La seconde variété est ictère infectieux

Nous étudions l’étiologie de cette maladie, son caractère fréquemment épidémique (épidémies do crèches), son allure contagieuse. L’étude clinique nous arrête longuement (signes digestifs, état général, présence du pigment biliaire dans les urines). Nous insistons particulièrement sur les accès de cyanose, qui modifient l’aspect du malade et altèrent la teinte franchement jaune ; de là le nom de maladie iciéro-bronzée donné

Un chapitre est consacré à l’étude anatomique des lésions du foie infectieux (anémie ou congestion, lacs sanguins, dislocation des travées hépatiques, absence d’obstruction biliaire, ictère par résorption). Le rein présente également des lésions congestives qui, en certains points, sont accompagnées d’hémorragies inter et intratubulaires. Dans la majorité des cas, cette hématurie est seulement visible nu microscope. Elle apparaît au contraire à l’extérieur, dans certains cas dénommés : tubulhématie par Parrot, maladie bronzée ictéro-hématique.

Depuis l’infection digestive simple jusqu’à l’ictère hémorragique (hématurie), on peut voir tous les termes de passage. Nous identifions

praliquant systùmatiquomcnt, apvijs la mort, l'examon minutieux des méninges et des centres nerveux, deux faits nous ont frappés. C’est tout d’abord la fréquence relativement considérable de la méningite tuberculeuse chez les enfants de moins de trois ans : dans l’espace de vingt-deux mois, et sur un total do 43 méningites tuberculeuses observées chez des enfants de zéro b quinze ans, nous avons relevé 29 cas concernant de petits malades âgés de trois ans et au-dessous, et dont le diagnostic fut établi sous le triple contrôle du cyto-diagnostic, de l’inoculation au cobaye et de la nécropsie. Le second fait qui nous a frappés surtout, c’est la discordance absolue qm existe entre la méningite tuberculeuse telle que nous l’avons observée et le tableau qui en est tracé dans tous les ouvrages ■de pathologie interne ou de pédiatrie. Cette discordance est en effet si grande que, dans la presque totalité des cas, il nous eût été impossible do diagnostiquer l’affection, en nous reportant à la description qu’en donnent les auteurs : sur ce total de 29 cas, quatre fois seulement l’évolutionfut telle que la dépeignent les classiques. Dans tous les autres cas.

a toujours permis do porter dans la suite le diagnostic exact. Chez tous ces malades, nous avons observé l’existence d’üh syndrome spécial, et nous pensons qu’il représente l’expression clinique habituelle de la méningite tuberculeuse du nourrisson, bien plus fréquemment que ceux qui lui ont été assignés jusqu’ici;

Ce syndrome est constitué par l’association des quatre signes suivants : somnolence, fixité du regard, instabilité du pouls et amaigrissement. Il représente le fond permanent et comme le pivot de toute la symptomatologie. La somnolence en est l’élément essentiel ; c’est elle qui domine toute la scène clinique.

Nous pensons donc qu’b côté des deux fornies classiques do méningite tuberculeuse, l’hémiplégique et la convulsive, qui sont à notre avis la première exceptionnelle et la seconde très raro,,il y a lieu de décrire une forme somnolente, que nous considérons comme infiniment plus com.mune. Elle est è nos yeux la traduction habituelle de la méningo-luberculose de la première enfance.

Phase prodromique. — Il n’est pas très rare de voir dos nourrissons, qui jusque-là présentaient tous les signes d’une santé et d’une nutrition normales, entrer de plain-jjied dans la maladie par des accès de sommeil.

Cependant, dans la majorité des cas, la somnolence est précédée pondant quelque temps, une semaine, quinze jours, par des symptômes prémonitoires. Et, à ce point de vue, les malades peuvent être répartis en deux groupes, d’une fréquence à peu près égale.

Los uns présentent des phénomènes digestifs : vomissements répétés, suivant de près les tétées, diarrhée abondante et surtout tenace, ballonnement du ventre. Ces troubles se prolongent d ailleurs fréquemment pendant toute la durée do la maladie ; ils imposent, au premier abord, le diagnostic de gastro-entérite.

