SUR
ÜE BACILLE TUBERCULEUX Lift TUBERCULOSE
1. — Coloration du bacille tubsrculeux. — Intensité et nature de la propriété acido-alcoolo-résistante. - Comparaison de la réaction acido-résistante chez le bacille tuberculeux et chez les autres microbes. — Bacilles héréditairerement acido et alcoolo-résistants et microbes accidentellement acido-résistants.
(N os 3, 8, 11, 12, 17.)
Nous avons été amenés, avec notre maître, M. le Professeur Bezançon, à reprendre l’étude des réactions colorantes du bacille tuberculeux à l’occasion de nos recherches sur l’homogénéisation du caillot sanguin, par la constatation dans celuici de bâtonnets pouvant simuler le bacille tuberculeux.
Le bacille tuberculeux se colore difficilement, et les diverses solutions colorantes le teignent plus ou moins vite, suivant leur nature. Nous avons fait une étude comparative des divers colorants proposés.
Nous nous sommes arrêtés, pour la coloration, à l’emploi de la solution phéniquée de fuchsine, liquide de Ziehl, agissant à chaud, pendant dix minutes. Coloré dans ces conditions, le bacille tuberculeux, qu’il soit dans un crachat ou provienne d’une culture, résiste à l’action décolorante de 1 acide nitrique, dilué au tiers (de l’acide sulfurique dilué au quart, de l’acide chlorhydrique dilué au dizième), agissant pendant deux minutes. Certains échantillons restent colorés après une heure d’action de l’acide.
D’autre part, le bacille, ayant déjà subi l’action décolorante de l’acide, résiste à l’action de l’alcool absolu ou de l’alcool à 60° pendant un temps indéfini.
Nous avons alors proposé, dans tous les cas douteux, de revenir à une technique rigoureuse de coloration du bacille, technique que nous avons ainsi fixée:
1° Coloration à chaud pendant 10 minutes par le liquide de Ziehl;
2° Décoloration pendant 2 minutes par l’acide nitrique au tiers;
3° Lavage à l’eau;
4° Décoloration pendant 5 minutes par l’alcool absolu;
5° Lavage à l’eau.
Armés de ce critérium,^ nous avons alors abordé l’étude des bacilles décrits sous le nom de bacilles acido-résistants, au sujet desquels régnait alors une grande confusion. Cette confusion venait de ce que la plupart d’-entre eux avaient été colorés par des méthodes dérivées de la méthode d’Ehrlich- Ziehl, méthodes moins exigeantes au point de vue de la résistance à la décoloration des acides. D’où l’emploi d’acide très dilué, d’acides organiques, etc... Nous avons fait dans notre thèse une étude précise de toutes ces méthodes approchées. En les appliquant à tous ces microbes, ainsi qu’au bacille de Koch, nous avons vu que tous gardaient plus ou moins la coloration.
Mais en appliquant la méthode que nous préconisons, comportant notamment le temps de décoloration par l’alcool, nous avons vu que la plupart de ces microbes qui restaient colorés par des méthodes approximatives, se décoloraient complètement par la méthode rigoureuse, qui laisse coloré le bacille tuberculeux. Ces microbes ne sont donc ni fortement acidorésistants, ni alcoolo-résistants.
Le groupe des anciens acido-résistants est un groupe factice, que nous avons pu démembrer, et qui comprend en réalité:
A. — Des bacilles acido-résistants vrais, qui forment une véritable famille naturelle, comprenant le bacille tuberculeux et ses diverses races adaptées (bovine, aviaire, pisciaire), le bacille de la lèpre, et un certain nombre de bacilles que l’on
trouve dans l’entourage du bœuf et du cheval (lait, fumier, herbages, graminées) que l’on peut réunir sous le nom de bacilles tuberculoïdes. Tous ces microbes ont des caractères de cultures très voisins, une composition chimique analogue. Leur acido-résistance et leur alcoolo-résistance, réelle, stable, s’observe non seulement dans les produits naturels pathologiques, mais encore dans les cultures successives: ces bacilles sont essentiellement et héréditairement acido-résistants. Cette propriété est pour eux un caractère d’espèce.
