Tumeurs malignes de l’arrière-bouche

{Berne de ehimrgie, 1886, p. 44.)

Les tumeurs malignes de l’arrière-bouche sont le plus souvent de nature épithéliomateuse. L’amygdale est leur point de départ habituel.

Elles apparaissent généralement vers l’âge mûr, sans qu’il soit possible d’incriminer particulièrement l’abus du tabac.

Elles affectent dans leur début trois modes principaux, qui diffèrent par le siège des premières manifestations (débuts pharyngien, auriculaire, ganglionnaire).

Les symptômes fonctionnels les plus accentués sont : les douleurs dans l’oreille, la sialorrhée, la dysphagie et l’odynophagie (douleur à la déglutition).

Parmi les caractères objectifs, on remarque la tendance de l’ulcération à gagner en surface plutôt qu’en profondeur, l’enduit grisâtre et pulpeux qui la recouvre, les formes écrasées ou en îlots disséminées que revêt parfois le néoplasme, l’importance du toucher pharyngien, qui peut révéler l’anesthésie concomitante du pharynx et l’adénopathie angulaire.

Les symptômes généraux sont relativement tardifs. La marche présente des temps d’arrêt. Le néoplasme s’étend de préférence au

pilier antérieur, puis au voile du palais. Certains épithéliomes du pharynx sont térébrants et perforent la base du crâne.Les adénomes du voile, d’abord encapsulés, peuvent faire éclater leur enveloppe et prendre la marche des sarcomes. L’adénopathie secondaire est souvent lente à paraître pour les épithéliomes.

On doit s’appliquer au diagnostic précoce et tenir pour suspectes les hypertrophies unilatérales des amygdales chez les gens âgés. Le diagnostic est à faire avec la syphilis â ses diverses périodes, mais surtout avec le chancre de l’amygdale. Il peut présenter dans ce cas de grandes difficultés. Le diagnosticavecleslésionsluberculeuses, avec les scrofulides graves, est plus simple.

Au point de vue de l’intervention chirurgicale :

1° Quand le néoplasme est circonscrit, sans retentissement ganglionnaire, on doit opérer ;

2" Quand le néoplasme, plus étendu, s’accompagne d’adénopathies secondaires, si cette tumeur est circonscrite et mobile, on peut opérer, car l’intervention est plutôt utile que nuisible ;

3“ Quand l’envahissement est plus vaste, l’intervention est licite par exception, s’il existe des indications particulières (douleurs intolérables, etc.) ; mais elle n’est alors que palliative.

L’intervention chirurgicale procède ici par opérations préliminaires et fondamentales. Elle a recours aux voies naturelles ou artificielles. Il est important de disposer, au moment de la réunion, une ouverture de décharge au dehors.

D’une façon générale, si l’opération est précoce et complète, elle procure un temps de survie satisfaisant-

3. — 1893. Brièveté congénitale de la voûte palatine. (Annales des maladies de l'weille et du larynx, 1893.)

J ai classé mes observations en cinq groupes principaux, suivant qu il s agissait d’affections : 1" des cavités buccale et pharyngienne;

2" du liirynx ; 3° du nez ; 4" des oreilles ; 5° des organes connexes (corps thyroïde, œsophage, etc.).

t" Bouche et pharynx.

J’ai pu, à maintes reprises, constater le rôle important que joue le nervosisme du sujet dans les manifestations morbides de la région. J’ai relevé, dans mes fiches d’observations, trois cas d’ulcérations ou tumeurs imaginaires de ta langue, trois cas d’hypocondrie avec hypertrophie très faible des amygdales, ou avec des granulations pharyngiennes. J’ai rencontré d’autre part un cas d’ulcération tuberculeuse de l’amygdale droite contrôlée par l’inoculation èi un cobaye et traitée avec succès par des cautérisations à l’acide lactique.

2° Larynx.

Chez quatre tuberculeux du larynx, je viens d’observer la voix eunuchoïde, d’une tonalité exceptionnellement surélevée; or ces malades n’ont presque exclusivement que de la cordite tuberculeuse, et je me demande quelle est l’explication du phénomène. Serait-ce qu’au larynx, comme ailleurs, la tuberculose provoque des contractures musculaires permanentes de voisinage et que cette hypertension directe ou indirecte des cordes hausse considérablement le diapason de la voix? Ce n’est qu’une hypothèse, mais elle me semble d’accord avec les données de la physiologie pathologique. Sur les larynx tuberculeux, j’ai très souvent rencontré, au début de la deuxième période, l’usure du bord libre des cordes, qui s’exulcèrent dans leurs contacts réitérés. On dirait qu’une petite gouge a été passée d’arrière en avant sur ce qui fut le bord tranchant de la corde. Pour le traitement de cette affection, il me paraît qu’à la première période le mieux est de s’abstenir de toute intervention directe intralaryngée. Le traitement général m’a rendu, à cette période initiale, de signalés services. J’y ajoute des pulvérisations chaudes antiseptiques (acide borique, salicylique, etc.), qui, par leur température élevée, décongestionnent la muqueuse en imminence d’ulcération. Pour la deuxième période, je suis resté fidèle à l’acide lactique ou au naphtol camphré. A la troisième, indépendamment des gargarismes cocaïnés,'je maintiens les pulvérisations antiseptiques, car, en désinfectant les parties

malades, elles atténuent leur réaction inflammatoire et les rendent moins sensibles dans les mouvements de la déglutition.

