A. — CHIRURGIE GÉNÉRALE

De la lymphangite aiguë à forme gangreneuse.

La lymphangite gangreneuse n’était pas encore classée dans les traités de pathologie externe. Les auteurs mentionnaient brièvement la gangrène de la peau parmi les complications de la lymphangite, mais on n’avait pas vu que, lorsque cette complication survient pendant le cours d’une lymphangite, le type de la maladie primitive est si profondément modifié dans ses allures et dans sa terminaison qu’il y a lieu de décrire comme une forme particulière les cas dans lesquels se trouvent associés, dans un rapport de cause à effet, la lymphangite et la gangrène.

C’est d’après 12 observations inédites, dont 4 personnelles, que j’ai pu établir, sur des bases anatomo-pathologiques et cliniques, l’histoire de la lymphangite gangreneuse.

Cette description est restée classique.

Us nouveaux modes de traitement des fractures de la rotule. — Ponction

aspiratrice. — Arthrotomie et suture. ,

Ce mémoire avait pour but d’étudier, d’aptès les observations publiées (je pus en réunir 9S), la valeur du traitement chirurgical des fractures de la rotule.

La question de la suture de larotule fracturée était, en 188i, toute d’actualité.

Les premières opérations pratiquées de propos délibéré par Cameron et par Lister dataient de 1877.

Après avoir étudié le manuel opératoire dans les fractures récentes et dans les fractures anciennes, je m’attachai à poser les indications opératoires pour ces deux variétés de fracture.

En raison d’une assez forte proportion d’insuccès et d’accidents graves révélés par l’analyse des observations, je fus conduit à n’accepter qu’avec de grandes réserves l’arthrotomie et la suture dans les cas de fractures simples, récentes. Mon opinion s’est sensiblement modifiée depuis 1884.

Pour les fractures anciennes avec troubles fonctionnels graves, l’opération me paraissait justifiée.

Enfin, pour les fractures ouvertes, j’admettais sans contestation possible la suture immédiate.

J’ai donné, à titre de pièces justificatives et d’indications bibliographiques, le résumé de 95 observations.

Tmitemmt chirurgical des luxations en arrière récentes et irréductibles des doigts sur les métacarpiens.

(ArcMws séncrafa de médecine, 1886.)

Ce mémoire démontre que les particularités anatomo-pathologiques si bien étudiées par Farabeuf pour les luxations du pouce se rencontrent dans les luxations des quatre derniers doigts. Je donne la description d’un mode d’intervention chirurgicale qui m’a réussi dans un cas de luxation irréductible de l’index et dont l’idée première revient è Farabeuf.

Luxation en arrière irréductible de l’index gauche. — Réduction après :

cutanée du ligament glénoïdien.

I prend pour base la classification proposée par Farabeuf pour

les luxations du pouce, d une luxation complète complexe. Je fis la réduction suivant le procédé conseillé par Farabeuf. Le résultat fut excellent.

De Varthrotomie.

(Thèse d’agrégation, Paris, 1886.)

Dans ce travail, j’ai laissé de côté les cas très nombreux dans lesquels l’arthrotomie ne constitue qu’un temps préliminaire d’une autre opération : résection, ostéotomie, suture osseuse, réduction d’une luxation. J’ai limité mon sujet aux cas dans lesquels l’ouverture large d’une articulation forme la partie essentielle, le fond même du procédé opératoire employé.

J’ai montré que l’artbrotomie était devenue ou tendait b devenir la méthode thérapeutique par excellence de toute une classe d’affections articulaires.

J’ai réuni et groupé un très grand nombre de faits pour discuter la valeur et l’opportunité de l’arthrotomie :

1“ Dans les arthrites suppurées ;

2° Dans les arthrites aiguës non suppurées ;

3° Dans les hémarthroses ;

Épithélioma de la langue ayant envahi le plancher buccal. Ablation de la tumeur après résection de la moitié gauche du corps de la mâchoire. Guérison main-tenue depuis trois ans et demi.

{Bulletin de la Société de chirurgie, 17 février 1892, p. m.) , .

