PIED BOT PARALYTIQUE

Double pied bot varus équin d'origine paralytique. Extirpation des astragales.

(Bulletin de la Société de chirurgie, 39 janvier 1890, p. 67.)

Opération praliquéo le 22 juin 1889. Le rosullat operaloiro et lonctionncl fut des plus satisfaisant.

Pied bot valgus d'origine paralytique. Déviation de tavant-pied en dehors.

Extirpation du scaphoïde. Guérison.

(Bulletin de la Société de chirurgie, 39 janvier 1890, p. 68.)

La réduction du valgus fut obtenue par l’extirpation du scaphoïde, la section des peroniers derrière la malléole et la ténotomie du tendon d’AchiUo. Après avoir enlevé avec la curette tranchante le cartilage des cunéiformes et de la tête de l’astragale, j'e rapprochai ces os et les maintins au contact par un point de gros catgut. L’enlant, opereo le 18 j'uillet 1889, était en parfait état h la fin du mois do novembre: elle pouvait faire à pied 4 kilomètres sans souffrir.

Lanastomose musculo-tendineuse dans le pied bot paralytique.

J’ai pratique un certain nombre d’anastomoses musculo-tendineuses dans les pieds bots paralytiques.

Mon élève Le Roy dos Barres a résumé ma pratique dans sa thèse et consigné plusieurs observations de malades opérés par moi.

J’ai préconisé ces interventions dans les paralysies localisées, et j’ai montré tout le bénéfice qu’un malade peut en tirer, mais à condition de ne pas s’écarter des règles que nous imposent la clinique et la physiologie, notamment dans le choix des

Un muscle fléchisseur, par exemple, peut devenir extenseur dans certaines conditions et, à ce propos, j’ai préconisé une technique spéciale pour la réflexion des tendons et muscles sur un os ; j’ai montré comment on pouvait faire une bouton-

nière périosto-aponévroliquc permettant le libre jeu du tendon en même temps qu’elle assurait la fixité de la direction.

Valeur comparative des anastomoses musculo-tendmeiises et des transplantations périostales dans le traitement du pied bot paralytique.

Ayant été un des premiers, en France, à pratiquer des anastomoses musculotendmeuses pour paralysies infantiles, j’ai constaté que les résultats, bons au début, ne se maintenaient pas. par suite du relâchement des tendons anastomoses et du défaut ou du manque absolu de tonicité des muscles paralysés.

J’ai donc adopté rapidement la méthode des transplantations périostales. Celle-ci, en effet, n’a pas les mêmes inconvénients que l’anastomose puisque, s’adressant à des muscles sains, il ne peut y avoir allongement ou insuffisance du tendon et du corps musculaire. La technique et les résultats ont été exposés par mon éléve Desmoulins dans sa thèse.

Le tendon sain est fixé solidement au catgut sous le périoste décollé ; le volet périostique est rabattu et suturé par-dessus l’attache tendineuse.

Je me suis toujours efforcé d’utiliser, dans ces cas, la gaine du muscle paralysé. Mais j’ai posé en principe que ces opérations n’étaient bonnes que si les paralysies étaient limitées il un muscle ou il un seul groupe musculaire.

Je n’ai jamais observé la non-régénération à la suite de la ténotomie du tendon d’Achille pour pied bot paralytique. J’attribue ce fait à une technique particulière. Les classiques recommandent de faire la ténotomie à 1 ou 2 centimètres au-dessus de l’insertion calcanéenne du tendon. Je la pratique beaucoup plus haut, au point

La nutrition du tendon et, par suite, la régénération sont mieux assurées à ce niveau; et cela, par le fait du voisinage immédiat des fibres musculaires et grâce à la présence d’une gaine celluleuse très développée. Mon assistant M. Veau a décrit ma technique dans cet article.

Diagnostic de la péritonite purulente et de l’étranglement interne.

{BulUlin de la Société de chirurgie, U mai 1800, p. 380.)

D’apriis doux obscrvalions, j’ai inontrd que les péritonites purulentes consécutives aux perforations de l’appendice cæcal peuvent évoluer en donnant lieu aux symptômes classiques de l’étranglement, sans qu’il soit possible, par le seul examen des signes physiques, d’arriver à un diagnostic précis. Dans ces deux cas en particulier, la matité, ou même la submatité, à laquelle certains chirurgiens accordent une grande valeur diagnostique, faisaient absolument défaut.

