HERNIE CRURALE

l’infundibulum péritonéal, utilise la section depuis longtemps classique du ligament de Gimbernat. La disposition des sutures qui permet d’abaisser le plan profond de la paroi abdominale jusqu’au contact du bord pelvien du pubis en est un peu particulière. Ce procédé qui, dans l’ensemble, s’inspire du procédé de Ruggi, permet comme lui do faire :

1“ La ligature haute du sac ;

2“ La reconstitution de la paroi abdominale au contact même de la séreuse.

C’est le H mars 1892 que Ruggi lut la description de son procédé à la Société médico-chirurgicale do Bologne. Cette opération dont le but est de détruire l’infundibulum péritonéal et de suturer \arcade de Fallope au ligament de Cooper se compose de cinq temps principaux :

1" Incision des téguments le long du bord saillant de l’arcade de Fallope, incision droite ou légèrement concaye en haut, étendue de l’épine du pubis jusqu’au delà du milieu de l'arcade. Elle intéresse la peau et l’aponévrose : on peut ainsi isoler facilement le bord inférieur de l’arcade fémorale, disséquer le sac.

couche du tissu cellulaire sous-péritonéal, dans laquelle se trouve le collet du sac crural;

3“ Le sac herniaire est attiré dans le canal inguinal, et la hernie tranformée en hernie inguinale. Cette manœuvre, facile, h cause de la laxité du tissu cellulaire, permet de voir en entier l'infundibulum péritonéal d’où naît la hernie, de venir le lier très haut

obligée d’aller ii, sa rencontre. Dans ce dernier cas, il y a production d’infundibulum, alors que la suture de l’arcade au ligament de Cooper crée une surface plane ;

5° Recomtitulion du canal inguinal. — On vient suturer la paroi postérieure du canal inguinal (fasaa Iranscersahs. muscles transverse et petit oblique) à la face interne de l’arcade de Fallope. Puis on suture l’aponévrose du grand oblique au devant du ligament rond ou du cordon. La réfections des plans superficiels vient terminer l’opération.

A ce procédé très efficace, Parlavecchio a apporté deux modifications qui méritent d’être rapportées. Pour respecter le plus possible la paroi inguinale il prend bien soin de ne pas intéresser les orifices du canal inguinal, et il vient isoler le bord des muscles au ras même de l’arcade. La deuxième modification, la plus importante, dont les résultats opératoires sont consignés dans le travail de son assistant Vagliasindi, consiste à suturer au ligament de Coopernon plus t arcade fémorale seule, mais avec elle la paroi postérieure du canal inguinal.

Parlavecchio avait en effet remarqué que dans le procédé de Ruggi l’arcade fémorale, sollicitée à la fois, en bas par les sutures qui l’unissent au ligament de Cooper, et en haut par la réfecion du canal inguinal, risque de s’érailler et d’affaiblir la paroi abdominale reconstituée.

Aussi, après avoir lié le sac le plus haut possible et bien mis en évidence au bord postérieur de la surface pectinéale le relief du ligament de Cooper, Parlavecchio vient y fixer solidement les muscles petit oblique et tranverse; les points de suture les solidarisent également avec le ligament de Gimbernat et l’arcade fémorale. Le plan musculaire postérieur de la paroi abdominale s’abaisse ainsi comme un rideau, et vient directement faire suite à la paroi postérieure de la branche horizontale du pubis. Gordon a publié un procédé analogue.

Grâce â ces différents travaux, deux points sont donc bien établis : le premier, c’est le large accès que l’opération par voie inguinale donne vers le collet du sac; le deuxième, c’est la possibilité d’abaisser soit l’arcade fémorale (Ruggi, Tuffier), soit le plan postérieur de la paroi abdominale (Gordon, Parlaveccbio) jusqu’au ligament de Cooper. Mais on a adressé deux reproches â ces divers procédés : a) celui de favoriser la production d’une hernie inguinale; é) celui d’opérer successivement au-dessous et au-dessus de l’arcade fémorale, reproche dont n’est pas passible le procédé employé par Tuflier qui libère le sac par voie inguinale.