Cette observation a trait b un homme de soixante-huit ans, opéré le 6 août 1888. Malgré l’étendue du néoplasme qui nécessita l’ablation, après ligature de l’artère linguale, du pilier antérieur du voile du palais, de toute la moitié gauche de la langue, du plancher buccal avec la glande sous-maxillaire elles ganglions correspondants, ainsi que des ganglions carotidiens, la guérison se fit sans incident, et le 1" janvier 1892 l’opéré était en parfaite santé.

Mémoire sur un cas de kyste congénital de la région sous-maxillaire gauche

L’observation n’a été publiée dans le Bulletin de la Société de chirurgie que le 16 mai 1906, p. 478.

L’examen histologique a montré que la structure de ce kyste était non pas celle d’un kyste séreux ordinaire, mais d’un kyste thyroïdien. Le contenu était également beaucoup plus analogue à celui des kystes thyroïdiens qu’à celui des kystes séreux. Aussi, reprenant son élude a 1 aide dos travaux embryologiques de Quénu (Thèse d’agrégation), et des articles de Hermann et Tourneux, qui font dériver le corps thyroïde de trois ébauches, deux latérales et une médiane, je suis arrivé à conclure que j’avais affaire à un kyste développé aux dépens d’un lobule thyroïdien aberrant.

Trachéotomie pour corps étranger des voies aériennes (amande de dragée). [Bulletin de la Société de ehirurgie, 13 mars 1889, p. 222.)

Il s’agissait d’une amande de dragée ayant séjourné cinq jours dans les voies

aériennes d’une femmcdctrente-septans. Je fus appelé près d’elle le 27 févrierl889; la malade avait eu plusieurs accès de suffocation, qui avaient failli l’emporter. Je pratiquai immédiatement la trachéotomie et plaçai une canule. Les accès de suffocation cessèrent, et le lendemain l’amande fut expulsée par la plaie. La guérison se fit sans incident. A propos de cette observation, j’ai insisté sur l’importance du précepte chirurgical qui veut que, étant denné un corps étranger mobile des voies aériennes, le chirurgien ne quitte pas son malade avant d’avoir extrait le corps étranger, ou, tout au moins, avant d’avoir placé dans la trachée une canule destinée h prévenir les accidents si redoutables do l’enclavement du corps étranger

Kyste séreux de la mamelle.

Greffes dermo-épidermiques à grands lambeaux.

(Bulletin de la Société de chirurgie, tt décembre 1889, p. 775.)

Le procédé employé a été celui de Thiersch modifié par Socin (de Bâle) et décrit par Charles Monod dans la séance de la Société de chirurgie du 28 mars 1888. J’ai communiqué les observations de deux malades ; sur l’un, j’avais guéri une plaie de la paroi thoracique consécutive à une brûlure ; cette plaie fongueuse, saignante et très douloureuse, mesurait 14 centimètres sur 17. Sur l'autre, j’avais eu affaire à une plaie de l’épaule et du cou consécutive, elle aussi, à une brûlure et mesurant 20 centimètres carrés. Dans les deux cas, j’obtins une cicatrice souple et mobile, et le résultat fut durable. Cette méthode s’est vulgarisée depuis ma communication. Je crois avoir été le second b l’employer en France, après M. Monod, mon premier malade ayant été opéré le 7 avril 1888.

Laparotomie pour péritonite purulente consécutive a une rupture traumatique du cæcum. Lavage du péritoine. Guérison.

(Bulletin de la Société de chirurgie, 30 décembre 1891, p. 800.)

Cette observation

ralisée datant de cinq jours et consécutive à une rupture du cæcum produite par un choc violent sur l’angle d’une planche d’étalage. Au moment de l’opération, l’état était des plus grave; le pouls, petit et rapide, était irrégulier, et la température ne dépassait pas 37%5. A l’ouverture de l’abdomen, je pénétrai dans une vaste cavité remplie de pus fétide mélangé de gaz et de débris fécaux. Le cæcum était perforé sur sa paroi postéro-inférieure. Ne pouvant suturer cette plaie, j’établis un drainage par le procédé de Mikulicz; la cicatrisation était complète au bout d’un mois. J’attribue le succès à ce que l’opération a été très courte (vingt minutes), et cela, parce que je. me suis abstenu do toute tentative pour attirer le cæcum au dehors et pour suturer la perforation.

après Ollivier (d’Angers) et Jamain, la différence au point de vue de la léthalité immédiate entre les plaies du cœur droit et celles du cœur gauche.