Traitement de Tappendicite.

(Bulletin de la Société de chiruégle, 9 mars 1892, p. 183.)

Au moment de ma communication, j’avais observé 21 cas de lyphlite ou de pérityplilite et, sans repousser absolument l’existence de la typblite vraie, je tendais cependant à admettre que, dans la très grande majorité des cas dénommés périt]/phlites, l’inllammation de l’appendice jouait un rôle prépondérant. Dans cette communication, laissant de côté les typlilites stercoralcs et les péritonites généralisées par perforation de l’appendice, j’ai eu surtout pour but d’établir, d’après 9 obscrvalions, les indications du traitement médical et du traitement chirurgical. J’ai indiqué le premier en France, je crois, la nécessité, dans les cas d’appendicites circonscrites, de soumettre les malades à l’immobilisation absolue, à la diète la plus sévère, aux applications de glace et à l’administration de l’opium à haute dose. J’ai fait remarquer que le traitement devait être appliqué avec la même rigueur, aussi bien dans les cas les plus légers en apparence que dans les cas les plus sérieux. Quant aux purgatifs, je les proscrivais absolument, tout en reconnaissant que, la crise terminée, ils avaient une action salutaire.

A propos de l’indication opératoire, je disais qu’elle me paraissait formelle dans les conditions suivantes :

médical, l’état local

1“ Lorsque, malgré le traitement s’aggravait ;

restait stationnaire ou

2” Lorsqu’on notait la persistance de la douleur avec température restant élevée, ou remontant après une défervescence d’un jour ou deux ;

3“ En cas d’altération de l’état général.

Cette période d’observation ne me semblait pas devoir durer plus de trois à sept ou huit jours.

Enfin, j’ai signalé, dans cette même communication, l’impossibilité de compter sur la fluctuation, qui, le plus souvent, n’est pas perceptible, et j’ajoutais qu’on ne doit pas la chercher, car cette recherche est très dangereuse. De plus, c’est un symptôme infidèle, car le cæcum et le côlon distendus peuvent donner très nettement la sensation de iluctuation.

Parmi les 9 observations publiées in extenso dans ce mémoire, il s’en trouve une dans laquelle la suppuration d’origine appendiculaire s’était propagée en suivant la face antérieure du carré dos lombes jusque dans le thorax ; ce prolongement remontait jusqu’à la sixième côte, mais la plèvre n’était pas ouverte, le feuillet pariétal ayant été simplement refoulé par le pus.

Résultats de 14 laparotomies pour péritonites purulentes géiéralisées par perforation du cæcum et de son appendice.

{Bulletin delà Société de chirurgie, 4“juin 1892, p. 391.)

Les U malades se trouvaient dans un état désespéré. Aucun d’eux n’avait pu être opéré avant le troisième, le quatrième ou le cinquième jour. Ils étaient épuisés par la douleur, les vomissements, la septicémie, et souvent aussi par une thérapeutique irrationnelle, comme l’emploi des purgatifs répétés ou des lavements à outrance. Sur ces U opérés, 2 seulement avaient guéri. Aussi ai-je insisté avec force sur la nécessité d’intervenir le plus près possible du début des accidents et sur la nécessité de faire une opération aussi peu compliquée et aussi courte que possible.

C’est dans cette communication que se trouve signalée pour la première fois la physionomie clinique de ces formes de péritonite. J’ai montré qu’il ne fallait compter ni sur l’apparence de l’abdomen, ni sur le degré de la température ; j’ai montré aussi que les caractères du pouls constiiuaient le meilleur, pour ne pas

dire le seul élément de pronostic, qui est d’autant plus mauvais que la rapidité du pouls coïncide avec un degré de température voisin de la normale. Ces indications fournies par les caractères du pouls et de la température sont aujourd’hui presque umveraellomont admises.

C’est aussi dans ce mémoire que sont décrits les deux types anatomo-pathologiques des péritonites süppurées consécutives à l’appendicite : les péritonites véritablement diffuses, sans adhérences, et les péritonites à foyers multiples.

