SCIENTIFIQUES

Le tout présente un aspect caractéristique. 11 faut voir cette disposition au cours de l'intervention, mais savoir qu’à ce moment il est trop tôt encore pour chercher à décoller au doigt le rectum; il faut auparavant sectionner le muscle urétro-rectal qui est k cief de l’espace décollable.

Sa section,doit porter exactement au bord de l’aponévrose, moyenne, sur le prolongement des arcades périnéales par conséquent : on le sectionne complètement entre les faisceaux desi releveurs (fig. 31); immédiatement alors l’anus se mobilise en arrière entraînant avec lui cette échancrure en fer à cheval comme.

« un tiroir qu’on ouvre; » et l’espace décollable apparaît (ilg. 32): deux coups de doigt, et il est béant (iig. 33) : on y voit la face du: rectum non plus dépolie comme tout h l’heure, mais luisante^i mince et pour ainsi dire flottante; on dirait d’une anse d'intestin dans la cavité péritonéale, reflétant les efforts du malade : cette différence d’aspect de ces deux portions de la paroi antérieuredu rectum est absolument caractéristique : en avant on voit un; autre feuillet lisse, le feuillet postérieur de la gaine prostatique,: Tel est le bon décollement, celui qui est fait entre ces deux feuillets dont la coalescence a été si bien décrite par Cunéo et "Veau : ce résultat a été obtenu k une condition, o’est que la direction des ciseaux ait été bien parallèle h l’urètre membraneux: qui fuit légèrement en avant à mesure qu’il pénètre dans la pro-. fondeur du bassin. Lorsqu’on garde les ciseaux verticaux, on risque de couper le ligament un peu en arrière et de pénétrer:, dans une fausse zone décollable; elle est située entre la mus^ culeuse du rectum et l’aponévrose qui la recouvre.

21. - La loge prostatique. Bull, et Mim. de k Soc. anal., octobre’ 1902. :•

On décrit classiquement la loge prostatique ou capsule de: Retzius, comme formée de la manière suivante : en avant par la, lame préprostatique, lame qui, insérée en bas sur le bord postérieur du ligament transverse du pelvis, atteint en haut les fibres longitudinales antérieures de la vessie et leur adhère, latéralement ■ par les aponévroses latérales de la prostate, en arrière par l’aponévrose prostato-péritonéale. Cette capsule est incomplète : en haut, où un tissu cellulaire dense sépare la partie postérieure de

au noyau musculaire pré-urétral qui, situé entre les lobes glandulaires, assure ainsi la solidarité du sphincter strié et des tendons antérieurs de la vessie.

(On sait que la prostate, une en anatomie topographique, est double au point de vue glandulaire, puisque les lobes ne se rejoignent pas en avant.)

Ainsi se trouve créé un septum médian, véritable médiaslin périnéal (Gosset) qui divise cet espace en deux cavités prostatiques ; chacune d’elles est remplie par un des lobes glandulaires. Le développement nous explique cette manière de voir ; les deux lobes nés en arrière viennent tasser en avant cette gangue musculaire; la création de chaque loge par chaque lobe est encore exagérée dans l’hypertrophie et l’augmentation du volume de

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22. - La Prostatectomie périnéale. 4 moc. /ranf. d'Urologie. (Congrès de 1902.) Compte rendu, Paris 1903.

En octobre 1902. la prostatectomie périnéale commençait à être généralement acceptée. C’était surtout l’appréciation des résultats qui devenait importante. Mais il importait encore de préciser quelques détails d’exécution afin d’unifier autant que possible les procédés opératoires.

La prostatectomie périnéale proprement dite se compose de trois temps : l’arrivée sur la prostate, l’isolement de la prostate, l’ouverture de l’urètre et l’ablation de la glande par hémi-

a) L’arrivée sur la prostate facile avec une grande incision prérectale présente un seuil écueil : le rectum. Je rappelais à ce sujet mes recherches avec Gosset sur le muscle ncto-urétral.

b) L’isolement de la prostate doit être poussé très loin. Il faut traiter la prostate hypertrophiée comme un goitre périnéal, et cette décortication, en éloignant les plexus, met ît l’abri des hémorragies. En agissant ainsi, fait-on une opération intra-capsulaire ou extra-capsulaire? Il y a intérêt è, éviter toute contusion sur la valeur de ces termes.

Mon maître Albarran, exposant en 1900, dans le Traité de chirurgie de Le Dentu et Delbet, le procédé décrit par Gosset et moi, le considérait comme extra-capsulaire, sans doute, parce que, rompant avec la plupart des méthodes existantes nous enlevions la totalité des masses hypertrophiées.

Avec les habitudes chirurgicales nouvelles, le mot capsule a été autrement employé. Ainsi Petit, dans sa thèse, reconnaît que la capsule, au sens qu’il donne è ce terme, n’est autre chose que la loge prostatique. M. Albarran s’est rallié à cette manière de voir dans un article qu’il a écrit en colloboration avec Mots.

En adoptant cette interprétation tous les procédés de prostatectomie deviennent forcément intra-capsulaires, et la classification en procédés intra-capsulaires, et extra-capsulaires, n’a plus sa raison d’être.

c) La valeur de l’ouverture urétrale était suffisamment reconnue' au moment où je faisais ma communication pour qu’il fut inutile de discuter l son sujet : le tout était de savoir quelle étendue il

PROSTATECTOMIE

convient de lui donner : il faut qu’elle permette la facile introduction du doigt et qu’elle laisse les lobes s’écarter.

