I-Ylail un ligament semblable

t à rejeter. Je ne puis acccp ligament ifanlt « s’oppos

‘ la sphère fémorale, logée dans ■Ile demi-sphère avant d’avoir

Articulation du genou.

Mes premiers travaux sur celle articulation ont été publiés en 1886 dans le « Progrès Médical » sous le titre suivant : Contribution à l'anatomie du genou, tubercules sus-eondyliens et fosses sus-cumlyliennes du fémur, insertions supérieures des jumeaux, ligament postérieur de l’articulation du

Surface articulaire de l'extrémité supérieure du tibia . — Dos descriptions classiques de la surface arliculairo du liltia s’éloignaient fort de la

Des deux surfaces articulaires sur lesquelles le tibia reçoit les condjte

TRAVAUX ANATOMIQUES

externe et la face correspondante du condyle externe entrent en contact par une surface concexe, appartenant à une section de cône, et c’est sur cette partie de l’épine tibiale externe que le condyle externe roule dans les mouvements de rotation de l’articulation.

Réunies, les deux épines tibiales forment une sorte de pivot conique, autour duquel tournent les condyles fémoraux, en tout semblables aux roues conjuguées des moulins à blé tournant autour d un pivot horizontal, en même temps qu’elles roulent autour d’un pivot vertical.

Le revêtement cartilagineux des surfaces tibiales atteint l’épaisseur de 4 à 5 millimètres au centre de ces surfaces; il reste très épais sur la face articulaire des épines, puis diminue peu à peu vers la périphérie.

Ligament postérieur de l’articulation du genou. — Rien de plus

vague que ce que les anatomistes décrivent d’ordinaire sous le nom de ligament postérieur de l’articulation du genou. De forme très irrégulière et à limites vaguement arrêtées, il se composerait : 1° d’une capsule fibreuse pour chaque condyle; 2” d’un ligament postérieur moyen.

Il est aisé de démontrer que cette formule est inexacte et que le ligament qu’elle résume est insuffisant et ne mérite guère le nom de ligament postérieur.

Les muscles qui viennent s’insérer aux quatre coins postérieurs de l’articulation du genou envoient tous en dedans des expansions tendineuses destinées à combler et à fermer l’échancrure intercondylienne. La principale de ces expansions, émanée du tendon demi-membraneux, est bien connue : plus large et plus brillante que les autres, elle a accaparé l’attention sous le nom de ligament poplité oblique (L. P., fig. 36). D’une largeur de 5 à 8 millimètres, elle se détache du tendon au niveau de la partie postérieure de la tubérosité interne du tibia et se dirige obliquement en haut et en dedans jusque vers le condyle externe, au niveau duquel ses fibres se terminent de façons assez différentes.

Les unes, en très petit nombre, se rendent dans la partie inférieure de la (toque condylienne à la formation de laquelle elles concourent; la plupart se jettent dans le noyau, cartilagineux ou osseux, du jumeau externe,

enlever le muscle plantaire grêle. — Quand ce noyau, devenu osseux, est très développé, — ce qui est loin d’être rare, quoi qu’on en ait dit, car d est osseux dans plus du tiers des cas, et j’en ai montré à la Société anatomique dont les dimensions dépassaient celles du pisiforme carpien, — il joue le rôle d’un véritable os sésamoïde développé au point de croisement des fibres tendineuses du muscle jumeau et de l’expansion du demi-membraneux. Dans tous les cas, ce ligament poplité oblique est fort mince; son épaisseur est moindre que celle de l’expansion du biceps brachial, sa lar-

TRAVAUX ANATOMIQUES

geur aussi ; ses extrémités vont toujours se fixer à des parties, tendineuses ou fibreuses, egalement mobiles, si bien que le ligament s’allonge, se raccourcit ou change d’axe suivant les mouvements qu’on imprime aux muscles qu’il unit. Et, cependant, les anatomistes n’ont pas hésité à en faire le faisceau principal du ligament postérieur de la très serrée et très puissante articulation du genou.

D’autres fibres tendineuses partent encore du demi-membraneux, d’autant moins tendineuses qu’elles se détachent d’un point plus élevé du tendon ; il faut, pour les bien voir, soulever et attirer en arrière le demimembraneux coupé à cinq ou six centimètres de son insertion tibiale. Elles naissent du tendon sur une hauteur de deux à trois centimètres : les unes composent un faisceau, supérieur et parallèle au précédent, dont les fibres vont se perdre sur la moitié supérieure de la coque condjlienne et sur les insertions directes du jumeau externe ; les autres, plus profondes, se rendent à la coque condylienne interne et vers le fond de l’échancrure intercondylienne.