Péritonite purulente généralisée par perforation de l'appendice cæcal. Laparotomie médiane le cinquième jour. Lavage du péritoine y drainage. Guérison. {Bulletin de la Société de chirurgie; 25 mai 1892, p. 382.)

Résultat de P examen bactériologique du pus Æ une péritonite généralisée par perforation de l'appendice cæcal.

11 s’agit de l’enfant qui fait l’objet de la communication précédente. Le pus renfermait en très grande abondance le Bacterium coli commune. On y trouvait aussi, comme association microbienne, le Staphi/lococcus aureus, leBacillus sublilis et le bacille lactique. Cet examen est, je crois, le premier qui ait démontré les associations microbiennes dans les suppurations péritonéales d’origine appen-

Péritonile purulente généralisée. Laparotomie. Guérison.

{Bulletin de la Société de chirurgie, 27 juillet 4892, p. 581.)

C’est l’observation d’un enfant do douze ans, chez lequel mon ami Gérard Marchant avait pratiqué la laparotomie et la résection de l’appendice dans un cas de péritonite généralisée. L’incision avait été fermée sans drainage. Je dus rouvrir le ventre le cinquième jour. La guérison fut obtenue par cette seconde opération. Ce fut pour moi l’occasion d’insister sur la nécessité du drainage après l’ablation de l’appendice dans toutes les interventions en crise aiguë.

Péri-appendîcilc suppurée. Perforation. Péritonite généralisée.

(Bulletin de la Société anatomique, février 1893, p. 137. Observation présentée par Vanverts.)

Ce fait démontre l’influence néfaste des purgatifs dans le traitement de l’appendicite aiguë, et l’importance de la dissociation du pouls et de la température. Au moment de l’opération, pratiquée dès l’entrée du malade dans le service, le pouls était incomptablo et la température de 37%6.

Rapport sur une observation de M. Rigal intitulée : Appendicite infectieuse compliquée de péritonite traitée avec succès par la résection de l'appendice.

Dans ce rapport; je me suis élevé une fois encore contre l’emploi des purgatifs dans le traitement de l’appendicite aiguë. J’ai insisté sur la nécessité d’opérer le plus tôt possible les malades atteints de péritonite généralisée, et j’ai montré la valeur, au point de vue du diagnostic, de la dissociation du pouls et de la température. J’ai posé en principe que cette discordance entre le pouls et la température, lorsqu’elle se manifeste au cours d’une appendicite, indique presque à coup sûr la tendance de la

point de vue anatomo-pathologique. Je crois avoir montré que, dans beaucoup de cas, la péritonite septique diffuse, qui serait mieux nommée intoxication pirüonéale, et la péritonite purulenteàgrands onkystements, se traduisent par dos manifestations symptomatiques sensiblement différentes.

J’ai posé également des indications opératoires pour l’une et l’autre forme ; abstention dans la péritonite septique diffuse, à moins d’être appelé à agir immédiatement après le début des accidents ; intervention dans l’autre forme, avec des cbances de succès d’autant plus grandes qu’on pourra opérer è une époque plus rapprochée du début.

Appendicite familiale.

Procédé opératoire destiné à assurer la reconstitution solide de la paroi abdominale après l'excision à froid de l’appendice.

Pour éviter les éventrations secondaires qui s’observent quelquefois après les opérations d’appendicite à froid, j’ai recours depuis le 18 août 1895 à un procédé dont le but est d’assurer une solidité durable de la cicatrice. J’ouvre la gaine du muscle grand droit, que je récline en dedans, puis j’incise la paroi postérieure de la gaine. De cette manière, le muscle, lorsqu’il est ramené dans sa situation normale, recouvre et soutient la suture profonde.

Technique de T ablation de l’appendice dans les opérations a à froid ».

(J. FERaoa, Contribution à Vétude du manuel opératoire dans tappendicite. Thèse de Paris, 1901.)

Le procédé publié pour la première fois dans la Presse médicale en 1897 a été décrit très complètement dans la thèse de mon élève J. Ferron (p. 13 et

L’incision péritonéale est aussi petite que possible, ce qui permet d’obtenir une ligne de suture n’ayant pas plus de 2 centimètres de long en moyenne.

La recherche de l’angle iléo-cæcal est le point capital pour trouver l’appendice, car, dans une opération à froid, il faut toujours trouver l’appendice.