Plaie pénétrante de l'estomac stomachique. Laparotomi

tr balle de revolvèr. Blessure de l’artère cwona 'eux heures et demie après taccident. Guérison.

. (Bulletin de la Société de chirurgie, 20

C’est, en France, le premier cas de guérison d’une plaie par arme à feu de l’estomac traitée par la laparotomie. Le succès doit être attribué à la précocité de l’opéralion; je fus porté à intervenir par un signe dont les chirurgiens ont, depuis, reconnu la valeur, l’existence d’un tympanisme épigastrique révélé par la percussion dans un rayon de plusieurs centimètres autour de la blessure. Ce signe indiquait, pour moi, une perforation du tube digestif.

Laparotomie pour plaie pénétrante de t abdomen par coup de couteau.

(Bulletin de la SocUtéde chirurgie, 29 juillet 1891, p. 540.)

Il s’agissait d’un blessé laparotomisé quatre heures après l’accident, bien qu’il ne présentât aucun symptôme et que sa température ne dépassât pas 37“. A l'ouverture de l’abdomen, je trouvai un gros hématome et une'plaie du cæcum de 3 centimètres de diamètre ; il y avait déjà des lésions de péritonite autour de cette plaie. L’opéré succomba au bout de quarante-huit heures à une hémorragie résultant d’une plaie méconnue siégeant à la partie postérieure du cæcum. J’ai cité cette observation pour prouver que, dans l’immense majorité des cas de plaies de l’abdomen par coups de couteau, il faut intervenir d’urgence aussi bien que dans les cas de plaies par armes à feu. En effet, comme le montre cette observation, une péritonite déjà en pleine évolution peut ne se manifester par aucun symptôme.

Rapport sur une observation de M. Michaux intitule : Compresse de gaz iodoformée ayant séjourné cinq mois dam tintestin grêle. Résection de l’intestin. Extraction de la compresse. Suture.

Rapprochant cette observation d’un fait analogue, communiqué à la Société de chirurgie en 1892 par M. Pilate (d’Orléans), j’ai recherché par quel mécanisme un corps souple et mou comme un morceau de linge pouvait traverser la paroi intestinale. Pour élucider ce point de physiologie pathologique, j’ai fait avec mon

notre travail a été présenté le 10 mars 1893 à la Société anatomique, avec pièces et figures à l’appui. Nous croyons avoir démontré que la migration de la compresse, dans l’observation de M. Michaux comme dans celle de M. Pilate, a été due à ce que les compresses, brassées et roulées par les mouvements intestinaux, arrivent à former des masses arrondies, serrées et résistantes, qui se comportent à l’égard de la paroi intestinale comme les corps étrangers les plus durs.

Hydropisie de la vésicule biliaire avec oblitération temporaire du canal cystique et permanente du canal cholédoque.

J’opérai cette malade le 10 août 1888, et je fus forcé d’établir une fistule biliaire, n’ayant pu découvrir le point du canal cholédoque où siégeait le calcul, La malade guérit très bien de l’opération et, malgré l’écoulement de la bile par la fistule, l’amélioration fut rapide.

La malade survécut sept mois; elle succomba h une tuberculose pulmonaire. Le calcul, du volume d’un pois chiche, était immobilisé dans la tête du pancréas, à 15 millimètres au-dessus de forifice do fampoule de Vater.

(Cong-r^s français de chirurgie, 16 mars 1888, p. 571.)

A 1 occasion de ces deux cas, j'ai dtudié dans ce mémoire le mode de production des hernies cœcales, et j’ai cherché à trouver des signes permettant de reconnaître la présence du gros intestin dans une hernie.