Des expansions venues des jumeaux concourent à la formation du plan fibreux postérieur : on les verra en soulevant et en portant en dehors de l’axe poplité les faisceaux internes d’origine de ces muscles. Très déliées en général, elles se portent en bas et en dedans, convergeant vers l’échancrure ; elles s’entre-croiseront en sautoir avec les précédentes plus superficielles. — Je ne crois pas qu’il en ait été fait mention. — Enfin, le plantaire grêle donne très souvent quelques fibres tendineuses qui se confondent avec celles venues du jumeau externe.

J’omets à dessein des lamelles celluleuses plus superficielles qui se perdent sur les vaisseaux poplités et qui m’ont paru venir de l’aponévrose d’enveloppe des jumeaux.

Toutes ces expansions ont l’aspect brillant, tendineux; il en est tout autrement de lamelles fibreuses, en général peu épaisses, qui se détachent des aponévroses et des os voisins pour concourir, avec les précédentes, à la formation du plan fibreux dit ligament postérieur. D’apparence celluleuse et de couleur grisâtre, ces lames viennent des aponévroses latérales et des os. Deux d’entre elles méritent peut-être une mention particulière. La pre-

ARTHROLOGIE.

mière est formée par un groupe de fibres qui naissent de la tubérosité interne du tibia, en dedans de l’insertion directe du demi-membraneux (E. T. B., fig- 36) irradiant de là en éventail, dont les branches internes vont à la coque conSylienne, dont les moyennes s’engagent sous l’expansion rubanée du demi-membraneux, et dont les externes se portent en dehors. Ces dernières rejoignent, au-dessus du poplité, un faisceau curviligne, né de la tête péronéale entre l’insertion du biceps et l’origine du soléaire ; leur anastomose forme le ligament arciforme (ligamentum popliteum arcualum) de quelques auteurs (L. k.,fg. 36), sous l’arcade duquel s’engage le tendon du muscle poplité. 11 convient d’ajouter : —■ que ce ligament n’est pas constant ; — qu’il adhère intimement au tendon poplité, si bien qu’il est difficile de dire si les fibres qui le continuent pour aller au fond de l’échancrure, après qu’il a passé sur ce tendon, appartiennent au tendon ou au ligament ; — enfin, qu’il est beaucoup trop faible pour jouer le rôle de ligament dans les grands mouvements du genou.

On connaît les rapports, le plus souvent étroits, des ligaments articulaires avec les synoviales qui tapissent d’ordinaire leur face profonde, fie faux ligament postérieur échappe encore à cette règle; en effet, sa partie principale, ou moyenne, n’entre pas en rapport avec la synoviale du genou ; elle en est séparée par toute la profondeur de l’échancrure intercondylienne. Bien que le contraire ait été dit et imprimé, la synoviale qui tapisse la face profonde des coques condyliennes se dirige en avant pour aller passer au-devant des ligaments croisés, qu’elle laisse ainsi complètement en dehors de l’articulation. Sappey et Mathias-Duval ont décrit avec soin ce trajet de la synoviale.

J ai disséqué deux cent cinquante genoux, j’en ai injecté au suif plus de cent, et il m a été donné de rencontrer, sur ce nombre, bien des kystes par hernie synoviale. Or, je n’ai vu que deux fois des hernies synoviales se faire jour par les trous du ligament postérieur ; encore venaient-elles par Un tra i et un P eu oblique de cette partie de la synoviale qui tapisse les “'lues condyliennes. Cela n’est point pour surprendre, lorsqu’on se.rap- P« e que le faux ligament postérieur ne répond pas à la synoviale dans sa partie moyenne.

TRAVAUX ANATOMIQUES

L’étude anatomique m’ayant conduit à refuser le titre de ligament postérieur au plan fibreux que l’on a décrit jusqu’ici sous ce nom, je m’efforçai d’établir, par une série d’expériences, qu’au point de vue physiologique il ne méritait pas davantage ce nom.

Je passe sur le chapitre relatif aux expériences ; elles m’amenèrent à conclure :

Ce sont donc les ligaments croisés qui remplissent, au point de vue physiologique, l'office du ligament postérieur de l’articulation du genou.

Il n’est pas nécessaire d’insister sur ce point que les ligaments croisés réalisent, au point de vue de la structure, le type des ligaments articulaires, autant que le ligament postérieur le réalise peu. Mais, dira-t-on, ils sont intra-arliculaires. Je sais bien qu’ils sont souvent désignés sous ce nom; ils ne le méritent d’ailleurs en rien, car ils sont parfaitement extra-articulaires et dans toute leur étendue ; la synoviale passe au-devant d’eux, les laissant tout à fait en dehors et en arrière d’elle, et il est aisé de les couper sans ouvrir l’article.