Les autres présentent des phénomènes d’ordre général, des troubles de la nutrition, rappelant ceux que l’on observe chez les enfants plus âgés : c’est de l’aiiorexie, do la pâleur, un amaigrissement-progressif et inexplicable, et, très souvent, phénomènes qui ont leur importance parce qu'ils éveillent déjà l’idée d’un processus cérébral en évolution : do l’agi-

cardie remarquable, à 130, 140 et plus, procédant habituellement par accès et créant'ainsi, dès le début do la méningite tuberculeuse, la disso-

signes inconstants et qui ne s’observent habituellement qu’à la période comateuse de l’affection. Mais l’instabilité est importante encore à bien connaître à un autre point de vue. Lorsque la température est normale ou à peu près, ce qui est la règle; lorsque l’instabilité se montre de façon précoce, ce qui est très frequent, on- voit se réaliser, au moment des accès tachycardiques, la dissociation du pouls et de la température. On

■coud septénaire, et souvent plus tard encore. A cet âge, au moins dans la majorité des cas, il y a tout d’abord parallélisme à peu près normal entre les tracés thermique et sphygmographique. Chez le nourrisson, au contraire, ce parallélisme est tout à fait exceptionnel ; le pouls et la température semblent, dès le début de l’affection, évoluer de façon indépendante.

Enfin le dernier élément de ce syndrome qui forme la base de la symptomatologie, au cours de ces méningites somnolentes* c’estl’amat^rmement. Cet amaigrissement présente plusieurs caractères : il est précoce, il débute avec la maladie, et dans les cas nombreux où existent des prodromes, c’en est un des plus remarquables ; — il est continu, sans rémis-

et dès la période prodromique atteint 38",5, 39"; puis elle tombe brusquement ou graduellement, et les derniers jours se passent dans l’apyrexie. Tantôt elle manque au début et ne s’élève qu’aux approches de la mort. Tantôt enfin elle est subconlinue, et alors peu élevée, oscillant autour de 38", 38",5. Ce dernier type paraît être le plus commun.

Enfin, à tous les symptômes précédents, il faut ajouter et opposer les troubles digestifs : vomissements plus ou moins répétés, diarrhée plus ou moins abondante, mais rebelle en général aux médications gastrointestinales, ballonnement du ventre habituellement modéré. Ces signes méritent une place à part ; ce sont certainement, en effet, les plus fréquents parmi les symptômes inconstants de ces méningites ; et, d’autre part, ils entraînent des erreurs de diagnostic très communes. Maintes fois nous avons vu le fait se produire de nourrissons envoyés à rhôpilal pour gastro-entérite et qui n’étaient en réalité que des tuberculeux méningés.

En résumé^ si l’on excepte ces troubles digestifs qui sont relativement fréquents, si l’on excepte aussi les troubles thermiques, remarquables par leur irrégularité et leur imprécision, on voit que les symptômes accessoires de la maladie sont les uns très rares (troubles oculaires), les autres exceptionnels (raideurs, convulsions), et qu’il faut par conséquent savoir reconnaître ces méningites tuberculeuses à forme somnolente, sans le secours des signes habituels des méningites infantiles.

Le liquide céphalo-rachidien^ dans les 25 cas que nous avons étudiés, s’est toujours montré clair : jamais nous n’avons observé de méningite à liquide louche, toutes les fois qu’il s’est agi de tuberculose pure. La formule cytologique a, dans 24 cas sur 25, été celle des méningites subaiguës: mononucléose pure ou franchementprédominante (82 è94p. 100). Les éléments sont, d’une façon générale, moins nombreux que dans les méningites de l’adulte, mais des ponctions lombaires en série pratiquées chez treize malades nous ont montré que la concentration du liquide céphalo-rachidien est sujette, d’un jour à l’autre, à de grandes variations, sans qu’on puisse les rapporter à l’âge plus ou moins avancé des lésions.

polynucléose prédominante (73 p. 100); il s’agissait d’une méningite bacillaire avec association du diplocoque de Weichselbaum.

Vexamen bactérioscopique du culot de centrifugation a décelé la

grande probabilité de méningite. La recherche des réflexes fait apparaître un peu de raideur qui gêne l’examen. Le signe de Kernig existe. Le cou est souple h la surface: cependant, profondément, les vertèbres cervicales semblent soudées.

« Ces divers symptômes sont dus à une méningite cérébro-spinale, comme la ponction lombaire l’indique.