La Laryngotomie sans canule

[Société d'Oto-rhim-laryngologie de Parts, 12 janvier 1906, et Bulletin de largngologie, otologie et rhinologie, 1906, page 120.)

Me» collègues ont ccriainement remarqué les inconvénients qui résultent de l’emploi de la canule trachéale dans l’opération de la laryngotomie. J’ai déjà appelé l’attention sur ce point dans une communication à la Société française (4 mai 1904), et depuis j’ai

toujours cherché à simplifier ma technique, en m’abstenant autant que possible de recourir à cet instrument plutôt encombrant.

Une laryngotomie idéale, — qu’il s’agisse de tumeur maligne, de tuberculose ou d’une autre affection, — ne serait-elle pas celle qui ouvrirait le larynx, comme toute autre cavité du corps, qui onlèverait la lésion, et le fermerait aussitôt par la suture des cartilages et de la peau, restituant en même temps à l’opéré la respiration par les voies naturelles.

A priori, ce mode opératoire parait théorique et périlleux, parce que, pour assurer la respiration du malade apres 1 operation, rien ne semble à dédaigner.

Si j’ai cherché à m’en passer, c’est que je lui reproche : de compliquer l'intervention en la prolongeant, surtout si on a recours à la trachéotomie préalable ; d’agacer la trachée et de provoquer la toux avec ses inconvénients spéciaux en l’espèce ; de gêner l’expulsion du sang et des mucosités qui encombrent la trachée immédiatement après l’ouverture du larynx ; d’être pour la trachée une cause facile d’infection, parce qu’elle la met en communicaiion avec la plaie opératoire et l’air extérieur; parce qu’elle prolonge les suites opératoires ; parce qu’enfln elle laisse une cicatrice plus apparente.

Mais je ne la proscris pas d’une manière absolue. Je reconnais que parfois elle est indispensable. Je ne la garde en tout cas que comme un pis-aller.

Ma conclusion sera qu’il est possible de procéder aux laryngotomies ordinaires sans employer la canule, pendant comme après l’opération, et qu’il est préférable d’adopter cette simplifieation pour éviter plusieurs inconvénients ; accessoirement la mise en place temporaire d’un drain sous la ligne des sutures cutanées pare à certaines complications possibles.

tO. — 1906. Ujmpho-sarcome d’une corde vocale.

(Société française d'Oto-rhino-laryngologie, 14 mai 1906.)

Cette observation se rapporte k un homme de soixante-neuf ans venu nous consulter, à la clinique de l’Institution des Sourds- Muets, pour un enrouement qui persistait depuis trois mois.

L’examen laryngoscopique montrait sur le tiers antérieur de la corde inférieure droite une petite tuméfation rouge pâle, de type fongueux, non pédiculisée et du \olume d’un gros pois. La corde qui la portait n’avait rien perdu de sa mobilité.

Plusieurs diagnostics étaient en présence : Épithélioma? Végétation tuberculeuse?

Avant de décider une intervention, je pris avec la pince coupante laryngienne la majeure partie de la tumeur.

L’examen microscopique en a été confié à M. Georges Tilloy, préparateur au Laboratoire d’histologie de la Faculté. Voici les renseignements qu’il a donnés :

Pièce fixée à l'alcool, coupée à 5 >/.. — Coloration au Ziehl (pas de bacilles de i(och). — Coloration â l’hémato-éosine (lymphadénome avec un noyau de sarcome en voie tïévolution).

Le malade a bien supporté cette prise de la tumeur. Tout d’abord la corde a paru revenir à l’état normal, comme s’il se fût agi d’une tumeur bénigne; mais, depuis un mois environ, elle forme deux petites fongosités sur la face supérieure en avant.

Quelle sera la suite?

11 m’a paru, en tout cas, intéressant de noter ce type rare de tumeur maligne, avec une marche bénigne en apparence.

tf. — 1905. Maladies de la voix. — Documents nouveaux.