B. — Les faux bacilles acido-résistants forment un groupe disparate, purement artificiel: ils ont été décrits et on les trouve dans les exsudats naturels de l’homme (et des animaux), le cerumert, le smegma, la sécrétion sébacée de la peau. La propriété acido-résistante ne s’observe pour eux que dans les milieux organiques, qui sont leur habitat ordinaire, et encore est-elle incomplète; s’ils restent colorés par l’action d’acides organiques, ou d’acides minéraux agissant passagèrement, ils se décolorent par l’action de l’acide nitrique au tiers, agissant deux minutes; ils sont donc faiblement acidorésistants. La légère propriété acido-résistante qu’ils présentent est pour eux purement accidentelle, ils semblent l’emprunter aux milieux dans lesquels ils se trouvent, elle n’est pas héréditaire, car elle disparaît lorsqu’on les ensemence sur des milieux de culture.
Noüs avons trouvé de ces faux acido-résistants, comme tous les auteurs, sur la peau, dans le sang, dans les liquides séro-fibrineux: ils appartiennent à des types très divers, les uns sont fins et grêles, d’autres épais et trapus, d’autres encore ramifiés. Le plus fréquemment rencontré est un bâtonnet du type pseudo-diphtérique, qui est saprophyte de la peau de l’homme.
La légère propriété acido-résistante que présentent tous ces microbes ne s’observe que dans les milieux riches en matières grasses, en cholestérine, en fibrine, substances qui existent justement dans les exsudats naturels dans lesquels on les rencontre.
Bienstock et Gottstein ont montré autrefois que certains bacilles cultivés sur gélose additionnée de lanoline prenaient la propriété acido-résistante. Nous avons repris ces expériences avec M. le Professeur Bezançon, et nous avons cultivé sur des milieux additionnés de beurre et de lanoline, dans des liquides séro-fibrineux, le bacillus subtilis, la bactéridie char-
bonneuse, le bacille diphtérique. Dans ces conditions, quelques éléments acquièrent, jusqu’à un certain point, la propriété acido-résistante, presque tous, même s’il s’agit de bacille diphtérique, mais l’alcoolo-résistance n’existe pas pour eux.
Il semble donc que certaines espèces bacillaires, en particulier les types du groupe du bacille diphtérique, peuvent acquérir assez facilement dans un milieu gras ou fibrineux, une légère propriété acido-résistante.
Les bacilles tuberculoïdes ne se rencontrent que tout à fait exceptionnellement dans les exsudats sur lesquels la clinique humaine porte ses investigations, et l’on aura rarement à se préoccuper de les différencier du bacille tuberculeux. Les faux bacilles acidq-résistants, hôtes de la peau, de la matière sébacée, du smegma, etc..., saprophytes susceptibles de pulluler à basse température, peuvent au contraire souiller fréquemment les exsudats où le clinicien est appelé à rechercher le bacille de Koch. La méthode que nous avons préconisée, tenant compte du degré d’acido-résistance du bacille tuberculeux, et de son alcoolo-résistance, permet de les différencier aisément de celui-ci.
La nature de la propriété colorante si spéciale du bacille tuberculeux a été attribuée à la présence dans son protoplasma de matières grasses, cireuses. Or, nous avons montré que le bacille ne prend pas les colorants des matières grasses, telles que le Soudan, l’acide osmique. S’il est vrai que toutes les substances qui entrent dans la composition du bacille de Koch, les grasses neutres exceptées, paraissent jouir de la propriété acido-résistante, chacune de ces substances, isolée chimiquement, possède des réactions qui diffèrent des réactions colorantes du bacille de Koch, et c’est leur agencement spécial dans le corps du bacille tuberculeux, qui confère à celui-ci ses propriétés caractéristiques.
2. — Causes d’erreur dues aux faux bacilles acido-résistants dans la recherche diagnostique du bacille tuberculeux, dans les crachats, les exsudats séro-fibrineux, le sang, les urines.
La présence et la pullulation possible de bâtonnets légèrement acido-résistants dans les milieux renfermant de la
graisse, de la fibrine, etc., devient une cause d’erreur dans le diagnostic bactériologique de la tuberculose par la recherche du bacille. Nous avons trouvé de ces faux acido-résistants dans le caillot sanguin, dans le coagulum fibrineux de la pleurésie, dans les urines; ils existent dans lés sécrétions sébacées de la peau. Certains auteurs les ont signalés dans les crachats. Nous avons montré que ces bâtonnets ne résistent pas à la décoloration énergique par l’acide nitrique au tiers agissant deux minutes, et à la décoloration par l’alcool. Cette méthode doit donc être employée dans tous les cas douteux, à l’exclusion de toute autre, non seulement pour l’examen des crachats, mais encore et surtout pour les urines, les épanchements pleurétiques, et le sang. Dans ce dernier cas surtout, ces bacilles ont souvent été pris pour des bacilles tuberculeux, et en Allemagne, nombre d’auteurs ont prétendu que le bacille tuberculeux pouvait être décélé dans le sang au cours de la tuberculose pulmonaire chronique, dans plus de la moitié des cas.
