I. - GYNÉCOLOGIE

I)résenter les indications de ces opérations. Leurs complications communes, leurs conséquences éloignées ont fait l’objet d’un chapitre à part. Nous avons pu ainsi présenter une étude d’ensemble des septicémies péritonéales, des occlusions intestinales, des hémorrhagies, des fistules, des éventrations, des délires postopératoires et des troubles consécutifs à la castration.

Quand on est en présence d’une imperforation ^ souvent doute sur l’intégrité des organes profonds.

Relations pathologiques entre l'appareil génital et l'appareil

Dans ce mémoire, j’ai étudié au point de vue de la physiologie normale et pathologique les relations intimes de l’appareil génital et de l'appareil urinaire chez la femme.

Ces relations physiologiques et pathologiques entre l’appareil génital et l’appareil urinaire sont complexes ; en clinique, on a souvent à les constater, nombre de malades se présentent au cli-

alors que seul l’appareil génital est lésé.

L’influence de l’utérus sur l’appareil urinaire se manifeste de trois façons : 1® des influences dynamiques ou réflexes, 2° des influences mécaniques permettent aux affections génitales de

nement. Enfin 3* les infections génitales elles-mêmes préparent le J’ai étudié ces trois groupes de relations à l’aide de nombreuses

En analysant l’ouvrage de Ebstein et Nicolaïer sur la production artificielle des calculs urinaires, et plus tard au Congrès d'urologie (1), j’ai indiqué le résultat de mes expériences sur ce

En ingérant, à des animaux, comme le faisaient Ebstein et Nicolaïer, de l’oxamide, j’ai pu reproduire les types de la lithiase rénale avec les divers accidents qui se développent à son occasion, notamment l’hydronéphrose par oblitération urétérale. Les pièces sont déposées dans la collection de M. Guyon à Necker: l’une, entre autres, est particulièrement intéressante. On voit la substance calcaire déposée à la manière de gouttelettes concrètes à l’embouchure des canaux excréteurs du rein sur le calice et le bassinet : c’est donc au sortir du canalicule que le dépôt se forme et se cristallise; ce qui explique d’ailleurs la rareté des calculs développés dans la substance même du rein, ce dont je n’ai encore vu aucun exemple.

ces lésions c’est la limpidité aseptique du liquide de distension. Au point de vue histologique, c’est la néphrite non infectieuse, la néphrite de la ligature aseptique de Turelère.

Le premier degré est constitué par la. dilatation des calices et du bassinet, ia néphrite interstitietie et l'atrophie du rein.

jouter la prolifération du tissu conjonctif, surtout développée au-

Le second degré est constitué par Vhydronéphrose. Ici la distension prédomine, consécutive à l’oblitération de l’uretère par un calcul engagé, et le rein se transforme en une vaste poche constituant l'hydronéphrose.

B. — Lésions infla.mmàtoires et suppuratives {évolution septique). Les lésions de ce second groupe sont beaucoup plus fréquentes : suivant l'extension des lésions, il est encore plusieurs

La pyélonéphrite, la sclérose rénale sans suppuration est caractérisée par l'inflammation et la suppuration de la muqueuse du bassinet et des calices, par la réaction conjonctive du parenchyme rénal sans suppuration.

Dans la pyélonéphrite suppurée on trouve, avec la suppuration du bassinet, une suppuration disséminée dans le parenchyme

Lorsqu’aux lésions précédentes s’ajoute un obstacle quelconque à l’écoulement normal du pus de la pyélonéphrite, le bassinet, les calices se dilatent, et la pyélonéphrite avec rétention et distension, la pyouéphrose est constituée. C’est le plus souvent le calcul lui-même qui est la cause de la rétention dans les pyonéphroses primitivement calculeuses ; dans les pyonépliroses secondairement calculeuses, c’est l'uretère qui par ses valvules et ses rétrécissements force la rétention.

Enfin le tissu cellulaire périrénal réagit toujours par quelques lésions : lipomatose avec envahissement plus ou moins complet du rein, ou suppuration, phlegmon périnéphrétique.

IL - Évolution clinique. — Trois ordres de symptômes caractérisent en général la présence d'un calcul dans le rein.

La douleur est localisée au côté malade ou irradié de l’autre côté, ou vers d'autres organes. C’est toujours une douleur provoquée par les mouvements, la marche.