Dans l’une de mes observations, il s’agissait d’une hernie complexe contenant le cæcum et son appendice gangrené et une anse d’intestin grêle. J’intitulerais aujourd’hui cette observation : Appendicite herniaire. L’appendice fut réséqué, et le moignon lié au catgut fut évidé on coin et fermé par une suture de Lembert rebroussant en dedans les bords de l’infundibulum ainsi formé et adossant séreuse il séreuse. Ce procédé de fermeture, employé depuis par un grand nombre d’opérateurs, était nouveau à cette époque.

observations de suture intestinale pour lésions consécutives

Lipome de l'éminence thénar.

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Oblitération cicatricielle des narines. Restauration par un procédé atUoplastique particulier. Résultat définitif après cinq ans et demi. Présentation de la malade.

Mon procédé est décrit et flguré par Nélaton et Ombrédanne dans le Traité ae médecine opératoire et de technique chirurgicale de P. Berger et H. Hartmann, à l’article Rhinoplastie (p. 421).

Il comprend les temps suivants :

1" Pénétration dans la fosse nasale en taillant un petit lambeau quadrilatère aux dépens du tissu cicatriciel naso-labial (fig. 22).

Détachement complet de l’aile du nez; application de la surface cruentée de ce petit lambeau sur la face interne saignante de la narine. Suture au catgut ;

2° Taille d’un lambeau quadrilatère à pédicule inférieur sur la région de l’apophyse montante du maxillaire (lig. 22).

Mobilisation de ce lambeau et suture de ses bords, d’une part, à la muqueuse du plancher de la fosse nasale et de la partie inférieure de la cloison, d’autre part, à la sous-cloison et à la peau de la lèvre sur la ligne d’incision faite pour détacher le petit lambeau cicatriciel (fig. 23) ;

3' Rapprochement par des sutures transversales des bords de la plaie résultant de la taille et de l'abaissement du lambeau génien.

Suture très exacte de la partie postérieure de l’aile du nez dans l’angle inférieur

contour (fig. 24).

formée de peau

ÔsUome sous-périosté du maxillaire inférieur, conséculif à l'àvolution viaetisè de la dent de sagesse.

■ ■ ■ ' ■ :{Clinique chirurgicale de rhôpüal de là Pitié, tm.) ;

Dans cette leçon, j’ai recherché et réuni tous les cas analogues et esquissé l’histoire encore bien incomplète de cette curieuse affection. J’ai établi que ces ostéomes étaient l’apanage de la jeunesse, en raison de l’activité productrice du

bien qu’on avait admis le passage du sou dans l’estomac. Une épreuve radiographique montra que le corps étranger était arrêté à la fin de la portion cervicale de l’œsophage. Malgré le long séjour de ce corps étranger, l’extraction fut facile au moyen du panier de Græfe, après anesthésie. — Ce fut pour moi l’occasion de réhabiliter une fois encorê le panier do Græfe, qui est un instrument excellent et complètement inoffensif, h condition de le manier avec prudence et de réserver son emploi pour les pièces de monnaie. J’insistai aussi sur l’utilité de l’anesthésie chloroformique qui, chez les petits enfants, facilite singulièrement le passage du panier.

Œsophagotomie externe pour l’extraction (Sun sou ayant séjourné deux ans et demi dans l’œsophage d’un enfant de quatre ans.

, {Bulletin de la SùcUtéik chirurgie, 16 janvier 1907, p. 63.)

L’enfant avait avalé un sou à l’âge de dix-huit mois ; comme il n’avait présenté aucun accidentconsécutif, son médecin avait pensé qu’il l’avait rendu. Mais, deux ans et demi plus tard, il eut des vomissements, des régurgitations. Une radiographie montra que le sou était resté au niveau de la partie supérieure de l’œsophage ; convaincu qu’il était enchatonné, je n’essayai pas de l’extraire par les voies naturelles.

L’œsophagotomie externe confirma ma manière de voir et montra le sou enclavé dans la muqueuse qui le recouvrait sur ses bords ; il eût été impossible de l’accrocher, de le saisir sans perforer l’œsophage.

Le malade fit une broncho-pneumonie. La plaie se désunit le troisième jour et donna naissance à une fistule qui se ferma le quinzième jour. Le malade guérit très rapidement.