Plutôt que de perfectionner le procédé de Ruggi, Delagenière en a créé un de toutes pièces qui donne des résultats excellents. Le temps principal en est l’incision de l’arcade fémorale ce qui permet à la fois l’accès vers les régions profondes et l’abaissement des deux moitiés sectionnées.

En attirant le sac au travers de l’échancrure ainsi faite il est possible d’en poursuivre l’isolement très haut, et de faire porler la ligature sur le point le plus élevé de l’infundibulum.

C’est l’abaissement de l’arcade qui sert â oblitérer l’orifice resté béant. Il ne subsiste plus qu’un léger hiatus au niveau de la section de l’arcade. 11 y a intérêt néanmoins à créer un plan pariétal continu par derrière cette minime échancrure. Cela est possible â condition de créer derrière le plan fourni par la suture do l’arcade â l’aponévrose pectinéale un deuxième plan fourni, lui, par la suture des muscles petit oblique et transverse au ligament de Cooper. Comment arriver à ce résultat sans employer comme Parlavecchio la voie inguinale? Tel a été le but de nos recherches. La section totale du ligament de Gimbernat nous a permis de pratiquer aisément celte suture. Elle donne un champ

PROSTATECTOMIE

10. — De la prostatectomie périnéale. Ann. des mal. des Org. génil. urinaires; janvier 1900, p. 35. {En collaboration avec M. A. Gosset.)

Dès l’année 1899, alors qu’on tendait à admettre, à la suite des recherches faites à la Clinique de Necker, par Albarran et Hallé, et de nombreux travaux étrangers, que 1 hypertrophie proslatique est une lésion primitivement et uniquement prostatique, nous pensâmes, Gosset et moi, que le traitement chirurgical reprenait tous ses droits et que l’heure était venue de recourir aux prostatectomies.

Après de longues recherches cadavériques, il nous parut que des différentes voies qui s’offrent pour aborder la prostate, la voie périnéale était la meilleure et nous tâchâmes de régler un procédé de prostatectomie périnéale.

C’est celui qui, avec quelques modifications, est commu-. nément employé aujourd’hui. Mais, dans notre esprit, il ne s’adressait alors qu’aux prostatiques aseptiques.

Déjà, en 1890, Dittel (Prostatectomia lateralis : Wien. Klin. Wochenschr.), avait imaginé et pratiqué sur le cadavre un procédé de prostatectomie périnéale tout à fait séduisant. C’est ce procédé que nous avons imité, en le modifiant, de façon à obtenir un jour

Le procédé de Dittel consiste à pratiquer une incision à concavité interne longeant le rectum, étendue du raphé périnéal à la pointe du coccyx; on pénètre dans le creux ischio-rectal, on

TRAVAUX SCIENTIFIQUES

libère le rectum, on le sépare de la prostate. Dès que celle-ci est suffisamment sous les yeux, on résèque les lobes de la glande, en taillant dans chacun d’eux un fragment en forme de coin; on réduit ainsi considérablement le volume de la prostate sans ouvrir l’urètre.

Nous avons pensé, au contraire, qu’il y avait avantage à ouvrir délibérément l’urètre, en faisant une véritable hémisectim, prostatique, hémisection qui permet une plus facile ablation de la prostate et qui permet aussi, en laissant voir les causes véritables de la sténose urétro - vésicale, — de la supprimer plus sûrement.

Pour pouvoir pratiquer cette opération dans de bonnes conditions, nous employions alors une incision de taille prérectale combinée û un débridemeut latéro-rectal.

En isolant le rectum on doit avant tout redouter son ouverture et par conséquent ne pas craindre de se porter en avant, du côté de la prostate ; on ne se porte jamais trop en avant. D’autant que le doigt, explorant dans la partie antérieure de l’incision, sent facilement, à travers l’urètre membraneux, le conducteur métallique qu’on a eu grand soin de maintenir en bonne situation.

