Le ti

(Rapport i

•itement chirurgical de la tuberculose laryngée.

Envisageons les principaux cas de tuberculose laryngée pour lesquels on peut songer aux méthodes chirurgicales, et voyons quel moyen convient le mieux à telle variété.

1° Supposons d’abord des cas de tuberculose primitive avec lésions pulmonaires nulles ou du moins sans importance relative.

a. Si la lésion est circonscrite sous forme de tumeur comme les pseudo-polypes décrits par Avellis (de Francfort), la pince coupante suffit, à la condition de loucher ensuite au galvanocaulère le lieu d’implantation de la tumeur.

b. Les lésions sont-elles plus étendues, en nappe, il y a lieu de recourir au curetage, à moins que la mobilité des parties (épiglotte, aryténoïdes) n’impose la pince coupante.

c. Si le curetage n’a pas suffi, ou si les lésions sont d’un abord difficile, on envisagera l’opportunité de la laryngotomie pour employer, la variété de taille laryngée qui correspondra le mieux au siège des foyers tuberculeux.

d. La laryngotomie ne me paraîtrait permise que si, tous les moyens précédents ayant échoué, le malade était menacé de mort par l’envahissement de la tuberculose ou par les fâcheux symptômes de la bacillose laryngée.

2° Supposons en dernier lieu le cas du tuberculeux dont poumons et larynx sont atteints ensemble.

Le curetage est ici le moyen préférable. Il enlève les fongosités, rend moins douloureuses les ulcérations et désinfecte en partie le larynx des microbes variés qui l’habitent.

La trachéotomie n’est alors qu’un pis-aller dont il ne faut user qu’en cas d’asphyxie menaçante.

Quant aux contre-indications, nous les trouvons surtout dans l’état pulmonaire et général du malade: tuberculose pulmonaire au troisième degré, amaigrissement marqué, perle des fonctions digestives, absence de sommeil, température élevée, indocilité du patient.

Elles s’affirment d’autant plus que l’opération à tenter est plus importante.

Les cas de tuberculose à marche rapide sont défavorables à l’opération.

L’hybridité (coexistence de syphilis) ne contre-indique pas l’intervention chirurgicale.

En somme, le curetage souvent et la laryngotomie quelquefois sont les deux méthodes de choix lorsque s’impose le traitement chirurgical de la tuberculose laryngée, et c’est principalement à la deuxième période de l’affection que ces divers moyens trouvent à s’employer.

6 bis. — 1893. Étude sur les tailles laryngées.

Frappé de l'insuffisance ou de la difficulté de notre intervention sur certaines espèces de laryngopathies, j’ai étudié la question générale de la laryngotomie pour être en mesure de l’appliquer à bon escient à tel cas qui pourrait se présenter dans ma pratique. Je consigne ici le résumé des notions que j’ai acquises par des recherches de médecine opératoire sur le cadavre.

Dans mes recherches, j’ai surtout voulu voir quelles facilités et quelle largeur d’accès donnaient toutes les combinaisons possibles de la taille laryngée.

Examinons successivement les tailles verticales et transversales.

La laryngotomie verticale et médiane est la plus usitée. On la fait totale ou partielle. Totale, elle donne un large accès ; mais partielle, que donne-t-elle?

La thyrotomie médiane pratiquée sur deux sujets âgés m’a donné un écartement transversal de 15 millimètres. C’est assez à la rigueur ; mais si on y ajoute la section verlicale des membranes thyrohyoïdienne et thyro-cricoïdienne, on arrive à un écartement de 30 millimètres. L’ouverture est alors largement suffisante, si surtout on examine d’abord l'intérieur droit du larynx, puis l’intérieur gauche, en jouant habilement des écarteurs.

La cricotomie médiane serait une bonne voie pour les lésions sousgloltiques, mais l’accès qu’elle donne est restreint : même en y ajoutant la section verlicale de la membrane crico-thyroïdienne, la brèche qu’on ouvre dans le larynx ne représente, après écartement, qu’un triangle équilaléral, à base inférieure, dont les côtés mesurent en moyenne 15 millimètres.

La thyrotomie verticale et latérale que j’ai essayée se fait aisément pourvu que l’incision à la peau soit assez prolongée. La lame latérale du cartilage thyroïde est facile à couper ; puis, cette section faite, les parties molles intra-laryngiennes se décollent bien, en arrière et en avant, même jusqu’au-delà de la ligne médiane anté-

rieure, que le décollemenl enlraîne ou non le périchondre. En se tenant exactement sur le milieu de la face latérale, on laisse en arrière le nerf laryngé externe. Il y aurait peut-être là une voie à tenter pour aborder les ventricules.