La plupart des polypes laryngés étaient de petits fibromes implantés sur les cordes inférieures, au voisinage de l’extrémité antérieure de la glotte. Comme cause, j’ai cru pouvoir invoquer la fatigue de l’organe ; souvent même il n’était pas possible d’en admettre d’autre. C’est ainsi que la grande majorité se rencontrait chez des instituteurs ou des institutrices.

Dans les quelques cancers dularynx quej’ai observés, j’ai retrouvé la lenteur de la marche et l’absence d’adénopathies appréciables, bien que plusieurs fussent développées dans un des sinus pyriformes.

J'ai rencontré quelques cas d’aphonie hystérique dans l’un et l’autre sexe, guéris dès la première séance, soit par suggestion, soit même par des exercices d’élocution ou de vocalisation.

Enfin les cas de fatigue vocale, conséquences de surmenage ou de malmenage, représentent un contingent nombreux dans mes relevés.

3“ Nez.

D’abord, aux narines, c’est l’eczéma sous ses diverses formes (impétigineux ou sec) que j’ai vu dominer. Assez souvent il s’étendait à une portion de la lèvre supérieure ; mais mes investigations sur la coïncidence, qu'on a dit fréquente, entre les eczémas et les rhinopathies diverses ne m’ont rien montré de certain. Parfois il existe, en même temps, des déviations de la cloison, des rhinoses hypertrophiques ou atrophiques; parfois, au contraire, rien d’anormal dans les fosses nasales. Comme causes aux rhihites hypertrophiques, je relève soit une condition générale : la diathèse strumeuse principalement; soit une condition locale ; habitude de priser, influenza.

Comme conséquence de ces rhinoses, j’ai trouvé, à diverses reprises, des polypes muqueux, voire même implantés sur les cornets inférieurs. Cette coïncidence vient à l’appui de l’idée très justement exposée par notre collègue Paul Baugé que rhinite hypertrophique et polypes muqueux sont les deux formes, diffuse et circonscrite, d un même état anatomo-pathologique (myxangiomc de la muqueuse, d’après les travaux de Chatellier et Barbier).

Mes cas d’ozène essentiel s’étaient compliqués souvent d’érysipèle de la face. J’ai vu manifestement un cas d’ozène avec ulcération superficielle de la muqueuse. La plupart des ulcérations ou perforations du septum m’ont paru imputables à l’habitude de se gratter le nez et dues à un mode de désintégration septique bien

Dans les épistaxis à répétition, je n’ai pas trouvé aussi souvent que l’indique la statistique de Chiari (22 fois sur 25) de lésions de la partie antéro-inférieure delà cloison, ulcérations ou varicosités. Sur 13 cas de ces épistaxis à. retour, je note seulement 3 fois cette localisation. C’étaient encore, pour les autres cas, des ulcérations sur les cornets moyens ou inférieurs, ou des congestions diffuses. Contre les lésions circonscrites, les effleurements au galvanocautère sombre m’ont paru bien réussir.

J’ai vu 2 cas de fracture du nez compliquée de suppuration. Le foyer purulent proéminait de chaque côté delà cloison àl’intérieur des fosses nasales, où il a fallu faire l’ouverture et la désinfection.

Sur la grosse question des tumeurs adénoïdes, j’ai relevé les particularités suivantes :

a. Nombre d’enfants passent pour avoir des adénoïdes, qui ont seulement une scoliose de la cloison ou une voûte du cavum surbaissé dans son axe antéro-postérieur, ou même une paroi postérieure proéminente en avant par une saillie exagérée de l’atlas et de l’apophyse odontoïde. On peut donc paraître adénoïdien sans l’être, comme on peut l’être sans le paraître.

b. La paroi postérieure du cavum est plus souvent le siège des adénoïdes que ne l’indiquent les traités classiques.

c. Les grandes irrigations antiseptiques chaudes avec le siphon de Weber peuvent dispenser de l’intervention chirurgicale en débarrassant les malades d’adénoïdites entées sur des adénoïdes petites.

d. Le curettage me semble le procédé le plus radical et le plus préventif des récidives. J’utilise un anneau tranchant de Moritz- Schmidt, de faible diamètre, pour mieux pénétrer dans tous les recoins du naso-pharynx. Le bromure d’éthyle ne m’a pas donné jusqu’aujourd’hui le moindre mécompte.