S’ils ont paru intra-articulaires, la faute en est aux saillies condyliennes et à l’excavation si profonde qui les sépare. Mais, que l’on fasse abstraction de ces saillies, négligeables en l’espèce, ou, mieux encore, qu’on les abatte d’un trait de scie continuant la surface du plan poplité, et on verra alors les ligaments croisés que la scie a respectés allant du pourtour postérieur des surfaces articulaires fémorales au pourtour postérieur des surfaces articulaires tibiales; il me paraît difficile de définir autrement ou-mieux le ligament postérieur de l’articulation du genou.

Peut-être objectera-t-on qu’il y a deux ligaments croisés. Je répondrai, d’abord : que ces ligaments sont en contact et souvent même en continuité par quelques-uns de leurs faisceaux axiaux; ensuite, qu’une ébauche assez avancée de ce dédoublement peut être observée dans les ligamentlatéraux de la même articulation ; et enfin que ce dédoublement me paraît en rapport avec le dédoublement même de l’articulation qui, trochléenne à sa partie antérieure est devenue bicondylienne, c’est-à-dire double, à sa partie postérieure.

ARTHROLOGIE.

Je dirai donc pour conclure : les ligaments croisés représentent, en anatomie morphologique et en physiologie, le véritable ligament postérieur de l’articulation du genou ; le ligament, décrit jusqu’ici sous ce nom, n’est qu’un appareil accessoire, continuant en arrière la cloison sagittale et destiné à combler et à fermer l’excavation creusée par l’écartement des saillies condyliennes.

Mon maître, le professeur Sappey, ayant contrôlé par de nombreuses dissections les conclusions de mon travail, les adopta et modifia dans ce sens la description du ligament postérieur dans la quatrième édition de son Traité d’anatomie.

De la signification du ligament adipeux de l’articulation

Je crois être arrivé, par mes recherches, à donner la véritable signification de ce ligament.

On a donné bien improprement le nom de ligament adipeux à cette 'masse graisseuse, qui n’est qu’un paquet de remplissage analogue, avec des dimensions supérieures, à tout,es les masses graisseuses que nous voyons à la périphérie des articulations, là où le jeu de l’article amène un grand écartement entre les surfaces articulaires. Au genou la masse graisseuse s’introduit dans le sinus que produit la flexion entre les condyles et le plateau tibial ; dans l’extension, elle est repoussée en avant et dessine sa saillie bilobée de chaque côté du tendon rotulien. Cependant la masse adipeuse du genou se distingue de celles que nous rencontrons dans d autres articulations, non seulement par son volume et sa densité, mais encore par l’existence du prolongement effilé qui se détache de son sommet et va se fixer dans l’échancrure înlcrcondyltenne-

Je ne crois pas que l’on se soit jusqu’ici préoccupé de la signification de ce prolongement, auquel la masse adipeuse paraît redevable du litre de ligament qui lui a été si gratuitement attribué. Pourtant le terme de ligament ne convient en rien à cette frange synoviale effilée, parfois absente. Ayant étudié le pseudo-ligament adipeux sur un grand nombre de genoux,

TRAVAUX ANATOMIQUES

j’ai vu que, s’il manquait parfois, il était dans d’autres cas représenté par une cloison celluleuse com plète, occupant dans un plan sagittal toute la hauteur des ligaments croisés et achevant la séparation des deux articulations condylo-tibiales, interne et externe. Des recherches sur vingt cadavres d’enfants nouveau-nés m’ont montré que, dans plus de la moitié des cas, cette cloison existait, soit complète, soit représentée encore par plusieurs filaments; j’ai conclu que le ou les filaments qui prolongent le sommet du pseudo-ligament adipeux représentaient, chez l’adulte, les vestiges de la, cloison qui sépare primitivement les deux articulations condylo-tibiales.

environ 250 synoviales de l’articulation du genou en l’année 1886, j ai pu

BOURSES SÉREUSES ET GAINES SYNOVIALES

Bourses séreuses par contact intermittent.

A côté des bourses séreuses développées par les glissements ou frottements de deux organes, il est une autre variété dont le mode de formation n’est point le même. Je me suis attaché à déterminer les conditions de création de ces séreuses, auxquelles j’ai donné le nom de Bourses séreuses par contact intermittent.

Ce sont de petites cavités closes, intermédiaires à un tendon et à la surface dure avec laquelle le tendon entre en contact par instant. Celte dernière distinction est fort importante.