Au nombre des tailles transversales, il convient de mentionner :

La laryngotomie sous-hyoïdienne (de Malgaigne). Je l’ai étudiée sur trois sujets (vieillard, adulte, enfant de six ans et demi). Le bistouri rase exactement le bord inférieur de l’hyoïde. L’incision des couches sous-cutanées n’a pas besoin de dépasser les limites du corps de l’os. En traversant des couches médiocrement épaisses, on entre dans le pharynx et on tombe sur la face antérieure de l’épiglotte. Richet désignait justement cette opération sous le nom de pharyngotomie. Cependant même en tirant en avant le bord libre de cet opercule, on n’a qu’un étroit accès, dans le larynx lui-même, car l’épiglotte reste bridée par divers replis et ne peut être renversée en avant. Celte opération toutefois permet bien d’aborder l’épiglotte.

La laryngotomie sus-thyroïdienne (de Follin) se pratique en rasant le bord supérieur du cartilage thyroïde. Traversant des couches épaisses, elle passe exactement entre l'attache inferieure de l’épiglotte en haut et la partie la plus élevée des bandes venmculaires en bas. Inutile de la prolonger jusqu’aux cornes supérieures du cartilage thyroïde qui sont là comme pour défendre la carotide de l’atteinte du bistouri. Celte taille que j’ai pratiquée deux fois m’a paru une excellente opération. Elle donne un abord large sur la face postérieure de l’épiglotte, les bandes ventriculaires, l'entrée des ventricules, la face supérieure des cordes vocales. Ces deux tailles n’atteignent ni l’hypoglosse qui est au-dessus, ni le laryngé supérieur qui est en arrière.

La thyrotomie tramersale peu employée jusqu’ici est peut être trop dédaignée. Je l’ai vu pratiquer à Vienne, par Billrolh, pour une tumeur intra-laryngée, avec un plein succès opéraloire. L’important est de passer entre les bandes ventriculaires et les cordes vocales pour ne pas toucher à ces dernières.

J’ai pris sur H sujets des mensurations dans le but de fixer en quel point exact de la hauteur du thyroïde s'attachent en avant les

cordes vocales. Ces recherches, dont je ne consigne ici que le résultat, établissent que, en moyenne, l’attache des cordes vocales se fait dans l’angle thyroïdien, à l’union des deux cinquièmes supérieurs et des trois cinquièmes inférieurs de sa hauteur. Par exemple : sur un thyroïde dont la hauteur antérieure est de 20 millimètres, les cordes s’attachent à 8 millimètres au-dessous de l'extrémité supérieure. Ceci s’entend de l’extrémité supérieure du bord thyroïdien antérieur; ce point de repère étant moins variable que la partie la plus élevée du bord supérieur de ce cartilage.

Ainsi renseigné sur le niveau où doit porter la section, j'ai fait sur le cadavre plusieurs thyrotomies transversales. Or c’est seulement en arrivant près des bords postérieurs que le bistouri rencontre un peu de résistance, en raison de l’ossification précoce de celte partie. On ouvre largement de la sorte la cavité laryngienne qui laisse bien voir ses coins et recoins. Point important : la section exactement pratiquée au niveau que j’indique (union des deux cinquièmes supérieurs et des trois cinquièmes inférieurs) n’atteint ni les cordes vocales, ni les bandes ventriculaires, pourvu qu’on prenne au cours de la section quelques moyens de précaution ; les aryténoïdes non plus ne sont pas entamés. Une fois, sur un sujet jeune, j’ai pu en pesant avec l’index sur l'angle antérieur du segment thyroïdien supérieur, après que la section eut été faite, et grâce à l’élasticité cartilagineuse, refouler, rentrer cet angle jusqu’à lui faire toucher l'espace inleraryténoïdien et sans produire la moindre fracture. J’avais alors la glotte au premier plan du champ opératoire merveilleusement en vue. La pression de mon index cessant, tout reprenait sa place, lt y a là une facilité d’intervention que je crois devoir signaler, encore qu’elle ne soit applicable qu’à de jeunes sujets. Chez de plus âgés ce refoulement de la partie moyenne du cartilage en arrière ne se fait pas sans fractures.

Section transversale de la membrane thyro-cricoïdienne. — A ce niveau le bistouri coupe les muscles intérieurs du larynx, le nerf laryngé externe. 11 entame même la partie basse des cordes vocales. L’écartement des deux segments est faible. La cicatrisation exposerait à des sténoses. Elle n’est donc pas recommandable.

Section transversale du cricoïde. — Comme la précédente, elle passe en plein dans les muscles et mérite la même exclusion.

Section transversale sous-cricoïdienne. —En rasant de très près le bord inférieur du cricoïde, on n’atteint pas d'organe important, le récurrent éiant en arrière. On voit très bien la région sous-glottique. Celte section permet en oulre de bien voir le tiers supérieur de la trachée. — N’y aurait-il pas là une voie commode en certain cas?

Ainsi : 1“ Pour aborder la face antérieure de l’épiglotte : la laryngotomie sous-byoïdienne deMalgaigne.

2° Pour arriver sur les parties sus-gloltiques : la laryngotomie sus-thyroïdienne de Follin.

3” Pour agir sur la région glottique : la thyrotomie verticale, médiane ou la thyrotomie transversale (à la rigueur la thyrotomie verticale-latérale).

4" Pour les parties sous-glottiques : la sous-cricoïdienne transver-