Neurasthénie laryngée

. (Bulletins et Mémoires de la Société française d'oto-rhino-laryngologie, 1894, p. 46.)

Nous désignons sous ce nom certaines aphonies complètes qui ne se révèlent au laryngoscope que par un peu de détente des cordes vocales sans asymétrie glottique.

Les observations relevées donnent à penser qu’il s’agit moins alors d’une perversion hystérique que d’une mollesse fonctionnelle dont le malade arrive à guérir surtout par la volonté et l’effort.

Nous relatons deux cas où, sans recourir aucunement aux procédés de la suggestion, nous avons obtenu le retour prompt et définitif de la voix par des exercices variés de parole et de chant, en exigeant surtout de la netteté dans l’articulation.

9. — 1895. L’enseignement des maladies du larynx, du nez et des oreilles dans les Universités d’Autriche et d’Allemagne.

Ayant eu l’honneur d’être chargé par M. le ministre de l’instruction publique et des beaux-arts d’une mission scientifique, à l’effet d’étudier en Autriche et en Allemagne l’enseignement des maladies du larynx, du nez et des oreilles, je me suis appliqué à visiter la plupart des universités de ces deux nations, en séjournant plus longuement dans celles qui sont réputées pour l’enseignement de ces spécialités.

C’est principalement à. Vienne qu’il faut se rendre quand on désire étudier les laryngologie, rhinologie et ûtologie.

Au cours de ce voyage scientifique, je me suis plus longuement arrêté à Munich, Vienne, Buda-Pest, Prague, Dresde, Berlin, Leipzig, Halle, Francfort-sur-le-Mein, Bonn, Heidelberg, Strasbourg. La plupart de ces villes possèdent une université qui a officiellement chargé un ou plusieurs professeurs d’enseigner les spécialités en question.

Dans quelques-unes, cependant, qui n’ont pas d’université, l’enseignement est dû ù l’initiative privée; c’est ainsi qu’à Francfort-sur-le-Mein, le docteur Moritz Schmidt, laryngologiste des plus autorisés, pour n’en citer qu’un seul, fait très utilement profiter de sa vaste expérience les médecins qui fréquentent sa clinique.

Conclusions. — Pour résumer les impressions que j’ai recueil-

lies au cours de mon voyage scientifique, je puis conclure que si l’Allemagne et l’Autriche possèdent, dans ces trois spécialités, un corps enseignant très distingué, un grand nombre d’élèves, une organisation remarquable, il nous sera facile de faire en France au moins aussi bien quand nous aurons compris leur importance.

10. — 1898. La région sous-glottique. — Anatomie et pathologie.

(.Bulletins et Mémoires de la Société française d’oto-rhino-laryngologi', t. XIV, p. 184, 1898.)

Conclusions.— 1° La région sous-glottique est très infiltrable, à tous les âges, à cause de l’importante couche celluleuse qui est

sous-jacente à la muqueuse. Elle est riche en lymphatiques, d’où la facilité de ses infections (fig. 2).

2" Les affections qu’on y observe le plus souvent sont la laryngite chronique hypertrophique et les sténoses.

3° La laryngite chronique hypertrophique se caractérise par

l’attitude cadavérique des cordes, par la présence de bourrelets épais au-dessous d’elles, par des poussées aiguës. Les conditions étiologiques principales sont : la fièvre typhoïde, l’érysipèle, la tuberculose, la lèpre, le sclérome.

Fig. 3. - Sténose sous-glottique.

4° Les sténoses affectent ordinairement la forme de diaphragme sous-glottique. Elles empêchent le décanulement (fig. 3).

3“ Comme moyens thérapeutiques : la dilatation endolaryngée qui prévient l’asphyxie lente, ou la laryngotomie en plaçant temporairement une canule dans l’obstacle élargi.

il. — 1898. Laryngotomie et laryngectomie .

Les efforts que la chirurgie tente sur le larynx, comptent parmi ceux qui intéressent particulièrement le monde médical. Les affections graves de cet organe le sont à un point tel que les plus audacieuses interventions ont été jugées permises, et jusqu’au jour où la médecine de l’avenir saura stériliser sur place les infections variées qui vouent le larynx à la destruction, force nous est, à moins que nous ne soyons d’humeur à nous croiser les bras, de chercher dans les divers procédés de l’exérèse le moyen d’arrêter le mal.

Puisque dans maints cas graves de laryngopathies l’ouverture ou l’ablation du larynx, soit partielle, soit totale, restent les seules ressources radicales, j’ai consigné dans cette communication, à l’occasion de trois opérations de ce genre, queje viens de pratiquer (laryn-

gotomie, laryngectomie partielle et laryngectomie totale), le résultat de mes observations personnelles.