Dès qu’on est ainsi arrivé jusqu’an bec de la prostate, on tombe dans un plan de clivage qui n’est autre que la couche celluleuse qui double l’aponévrose prostato-péritonéalc, et il devient aisé de séparer le rectum de la prostate.

Cette séparation doit être poussée aussi haut que possible. La rétropulsion du rectum met en évidence les faisceaux du releveur qu’il est commode d’échancrer. Dans leur écartement on aperçoit la prostate.

On passe alors à l’isolement de la glande qui doit être poussé très loin. Lorsqu’il est bien fait, on évile ainsi les vaisseaux et en particulier les plexus veineux.

La glande est entourée d’une capsule celluleuse qui l’isole des organes voisins. Si l’on a soin d’inciser cette capsule suivant la ligne médiane postérieure de la prostate, on peut très aisément pratiquer \'extirpation sous-eapsulaire de la prostate.

Cette décortication demande à être très soignée et à être poussée, de chaque côté, aussi loin que possible vers la partie antérieure de la prostate.

La glande dégagée, on la fend totalement sur la ligne médiane

et de sa gravité, on ne peut décemment proposer à un malade atteint d’une simple hypertrophie de la prostate. »

Plus tard, en 1897, dans une thèse très documentée, Prédal, tout en combattant les conclusions de Yignard et en faisant un chaud plaidoyer en faveur des prostatectomies partielles, dit également au sujet de la prostatectomie totale :

« Nous ne croyons pas qu’un traumatisme de cette importance et de cette gravité puisse être risqué quand il s’agit d’hypertrophie simple de la prostate. »

TRAVAUX SCIENTIFIQUES

Sentant qu’il y avait lieu de revenir sur ces affirmations, et que le moment était venu de mesurer exactement les difficultés et la gravité de la prostatectomie, je consacrai ma thèse h l’étude de la prostatectomie périnéale totale.

Dans ce travail, je me suis proposé :

1° De démontrer, en m’appuyant d’une part sur des notions d’anatomie classique, et d’autre part, sur des données nouvelles résultant de dissections personnelles que l'ablation totale de la prostate exécutée par la voie périnéale et une opération possible et même facile ;

2* D'établir que la proslatectomie totale n’est pas seulement justifiée dans le cancer, mais encore dans l’hypertrophie simple de la prostate, cette hypertrophie ne créant qu’un obstacle mécanique dont la suppression, faite fi temps doit ramener la miction normale ;

3* De rassembler toutes les observations de prostatectomie totale publiées jusqu’alors; ^

4' Enfin de décrire un procédé de prostatectomie totale différent,; du procédé que j’avais décrit avec Gosset et dont la section de l’urètre constitue le temps princ ipal. Ce procédé n’a guère reçu d’applications depuis, exception faite cependant pour de très intéressantes observations de Czerny et VOlcker.

Ces quatre points ont chacun fait l’objet d’un chapitre.

I. Anatomie chircroicale. - Située au-dessous de la vessie, embrassant l’origine de l’urètre, traversée par les canaux éjaculateurs et creusée de l’utricule prostatique, la prostate, appliquée derrière la symphyse des pubis se trouve au devant du rectum, entre les deux lames pubo-rectales ; ces différents organes limitent autour d'elle une loge dont le diaphragme uro-génital forme le plancher.,

Entre la symphyse des pubis et la prostate, se trouve le plexus de Santorini, où aboutit la veine dorsale de la verge, sur les côtés se trouvent les grosses veines péri-prostatiques, qui vont en arrière communiquer par de riches anastomoses avec les veines hémorroïdales.