Avec MM. Bezançon et Griffon, nous avons montré en 1903 que cette prétendue baccillémie n’est fréquente que par suite de l’erreur de technique qui fait prendre pour le bacille de Koch des bacilles pseudo-acido-résistants. Les recherches des auteurs français, entre autres celles de L. Bernard et Rist, ont confirmé la rareté clinique et pathogénique de la baccilléipie tuberculeuse, dans la phtisie chronique.
Il en est de même pour les urines, où hormis les cas de tuberculose des voies urinaires, la présence de bacille de Koch n’est qu’une infime exception, ainsi que nous avons contribué à le montrer. Dans vingt cas de tuberculose pulmonaire sans lésion génito-urinaire, dans nos recherches, le bacille de Koch était absent de l’urine. La présence du bacille de Koch dans l’urine garde donc toute sa valeur pour le diagnostic de la tuberculose rénale.
Par contre, sur ces vingt cas, nous avons trouvé 3 fois des acido-résistants. Les bacilles, dits du smegma, peuvent être ramenés à 4 types: le type de Holz et celui de Newjadrowsky, formes ramifiées, ne pouvant être confondues avec le bacille tuberculeux; les deux autres sont: l’un fin et grêle, l’autre trapu, ressemblant au bacille diphtérique: pour ces 2 types, la ressemblance avec le bacille tuberculeux est telle, que seule la décoloration énergique par l’acide nitrique au tiers et par l’alcool permet d’éviter l’erreur.
3. — Recherches sur les bacilles tuberculoïdes. — Etude comparative du bacille tuberculeux et des bacilles tuberculoïdes. — Races atténuées de bacilles tuberculeux.
(N os 7. 9.)
L’analogie de forme et la similitude des conditions de colorabilité des bacilles tuberculeux et des bacilles tuberculoïdes nous a conduit, avec M. le Professeur Bezançon, à réétudier ces derniers.
Nous avons surtout porté notre investigation sur les types du lait de L. Rabinowich, du fumier de Mœller, du smegma, de Mœller, et particulièrement sur les bacille de la Fléole (B. de Timothée). Certains, comme le bacille du fumier, quoique nettement acido et alcoolo-résistants, donnent sur les milieux des cultures grasses, non chromogènes, évoquant un peu l’aspect des cultures de bacille aviaire ou pisciaire. La plupart, au contraire, le bacille du lait, du beurre, de Timothée, donnent des cultures plus ou moins chromogènes, sèches, écailleuses, se rapprochant beaucoup plus de la culture du type tuberculeux humain ou bovin. Ces bacilles végètent sur le bouillon, en y formant un voile cohérent et plissé, à la manière du bacille tuberculeux. Mais, à l’encontre de celui-ci, ils végètent beaucoup plus rapidement: en trois ou quatre jours, ils donnent déjà une culture bien développée. Ils sont moins exigeants que le bacille de Koch, quant à la teneur en glycérine des milieux de culture. Enfin, ils sont susceptibles de végéter à basse.température, à 25 degrés — comme d’ailleurs le bacille pisciaire.
Le pouvoir pathogène de ces bacilles, en particulier du bacille de Timothée, a été bien étudié par Mœller. Nous avons repris ces expériences comme point de départ de toute une série d’études. Inoculé seul, et à petite dose, au cobaye, le bacille de Timothée se montre dépourvu de pouvoir pathogène. Mais, inoculé à fortes doses, de plusieurs décigrammes, dans le péritoine du cochon d’Inde, il détermine une péritonite séro-hémorragique et plastique très particulière, à laquelle les animaux succombent. La caractéristique de cette lésion est la production d’une fausse membrane enserrant le foie, la rate, l’estomac. Le péritoine pariétal, l’épiploon,, rétracté et lardacé, sont semés de nodules blanchâtres, qui sont de véritables abcès, bourrés de bacilles. A ces lésions s’associent parfois de la pleurésie séro-hémorragique et de la péricardite avec symphyse molle. Exsudats et fausses membranes fourmillent de bacilles nombreux. Le foie, la rate, le poumon, non modifiés en eux-mêmes.
ne renferment pas de « tubercules ». Tandis que l’inoculation de quelques milligrammes de bacilles de la Fléole restent sàns action sur l’animal, l’inoculation simultanée de cette petite dose et de 5 cm 3 de beurre fondu, ou de poudre de lycopode, provoque les lésions de péritonite plastique, encore amplifiées, qu’avait produites l’inoculation d’une grosse dose seule.