La prostatectomie agit en libérant l’urètre et permet la rejiosition du col : ce double effet doit toujours être présent à l’esprit quand on pose l’indication opératoire. C’est dans le cas de grosse prostate avec allongement notable du canal que le résultat sera particulièrement favorable, surtout si un sage emploi du cathétérisme a maintenu « la santé vésicale ».

23. - Remarques sur trois observations de prostatectomie. (En colla-

bor. avec M. A. Gosset.) dssoc. /ranç. d'Prol. (Congrèsde 1902.

Compte rendu. Paris 1903.

Notre courte expérience nous permettait d’opposer la bénignité de l’acte opératoire à la difficulté des soins uitérieurs. Nous insistions en même temps sur une modification opératoire qui nous avait été enseignée par notre ami Héresco (de Bucarest). Elle consiste à pratiquer l’extirpation rétrograde des lobes latéraux. Lorsque ceux-ci ont été isolés sur leur face externe, si l’on contourne leur bord antérieur pour les séparer de l’urètre en cheminant d’avant en arrière, ie plan de clivage juxta-urétral est beaucoup plus facile îi trouver.

24. -- Instrumentation pour la prostatectomie. Assoc. franç. d'Urol.

(Congrès de 1902.) Compte rendu, Paris 1903.

23. — Manuel de la prostatectomie périnéale pour hypertrophie. Paris

1903. (C. Naud, éditeur.)

J’ai tâché de faire un livre éminemment pratique permettant îi tout chirurgien, si peu habitué qu’il soit à la chirurgie périnéale, de mener à bien l’ablation de la prostate.

La première partie se compose de deux chapitres : un chapitre d’anatomie chirurgicale, un chapitre d'anatomie pathologique et de pathogénie.

En anatomie, je n’ai donné que ies notions strictement nécessaire pour se reconnaître dans ce qu’on appelle â tort les plans neutres du périnée et pour comprendre les conditions d’ablation

TRAVADX SCIENTIFIQUES

l’impression qu’il y avait là une méthode excessivement importante. Comme elle était peu connue en France, je publiai, avec mon ami Jarvis, un article destiné à en vulgariser les résultats.

27. — La Prostatectomie transvésicale et la Prostatectomie périnéale.

Assoc. /ranp. d'Vrol (Congrès de 1903). Compte rendu.

Peu de temps après, je faisais une courte communication au Congrès d’Urologie pour montrer que cette opération transvésicale méritait de prendre place à côté de la prostatectomie périnéale, au moment même où l’emploi de celle-ci se généralisait de plus en plus.

La méthode de Freyer consiste à enlever en totalité la prostate au travers de la vessie. La prostate hypertrophiée est énucléable à la manière d’une tumeur bénigne, et de fait la masse ainsi énucléée semble revêtue d’une capsule.

Ce qu’on enlève, ce n’est peut-être pas la totalité de la prostate au sens anatomique du mot, cet ensemble complexe de glandes, de canaux et de muscles ; mais c’est la totalité de la pmlale htjperlrophiée. 11 y a là une distinction importante à faire, l’hypertrophie, affection glandulaire, ne frappant que les portions glandulaires de la prostate.

A l’état normal, il y a simple accolement des lobes prostatiques aux parois latérales de l’urètre, comme l’ont montré les travaux de Aschofî. A l’état pathologique le décollement peut se faire sans léser les parois du canal.

La prostate en s’hypertrophiant s’est invaginée dans la vessie et s’offre ainsi directement à l’opérateur. Il suffit de la dépouiller de son revêtement muqueux pour pouvoir l’énucléer entièrement au doigt. Les deux lobes ne se rejoignant pas au-devant de l’urètre, la totalité de la glande peut être retirée par une incision rétro-cervicale.

ûn respecte ainsi, le plus souvent, les vésicules séminales et les canaux éjaculateurs. Aussi cette opération n’entraîne pas la déchéance génitale définitive qu’on a tant reprochée à la méthode périnéale.

Le deuxième inconvénient possible de la prostatectomie périnéale, quelle que soit sa rareté, l’incontinence d’urine, semble

Est-ce à dire que cette opération transyésicale doive remplacer la prostatectomie périnéale? Ce n'est pas encore le moment de trancher le débat.

Nous n’étions et nous ne sommes encore aujourd’hui qu’à la période d’enregistrement des faits.

28. — La Prostatectomie dans l'hypertrophie de la prostate (prostatectomie périnéale et prostatectomie transvésicale), Paris,

Aussi dans le but d'amasser des matériaux et d’apprécier la valeur de ces deux opérations, ai-je fait paraître mon dernier volume.

Reprenant dès son origine l’étude de la prostatectomie, j’ai montré, dans un premier chapitre, les perfectionnements successifs qui lui ont été apportés, alors qu’on abandonnait de plus en plus les autres méthodes.

Dans un deuxième chapitre, après avoir rappelé les données classiques concernant la nature et les différentes formes de l’hypertrophie, j’insiste sur ies conditions nouvelles créées par la maladie, conditions qui permettent la facile énucléation de la prostate.

Le troisième chapitre est consacré à 1 étude anatomo-chirurgicale de la voie périnéale.

Les deux derniers chapitres concernent, l’un la prostatectomie périnéale, l’autre la prostatectomie transvésicale.

J’ai fait suivre la description de chaque méthode d’un assez grand nombre d’observations, cent quinze pour ta prostatectomie