Appendice communiquant largement avec le cæcum. Appendicite à rechutes.

{BuUetinde la Société de chirurgie, 6 avril 1898, p. 392.)

Cet appendice avait (Std enlevé sur une femme de trente-deux ans, qui avait subi quatre crises d’appendicite. L'appendice dilaté, très vasculaire, adhérait à l’épiploon par son extrémité. Il était distendu par des gaz que l’on pouvait faire refluer dans le cæcum et inversement. J’ai présenté celte pièce à cause de sa rareté, et aussi pour montrer que cet appendice, dont la libre communication avec le cæcum était incontestable, avait donné naissance à plusieurs crises bien caractérisées. Le fait était en contradiction absolue avec la doctrine de la cavité

Appendicite chronique. Présentation de pièce.

{Bulletin de la Société de chirurgie, d J février 1900, p. 178.)

Cette pièce provient d’un malade ayant présenté des troubles gastro-intestinaux attribués depuis six ans à une dyspepsie sans crise proprement dite d’appendicite.

On constate la présence de deux rétrécissements au niveau desquels les tissus sont sclérosés, fibreux ; la muqueuse n’existe plus, et la lumière est complètement oblitérée. En dehors de ces rétrécissements, la muqueuse est gonflée, boursouflée, hypertrophiée. Il s’agit bien d’un processus chronique, et cette pièce montre avec la dernière évidence que la péri ou paratyphlite peut n'être, si elle n’est pas toujours, qu’une appendicite chronique. Et j’insiste sur cette forme, car on y peut observer des accidents dus à des néoformations séreuses péricæcales et péricoliques, à des adhérences de l’épiploon et à l’épiploïtc chronique. J’insiste aussi, après Brun et "Walther, sur la nécessité de décrire cliniquement une appendicite ehronique ne se manifestant que par des troubles gastro-intestinaux et des altérations de l’état

Cancer de f appendice,

{Bulletin dû la Société de chirurgie, 6 mars 1907, p. 251.)

11 s’agit d’un jeune homme de dix-neuf ans, opéré depuis neuf ans et demi d’appendicite chronique. Il était en parfaite santé. Tout l’intérêt de son cas réside dans le fait suivant : l’appendice enlevé a été examiné histologiquement et

Sur un cas de pseudo-kystes para-appendieulaires inclus dans le ligament large.

Le diagnostic dtait diflicilc; on pouvait penser à une appendicite coïncidant avec un kyste de l’ovaire à pédicule tordu, ou avec un kyste du ligament large.

L’intervention fut longue et laborieuse.

L’appendice gros, vasculaire, était enfoui dans l’épaisseur de la paroi postérieure d’une masse multilobée attenant au ligament large. 11 fut impossible d’extirper en entier cotte masse, et je dus me contenter de curetter certaines de ces poches qui étaient en connexion avec l’intestin grêle, le cæcum, les vaisseaux iliaques et la vessie. La malade guérit parfaitement, et la guérison s’est maintenue.

L’examen histologique, pratiqué par M. Latteux, démontra que la tumeur était exclusivement formée de tissu fibreux lacuneux, dont les lacunes étaient tapissées d’éléments conjonctifs. Absence totale d’éléments épithéliaux.

L’interprétation pathogénique paraît devoir être la suivante :

Kyste d’origine inflammatoire développé, au cours d’une appendicite chronique, aux dépens du tissu conjonctif sous-péritbnéal, sans doute vestiges do débris endothéliaux persistant au niveau des surfaces d’accolement du méso primitif avec le péritoine pariétal. C’est cette hypothèse qui a été développée et discutée par mon élève Froget dans son travail de la Revue de gynécologie.

Embolie dans l’appendicite.

(Bulletin de la. Sociité de cUrmgic, 20 mai 1903, p. 522 et 528.)

A propos d’une observation de Le Clerc (de Saint-Lô), j’ai rapporté trois cas personnels d’embolie, à la suite d’intervention pour appendicite, survenus en moins do quinze jours.

L'un de ces cas fut mortel. Les deux autres guérirent rapidement. Je me suis demandé, à ce propos, s’il ne fallait pas voir là le résultat d’une infection spéciale de virulence particulière.