4" Oreilles.

Les traumatismes ont principalement consisté dans des contusions ou chutes sur la tête ayant produit diverses lésions ou troubles fonctionnels dans l’organe de l’ouïe, sans qu’il y ait eu commotion cérébrale manifeste. C’étaient des ruptures de la membrane tympanique, surtout dans sa moitié inférieure.

J’ai observé 5 cas d’otite moyenne et interne scléreuse manifestement rattachés à de l’hérédo-syphilis.

J’ai vu encore un cas d’otite de Voltolini avec complexes clinique de méningite aboutissant à la surdité. C’était chez une fillette de

L’otalgie, sous ses formes variées, s’est rencontrée maintes fois, soit sans cause appréciable, soit chez des sujets dont la dentition était en mauvais état, soit à la suite d’otites moyennes guéries, soit encore chez des hystériques.

5“ Organes connexes.

J’ai vu plusieurs cas d’épithélioma de l’œsophage avec paralysie en adduction d’une des cordes vocales. Une fois, la voix était nettement bitonale. Sous l’intonation naturelle, on percevait une note très grave due sans doute à la corde paralysée.

S. — 1901. Ulcérations tuberculeuses du voile du palais.

: tuherculos^e infantile^ 1901.)

Le diagnostic des ulcérations du voile du palais est souvent difflcile, car, quelle que soit leur nature, elles sont rapidement envahies par les microbes ordinaires de la cavité buccale, qui leur impriment une apparence toujours à peu près la même. Une observation bien caractérisée cliniquement présente donc de l’intérêt.

Un jeune garçon de quatorze ans et demi estadressé àma clinique le 6 mai 1901. 11 présente vers le centre de lamoitié droite du voile palatin une ulcération dont le diagnostic n’est pas encore fixé. Le malade a remarqué sa présence depuis cinq mois environ. Elle a le

diamètre d’une pièce de cinquante centimes et s’excave en cupule assez régulière. Son fond est d’un gris jaunâtre, les bords sont un peu décollés vers le bas. Les parties environnantes sont souples et sans aucune lésion. La rhinoscopie postérieure montre que l’affection n’atteint pas le dos du voile.

Cette uleération est indolore, même pendant la déglutition. Aucun ganglion.

Quelques-uns des caractères de cette ulcération et l’exclusion bien fondée des autres causes possibles nous firent penser à de la tuberculose, hypothèse qu’étayait encore l’analyse des antécé-

Le père est alcoolique. Le jeune malade est malingre d’aspect. Il a eu dans son enfance des séries de bronchites. En 1890, il fut envoyé à Berck, parce que, à la suite d’une chute sur le coude, il menaçait de faire une arthrite tuberculeuse. Des pointes de feu furent appliquées, et il guérit.

Depuis un an, il a par l’oreille gauche un écoulement purulent, qui s’est établi de façon torpide, sans douleurs. Il n’a pas de kératite interstitielle, et ses dents sont normales. L’examen des poumons, fait au Dispensaire de l’OEuvre des enfants tuberculeux, signale l’existence de lésions tuberculeuses du côté droit.

Cét enfant fut mis en même temps au traitement général antibacillaire et aux cautérisations locales avec la solution aqueuse d’acide lactique à 10 p. 10, deux fois par semaine.

L’ulcération en cupule prit rapidement un bon aspect. Le fond se détergea et se mit peu à peu au niveau de la surface environnante.

La guérison était presque complète, lorsqu’il fut admis pour quelque temps à l’hôpital d’Ormesson.

Ces ulcérations tuberculeuses du voile sont assez rares. Il est plus rare encore qu’elles perforent la cloison membraneuse entièrement, à la différence de la syphilis. Le professeur Dieulafoy (1) en cite trois de ce dernier genre ; je n’en trouve que trois dans mes recueils ^ (D Professeur Dieulafoy, Sypkilis naso-biimk, Clinique médicale de l’H6lel-Dieu

d’observations personnelles. Ces dernières se rapportent à des adulteSj deux hommes et une femme. C’étaient des ulcérations multiples, douloureuses à la déglutition, n’entamant qu’une partie de l’épaisseur et coïncidant avec des sommets suspects ou ramollis. Un seul cas put être amélioré.

En somme, ces gommes tuberculeuses du voile se distinguent des gommes syphilitiques et du mal perforant qu’a étudié Baudet(l), par la douleur de la région ulcérée, par l’aspect déchiqueté et décollé des bords, par le fond sanieux et fongueux, les grains jaunes périphériques, — mais leur présence n’est pas constante, — par la constatation des bacilles.

. Les cautérisations à l’acide lactique ;

Acide lactique... 10 grammes.

semblent bien le meilleur moyen local.