(Société française d'Oto-rhmo-lariingologie, il mai 190S, et SMdm tic laryngologie, otohgie et rlàmlogie, 1903, page 20t.)

Après avoir fait paraître, en Î902, une monographie sur « les maladies de la voix », j’ai continué à recueillir des documents nouveaux sur cette question, qui se montre assez importante dans la pratique. Je viens communiquer aujourd’hui les principaux de ces documents pour mettre à jour cette étude spéciale.

Toutes les assertions qui suivent sont basées, cela va sans dire, sur un certain nombre d’observations poursuivies pendant tout le cours de la maladie vocale.

Ln premier point ressort avec évidence du dépouillement de ces observations, c’est la grande importance du classement on du diagnostic des voix par le maître pour assurer leur conservation. C’est précisément en « situant » bien une voix, en ne prenant pas un ténor pour un baryton ou un soprano pour un mezzo que le professeur affirme sa maîtrise. Il n’importe pas moins qu’il en calcule les limites naturelles et qu’il en tienne compte dans l’entraînement des larynx qui se confient à lui. « Il calcolo ! » s’écrient les Italiens, ces maîtres consommés en l’art du chant.

Comme une échelle typographique est nécessaire dans le cabinet de l’oculiste et la série diatonique des diapasons chez 1 auriste. le piano aurait logiquement sa place dans les instruments d’investigation du laryngologiste. Ce n’est pas sans quelque étonnement d’abord que je vis cet instrument dans le cabinet de consultation de notre distingué collègue le D'Labus, à Milan, non loin de sa table de travail. J’ai compris depuis quel utile emploi il en pouvait faire pour ses diagnostics.

Nous devrions tous avoir quelques notions simples de la pratique du chant, moins au point de vue artistique qu’au point de vue physique. Combien de troubles attribués vaguement au nervosisme s’expliqueraient bien par la connaissance du fonctionnement vocal. Avant même de procéder à l’examen technique d’un appareil dont les sons se montrent altérés, si d’ailleurs le chant se fait régulièrement, on peut inférer a priori qu’il existe une lésion que le miroir laryngoscopique révélera.

Quand l’élève a réellement reçu de la nature une « vraie voix », les premiers exercices ne le fatigueront pas. Que si, au contraire, on cherche à entraîner un larynx qui n’a de voix qu’en apparence, les spasmes musculaires se déclareront, comme je l’ai observé, dans les muscles intrinsèques et extrinsèques du larynx, qui contraindront à renoncer au chant. La nature ne se laisse pas violenter. De même, quand des troubles vocaux apparaissent, ils se montrent de préférence sur les notes qui ont été acquises par le

Les excès de chant dans l’enfance peuvent perdre irrémédiable-

ment une voix, c’est chose bien connue. Je signalerai notamment le danger des classes de solfège, où les jeunes voix risquent de subir un travail inconsidéré quand le maître n’y prend pas garde.

Les entraînements trop hâtifs : voilà encore une source de phonopathies. J’ai vu ces exercices excessifs amener des taches ecchymotiques en divers points, notamment sur le voile du palais.

La partie du larynx dont l’intégrité importe le plus à la santé de la voix, c’estbien certainement le bord libre de la corde vocale. Chez deux artistes lyriques qui avaient eu des plaques syphilitiques secondaires sur ces bords, la muqueuse est restée rouge et flasque, et je n’ai pas pu faire disparaître les divers troubles phonétiques qui en résultaient. Une simple folliculite développée sur ce bord détermine le phénomène de la roulette, qui fait entendre une sorte de grelottement, seulement sur les deux ou trois notes qui sont autour du passage de la voix de poitrine à la voix de tête, mi^, /a®, so!^.