L’adjonction de beurre permet donc au bacille d’acquérir une virulence qu’il n’a point seul à la même dose.
Nous nous sommes demandés si ce fait s’appliquait à d’autres microbes, et nous avons injecté avec du beurre des échantillons dénués de virulence de bactéries diverses (B. subtilis, B. charbonneux, B. d’Eberth, le vibrion cholérique). Tandis que l’inoculation seule de ces échantillons n’a pas produit de lésions, l’inoculation de la même dose, additionnée de 5 cm 3 de beurre stérilisé, a entraîné la mort de l’animal (exception faite pour le B. subtilis, qui n’a pas acquis de pouvoir pathogène), en déterminant les lésions caractéristiques du type virulent du microbe considéré, septicémie pour la bactéridie de : Davaine, péritonite pour l’Eberth et le choléra. Dans le cas du vibrion cholérique, nous avons poussé plus loin nos investigations, en cherchant si la race, avirulente au départ, n’avait pas récupéré, par le fait de l’association avec le beurre, une virulence durable. Le vibrion, isolé du péritoine du cobaye ayant succombé à l’association vibrion et beurrg, est inoculé seul, après culture de 24 heures, dans le péritoine d’un cobaye neuf, qui succombe en 8 heures.
Partant de ce fait, de la récupération de la virulence par ce procédé pour le vibrion cholérique, nous avons essayé de renforcer la virulence ’du B. de Timothée. Nous avons fait huit passages successifs, de cobaye à cobaye, en diminuant à chaque passage la dose de beurre. La survie des animaux était de plus en plus longue, les lésions de plus en plus discrètes et chez le dernier cobaye, inoculé sans beurre avec une dose minima (milligrammes) de B. de Timothée, la survie a été indéfinie., Nous n’avons donc pu obtenir l’augmentation de la virulence pour ce bacille, ni a fortiori parvenir à lui faire produire des lésions tuberculeuses.
Prenant alors le problème inverse, nous nous sommes demandé s’il n’était pas possible d’obtenir, pour le bacille tuberculeux, une diminution de virulence telle qu’il produirait chez le cobaye des lésions analogues à celles que détermine • le B. de Timothée.
Nous possédions un échantillon de bacille tuberculeux viru-
lent, qui déterminait à lui seul en 24 jours la mort du cobaye, avec des lésions classiques de la péritonite tuberculeuse, le gonflement de la rate, lésions dans lesquelles le bacille de Koch est très rare. En inoculant ce bacille virulent avec 5 cm 3 de beurre stérilisé, on obtient la mort en 17 jours, avec une périspleno-périhépatite considérable, avec pullulation considérable des bacilles qui fourmillent sur les frottis.
Nous avons alors répété la même expérience avec deux races de bacilles tuberculeux avirulents. L’une est la race homogène d’Arloing et Courmont, l’autre est un bacille isolé par nous d’un cas de méningite tuberculeuse de l’homme, sur le milieu au sang gélosé glycériné, puis acclimaté à vivre sur jaune d’œuf gélosé glycériné, et enfin dans du bouillon recouvert d’une couche de beurre. Dans ces conditions, ce bacille se développe en troublant le bouillon d’une façon uniforme; repiqué sur des milieux ordinaires, il est susceptible d’y végéter, même à basse température, en donnant des cultures grasses et humides. Virulent au départ, il est devenu, ainsi adapté, complètement avirulent, à doses égales, pour le cobaye. L’animal survit indéfiniment, et, sacrifié, il ne présente que quelques fausses membranes discrètes autour de la rate — lésions comparables à celles obtenues chez les cobayes inoculés avec du bacille de Timothée et du beurre, et qui ont survécu à cette inoculation.