La grande bourse séreuse inlermédiaireà la face postérieure, tendineuse, du psoas-iliaque et au bord antérieur de l’os iliaque que continue le ligament de Ber™ est une bourse de glissement, créée par l’incessante répétition des frottements du tendon du psoas sur les parties dures sous-jacentes.

Par contre, je ne puis faire rentrer dans la même catégorie la bourse séreuse intermédiaire au tendon d’Achille et à la partie supérieure de la face postérieure du calcanéum, celle de l’insertion du tendon rolulien, et, d’une façon générale, toutes les bourses annexées à l’insertion même des tendons. On ne peut dire de ces dernières qu’elles résultent d’un frottement ou glissement. Si donc elles n’ont point été créées par glissement ou frottement, qui ne saurait se produire en de telles conditions, à quoi répondent-elles? En d’autres termes, quel agent ou quelle forme de mouvement a déterminé, en ces points, l’apparition d’un organe séreux?

Je pense que cet agent est le contact intermittent que les mouvements établissent entre l’os et le tendon. Regardez les deux schémas ci-joints ; ils nagèrent ce qui se passe quand le pied passe de la flexion à l’extension-

76 TRAVAUX ANATOMIQUES

L’angle formé par le tendon d’Achille et la face postérieure du calcanéum n’est point invariable. Ilgranditet diminueallernativement:dansla flexion forcée, il est tout h fait réduit, le contact s’établissant entre la face poslék du calcanéum et la face antérieure du tendon d’Achille; dans l'extension, l’angle augmente, les deux surfaces s’éloignant; c’est un mouvement de soufflet. N’est-il pas évident que la bourse séreuse intermédiaire répond à ce contact intermittent'!

Et, comme un vide ne peut se produire entre l’os et le tendon, vous voyez au-dessus de la petite séreuse une graisse molle qui descend entre les deux surfaces lorsque l’extension les a séparées. 11 se passe là, en petit, quelque chose d’analogue au jeu des pelotons adipeux annexés aux grandes synoviales articulaires ; tel le pseudo-ligament adipeux du genou, telle la graisse rougeâtre qui entre et sort de la cavité colyloide à chaque mouvement du fémur, comblant l’écartement qui se produit entre les surfaces articulaires dans certains mouvements.

Ces deux catégories de bourses séreuses n’ont d’ailleurs pas la même forme : les bourses séreuses de glissement sont allongées par et suivant le mouvement du tendon ; les bourses séreuses de contact intermittent sont sphériques ou ovoïdes et répondent en général à la forme des surfaces en

Union de la clavicule et de l'apophyse coracoïde.

Ligaments coraco-claviculaires.

Le mode par lequel la clavicule s’unit à l’apophyse coracoïde ressemble beaucoup à celui par lequel le même os s’unit à la première côte : dans les deux cas, on trouve le plus souvent une articulation à distance offrant un appareil ligamenteux et un organe séreux, sans surfaces articulaires; mais, dans les deux cas aussi, on peut rencontrer anormalement une véritable articulation avec tous ses éléments constitutifs.

Ordinairement, 7 fois sur 10 environ, la clavicule n’entre point en contact direct avec l’apophyse coracoïde et l’union se fait par le moyen de deux ligaments, le conoïde et le trapézoïde.

J’ai étudié, sur un grand nombre de sujets, les insertions de ces ligaments : c’est en les fouillant que je suis arrivé à reconnaître, dans leur intérieur, l’existence de deux organes séreux qui n’avaient point été jusqu’ici

De l’extrémité antéro-externe du bord cervical de l’omoplate se détache l’apophyse coracoïde, qui se dirige d'abord en haut et en dedans, pour s’infléchir ensuite presque horizontalement en dehors, arrondissant sa courbe au-dessus de la cavité glénoïde de l’omoplate. La face inférieure del’apophyse coracoïde, inclinée en dehors, regarde la tête de l’humérus; c’est la face humérale. La face supérieure, inclinée en dedans, répond à la clavicule, et mérite le nom de face claviculaire. J’appelle le bord supérieur et externe bord acromial, réservant au bord inférieur et interne le nom de bord thoracique.

La face claviculaire seule nous intéresse : dans sa moitié postérieure elle répond à la clavicule, qu’elle déborde par toute sa moitié antérieure. Je l’ai fait représenter (fig. 43) ; au sommet s’insère le faisceau musculaire formé par l’union du coraco-brachial avec la courte portion du biceps, tandis que le petit pectoral s’insère à la partie antérieure du bord interne ou thoracique, empiétant assez souvent sur la face claviculaire et séparé quelquefois de cette face par une très petite bourse séreuse. La moitié postérieure de cette face est rugueuse ; en l’étudiant sur des os frais, on arrive assez facilement à isoler le lieu d’insertion du ligament conoïde (C) et celui du trapézoïde (T).

