Laryngotomie et laryngectomie

(XJJ* Congrès intet'national de médecine, Moscou, 1898.)

Les efforts que la chirurgie tente sur le larynx comptent parmi ceux qui intéressent particulièrement le monde médical. Les affections graves de cet organe le sont à un point tel que les plus audacieuses interventions ont été jugées permises, et jusqu’au jour où la médecine de l’avenir saura stériliser sur place les infections variées qui vouent le larynx à la destruction, force nous est, à moins que nous ne soyons d’humeur à nous croiser les bras, de chercher dans les divers procédés de l’exérèse le moyen d’arrêter

Puisque dans maints cas graves de laryngopathies l’ouverture ou l’ablation du larynx, soit partielle, soit totale, restent les seules ressources radicales, j’ai consigné dans cette communication, à l’occasion de trois opérations de ce genre, que je viens de pratiquer

(laryngotomie, laryngectomie partielle et laryngectomie totale), le résultat de mes observations personnelles

I. Laryngotomie. — Homme de soixante-cinq ans, pris depuis six mois de dysphonie marquée.

Des accès d’oppression vinrent bientôt s’ajouter au trouble vocal, sans que la déglutition fût douloureuse. Le laryngoscope faisait voir une tuméfaction d’un rouge sombre, légèrement ulcérée à sa surface, sur la corde vocale supérieure droite et descendant vers la corde inférieure, qui était rouge mais peu tuméfiée. Comme je me proposais de faire la thyrotomie, survint un brusque accès d’oppression, et le malade fut envoyé à l’hôpital Lariboisière, dans le service de mon ami le D' Reynier, où la trachéotomie d’urgence fut pratiquée. Dix jours après nous faisions la taille laryngée.

Nous avons constaté par cette thyrotomie verticale la facilité relative de l’ouverture du larynx, le peu d’importance de l’écoulement de sang qu’elle provoque et la bénignité des suites ; mais nous avons vu par contre les difficultés de la chloroformisation chez ces malades canulés. Elle ne peut être confiée qu’û un assistant très observateur et doit être principalement surveillée au début. Une fois endormi, le patient ne donne plus ces graves alertes des premiers moments de la narcose- J’ai gardé bien présent dans ma mémoire le temps prolongé de mort apparente où resta le premier opéré de laryngectomie en France. On sait que l’honneur de cette belle opération revient à mon maître M. Léon Labbé. J’assistais à l’opération. A diverses reprises on put croire le malade mort, car les mouvements du thorax cessaient pendant plusieurs minutes consécutives. Le chirurgien s’obstina dans la respiration artificielle, qui fut prolongée durant vingt-trois minutes. Tous ses élèves s’étaient à tour de rôle employés à la besogne. Après ces vingt-trois minutes d’efforts continus, l’opéré eut une sorte de hoquet bruyant, puis repris peu à peu le fonctionnement de son thorax, qui n’eut plus de défaillances.

Les laryngopathies graves exposent particulièrement aux dangers de la chloroformisation. Des réflexes ou inhibitions émanés de la

muqueuse pharyngo-laryngée arrêtent facilement les mouvements (Jÿ thorax ou du cœur. J’ai perdu en quelques minutes, sans arriver il temps pour le trachéotomiser, un homme de quarante-cinq ans atteint de lymphosarcome du larynx, qui jusqu’alors n’avait provoqué qu’un tirage très léger. C’est une variété de l’ictns laryngé. Une autre fois j’ai vu mourir d’une syncope un homme d’une cinquantaine d’années, anquel j’allais avec le D' Reynier pratiquer la pharyngotomie sous-hyoïdienne de Malgaigne pour enlever un épithélioma circonscrit au sinus pyriformü (fossette pharyngolaryngienne, située immédiatement eu dehors du repli aryténoépiglottique). Le chloroforme avait été très bien administré, et c’est au moment où je prenais le bistouri, avant même d’avoir touche la peau, que se produisit la syncope instantanément mortelle. J’ai pratiqué des laryngotomies suivies de curettage pour des laryngites tuberculeuses diffuses. Les troubles laryngiens disparaissaient, mais, plusieurs mois après, des lésions tuberculeuses pulmonaires, latentes d’abord, se déclaraient et finissaient par emporter les malades.