Ces races de bacilles atténuées, inoculées à la dose de 1 cm 3 avec 5 cm 3 de beurfe stérilisé dans le péritoine du cobaye ont provoqué, entre nos mains, l’apparition de fausses membranes, plus ou moins épaisses, englobant le foie, la rate, et parsemées d’abcès froids, ainsi que le péritoine pariétal, avec intégrité du foie et de la rate. C’est le type de la périviscérite due aux acidorésistants. i
Le bacille tuberculeux atténué, incapable de provoquer les lésions histologiquement tuberculeuses, provoque, par contre, des lésions plastiques, identiques à celles qu’engendrent les tuberculoïdes. Il existe donc une parenté très grande entre les deux, et l’on, pourrait supposer que les tuberculoïdes représentent des formes régressives du bacille tuberculeux, ou des formes de celui-ci adaptées à la vie saprophytique.
Nous avons pu observer, avec notre maître M. le D r Legendre, un rare cas, en clinique humaine, de périviscérite de cette nature. Il s’agissait d’une femme qui succomba après avoir
présenté pendant deux ans, des ostéopériostites successives sur tous les os du corps (cubitus, tibia, frontal, nasaux, phalanges, etc.), se terminant par résolution; ostéopériostites dont nous pûmes surprendre la nature tuberculeuse atténuée: l’inoculation du pus renfermant de rares bacilles tuberculeux, au cobaye, détermina chez celui-ci une tuberculose localisée, mais certaine, et inoculable en série, toujours localisée. A l’autopsie de cette femme, nous trouvions, entre autres lésions, une coque épaisse d’un tissu scléreux, engainant l’abdomen supérieur, le foie et la rate, qui souffraient de cirrhose chronique.
4. — Diagnostic précoce de la tuberculose par la recherche du bacille au moyen des méthodes d’enrichissement. — Méthodes d’homogénéisation. — Notion de l’importance de la densité respective du bacille et du milieu, dans la réussite de la recherche du bacille.
L’homogénéisation par la méthode de la lessive de soude, et la collection par centrifugation dans les crachats, le sang, les urines.
(N os 2, 26, 27, 28, 37, 38.)
Dans une série de mémoires, de revues critiques, nous nous sommés préoccupés, avec M. le Professeur Bezançon, de perfectionner la recherche du bacille tuberculeux, pour le diagnostic de la tuberculose.
Les exsudats bacillifères renferment dans certains cas une quantité trop minime de bacilles pour pouvoir espérer les trouver par le seul examen direct, aussi beaucoup de chercheurs ont-ils été conduits à préconiser des moyens de faire porter l’investigation non plus sur une parcelle de l’exsudât, mais sur'une quantité importante de plusieurs centimètres cubes, ou davantage.
Toute méthode d’enrichissement comporte deux phases: la première se propose la transformation de l’exsudât qui englobe les bacilles (crachat, caillot) en une substance fluide: c’est l’homogénéisation proprement dite. La seconde a pour but de collecter les bacilles épars dans le liquide obtenu.
On a proposé comme solubilisants des sucs digestifs artificiels, et des substances chimiques. Nous n’avons retenu, de celles-ci, que les alcalis dilués, qui, à chaud, solubilisent la fibrine.
Le procédé de collection recommandé est soit la centrifugation, soit l’écrèmage par l’éther ou la ligroïne.
Nous avons étudié, croyons-nous, toutes les méthodes d’homogénéisation proposées, et cela comparativement.
Nous avons été frappés de l’inégalité des résultats, et la cause nous en a paru tenir à ce que les auteurs n’avaient pas donné d’attention à ce fait que, pour centrifuger, il faut avoir un liquide de densité moindre que celles du dépôt que l’on veut obtenir. En d’autres termes, c’est la densité respective du bacille et du crachat solubilisé qui entre en jeu.
Reprenant toutes les substances conseillées pour la fluidification, nous avons effectué les homogénéisations et pris la densité, non pas des crachats, mais des crachats homogénéisés par ces diverses substances et nous avons trouvé les chiffres suivants:
Homogénéisation
1,120 au moiqs 1,120 au moins 1,065
Lessive de soude diluée à 1 goutte pour 10 cm 3 . Borax. Acide borique (S à 12 gr.) saturée.
Eau de chaux.
Eau de Javel pure.
— diluée au 1/3.
Solution de carbonate de soude à 0,6 p. joo.
Ammoniaque, quelques gouttes -f- eau.
Solution de Nacl à 25 %.
Antiformine pure.
Antiformine diluée..
Il ressort de ce tableau que la densité des diverses homogénéisations oscille entre 0,990 et 1,120.