Les phénomènes réflexes ont été l'objet d’une étude minutieuse : ils sont décrits avec les trois manifestations établies par mon maître, M. Guyou : réflexe réno-rénal, réflexe réno-uréléral et

le corps étranger.

Le diagnostic de l’anurie calculeuse est parfois très délicat : il en est ainsi en particulier lorsque les malades ont eu si peu de douleurs qu'ils en ont perdu le souvenir; et la difficulté est d’autant plus sérieuse de préciser lequel des deux uretères a été récemment lésé, que toujours les malades ont eu antérieurement des coliques néphrétiques des deux côtés. J'ai montré que, dans ces cas, il est un élément de diagnostic de grande valeur : la palpation des reins fait percevoir d’un des côtés une résistance de la

centimètres au-dessous du rein, en un point où la palpation de

plètemenfSi son extrémité vésicale. L’oblitération était ancienne : et sur cette pièce fermée, il y a une hydronéphrose petite avec 180 gr. de liquide seulement.

D’où nous concluons que les hydronéphroses ouvertes marchent plus lentement, mais arrivent à un volume beaucoup plus considérable que les hydronéphroses fermées.

3" Toute hydronéphrose déterminée par un obstacle au cours

dessous du rein jusqu’à son extrémité vésicale s'accompagne d'une coudure à disposition presque toujours typique siégeant au

Ces coudures urétérales, consécutives à l’hydronéphose, sont absolument indépendantes de tout déplacement du rein : elles ne gênent pas le cours de Turine Dans quelques cas cependant la coudure peut déterminer la formation d’une sorte de valvule, qui

Une malade, que j’ai suivie plusieurs aimées, avait une hydronéplirose intermittente des plus nettes dans un rein mobile. Un jour les accidents devinrent plus pressants. Je pratiquai la néphrectomie et je trouvai une hydronéphrose causée par un rétrécissement de l’uretère à sa partie supérieure. Sous l’influence d’une inflammation légère et lente, la coudure et la valvule, qui en était la conséquence, s’étaient transformées en une sténose oblitérante.

Tous les faits que j’ai observés depuis mes premièrs recherches m’ont confirmé dans celte manière devoir. Et récemment sur un malade que j ai opéré, et dont l'observation fait la base de la thèse de mon élève Hauser (1), j’ai pu faire des constatations précises : le

thélial ; mais au contact du rein des ganglions dégénérés formaient

Cette conception delà pathogéniedu varicocèle dansles tumeurs malignes du rein est d'une grande importance ; le varicocèle en effet n’a plus seulement la valeur diagnostique sur laquelle M. Guyon le premier avait insisté; il comporte un élément pronostique de la plus haute valeur. 11 indique que ces ganglions sont pris: et alors

suivre les propagations ganglionnaires dont le varicocèle est la

Valeur comparative de la ponction hypogastrique et de l’incision

Dans cette communication, j’ai envisagé k l’aide de mes observations personnelles la valeur comparative et les indications de la

Chez les prostatiques, en rétention aiguë, la ponction m’a paru

pubienne me semble indiquée seulement dans trois circonstances: quand il y a fausse route, quand il y a infection, ou enfin, lorsque, malgré les ponctions, le canal reste imperméable.

. Dans les rétentions par obstacle uréthral, rétrécissement ou rupture, le traitement direct par l’uréthrotomie externe, constitue la méthode de choix, toutes les fois que le cathétérisme est impossible et que la nature des accidents ne permet pas de différer l’intervention. La ponction hypogastrique ne peut alors servir qu’à différer de quelques heures cette opération.

L’incision sus-pubienne , au contraire, constitue une ressource précieuse, un expédient auquel on peut avoir recours secondairement pour les obstacles siégeant sur l’urèthre antérieur, et principalement pour ceux qui siègent sur l’urèthre postérieur. Dans le premier cas, l’opération portant sur le périnée, permet presque

La suture totale de la vessie réussit parfaitement, et le malade guérit en dix jours, sans fistule.