II. Laryngectomie partielle. — Homme de cinquant-deux- ans, enroué depuis deux ans, ayant ressenti de l’oppression et même du cornage depuis trois mois. L’examen laryngoscopique montre au niveau de la corde vocale droite une tumeur d’un rouge sombre, bilobée, ulcérée en son centre et tenant immobile la corde sur laquelle elle repose. Le malade n’a pas de douleurs, pas de tuméfaction de son cartilage thyroïde, pas d’adénopathies ; mais son haleine exhale une odeur caractéristique de putréfaction.

Le malade étant endormi au chloroforme, nous pratiquons la trachéotomie avec la canule de Trendelenburg. Tout d’abord le patient a des périodes d’apnée qni cessent quand on éloigne le chloroforme. Le calme rétabli, nous procédons à la thyrotomie. L angle thyroïdien résiste assez sous les ciseaux. Le larynx ouvert, nous voyons que le néoplasme se prolonge en arrière et à droite, entre la muqneuse et la moitié correspondante du cartilage thyroïde. L’opération eût été incomplète sans l’ablation de celle-ci. Unerugine dénude ses deux faces, et nous la faisons sauter par

fragments sans hémorragies graves. La tumeur, plutôt sous-glottique, bien mise à nu de la sorte, il nous est possible de curetter, d’extraire aux ciseaux courbes et de toucher les parois de cette brèche au thermocautère. Nous laissons entr’ouvert le thyroïde et bourrons de gaze iodoformée la cavité laryngienne. Le lendemain matin, elle est enlevée et la canule de Trendelenburg remplacée par une canule simple.

11 s’agissait d’un épithéliome en voie d’accroissement et présentant la transformation colloïde dans quelques-unes de ses parties.

Remarques. — Cette intervention m’a bien montré les difficultés et les dangers de la narcose au début de l’opération. L’entonnoir recouvert de flanelle qui conduit les vapeurs anesthésiantes dans la trachée, en laisse moins perdre que les divers masques. La dose doit donc être minime dès ce moment.

Ce qu’on peut voir de la tumeur après laryngofissure est tout autre chose que les données du petit miroir, à ce point que le chirurgien ne peut se faire une idée exacte de ce qu’il doit enlever qu’après avoir divisé de bas en haut tout le bord antérieur du thyroïde. Le tampon de gaze iodoformée placé dans le bas de l’endolarynx est des plus utiles pour prévenir la chute du sang dans la trachée,que ne préserve pas toujours complètementla canule-tampon.

Enfin l’enlèvement d’une partie du squelette cartilagineux facilite beaucoup la poursuite du néoplasme dans ses parties cachées.

Les suites de l’opération sont très favorables jusqu’aujourd’hui. La température revenue à la normale n’avait pas dépassé 38",6.

lll. Laryngectomie. — L’observation qui suit a son intérêt surtout dans la question du diagnostic.

Un homme de soixante-trois ans vient me consulter parce que depuis deux mois environ il est enroué et un peu oppressé. L’examen laryngoscopique montre une épiglotte indemne. La région aryténoïdienne est un peu infiltrée à gauche ; plus profondément, on voit une tumeur rouge sur la partie postérieure de la corde vocale supérieure (bande ventriculaire) gauche. Avant d’arrêter mon diagnostic, je fis revenir plusieurs fois le malade, le cocaïnisant, parce que l’épiglotte, petite et se relevant mal, m’obligeait à

mettre très profondément le petit miroir. Après quatre examens à' huit jours d’intervalle, voyant grossir la tumeur et les divers symptômes prenant plus d’importance, je portai le diagnostic : tumeur maligne intrinsèque du larynx, m’appuyant sur cet ensemble de caractères : tumeur croissante de la bande ventriculaire, raucité marquée de la voix, fétidité de l’haleine, accroissement de volume de l’ensemble du larynx, pas de déglutition douloureuse, pas d’adénopatbies cervicales, .l’expliquai la situation au malade, et, comme il était très énergique, il accepta la laryngectomie.

•Te l’ai pratiquée avec le précieux concours de mon ami Reynier, sans trachéotoniie préalable, selon la technique de Périer, exposée dans là thèse de Perruchet (1), avec l’instrumentation qu’il recommande.

Remarques. — Si je publie cette observation de laryngectomie, malgré l’insuccès final, c’est qu’elle me paraît comporter quelques enseignements.