La situation de ces veines est importante ; comprises entre deux aponévroses qui les maintiennent béantes, elles forment un véritable système caverneux. De ces deux feuillets l’un est l’aponé-

PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE

11 y a quelques années, sous l’influence des idées encore régnantes de Lannois, on considérait l’hypertrophie de la prostate comme une manifestation de l’artério-sclérose ; les altérations vésicales, rénales, artérielles généralisées marchent de pair pour lui avec les altérations prostatiques. Dans ces conditions, h quoi hon risquer une opération sérieuse sur la prostate : l’obstacle enlevé, est-ce que ta vessie ne restera pas impuissante? est-ce que l’état des reins ne continuera pas à être une menace perpétuelle suspendue sur la tête du malade? Aussi, pour Vignard, par exemple, l’idéal du traitement consiste-t-il en une opération palliative, sans gravité, capable de mettre momentanément un terme aux accident immédiats de rétention. Aujourd’hui, il n’en est plus de même. Sous l’impulsion de notre maître Albarran, la conception s’est modifiée : l’hypertrophie prostatique, tumeur bénigne, est une cirrhose prostatique, c’est une affection locale; mais devant l’obstacle mécanique qu’elle impose à la vessie, la dégénérescence scléreuse de l’appareil urinaire s’ensuit. Dans ces conditions, le bénéfice de l’opération n’est plus illusoire; il est réel et considérable lorsque l’opération est pratiquée dans des conditions suffisamment précoces, à savoir ; lorsqu’il y a intégrité du muscle vésical, avant l’infection des voies urinaires supérieures.

D’ailleurs, s’il était besoin d’une autre raison pour pousser b intervenir radicalement dans l’hypertrophie de la prostate, il n’y a qu’à rappeler l’énorme proportion des cas dans lesquels l’hypertrophie prostatique simple a été suivie d’une dégénérescence cancéreuse.

L’étude des lésions anatomo-pathologiques de l’hypertrophie prostatique nous apporte encore d’autres enseignements, relativement à la distribution des lésions. Elle nous montre tout d’abord que l’hypertrophie peut atteindre toute la glande ou prédominer au niveau du lobe moyen ou des lobes latéraux, que l’hypertrophie isolée ou prédominante du lobe moyen est exceptionnelle et que, par conséquent, une opération qui n’agit que sur le col ou à son voisinage ne peut avoir aucun effet sur la rétention dans le plus grand nombre des cas.

III. ÉTUDE ANALYTIQUE DES DIVERS PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. — Anatomiquement, l’ablation de la prostate nous a paru faisable ; au

TRAVAUX SCIENTIFIQUES

point (le vue thérapeutique, elle nous a paru désirable; il restait ii étudier, au point de vue historique et critique, dans quelle mesure les auteurs ont cherché à pratiquer cette ablation, et jusqu’à quel point ils y ont réussi.

Après avoir rappelé les premières tentatives faites par Billroth, Demarquay, Spanton, Leisrinck, Stein, dans des cas de tumeurs malignes, et montré l’importante contribution que Veerhogen a fourni à la chirugie du périnée. J’insistais plus longuement sur les résultats et la technique d’Alexander. Grâce à sa méthode combinée, en effet, il obtenait dès 1896, des résultats thérapeutiques analogues à ceux que nous obtenons aujourd’hui. Je rapprochais de cette méthode celle de Nicoll que je crois cependant moins complète comme j’ai eu l’occasion de le redire dans mon dernier travail sur la prostatectomie.

Je rappelais enfin les cas de Hotchkiss, Baudet, Doyen.

De l’étude des prostatectomies pratiquées dans l’hypertrophie, je concluais que non seulement l’opération donne la guérison chez les malades aseptiques en supprimant l’obstacle mécanique, mais encore que, pratiquée tardivement, à une époque où l’appareil urinaire est déjà très infecté, elle amène une désinfection excellente de la vessie grâce au drainage périnéal dont elle s.’accompagne. .