I. Laryngotomie. — Homme de soixante-cinq ans, pris depuis six mois de dysphonie marquée.

Des accès d’oppression vinrent bientôt s’ajouter au trouble vocal, sans que la déglutition fût douloureuse. Le laryngoscope faisait voir une tuméfaction d’un rouge sombre, légèrement ulcérée il sa surface, sur la corde vocale supérieure droite et descendant vers la corde inférieure qui était rouge mais peu tuméfiée. Comme je me proposais de faire la thyrotomie, survint un brusque accès d’oppression et le malade fut envoyé à l’hôpital Lariboisière, dans le service de mon ami le D' Reynier, où la trachéotomie d’urgence fut pratiquée. Dix jours après nous faisions la taille laryngée.

Nous avons constaté par cette thyrotomie verticale la facilité relative de l’ouverture du larynx, le peu d’importance de l’écoulement de sang qu’elle provoque et la bénignité des suites ; mais nous avons vu par contre les difficultés de la chloroformisation chez ces malades canulés. Elle ne peut être confiée qu’à un assistant très observateur et doit être principalement surveillée au début. Une fois endormi, le patient ne donne plus ces graves alertes des premiers moments de la narcose. J’ai gardé bien présent dans ma mémoire le temps prolongé de mort apparente où resta le premier opéré de laryngectomie en France. On sait que l’honneur de celte belle opération revient à mon maître M. Léon Labbé. J’assistais à l’opération. A diverses reprises on put croire le malade mort, car les mouvements du thorax cessaient pendant plusieurs minutes consécutives. Le chirurgien s’obstina dans la respiration artificielle qui fut prolongée durant vingt-trois minutes. Tous ses élèves s’étaient à tour de rôle employés à la besogne. Après ces vingt-trois minutes d’efforts continus l’opéré eut une sorte de hoquet bruyant, puis reprit peu à peu le fonctionnement de son thorax qui n’eut plus de défaillances.

Les laryngopathies graves exposent particulièrement aux dangers de la chloroformisation. Des réflexes ou inhibitions émanés de la muqueuse pharyngo-laryngée arrêtent facilement les mouvements

du thorax ou du cœur. J’ai perdu en quelques minutes, sans arriver à temps pour le trachéotomiser, un homme de quarante-cinq ans atteint de lymphosarcome du larynx qui jusqu’alors n’avait provoqué qu’un tirage très léger. C’est une variété de l’ictus laryngé. Une autre fois j’ai vu mourir d’une syncope un homme d’une cinquantaine d’années, auquel j’allais avec le D r Reynier pratiquer la pharyngotomie sous-hyoïdienne de Malgaigne pour enlever un épithélioma circonscrit au sinus pyriformis (fossette pharyngolaryngienne, située immédiatement en dehors du repli aryténoépiglottique). Le chloroforme avait été très bien administré et c’est au moment où je prenais le bistouri, avant même d’avoir touché la peau, que se produisit la syncope instantanément mortelle. J’ai pratiqué des laryngotomies suivies de curetage pour des laryngites tuberculeuses diffuses. Les troubles laryngiens disparaissaient, mais plusieurs mois après, des lésions tuberculeuses pulmonaires, latentes d’abord, se déclaraient et finissaient par emporter les malades.

11. Larvkgectomie partielle. — Homme de cinquante-deux ans, enroué depuis deux ans, ayant ressenti de l’oppression et même du cornage depuis trois mois. L’examen laryngoscopique montre au niveau de la corde vocale droite une tumeur d’un rouge sombre, bilobée, ulcérée en son centre et tenant immobile la corde sur laquelle elle repose. Le malade n’a pas de douleurs, pas de tuméfaction de son cartilage thyroïde, pas d’adénopathies; mais son haleine exhale une odeur caractéristique de putréfaction.

Le malade étant endormi au chloroforme, nous pratiquons la trachéotomie avec la canule de Trendelenburg. Tout d’abord le patient a des périodes d’apnée qui cessent quand on éloigne le chloroforme. Le calme rétabli, nous procédons à la thyrotomie. L’angle thyroïdien résiste assez sous les ciseaux. Le larynx ouvert, nous voyons que le néoplasme se prolonge en arrière et à droite, entre la muqueuse et la moitié correspondante du cartilage thyroïde. L’opération eût été incomplète sans l’ablation de celle-ci. Une rugine dénude ses deux faces et nous la faisons sauter par fragments sans hémorragies graves. La tumeur, plutôt sous-glottique, bien mise à

nu de la sorte, il nous est possible de cureter, d’extraire aux ciseaux courbes et de toucher les parois de cette brèche au thermocautère. Nous laissons entr’ouvert le thyroïde et bourrons de gaze iodoformée la cavité laryngienne. Le lendemain matin elle est enlevée et la canule de Trendelenburg remplacée par une canule simple.