Les accidents causés par le panier de Græfe.

{Société de pédiatrie de Paris, 19 février 1907.)

A la suite de manœuvres faites par un médecin pour extraire avec le panier de Græfe une épingle qui avait été avalée, j’ai reçu dans mon service une jeune fille présentant de l’emphysème sous-cutané de toute la région cervico-scapulaire, une douleur extrêmement intense et des hémorragies. J’ai pensé qu’il s’agissait lâ

mais je la crois très rarement indiquée et, seulement, lorsqu’il existe une disposition particulière des veines, ou bien, lorsque les parties à sectionner sont très épaisses, ainsi que cela se voit quelquefois pour le chef claviculaire rétracté.

Par la section sous-cutanée, j’ai toujours obtenu un résultat orthopédique aussi satisfaisant que possible et j’ai évité à mes opérés une cicatrice plus ou moins diSohme à la région cervicale.

Comme M. Kirmisson, j’ai recours, après l’opération, à l’emploi des appareils redresseurs à traction élastique^ en y ajoutant des manipulations et des massages méthodiques sur le muscle sectionné.

Fistule congénitale du cou. Rapport sur une observation et un mémoire de M. Paul Delagénière.

[BulUtin de la Société de chirurgie, 2d décembre 1898, p. HU.)

Fistule branchiale étendue de tarticulation stemo-claviculaire au voile du palais.

(Présentationdu malade; Bulletin delà Société de chirurgie, 16 avril 1902, p. 473.)

J’ai présenté è la Société de chirurgie un jeune homme de vingt ans ayant une fistule dont le trajet occupait la région du sterno-mastoïdien et s’étendait depuis l’articulation sterno-claviculaire jusqu’au pharynx. En pressant sur le cordon dur qui la prolongeait au-dessus de l’os hyoïde, on faisait sourdre une notable quantité de pus par un orifice situé sur le bord libre du voile du palais, h 1 centimètre de la base de la luette, au niveau de la partie supérieure du pilier postérieur.

resté dans le scrotum. D’après ces deux faits, tout en considérant l’orchidopexie comme une bonne opération, j’arrivais à conclure qu’on aurait tort de toujours compter sur le déY.çloppemenl normal des testicules, après l’orchidopexie.

némltats de quinze interventions chirurgicales pour ectopies testiculaires pratiquées sur treize malades dont deux étaient atteints d’ectopies bilatérales.

(Bulletin de la Société de chirurgie, f' mars 1893, p. 16S.)

Les observations qui font l’objet de ce mémoire sont publiées dans la thèse de mon élève Paul Bezançon (Thèse de Paris, 1892). On remarquera la fréquence de la hernie et de l’hydrocèle congénitales en même temps que l’ectopie. En effet, sur ces treize malades, dix fois la hernie était cliniquement appréciable, quatre fois la communication avec le péritoine a été révélée au cours de l’opération ; une fois seulement le conduit vagino-péritonéal était absolument fermé ; il s’agissait, il est

vrai, d’une ectopie périnéale.

Quant à la nature de l’obstacle qui s’oppose à la descente du testicule : il s’agit le plus souvent de brides fibreuses paraissant dépendre du fascia transversalis.

J’ai insisté sur la nécessité de les rompre en dissociant le cordon et en ménageant

soigneusement les vaisseaux. Je n’ai pas remarqué que le crémaster ni le gubernaculum fcsfis fussent cause d’une difficulté particulière à abaisser le testicule.

Dans quatre cas, le scrotum s’ést trouvé fermé par une épaisse membrane fibroélastique, que je crois avoir signalée le premier et qui est vraisemblablement Une dépendance de l’appareil suspenseur des bourses. Les résultats éloignés de l’opération sont consignés dans la thèse de M. Besançon ; sur tous les opérés, sauf un, le résultat a été des plus satisfaisant. J’ai donc conclu en faveur de l’opération sanglante dans l’ectopie testiculaire, mais pas dans tous les cas indistinctement. Il ne faut pas opérer au-dessous de sept ou huitans, à moins qu’une hernie n’occa-