IV. Maudel opératoire de la prostatectomie totale. — Cette technique est celle de la prostatectomie totale.

Position du malade. — Le malade doit être placé dans la position de la taille légèrement modifiée, c’est-à-dire qu’il faut que le premier regarde obliquement vers l’opérateur et en haut. On arrive à ce résultat en plaçant un coussin très volumineux' sous le sacrum du malade, ou bien en mettant le malade sur un plan incliné très relevé.

Tracé de l’incision. — On trace alors une incision en forme de V, de la manière suivante : une des branches du V court tout le long de l’arcade ischio-pubienne du côté gauche, l’autre réunit les deux ischions en passant à 1 centimètre devant l’anus.

Section du fermée. — L’incision ci-dessus pénètre, en avant, dans 1 interstice qui sépare l’ischio-cavemeux du bulbo-cavemeux, puis elle suit le bord postérieur du transverse superficiel et l’isole de ses connexions avec le sphincter externe de l’anus. Continuant

PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE

ensuite îi relever le lambeau cutané, on cherche h délimiter l’extrémité postérieure du bulbe ; on l’isole h ce niveau de l’extrémité antérieure du sphincter. On porte alors l’extrémité postérieure du bulbe en avant et h droite, et on tend ainsi à gauche le transverse superficiel, il est sectionné : on coupe habituellement à ce moment la périnéale superficielle, elle est pincée, et les deux bouts en sont liés.

Puis, continuant d’écarter le bulbe, ou a sous les yeux le transverse profond tendu : on le sectionne entre deux pinces; il faut avoir soin que l’incision ne dépasse pas la face antérieure de l’urètre pour être certain de ne pas blesser la branche terminale de la honteuse droite, difficile à pincer h ce niveau.

Dès qu’on relève la lèvre externe du diaphragme uro-génital, on tombe sur le bord interne du releveur du côté gauche. On se guide alors sur le bord de ce muscle : le pinçant entre le pouce et l’index, on le suit jusqu’à la partie antérieure du rectum, le reste du raphé pré-rectal sectionné; en repoussant le rectum en arrière, on tend également le releveur du côté opposé.

Décollement rectal. — Dans l’écartement des deux releveurs, on amorce le décollement rectal, en se portant aussi en avant que possible; c’est la meilleure manière de trouver un plan de clivage directement contre la prostate. Il n’y a pas de danger de blesser le bulbe rétracté, et l’insertion du feuillet postérieur de la loge prostatique au raphé pré-rectal ayant été détruite, il faut pénétrer d’emblée dans la loge glandulaire.

On place alors une grande valve rectale qui ne doit plus bouger jusqu’à la fin de l’opération, et qui sert à protéger l’intestin. On continue alors le décollement le plus loin possible en haut, et on met complètement à nu la face postérieure de la prostate et les vésicules séminales. .

Section de l'urètre. — Ce temps achevé, on commence alors à relever la lèvre interne du plancher uro-génital; ce faisant on tend l’urètre membraneux et on le voit pénétrer au bec de la prostate ; on le voit en opérant et on le sent lorsqu’on se sert d’un cathéter; en tout cas, il y a avantage à ne pas le disséquer de trop près pour respecter son sphincter strié ; mais en haut on cherche à le dégager, à l’énucléer de la prostate, le plus haut possible. Lorsqu’on est arrivé au terme de ce décollement on le sectionne transversalement. On rabat alors complètement à

PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE

également ne pas pratiquer de section de la prostate : on commence alors, en remontant sur la face latérale gauche de la prostate, la plus facilement accessible, par faire le pédicule de ce côté ; puis, basculant une fois celui-ci, on Ya faire la ligature du côlé opposé, comme dans le procédé américain d’hystérectomie abdominale.

La prostate ainsi enlevée, on procède h une toilette minutieuse du champ opératoire, puis l’urètre membraneux est suturé à la vessie. Cette suture se fait sans difficulté ni tiraillement parce que la vessie se laisse abaisser (c’est un point sur lequel Czerny a insisté). Une sonde à demeure est menée jusque dans la vessie.

