Étude sur les tailles laryngées

[Société française d’Oto-rhmo-laryngologie, 1893.)

Frappé de l’insuffisance ou de la difficulté de notre intervention sur certaines espèces delaryngopathies, j’ai étudié la question générale de la laryngotomie pour être en mesure de l’appliquer à bon escient à tel cas qui pourrait se présenter dans ma pratique. Je consigne ici le résumé des notions que j’ai acquises par des recherches de médecine opératoire sur le cadavre.

Dans mes recherches, j’ai surtout voulu voir quelles facilités et quelle largeur d’accès donnaient toutes les combinaisons possibles de la taille laryngée.

Examinons successivement les tailles verticales et transversales.

La laryngotomie verticale et médiane est la plus usitée. Onia fait totale ou partielle. Totale, elle donne un large accès ; mais partielle, que donne-t-elle?

La thyrotomie médiane pratiquée sur deux sujets âgés m’a donné un écartement transversal de 15 millimètres. C’est assez à la rigueur; mais, si on y ajoute la section verticale des membranes thyrohyoïdienne et thyro-cricoïdienne, on arrive à un écartement de 30 millimètres. L’ouverture est alors largement suffisante, si surtout ou examine d’abord l’intérieur droit du larynx, puis l’intérieur gauche, en jouant habilement des écarteurs.

La cricotomie médiane serait une bonne voie pour les lésions sousglottiques, mais l’accès qu’elle donne est restreint : même en y ajoutant la section verticale de la membrane crico-thyroïdienne, la brèche qu’on ouvre dans le larynx ne représente, après écartement, qu’un triangle équilatéral, à base inférieure, dont les côtés mesurent en moyenne 15 millimètres.

La thyrotomie verticale et latérale que j’ai essayée se fait aisément, pourvu que l’incision à, la peau soit assez prolongée. La lame latérale du cartilage thyroïde est facile è, couper; puis, cette section faite, les parties molles intra laryngiennes se décollent bien, en arrière et en avant, même jusqu’au delà de la ligne médiane anté-

rieure, que le décollement entraîne ou non le périchondre. En se tenant exactement sur le milieu de la face latérale, on laisse en arrière le nerf laryngé externe. Il y aurait peut-être là une voie à tenter pour aborder les ventricules.

Au nombre des tailles transversales, il convient de mentionner :

La laryngotomie sous-hyoïdienne (de Malgaigne). Je l’ai étudiée sur trois sujets (vieillard, adulte, enfant de six ans et demi). Le bistouri rase exactement le bord inférieur de l’hyoïde. L’incision des couches sous-cutanées n’a pas besoin de dépasser les limites du corps de l’os. En traversant des couches médiocrement épaisses, on entre dans le pharynx, et on tombe sur la face antérieure de l’épiglotte. Hichet désignait justement cette opération sous le nom de pharyngotomie. Cependant, même en tirant en avant le bord libre de cet opercule, on n’a qu’un étroit accès dans le larynx lui-même, car l’épiglotte reste bridée par divers replis et ne peut être renversée en avant. Cette opération toutefois permet de bien aborder l’épiglotte.

La laryngotomie sus-thyroïdienne (de Follin) se pratique en rasant le bord supérieur du cartilage thyroïde. Traversant des couches épaisses, elle passe exactement entre l’attache inférieure de l’épiglotte en haut et la partie la plus élevée des bandes ventriculaires en bas. Inutile de la prolonger jusqu’aux cornes supérieures du cartilage thyroïde, qui sont là comme pour défendre la carotide de l’atteinte du bistouri. Cette taille, que j’ai pratiquée deux fois, m’a paru une excellente opération. Elle donne un abord large sur la face postérieure de l’épiglotte, les bandes ventriculaires, l'entrée des ventricules, la face supérieure des cordes vocales. Ces deux tailles n’atteignent ni l’hypoglosse qui est au-dessus, ni le laryngé supérieur qui est en arrière.