Indications thérapeutiques dans T appendicite.

{Builelin de la Société de chirurgie, d«' février 1899, p. 113.)

Cotte communication résume les résultats de mon expérience dans le traitement de l’appendicite.

Je suis l’adversaire de l’intervention d’emblée, systématique^ aussitôt que le diagnostic d’appendicite est posé. Je reconnais que l’excision de l’appendice quelques heures après le début des accidents, avant toute infection péritonéale ou générale, est une opération rationnelle et eflicace, ne comportant pas beaucoup plus de dangers que l’opération à froid. Malheureusement, on ne peut presque jamais la proposer et surtout la pratiquer dans ces conditions idéales. Or, quand une appendicite évoluant depuis deux ou trois jours tend à sc circonscrire, je suis persuadé que l’intervention est plus dangereuse que l’expectation aidée du traitement médical que j’ai préconisé dès 1892.

Depuis plus d’une année, j’ajoute au traitement médical l’usage des injections sous-cutanées de sérum artificiel.

Expectation ne veut pas dire abstention ; le malade doit être suivi do près avec une attention toujours en éveil pour être opéré aussitôt qu’un indice quelconque révèle la nécessité d’une intervention. Ces indications ont été longuement étudiées et précisées dans mon travail du Traité de chirurgie (1898).

Lorsque l’appendicite donne lieu à une péritonite généralisée dont le diagnostic est possible, à mon sens, dans la très grande majorité des cas, sinon tout à fait

d’intervenir immédiatement. En cas de doute, je pose en principe qu’il ne faut jamais s’abstenir.

Donc, à un point de vue général, je suis d’avis d’opérer sans retard les malades atteints de péritonite généralisée. Mais il est des cas dans lesquels il vaut mieux s’abstenir, au moins momentanément, c’est lorsque le pouls est petit, rapide, irrégulier, fuyant, avec température basse et tendance au collapsus.

A côté de l’appendicite avec péritonite généralisée, il est une autre forme qui est justiciable de l’intervention immédiate : c’est la forme redoutable que j’ai signalée dans le Traité de chirurgie (t. VI, 2“ édition, p. 672 et 684) ; elle est

caractérisée par la faible intensité et la disparition soudaine et complète des manifestations locales de l’appendicite, tandis que les phénomènes d’intoxication générale persistent en s’aggravant.

Pour l’appendicite h rechutes, je suis partisan, comme tous mes collègues, de l’opération à froid.

Apres une seule crise, dûment diagnostiquée, je conseille aussi l'opération.

Pour les petites crises insignifiantes, dites coliques appendiculatres, je propose sans hésiter l’excision de l’appendice, pourvu qu’il y ait eu à un moment donné une douleur précise au point de Mac Burney.

Indications thérapeutiques dans l'appendicite.

{Rapportprésenté au XtW Congrès international de médecine, 2-9 aoilf1900, Section de chirurgie

Je n’ai pas passé en revue les opinions diverses qui ont été émises et les discussions importantes auxquelles elles ont donné lieu. Il m’a semblé qu’il m’était permis, en raison de mon expérience déjà assez longue, de traiter le sujet d’après mes vues personnelles et en tenant compte surtout dos cas que j’avais moi-même observés.

Une indication générale n’admettant, è mon avis, que peu d’exceptions et qui domino l’histoire thérapeutique de l’appendicite, c’est que tout appendice cæcal qui a été, no fût-ce qu’une seule fois, atteint d’appendicite bien caractérisée doit être considéré comme dangereux et justiciable de l’intervention chirurgicale.

Quant à savoir à quelle époque et dans quelles conditions il faut intervenir, ma pratique m’a appris que, d’une façon générale, il ne faut pas être interventionniste d’emblée. J’ai été un des premiers en Franco h défendre cette manière de procéder {Bulletin de la Société de chirurgie, 9 mars 1892, p. 183 ; — <c Appendicite », Traité de chirurgie, 2« édition, 1898, t. YI, p. 601 ; — Bulletin de la Société de chirurgie, !«' février 1899, p. 113).

Dans les cas aigus, j’estime que l’apparition d’un plastron, d’une induration, d’un empâtement, loin d litre une indication h intervenir précocement, est au contraire un signe favorable qui doit engager h persévérer dans le traitement