Pour combler l’espace mort résultant de l’ablation de la prostate, il est bon d’adosser les releveurs par quelques points de

J’indiquais ensuite les modifications susceptibles d'être apportées è ce procédé, à savoir : la conservation de l’urètre prostatique et le drainage cystopérinéal au moyen d’une véritable boutonnière vésico-périnéale. Grâce â ce drainage je concluais que s’il est juste d’envisager la prostatectomie totale comme le traitement rationnel d’une hypertrophie aseptique, il est légitime de penser qu’en présence d’un bas-fond infecté la prostatectomie a son indication, comme l’hystérectomie dans le cas de suppuration pelvienne.

Restait au sujet de l’avenir du malade à apprécier les difficultés ultérieures du cathétérisme et la possibilité de l’incontinence.

Je citais un malade de "Veerhogen qui après une suture urétrovésicale resta toujours facile k cathétériser, et chez qui l’intervalle entre les mictions était de deux ou trois heures. J’ajoutais de plus, et c’est resté ma conviction, que tant que la portion membraneuse de l’urètre et les nerfs qui s’y distribuent restent intacts, il ne doit pas y avoir d’incontinence, la région membraneuse étant, comme l’a démontré le professeur Guyon, le vrai sphincter de la vessie.

12. — Prostatectomie totale. Bulletin de la Soc. anatom. de Paris, mai 1901, p. 333. (En collaboration avec M. Aibarran.)

Le 2S avril 1901, mon maître Aibarran voulut bien me demander mon concours pour faire une prostatectomie par hémisection, suivie d’énucléation sous-capsulaire. Le 10 mai, je présentai à

State préparée jadis par M. le professeur démontrer d’une manière schématique la £ arrivées sur la prostate, par l’espace interspace inter-ischio-coccygien. Je l’ai tait eux aspects, mais pour frapper davantage

PÉRINÉALE

Deux mots sur la situation des viscères dans cette position (fig. 17), Les rapports de la prostate et de l’échancrure ischiococcygienne nous sont déjà connus. Une coupe sagittale finit de nous éclairer, elle nous montre la direction de l’urètre membraneux sensiblement verticale; en un mot la disposition du périnée est exactement inversée.

Comment profiter du jour postérieur que donne cette position?

Une grande incision prérectale, recourbée sur les côtés de l'anus, mais loin de lui, au ras des ischions, de façon à ménager les nerfs sphinctériens, va nous le permettre; il est nécessaire de

porter la lèvre de l’incision non en arrière, mais directement en bas. Dès que la valve qui abaisse ainsi le lambeau recto-cutané comme un rideau vient rencontrer le coccyx, toute la face postérieure de la prostate est directemeut sous les yeux. L’abord du périnée antérieur reste un peu exigu.

Pour avoir plus de jour j’ai fait construire un écarteur très puissant sur le modèle de l’écarteur de Quénu; il se termine par des mors plats, des mors de Farabeuf inclinés presque perpendiculairement l’un sur l’autre.

Cet écarteur en V déforme la lèvre antérieure de l’incision et la rapproche de la symphyse pubienne. Quand il est bien tenu, il tend et soulève; la valve sus-coccygienne tend et abaisse. La plaie prend presque toute l’étendue du détroit inférieur.

TRAVAUX SCIENTIFIQUES

En s’éclairant ainsi, on voit dans toute son étendue la face postérieure de la prostate, ou mieux de la loge prostatique.. .

La facilité même avec laquelle on voit cette face nous fait distinguer des détails sur lesquels il est bon d’insister. On a devant lès yeux une sorte de rideau transversal qui s’étend d’un relevcur à l’autre, et qui tapisse si parfaitemeni la face postérieure de la glande, qu’à première vue on n’en distingue pas les limites. Cette cloison plane et régulière, c’est l’aponévrose prostato-péritonéale.'. Supposons un ligament large dont le feuillet postérieur passerait sur l’utérus sans en laisser deviner les bords. Si l’on cherche par le toucher à reconnaître, au travers de cette cloison, où commence, où finit la prostate, elle fuit sous le doigt qui l’explore et devient plus profonde encore. Le désenclaveur donne un point d’appui h cette faee fuyante.