Si nous nous rappelons que la densité du bacille varie elle-même de 1,010 à 1,080 (Dilg), nous voyons nettement que pour être certain de collecter le bacille dans le culot de centrifugation, il faut employer des liquides de densité < 1 , 010 .
Si, au contraire, on se propose de réunir les bacilles à la surface du liquide, par la centrifugation (Dilg) ou par une substance légère, éther ou ligroïne, il faut, pour homogénéiser, faire appel à des liquides de densité ) 1,080.
a) Les homogénéisations « légères » (D <( 1,010) dans le tableau précédent, sont celles qui sont fournies par la lessive de soude, l’eau de chaux, l’ammoniaque, le carbonate de soude à 0,6 p. 100. Elles commandent la centrifugation qui collectera le bacille dans le culot. Et, tout de suite, nous apparaît l’inégalité des résultats de certaines méthodes. Par exemple, Couratte-Arnaude emploie la lessive de soude diluée (D 1,010, autour de 1,000) et essaye de collecter les bacilles à la surface, par l’éther.
En combinant la méthode de la lessive de soude à la ligroïne, comme expérience de vérification, nous avons obtenu le résultat suivant (en faisant une numération approximative de 20 champs, puis en prenant la moyenne):
Lame faite avec le crachat directement étalé.
(Ziehl témoin.)
3 à 10 bacilles par champ micr.
Lame faite avec le culot de centrifugation, homogénéisation à la soude (D = 990) centrifugée.
50 à 100 bacilles par champ.
Lame faite avec homogénéisation à la soude (D = 990) Collection par
6 à 10 bacilles par champ.
Lame faite par l'antiformine ligroïne (D = 1,056)
20 à 30 bacilles par champ.
On voit aisément que l’expérience justifie les prévisions: la collection en haut avec un solubilisant de densité faible n’a pas augmenté le nombre des bacilles, tandis que la centrifugation l’a décuplé.
b) Les homogénéisations « lourdes » D > 1,010 qui sont fournies par le mélange borax-acide borique, l’eau de javel au tiers, l’antiformine diluée, l’eau salée, ne peuvent donner l’assurance de collecter les bacilles au fond du tube par la centrifugation, et cela d’autant moins que la densité est plus élevée.
c) . Ces homogénéisations « lourdes » permettent-elles au moins d’employer un bon procédé de collection? Certes, si l’on a affaire à un liquide très lourd de D) 1,080. Dans ce cas on peut centrifuger, ou employer l’éther ou la ligroïne, mais en tous cas rechercher le bacille en haut
d) Quand aux homogénéisations, dont la densité est comprise entre 1,010 et 1,080 elles sont presque inutilisables et ne peuvent donner lieu qu’à dès mécomptes. Si la densité est la même que celle des bacilles, le centrifugation ne collectera ceux-ci ni en haut ni en bas; si, comme cela est possible (Auclair), les bacilles sont de densité inégale, dans les différents cas, ou peut-être dans un même cas, ils seraient tantôt précipités en bas, tantôt rejetés en haut, ou même resteraient épars, sans qu’il soit possible de prévoir à l’avance la nature du résultat. Et, de ce fait, ce sont ces liquides employés aveuglément qui donnent le plus d’inégalité et qui ont été la cause de la défaveur de la méthode.
Si donc, en considérant la question à un point de vue très général, on veut résumer les données précédentes qui pour-
raient d’ailleurs s’appliquer aux autres exsudats comme à l’expectoration, on voit que, ayant choisi le meilleur dissolvant, il faut prendre ta densité de l’homogénéisation et employer telle méthode qui convient: centrifugation et recherche des bacilles dans le culot si la D est / 1,010; dans la partie supérieure si la D est y 1,080.
Quant aux liquides dont la densité est comprise entre ces limites, on peut tenter d’un modifier la densité.
Pour les crachats, il faut choisir un bon solubilisateur parmi les plus légers, de densité inférieure à 1,010, c’est-à-dire la lessive de soude, l’eau ammoniacale, l’eau de chaux, le carbonate de chaux à 0.6 p. 100, qui sont équivalents. Si nous préférons la lessive de soude, c’est à cause de la simplicité de son emploi et de sa rapidité d’action.
Nous pouvons maintenant donner notre technique complète et précise.
