais souvent aussi chez les mêmes sujets à des reprises différentes. Ces diverses interventions sont d’une efficacité contestable. Elles ont le plus souvent pour résultat de produire des paralysies ou des impotences fonctionnelles. Si celles-ci sont passagères les phénomènes convulsifs ne tardent pas à reparaître, tantôt dans le même muscle, tantôt dans d’autres groupes respectés jusqu'alors; si l’intervention doit créer une impotence définitive, il importe de prévoir à l'avance sa gravité. Brissaud déconseille formellement toutes ces opérations dont les plus radicales ne semblent pas mettre à l’abri des récidives*. Rien n’est plus difficile, en eff'et, que de préciser les muscles et les nerfs qui entrent en jeu dans ces torticolis, et il n'est pas rare de voir les phénomènes convulsifs se déplacer chez le même sujet d’un muscle à l’autre et môme d’un côté à l’autre; comment, dans ces conditions, préciser la tâche du chirurgien 2?

Les appareils orthopédiques, employés aussi contre le torticolis convulsif, sont plus nuisibles qu’utiles. Par leur résistance ils ont pour effet d’exagérer la violence des mouvements; ils peuvent être la cause de gestes surajoutés (iiii viennent compliquer davantage l'affection.

• Les procédés de traitement véritablement efticaces contre les tics sont ceux qui, rationnellement institués, tendent à ohtenii- une régularisation méthodique des actes psycho-moteurs, en s’appuyant sur l'éducation motrice combinée à la psychothérapie; on peut y adjoindre l’isolement et l'alitement.

L’importance d’une gymnastique rationnelle a été signafée de longue

1. Hrissaud, Contre le traitement chirurgical du torticolis mental, nevtie neurologique, 1897, p. 34.

2. Henry Meige, Société de neurologie de Paris, séance du 12 janvier 1905.

TRAITEMENT

date (Jolly, Blache). Trousseau prescrivait la « gymnastique ordonnée ». Letulle recommande aussi de recourir à une gymnastique spéciale, en même temps qu’on soutiendra le courage et les efforts du patient. Mais c'est seulement avec Brissaud, et à propos du torticolis mental (1893), que ce procédé de traitement est devenu une méthode thérapeutique, dont la technique et les détails ont été précisés par ses élèves*. La méthode de Brissaud établit une discipline médicale de l’immobilisation et du mouvement; elle emploie deux procédés combinés : Vimmohilisution des mouvements et les mouvements d’immobilisation'^ . Le premier est un entraînement à conserver l’immobilité pendant un temps progressivement croissant; le second apprend à régulariser tous les gestes en remplaçant les mouvements involontaires incorrects et intempestifs par des mouvements voulus, corrects, opportuns. Ces exercices se font sous une surveillance médicale dans des séances quotidiennes au début, de plus en plus espacées par la suite. On s’efforce d’obtenir chaque jour une prolongation des temps d'immobilité et une correction plus grande des mouvements commandés. Outre les séances faites en présence du médecin, le malade doit répéter également à demeure les exercices prescrits, de préférence sous la surveillance d’une personne de son entourage. La technique varie nécessairement suivant les tics et suivant les liqueurs L

Bressaud et Meige \ généralisant les emplois de cette méthode, lui ont donné le nom de discipline psycho-motrice . « A l’inverse des méthodes d'éducation physique qui ont pour objectif de transformer des actes voulus en actes automatiques, la discipline psycho-motrice tend à supprimer les actes automatiqués et à développer le pouvoir frénateur et correcteur des centres supérieurs. »

Il semblerait que pour arriver à ce résultat il suffise d’attirer l'attention du malade sur la faute motrice qu’il commet et de lui demander d'opérer lui-même les corrections nécessaires; c’est ce que se propose la psychothérapie pure, et c’est à quoi elle peut quelquefois aboutir. Mais les liqueurs, en raison de leur état mental, ont besoin d’être guidés « comme des enfants ». Il ne suffit pas de leur dire : « ne tiquez plus », il est nécessaire de leur apprendre à ne plus tiquer. Au premier insuccès ils se découragent; ils ont tendance à apporter aux exercices correcteurs des modifications de leur cru, plus préjudiciables qu’utiles. Comme les enfants, ifs ont besoin d’éducateurs. Il faut que le sujet prenne ou reprenne l’habitude d’exercer un contrôle efficace sur tous ses mouvements; il faut donc multiplier les occasions de lui îdXve penser un acte et exécuter l’acte pensé sans perdre de vue le but à atteindre. Il faut exigei- de lui des efforts volontaires

1. Feindel, Le torticolis mental et son traitement, Nouv. Iconogr. de ta Salpêtrière, 1897, n° 6. — Brissaud et Feindel, Sur le traitement du torticolis mental et des tics similaires, Journal de neurologie, 15 avril 1897.

2. Henry Meige et Feindel, Traitement des tics (Méthode de Brissaud), Presse médicale, 15 mars 1901.