Il s’agissait d’un épilhéliome en voie d’accroissement et présentant la transformation colloïde dans quelques-unes de ses parties.

Remarques. — Cette intervention m’a bien montré les difficultés et dangers de la narcose au début de l’opération. L’entonnoir recouvert de flanelle qui conduit les vapeurs anesthésiantes dans la trachée en laisse moins perdre que les divers masques. La dose doit donc être minime dès ce moment.

Ce qu’on peut voir de la tumeur après laryngofissure est tout autre chose que les données du petit miroir, à ce point que le chirurgien ne peut se faire une idée exacte de ce qu’il doit enlever qu’après avoir divisé de bas en haut tout le bord antérieur du thyroïde. Le tampon de gaze iodoformée placé dans le bas de l’endolarynx est des plus utiles pour prévenir la chute du sang dans la trachée que ne préserve pas toujours complètement la canule-tampon.

Enfin, l’enlèvement d’une partie du squelette cartilagineux facilite beaucoup la poursuite du néoplasme dans ses parties cachées.

Les suites de l’opération sont très favorables jusqu’aujourd’hui. La température revenue à la normale n’avait pas dépassé 38“,6.

III. Laryngectomie. — L’observation qui suit a son intérêt surtout dans la question du diagnostic.

Un homme de soixante-trois ans vient me consulter parce que depuis deux mois environ il est enroué et un peu oppressé. L’examen laryngoscopique montre une épiglotte indemne. La région aryténoïdienne est un peu infiltrée à gauche ; plus profondément, on voit une tumeur rouge sur la partie postérieure de la corde vocale supérieure (bande ventriculaire) gauche. Avant d’arrêter mon diagnoslic, je fis revenir plusieurs fois le malade, le cocaïnisant, parce que l’épiglotte, petite et se relevant mal, m’obligeait à mettre très profondément le petit miroir. Après quatre examens à huit jours d'intervalle, voyant grossir la tumeur et les divers symptômes

prenant plus d’importance, je portai le diagnostic : tumeur maligne intrinsèque du larynx, m’appuyant sur cet ensemble de caractères : tumeur croissante de la bande ventriculaire, raucité marquée de la voix, fétidité de l’haleine, accroissement de volume de l’ensemble du larynx, pas de déglutition douloureuse, pas d’adénopathies certlcales. J’expliquai la situation au malade, et, comme il était très énergique, il accepta la laryngectomie.

Jel’aipraiiquée avec le précieux concours de mon ami Reynier, sans trachéotomie préalable, selon la technique de M. Périer, exposée dans la thèse de Perruchet (I), avec l’instrumentation qu’il recommande.

Remarques. — Si je publie cette observation de laryngectomie, malgré l'insuccès final, c’est qu’elle me parait comporter quelques enseignements.

D’abord, la possibilité d’enlever un larynx entier, sans difficultés trop grandes, sans hémorragie gênante.

L’absence d’adénopathies révélatrices dans la région carotidienne, bien que l’extrémité supérieure de l’œsophage fût prise, est à noter. 11 me souvient que mon maître Krishaber (2) insistait souvent dans son enseignement sur la valeur des adénopathies secondaires pour différencier les cancers du larynx de ceux de l’œsophage. Les ganglions manquaient-ils, seul l’endolarynx était pris; s’ils se montraient au contraire sur les parties latérales du cou, on pouvait admettre la participation de l’œsophage. Bien souvent j’ai pu contrôler l’exactitude de cette règle, mais ici elle était tout à fait en défaut. L’ouverture du larynx après son ablation m’a montré que sa paroi postérieure seule était envahie, tandis que toute la circonférence de l’œsophage était prise. Or, avant l’opération, je n’avais constaté que des troubles laryngiens : raucité vocale, oppression et cornage de temps en temps. D’autre part, la déglutition n’était pas douloureuse. Ainsi, l’extrémité supérieure de l’œsophage peut être attéinle

(J) Perruchet, Laryngectomie sans trachéotomie préalable, thèse de Paris, 189*.

(2) Krishaber, G mette hebdomadaire, t. XVI, 1879. — Épithéliomas du larynx, Bulletin de laryngologie, 1898, p. 165. — Hémoptysies arthritiques. Gomme du larynx, épithélioma secondaire du larynx, Bulletin de laryngologie, 1898, p. 104.

de tumeur maligne sans qu’aucun ganglion se montre aux côtés du cou. Cette absence d’adénopathies n’est donc pas seulement le propre des cancers endolaryngés.