1° Mesurer la quantité dè crachat que l’on a à sa disposition dans une éprouvette graduée. Mesurer une quantité d’eau dix fois supérieure. Mettre le crachat et la moitié de l’eau dans une capsule en porcelaine et ajouter autant de gouttes de lessive de soude qu’il y a de centimètres cubes de crachat.
Par exemple:
Crachat. 1° cm 3
Eau . 100 cm 3
Lessivç dj soude ... X gouttes
2° Porter la capsule sur la flamme d’un bec Bunsen et chauffer doucement en agitant constamment; ajouter petit à petit le reste des 100 cm 3 d’eau. Chauffer environ 10 minutes.
3° Laisser refroidir l’homogénéisation.
4° Prendre la densité.
5" Si la densité dépasse 1,004, ajouter un peu d’alcool à 50° jusqu’à ce qu’elle soit retombée à 0,999—1,000.
6° Prélever deux ou quatre tubes à centrifuger d’homogénéisation et centrifuger pendant 3/4 d’heure à 1 heure dans une turbine ou un centrifugeur électrique pendant 10 minutes.
7° Décanter et étaler le culot sur une lame ou deux (suivant l’abondance); laisser sécher.
8° Colorer une lame par la méthode de Ziehl-Neelsen (Ziehl 10 minutes, acide nitrique au 1/3, 2 minutes, alcool 5 minutes) et une seconde lame par la méthode picrique de Spengler.
Il arrive parfois que la quantité de crachat (ou d’exsudat) que l’on a à sa disposition n’est pas suffisante pour prendre la densité, l’emploi du densimètre gradué de 0,950 à 1,000 exigeant une quantité de 100 cm 3 d’homogénéisation au minimum. Dans ce cas, nous avons conseillé d’ajouter systématiquement un quart ou un tiers d’alcool à 50° au liquide, avant de centrifuger.
La recherche du bacille dans les urines, dans les cas de tuberculose rénale, est inégale dans ses résultats pour des raisons analogues. La densité de l’urine est de 1.016 à 1.018: la centrifugation est le plus souvent — nous dirions volontiers toujours, en pratique — impuissante à collecter les bacilles dans le culot. L’addition de 1/3 d’alcool à 50° permet cette collection, en abaissant la densité.
Ce procédé d’homogénéisation, que nous appliquons couramment, nous a donné des résultats remarquables. On peut dire qu’il décuple au moins les bacilles offérts à l’examen.
Dans le pus des abcès froids, où l’on sait la difficulté de trouver le bacille, nous avons pu le mettre en évidence, dans 5 cas sur 10, par cette méthode, alors que l’examen direct n’avait permis de le trouver que dans 1 cas.
Mais c’est dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire que notre méthode d’homogénéisation peut rendre le plus de services. Nous avons observé beaucoup de cas remarquables à ce point de vue et nous avons publié quelques-uns des plus typiques avec MM. Bezançon et Gastinel. Dans 18 cas, sur 100 examens directs négatifs, nous avons pu dépister la présence de bacilles.
1° Dans des cas de tuberculose dite au début, en apparence non ouverte. Ces cas de plus en plus nombreux, grâce à l’homogénéisation, tendent à établir que le stade de tuberculose fermée est beaucoup plus éphémère qu’on ne serait tenté de le supposer; et que, dès ses débuts, la tuberculose peut être ouverte.
2° Dans des formes de tuberculose ayant les allures d’une pneumopathie banale, broncho-pneumonie, ou pneumonie.
3° Dans l’expectoration de tuberculeux en apparence guéris.
4° Dans l’expectoration de malades atteints de pleurésie séro-fibrineuse, montrant ainsi qu’il est possible dans certains cas de dépister l’existence d’une lésion « ouverte » de tuberculose du poumon, évoluant en même temps que la lésion pleurale, qui apparaît cependant au point de vue clinique comme la seule manifestation bacillaire.
5° Dans l’expectoration d’un malade cliniquement emphysémateux, et d’un autre atteint de bronchite' pseudo-membraneuse.
6° Enfin, dans l’expectoration de malades atteints de rétrécissement mitral, fait intéressant quand il s’agit de décider si les lésions pulmonaires sont conditionnées par la lésion cardiaque, ou par une tuberculose surajoutée.
Pendant la guerre, dans un service de triage, l’homogénéisation nous a rendu les plus grands services, et cette méthode mérite de prendre la première place quand il s’agit d’affirmer la tuberculose pulmonaire initiale ou larvée.