Une petite différence de niveau entre les deux cordes compromet l’intégrité vocale. Le D' Suarez de Mendoza nous a montré, à la Société de laryngologie de Paris (20 février 1903), une jeune artiste qui avait dû subir la laryngotomie verticale médiane. Dans la cicatrisation, les cordes ne s’étaient pas replacées au même niveau ; la corde droite était à environ 2 millimètres au-dessous de l’autre. La voix parlée était pure, mais la voix chantée avait perdu presque toutes ses notes aiguës.

Chose plus singulière, l’altération matérielle des parties extralaryngées et principalement sus-laryngées a pu produire des désordres graves dans la voix, alors que le larynx lui-même restait indemne. C’est en raison de ces faits que nous devons être très prudents pour nos interventions chirurgicales, même dans le voisinage du larynx.

En cautérisant trop fortement des granulations pharyngiennes, en enlevant des amygdales palatine et linguale, nous risquons de laisser au-dessus du larynx des cicatrices rigides qui rendront les agilités du chant douloureuses ou physiquement impossibles, au plus grand détriment de la voix. J’ai vu, dans cet ordre de faits, une jeune artiste qui avait dû subir une incision profonde sur le

devant d’une amygdale pour une amygdalite phlegmoneuse, puis ultérieurement l’ablation des deux amygdales. Du côté de l’incision, où le moignon amygdalien était induré, elle éprouvait en chantant une sensation pénible de pression. La rigidité cicatricielle des tissus l’empêchait de déglutir vivement sa salive, de sorte que des oppressions survenaient qui l’obligeaient à arrêter la note commencée. Néanmoins la qualité de la voix n'était pas atteinte. Elle eût été plutôt améliorée par l’ablation des amygdales, sans cette gêne très grande due à la cicatrice du pharynx.

L’altération du registre aigu s’explique bien souvent par une lésion dn naso-pharynx, tumeurs adénoïdes ou simple catarrhe nasopharyngien. J’ai été consulté par un soprano dramatique célèbre qui éprouvait une sensation de gonflement dans l’arrière-nez et des nausées dans ses notes aiguës. Je constatai que cette personne avait du catarrhe naso-pharyngien, et je pensai que le soulèvement du voile dans les notes aiguës déplaçait les mucosités vers le haspharynx, d’où les nausées.

La dérivation montre souvent ses effets en faveur de la voix. M”' X... voit disparaître la sensation de gonflement au larynx et la lourdeur de la voix quand ses douleurs rhumatismales reviennent aux genoux. M"' Y... avait du prurit laryngien avec de l’enrouement. Survient une conjonctivite catarrhale, la voix se dégage entièrement. Ainsi peut s’expliquer l’aisance vocale signalée par tous les artistes au début d’un coryza.

11 y aurait tout un chapitre à écrire sur les rapports de l’audition et de la voix, celle-ci s’éteignant ou s’exaspérant suivant les cas. J’ai vu que les artistes lyriques, dont les oreilles étaient endommagées par de la sclérose ou de simples catarrhes tubaires, entendaient leur voix comme couverte, et, ne se rendant pas un compte exact du degré d’intensité à donner, appuyaient trop sur le. timbre, — j’entends par là qu’ils forçaient la sonorité, d’où une fatigue nettement accusée de la voix.

La neurasthénie, si répandue de nos jours, a sur la voix un effet tout spécial. D’après les cas que j’ai observés, l’artiste ne se sent plus maître de son fonctionnement glottique. 11 lui devient mpos-

sible de réaliser cette tension diminuée qui produit les notes de demi-teinte. Sa voix baisse malgré lui, et il ne sent plus sa poitrine gonflée par l'air, ce qui, à l’état normal, est une heureuse condi-

J’ai trouvé de nouveaux exemples de ces singulières inhibitions laryngées, auxquelles je m’étais d’abord refusé de croire et qui sont consignées dans mon livre sous la rubrique : « Troubles nerveux divers. »

Voici un de ces cas nouveaux ; Un homme très intelligent, atteint de tuberculose laryngée, fatiguait sa voix et s’enrouait notablement plus lorsque, sans parler, il lisait attentivement, le crayon à la main, pour prendre des notes.