14. — la prostatectomie et la position périnéale inversée. La Presse raid., 30 octobre 1901, n» 87.

Dans cet article, complément de ma communication au Congrès d’Urologie, j’ai surtout insisté sur les avantages de la position périnéale inversée.

Pour réaliser cette position, le malade est placé sur un plan incliné articulé qui lui soutient le dos et la région lombaire en le repliant de telle manière que son siège en entier déborde le bord de la table, ou plus exactement s’élève au-dessus de lui ; car la grande inclinaison de la colonne lombaire, oblique è plus de 43 degrés, jointe au rabattement des cuisses, relève le sacrum jusqu'à la verticale, et le périnée vient se présenter horizontalemeni sous les yeux de l’opérateur. C’est pour cela que j’ai coutume d’appeler indifféremment la position l position sacro-verticale ou positionpérinéale inversée, . ' .

La position semble bizarre au premier abord. Cependant c’est simplement l’attitude d’un individu assis, le haut du corps penché en avant, mais individu qu’on aurait exactement retourné sur luimême. On s’en rend compte par l’examen de la figure; les divers moulages en plâtre ainsi que les photographies d’attitude que j’ai fait faire sur le vivant le démontrent surabondamment.

C’est dire que dans cette position les organes fonctionnent normalement. Le redressement du siège en relâchant le ventre ne

31ENTIFIQI

PBOSTATECTOMIE PÉRINÉALE

4ec vient faire saillir la prostate en arrière, au devant de l’opérateur, l’énucléant de la profondeur, en un mot la fait surgir entre les releveurs (flg. 19). Cette manœuvre rappelle celle qu’on pratique pour les fibromes de l’utérus avec le désenolaveur de Delagenière. Be là le nom de désenclaveur prostatique.

La prostate est maintenant sous les doigts, recouverte d’un feuillet membraneux : l’aponévrose prostato-péritonéale. Cê feuillet, il faut l’inciser, le disséquer facilement grâce au désen¬

claveur, et le poursuivre jusque sur les bords latéraux de l’organe. Maintenant, on va pratiquer l’extraction de la prostate. Pour cela il faut tout de suite l’inciser sur la ligne médiane, et ouvrir \urètre sur le désenclaveur. Cette ouverture de lurètre permet d’explorer la vessie, de connaître l’obstacle à combattre. Elle permet de basculer aisément les lobes prostatiques. Alors seulement on peut extirper chacun d’eux par énucléation ou par dissection. Lorsque ces deux lobes se sont écartés, comme les deux moitiés d’un fruit (fig. 20) (laissant voir à la coupe le tissu prostatique souvent formé de fibromes énucléables), on distingue la tranche

TRAVAUX SCIENTIFIQUES

Suivant le bord de cette lèvre on amorce aux ciseaux la séparation de l’urètre et du tissu prostatique (fig. 21).

Bientôt la séparation devient de plus en plus facile. Ce n’est plus une dissection, c’est un décollement. Cette portion ainsi séparée artificiellement de l’urètre, naturellement de la vessie, est encore appendue à la portion supérieure de la loge par la vésicule séminale, le canal déférent, la^ branche prostatique de l’artère génito-vésicale.

Je crois que la ligature méthodique du canal déférent est importante, et laisser sans ligature le canal dans une plaie où peut passer l’urine serait, je crois, s’exposer à des complications d’orchite. On procède de même pour l’autre lohe et l’on a alors sous les yeux la brèche urétrale longitudinale (fig. 22). On peut la suturer complètement sur une sonde à demeure, ou la suturer incomplètement en laissant un drainage cysto-périnéal.