11 est rare qu’on ait l'occasion d’enlever aussi largement et aussi complètement un néoplasme infiltré, et c estlà le point intéressant de cette observation.

la rendre applicable chez l’enfant et lui assurer pour l’avenir la priorité sur la taille basse. C’est à montrer cette supériorité de la

Les résultats de la suture de la vessie, en effet, sont encore

supérieurs chez l’enfant à ce qu’ils sont chez l’adulte : cela tient surtout à ce que la vessie, à cet âge, ne saigne pas ou saigne peu,

deux ans, et détermina la formation d’un calcul secondaire

Elle fut extraite par la taille hypogastrique : le calcul s’était développé autour de l’aiguille comme un axe, et les pointes acérées de l’aiguille implantée dans la paroi même de la vessie avaient déterminé la production d’une péricystite intense.

Au point de vue clinique, il est un fait à relever dans cette observation ; c’est la situation haute du calcul dans la vessie. Le

calcul, en effet, était suspendu en haut delà vessie, par l'implantation de l’aiguille dans les parois ; et toutes les fois qu’on constate un calcul vésical, qui à l’exploration se maintient toujours

avait désavantagés considérables à tirer de la taille périnéale avec

En ce qui concerne le manuel opératoire, j’insistais sur la nécessité du drainage prolongé, qui me semblait être la condition prin-

PapiB, 1895.)

Nouvelle valve pour la taille hypogastrique. Ann. det vudadiet de» organes génito-nrinaives, 1893, p. 867.

L’inconvénient des écarteurs dont on se servait jusqu’alors dans la taille hypogastrique, malgré les services très importants qu’ils rendent, était de no pas permettre d’agir assez efficacement sur le bas-fond vésical pour le déprimer et donner du jour quandon

J’ai fait construire plusieurs types d’un nouvel écarteur pour la taille à longue lame recourbée et à angle obtus ; il agit à la manière d'un dépresseur sur le bas-fond et la paroi postérieure de

dans une région difficilement accessible. Depuis, cet instrument est toutes les opérations de tumeurs de la vessie.

thrite et la péri-uréthrite, entre la, lésion de la paroi, qui sert de porte d'entrée à rinfeotion, et les régions juxta-uréthrales qui ont

Malgré les avantages qu’on lui a prêtés, la résection des abcès urineux est dans le plus grand nombre des cas inapplicable; elle ne convient qu'à des cas très particuliers, et c'est à préciser ses indications limitées, à signaler ses inconvénients qu’est consacré ce

Suivant l’association variable des deux conditions pathoeémques des infections péri-uréthrales atténuées,la septicité des urines et l’altération de la paroi uréthrale,touslesdegréss’observententrel’abcès

établir cependant trois degrés : 1“ les péri-uréthrites aiguës (abcès urineux) ; 2“ les péri-uréthrites subaiguës (abcès urineux chroniques, tumeurs urineuses suppurées) ; 3° les péri-uréthrites chroniques

scléreuses qui étouffent l'urètlire est nécessaire.

l’envelopperoule limiter ni poche,ni capsule : les parois ne sontconstituéesque par les couches superficielles, soulevées, refoulées, tou-

Enfin d’autres foisla suppuration se développe sur un périnée déjà malade, anciennement altéré : elle trouve pour la limiter une induration préexistante, et lorsqu’on ouvre la collection centrale, on la trouve entourée d’une paroi épaisse, dense, isolable. Ici la résection seule peut convenir.

A l’appui de ces conclusions, je donne l’observation d’un malade opéré dans ces conditions.

Je m’arrêtai au plan opératoire suivant qui rappelle celui très ancien de A. Cooper : incision transversale au-devant de l'anus, séparation du rectum et de l’urèthre : suture isolée des deux ori¬

fices. Je terminai en faisant une périnéorrliaphio au moyen de deux plans de suture profonds antéro-postérieurs. La guérison complète fut obtenue en six jours : la sonde à demeure ne resta que 48 heures en place.

Ce plan opératoire a été adopté comme le procédé de choix par MM. Quénu et Hartmann dans leur ouvrage sur la chirurgie du rectum.

siège et la forme du rétrécissement.

Au point de vue clinique, les calculs de la portion prostatique se distinguent par la moindre importance des hématuries, par la prédominance de la rétention mécanique, par l’intensité des phénomènes rectaux (ténesme, épreintes). Par le toucher rectal, on sent quelquefois le calcul, mais surtout on développe au niveau de la prostate une douleur localisée et très vive.