Entre ces deux insertions la face redevient d’ordinaire unie; il en est de même au centre de l’insertion du ligament trapézoïde. La figure 43, malneureuse en ce sens quelle représente une apophyse coracoïde trop isolée, et par suite difficilement reconnaissable, est cependant bonne parce qu’elle reproduit 1 aspect ordinaire des insertions ligamenteuses étudiées sur un grand nombre de sujets. Il faut remarquer que le ligament conoïde s’insère •ont à fait à la partie postérieure de la face claviculaire, et que le ligament

TRAVAUX ANATOMIQUES

à toute la largeur de cette face, et pas seulem

lézoïde est; comme ses insertions permettent d tort qu’on le décrit comme une lame fibreuse s' de l’apophyse coracoïde; c’est une double haie , et composée de couches fibreuses, au milieu di »ane séreux.

ïde monte en s’épanouissant de l’insertion corac ieur de la clavicule.

externe du trapézoïde, de sorte

BOURSES SÉREUSES ET GAINES SYNOVIALES

et de l’apophyse coracoïde. Parfois (5 fois sur 10 environ), le contact se

Bourse séreuse du ligament trapézoïde.

Elle est représentée en C, dans la figure 41. D’ordinaire elle se présente sous la forme d’un petit sac séreux, ovoïde, inclus entre les feuillets du ligament trapézoïde. Les dimensions, assez variables, sont, en moyenne, de 12 millimètres dans son grand axe parallèle à celui de l’apophyse coracoïde, et de 6 dans le petit qui suit la direction du trapézoïde. En regardant la figure 45, on voit, au milieu de la surface (T) d’insertion du ligament trapézoïde, une petite surface blanchâtre qui répond au point sur lequel repose la bourse séreuse.

Tantôt les deux feuillets du trapézoïde, que la séreuse sépare, sont égaux, lantôt le feuillet externe est très mince, si bien que la séreuse paraît siéger entre la face inferieure du trapézoïde et la face supérieure du conoïde. ette bourse séreuse n’est pas constante; je l’ai trouvée seulement dans les eux tiers des cas; on la trouve parfois, et bien développée, sur le nouveau-

TRAVAUX ANATOMIQUES

né; elle manque moins souvent du côté droit que du gauche, et elle y est en général plus développée. Parfois elle est fort petite et peut échapper à l’observation.

Bourse séreuse du ligament conoïde.

Plus petite que la précédente, la bourse du ligament conoïde se trouve placée d’ordinaire entre la base de l’apophyse coracoïde qui descend fort ' bas, comme chacun sait, presque sur l’échancrure du bord cervical de l’omoplate. Parfois aussi, la petite séreuse est reportée un peu plus en avant, entre les deux ligaments, dont la démarcation, d’ordinaire un peu artificielle, est alors nettement marquée.

C’est un petit sac ovoïde, à grand axe vertical, parallèle à celui du ligament; ses dimensions moyennes sont de 10 millimètres sur 5. (BC, fig. 42.)

La bourse séreuse du ligament conoïde manque plus souvent que celle du trapézoïde ; il n’est pas très rare de rencontrer les deux bourses séreuses réunies en une seule, qui prend alors la forme d’un 4, dont la branche horizontale suit la face supérieure de l’apophyse coracoïde, tandis que la verticale monte dans l’épaisseur du ligament conoïde, ou entre les deux ligaments.

Dans le mouvement d’ouverture de l’angle, le ligament conoïde étendu tend à couvrir le trapézoïde plissé au-dessous de lui.

Bourse séreuse sous-épicondylienne profonde.

J’ai rencontré plusieurs fois une bourse séreuse sous-épicondylienne profonde, qui a été décrite dans la thèse de mon élève Austric (thèse de Paris, 1889).

Gaines séreuses des tendons fléchisseurs des doigts. Ayant étudié sur environ 100 mains les gaines séreuses des tendons fléchisseurs, dans le but d’apporter quelque lumière dans l’exposition de

le repli préputial

n’avail point été signalée; je lui ai donné le nom d lequel il est maintenant connu.

Au cours de ces recherches, je me suis attaché particulièren l’étude des communications de ces gaines entre elles; de noi moyens d’investigation m’ont conduit à des conclusions sensibl différentes de celles qui avaient été adoptées.