15. — Hypertrophie prostatique avec grande dilatation urétrale. Bull.

et Mém. de la Soc. Anal, de Paris, février 1902.

Il s’agissait d’une pièce d’autopsie recueillie ù Necker et sur laquelle l’agrandissement du diamètre coccy-pubien de l’urètre était particulièrement marqué.

16. — Prostate hypertrophiée enlevée par prostatectomie périnéale,

Bull, et Mém. Soc. anal., février 1902. (En collaboration avec

M. A. Gdmaed.)

Je présentais en mon nom et au nom de M. Guinard qui m’avait fait le très grand honneur de me laisser opérer dans son service, une prostate hypertrophiée dont j’avais pratiqué l’ablation, le 17 janvier 1902 à la maison Dubois.

L’hypertrophie assez marquée (55 grammes) était surtout constituée aux dépens des lobes latéraux, c’est-à-dire sans participation du lobe médian. Ces deux lobes comprimaient latéralement l’urètre et venaient s’adosser ,1’un à l’autre au-devant de lui, si bien que cette déformation du canal en lame de sabre était la seule qu avait à combattre l’intervention. De plus, le volume même de la glande hypertrophiée entretenait l’irréductibilité d’un prolapsus hémorroïdaire fort gênant qui a guéri par l’ablation de la prostate.

TRAVAUX SOIENTIKIQUES

Cette incision va d’un ischion à l’autre et exactement à deux travers de doigt au-devant de l’extrémité antérieure de l’anus. C’est donc une incision très convexe en avant.

Elle tombe en plein sur le bulbe engainé des bulbo-caverneux, non loin de son extrémité postérieure; une traction sur la lèvre postérieure de l'incision met en évidence une bandelette musculaire effilée qui vient se perdre sur le bulbe : c'est l’extrémité antérieure du sphincter externe de l’anus, c’est là. le premier repère. On sectionne cette languette musculaire au niveau de l’extrémité postérieure de la saillie bulbaire. Dès que cette section est faite, il est facile de contourner la face postérieure du bulbe qui se laisse facilement décoller de l’anus. Mais ce serait une erreur de croire qu’on va pouvoir longtemps décoller ainsi : bientôt le doigt est arrêté par une nouvelle adhérence plus large et plus résistante, une nouvelle jetée antéro-postérieure ; c’est le raphé prérectal, véritable ligament métro-rectal : c’est là le 2“ repère. Sur les côtés on peut isoler ses bords qui sont longés par les releveurs de l’anus. En avant de lui, et plus superficiellement, on sent le bord postérieur de l’aponévrose moyenne.

C’est au ras même de ce bord, à l’aplomb par conséquent de la face postérieure du bulbe (en plongeant un peu sous le bulbe, lorsqu’il est très développé chez le vieillard) qu’il faut sectionner ce ligament, en se dirigeant en bas et un peu en avant. Immédiatement se trouve ouvert un nouvel espace décollable, infiniment plus décollable, véritable cavité séreuse limitée en avant pat l’aponévrose prostato-périlonéale qui seule sépare encore l’opérateur de la prostate.

En somme, il y a deux espaces décollables, l’un rétro-bulbaire, l’autre beaucoup plus important, rétro-prostatique; pour pénétrer dans le premier, il faut sectionner la bandelette musculaire bulbosphinctérienne; pour pénétrer dans le second, il faut sectionner le ligament urétro-rectal.

Si j’insistais alors sur cette préface si importante de l’opération que déjà Baudet avait minutieusement étudiée, et sur tous ces détails, c’est que, faute de les connaître, on peut chercher à amorcer le décollement dès qu’on est derrière le bulbe. Mais alors le rectum n’est pas encore mobilisable ; sa paroi antérieure est très obliquement tendue en avant par le ligament urétro-rectal et c’est dans cette paroi même que le doigt pénètre en cherchant à décol-