D’abord la possibilité d’enlever un larynx entiqr, sans difficultés trop grandes, sans hémorragie gênante.

L’absence d’adénopathies révélatrices dans la région carotidienne, bien que l’extrémité supérieure de l’œsophage fût prise, est à noter. 11 me souvient que mon maître Krisbaber (2) insistait,souvent dans son enseignement sur la valeur des adénopathies secondaires pour différencier les cancers du larynx de ceux de l’œsophage. Les ganglions manquaient-ils, seul l’endolarynx était pris; s’ils se montraient au contraire sur les parties latérales du cou, on pouvait admettre la participation de l’œsopbage. Bien souvent j’ai pu contrôler l’exactitude de cette règle, mais ici elle était tout à fait en défaut. L’ouverture du larynx après son ablation m’a montré que sa paroi postérieure seule était envahie, tandis que toute la circonférence de l’œsophage était prise. Or, avant l’opération, je n’avais constaté que des troubles laryngiens : raucité vocale, oppression

et cornage de temps en temps. D’autre part, la déglutition n’était pas douloureuse. Ainsi l’extrémité supérieure de l’œsophage peut être atteinte de tumeur maligne sans qu’aucun ganglion se montre aux côtés du cou. Cette absence d’adénopathies n’est donc pas seulement le propre des cancers eudolaryngés.

13. — 1899. Maladies du larynx, (1 vol. in-8 de 808 pages (Une 2'édition a été publiée en 1803. La 3" éd

14. — 1899. Atlas-manuel des maladies du larynx. (Grunwald-Castex-Collinet, 1 vol. in-8 de 244 pages avec 107 pianches coloriées,

(Une 2" édition de cet ouvrage a été publiée en 1903.)

15. — 1899. La méthode sclérogène dans la tuberculose laryngée. [BuUclins et Mémoires de la Société françaised'Oto-rhino-laryngologie, t. XV, p. 340.)

Ayant souvent constaté les bons résultats obtenus par le professeur Lannelongue au moyen des injections de la solution aqueuse de chlorure de zinc dans les tuberculoses locales, je songeais depuis plusieurs années à appliquer sa méthode au larynx tuberculeux, mais j’hésitai longtemps dans la crainte de provoquer une tuméfaction réactionnelle considérable, qui contraindrait it la trachéotomie. Mes hésitations ont été vaincues par la vulgarisation du tubage, qui nous assure un secours moins périlleux, et par les recherches de De Weglenski (1), qui a pratiqué des injections interstitielles de solution chlorurée dans les parages du larynx {amygdales, parois pharyngiennes) sans observer de tuméfaction considérable.

J’emploie la solution aqueuse i 5 p. 100, et je me sers d’une canule ayant la courbure ordinaire des instruments qui doivent pénétrer dahs le larynx. Son extrémité libre porte une aiguille creuse, tandis que l’autre est adaptée à une petite seringue de Pravaz; tout le système est stérilisé préalablement et, une fois

0) W. de Weglenski, Essai de traitement rationnei de ia tuberculose laryngée, Thèse de Paris, 1897.

empli de la solution, est agité dans l’eau bouillie pour que sa surface extérieure ne risque pas de cautériser au passage avec les traces de solution chlorurée qui pourraient y rester déposées.

En moyenne, j’injecte dans la muqueuse du larynx la moitié de la seringue, soit XV gouttes. M’aidant du miroir, avec ou sans cocaïnisation préalable, suivant la tolérance du malade, je pique tantôt dans les aryténoïdes, tantôt dans les bandes ventriculaires, selon les lésions constatées.

J’ai eu recours à la méthode sclérogène huit fois seulement, car je ne l’emploie que dans certains cas déterminés, sans abandonner les autres moyens quand ils me semblent mieux indiqués. Sur ce nombre, j’ai eu quatre insuccès, mais non quatre revers. J’entends par là que les malades ont succombé à la tuberculose pulmonaire, mais sans aggravation laryngée.

Deux malades restent stationnaires.

Deux enfin ont guéri.

Conclusions. — La méthode sclérogène par le chlorure de zinc est applicable au larynx tuberculeux sans danger, mais non sans succès. Elle parait indiquée surtout quand les poumons sont en assez bon état (première période) et quand la lésion laryngée consiste en une infiltration circonscrite.