La thyrotomie transversale, peu employée jusqu’ici, est peut-être trop dédaignée. Je l’ai vu pratiquer à Vienne, par Billroth, pour une tumeur intralaryngée, avec un plein succès opératoire. L’important est de passer entre les bandes ventriculaires et les cordes vocales pour ne pas toucher à ces dernières.

J’ai pris sur 11 sujets des mensurations dans le but de fixer eu quel

point exact de la hauteur du thyroïde s’attachent en avant les cordes vocales. Ces recherches, dont je ne consigne ici que le résultat, établissent que, en moyenne, l’attache des cordes vocales se fait dans l’angle thyroïdien, à l’union des deux cinquièmes supérieurs et des trois cinquièmes inférieurs de sa hauteur. Par exemple : sur un thyroïde dont la hauteur antérieure est de 20 millimètres, les cordes s’attachent à 8 millimètres au-dessous de l’extrémité supérieure. Ceci s’entend de l’extrémité supérieure du bord thyroïdien antérieur, ce point de repère étant moins variable que la partie la plus élevée du bord supérieur de cè cartilage.

Ainsi renseigné surle niveau où doit porterla section, j’ai fait sur lé cadavre plusieurs thyrotomies transversales. Or c’est seulement en arrivant près des bords postérieurs que le bistouri rencontre un peu de résistance, en raison de l’ossification précoce de cette partie. On ouvre "largeme’nt de la sorte la cavité laryngienne, qui laisse bien voir ses coins et recoins. Point important : la section exactement pratiquée au niveau que j’indique (union des deux cinquièmes'supérieurs et des trois cinquièmes inférieurs) n’atteint ni les cordes vocales, ni les bandes ventriculaires, pourvu qu’on prenne au cours'de la section quelques moyens de précaution; les aryténoïdes non plus ne sont pas entamés. Une fois, sur un sujet jeune, j’ai pu en pesant avec l’index sur l’angle antérieur du segment thyroïdien supérieur, après que la section eut été faite, et grilce à l’élasticité cartilagineuse, refouler, rentrer cet angle jusqu’à lui faire toucher l’espace interaryténoïdien et sans produire la moindre fracture. J’avais alors la glotte au premier plan du champ opératoire merveilleusement en vue. La pression de mon index cessant, tout reprenait sa place. 11 y a là une facilité d’intervention que je crois devoir signaler, encore qu’elle ne soit applicable qu’à dé jeunes sujets. Chez de plus âgés ce refoulement de la partie moyenne du cartilage en arrière ne se fait pas sans fractures.

Section transversale de là ntembrane thyro-cricoidienue. —, A ce niveau, le bistouri coupe les muscles intérieurs du larynx, le nerf laryngé externe. Il entame même la partie basse des cordes vocales. L écartement des deux segments est faible. La cicatrisation

exposerait à des sténoses. Elle n’est donc pas recommandable.

Section tranmersale tlu crko'ide. — Comme la précédente, elle passe en plein dans les muscles et mérite la même exclusion.

Section transversale sous-cricoïdienne. — En rasant de très près le bord inférieur du cricoïde, on n’atteint pas d’organe important, le récurrent étant en arrière. On voit très bien la région sous-glottique. Cette section permet en outre de bien voir le tiers supérieur de la trachée. — N'y aurait-il pas là une voie commode en certains cas?

Ainsi : 1° Pour aborder la face antérieure de l’épiglotte : la laryngotomie sous-byoïdienne de Malgaigne ;

2" Pour arriver sur les parties sus-glottiques ; la laryngotomie sus-thyroïdienne de Follin ;

3° Pour agir sur la région glottique : la thyrotomie verticale, médiane ou la thyrotomie transversale {à la rigueur la thyrotomie verticale-latérale),

4° Pour les parties sous-glottiques : la sous-cricoïdienne trans-