D’autre part, j’ai vu des artistes, justement inquiets de leur voix au sortir d’une maladie vocale, retrouver tous leurs moyens quand je les déclarais guéris. Cette particularité est bien connue d’ailleurs à la suite des accidents du travail. Il faut convaincre le blessé de son entier rétablissement.

• C’est ainsi que l’expertise médico-légale trouve parfois à s’exercer vis-à-vis des artistes. Tantôt il s’agit de traumatisme endommageant une partie do l’appareil phonateur (poumons, larynx, résonateurs sus-laryngés) ; tantôt le trouble vocal n’est que la conséquence d’une neurasthénie traumatique guérissable; parfois la voix est altérée par des lésions résultant de l’usure professionnelle des cordes vocales.

12. — 1905. L’OrMopAome. Correction des troubles de la parole

{Confirmce faite à la Sorbonne te 2 avril I90S, sous les auspices de M. le Recteur.)

Ma conférence a pour but d’étudier la correction des troubles si gênants de la voix et de la parole.

Un enfant bégaie ou prononce mal quelques lettres de l’alphabet; il a la voix rauque ou nasillarde ; les exercices de Vorthophonie le débarrasseront de ces troubles divers.

L’étymologie du mot désigne bien la méthode. En grec : opSo; signifie « droit, juste », etçwvJ) « voix, parole ». L’orthophonie est donc « la manière de prononcer correctement les mots d’une langue », de même que l’orthographe, sa soeur aînée, est, nous dit Littré, « la manière d’écrire correctement les mots d’une langue ».

Ce n’est pas d’une chose entièrement nouvelle que je viens parler. Quelle chose est entièrement nouvelle ! Mais c’est d’une méthode qu’il importe de remettre à l’ordre du jour, avec des moyens nouveaux.

Puissé-je vous faire partager la conviction que j’ai acquise en dépouillant de nombreux documents recueillis pour cotte conférence. Puissé-je vous faire voir que l’orthophonie est d’une utilité essentiellement pratique, qu’elle est un remède excellent contre les infirmités qu’elle poursuit.

Pour contribuer activement aux progrès de l’orthophonie, nous avons organisé, voilà bientôt deux ans, un cours gratuit donné par les professeurs de l’Institution nationale des Sourds-Muets.

Nos premiers résultats vous paraîtront, j’espère, dignes d’in-

128 Enfants se sont fait inscrire pour le cours ; 76 ont pu être convoqués et instruits. 11 a été obtenu environ 70 p. ÎOO d’améliorations marquées. Ces améliorations ne vont pas sans persévérance, ni sans un traitement prolongé, qu’il faut même parfois reprendre de temps en temps.

Les résultats sont rapides surtout si l’enfant a de l’intelligence et de la volonté, si une mère ou une grande sœur s’y emploient avec zèle, en assistant à la leçon pour servir ensuite de répétitrice. C’est dans ces conditions favorables que nous avons vu disparaître une blésité en six leçons.

Il est nécessaire, pour entreprendre ces corrections, d’attendre que l’enfant sache lire. On fait en même temps l’éducation de l’oreille et de la volonté. Trop souvent il s’agit d’enfants délaissés, dont l’instituteur est bien excusable de se désintéresser, tant il leur est difficile de suivre dans leurs exercices les petits camarades.

Corriger ces enfants par l’orthophonie liant bien mieux que sectionner le filet. Que de fois cette petite opération, presque toujours insignifiante, a été vainement pratiquée ! Je connais un jeune homme pour lequel on me demanda, il y a quelques années, de pratiquer cette section du filet, « parce qu’il ne parlait pas ». Plutôt par complaisance, je donnai un coup de ciseau. Or j’ai compris depuis que ce jeune homme était simplement taciturne de son naturel. On ne m’y reprendra plus.