CHIRURGIE DE L’ESTOMAC ET DE L’INTESTIN

8. — De l’exclusion de l'intestin. (Avec M. le professeur Terrier.) — Revue de chirurgie, Paris, 1900, t. II, p. 129, 621, 739.

L’exclusion de l’intestin était encore peu connue. M. le professeur Terrier ayant pratiqué la première opération de ce genre en France, nous en avions profité pour faire avec lui, en 1900, une étude d’ensemble dé cette variété

On a le choix, pour pratiquer l’entéro-anastomose, entre trois façons de procéder ;

1" Aboucher purement et simplement deux anses intestinales ; c’est l’entéroanastomose simple, telle qu'elle a été imaginée par Maisonneuve en 1853 ;

2" Combiner l’entéro-anastomose à la résection intestinale, c’est-à-dire

rétablissant la continuité du tube intestinal ;

5» Enfin, dans un troisième procédé, sectionner l’anse intesti nale malade et rétablir soit par entéforrhaphie circulaire, soit par entéro-anastomose latérale, la continuité de l’intestin. Mais ce qui caractérise cette manière de faire, c’est que l’on abandonne dans l’intérieur de la cavité abdominale l’anse malade dont on a ainsi supprimé toute communication avec le reste de l’intestin. En d'autres termes, c’est une entéro-anastomose avec double section de l’intestin, de façon à isoler la partie malade de l’intestin, sans avoir cependant à l’extirper. C’est à cette troisième variété qu’on donne le nom d’exclusion de l’intestin.

Dès qu’il y a section intestinale et séparation absolue des deux segments de 1 intestin, il y a par cela même exclusion. Mais, dans l’exclusion, il est des degrés.

On peut se contenter d’une section unique de l’intestin, avec occlusion du

tion secondaire a été pratiquée; une fois, on ne connaît pas le résultat éloigné, et dans les autres cas où la fistule a persisté, ïa sécrétion était minime. Mais il faut se rappeler que si l’exclusion, mile, n’a pas toujours permis la guérison complète de la fistule et si une résection secondaire est devenue nécessaire, c’est justement l’exclusion, faite antérieurement, qui a rendu possible cette résection.

Conclusions. — A l’heure actuelle, il n’y a plus lieu de discuter la valeur de l’exclusion avec occlusion totale de l’anse exclue. On semble d’accord pour la

Dans le cas de fistule stercorale ou de tuberculose de l’intestin, c’est ù l’exclusion, avec occlusion partielle de l’anse exclue, qu’il faut donner la préférence.

L’opération de choix, dans les cancers inextirpables, nous paraît être l'exclu-

9. -- Appendicite et abcès de la fosse iliaque ; abcès aréolaires du

tomiijue de Paris, 5® série, t. IX, 1895, p. 641.

iO. -- Sur deux cas de contusion du foie avec laparotomie immédiate.

— Gazette des hôpitaux, Paris, 1900, n» 87, p. 875.

Nous avons eu l’occasion d’intervenir dans le service du professeur Terrier, à Bichat, dans deux cas de plaie du foie par coup de pied de cheval. L’un des malades a guéri, l’autre a succombé à la multiplicité des lésions. Comme les cas de laparotomie pour contusion du foie étaient relativement rares à cette époque, nous avions cru intéressant de relater ces deux observations, et nous les avions fait suivre de quelques remarques sur la critique des signes propres à établir le diagnostic, et sur le choix des moyens thérapeutiques à employer.

11. — Observation de jéjunostomie. In communication de M. le professeur , Terrieh sur la jéjunostomie. — üullelins et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, 1898, p. 986.

12. — Observation de kyste du pancréas. — In Traité de Chirurgie clinique de H. le jirofesseur Tielaux, Paris, 1897, ¥ édition, p. 171.

inclinée. Grâce à la position déclive, on est débarrassé des anses grêles et on arrive de suite sur le cæcum, qui se présente immédiatement à la vue. La position déclive empêche aussi le côlon transverse, qui est parfois très lâchement fixé, de venir, dans la fosse iliaque, se faire prendre pour le cæcum. Avant de loucher, regardez. Reconnaissez le cæcum, suivez de l’œil sa bandelette longitudinale antérieure ; elle vous conduira jusqu’à la base de l'appendice. Et si celui-ci est libre, saisissez-le avec une pince par son méso et amenez-le à l’extérieur, en attirant avec lui une partie du cæcum. Tout cela peut parfois s’exécuter sans avoir mis un seul doigt dans le ventre.

inguinale droite.

Il va sans dire que lorsque le malade a présenté antérieurement des manifestations appendiculaires, l’appendicectomie n’est plus seulement possible^ mais

Les premiers temps de l’opération sont ceux de toute cure radicale.

C’est après la-dissection du sac que l’on peut, je dirai que l’on doit, chercher à pratiquer l’ablation de l’appendice.

Deux techniques sont alors possibles suivant les cas :

Le sac ayant été isolé et largement incisé, on introduit è trnvei abdominal un écarteur d’Hartmann.

Pour se débarrasser des anses grêles, ou met le malade en lég

position

rUml

18. Cancer intestinal de l’estomac (Avec M. P. Masson). — Presse Médicale, IG Mars 191‘2.

I! existe des cancers de l’estomac que l’histologiste ne saurait distinguer des cancers de l’intestin. Les traités classiques ont établi des divisions topographiques entre des cancers qui siègent sur les divers segments du tube digestif. De telles distinctions peuvent avoir un intérêt pratique et clinique indiscutable; mais, au point de vue anatomo-pathologique pur, elles ne sont peut-être pas absolument justifiées.

Nous avons eu occasion d’étudier un cas qui plaide absolument en faveur de cette hypothèse.

11 s’agissait d’une femme de M ans chez laquelle on diagnostiqua un cancer de l’eslomac non slénosanl. Elle fut opérée le 8 décembre 1911, et pratiquai une pylo-

La pièce opératoire est constituée par la région pylorique, un court fragment de duodénum et un large lambeau

de grande courbure. Toute la région pylorique est envahie par un néoplasme annulaire, non ulcéré, non bourgeonnant, plus étendu le longdu bord inférieur que le long du bord supérieur, nettement limité par le plan sphinctérien du pylore.

L’étude histologique montre qu’il s’agit d’un épithélioma cylindrique très typique, en tout sem-

Figj 4». — Coupe IjOngitudinal^^e^ verticale du^néo-

rencontrer dans le gros intestin.

phique lui impose, est admissible au point de vue histologique. Nous avons toutes raisons de penser que son origine réelle est, soit dans un îlot intestinal hétérotopique, soit dans une glande devenue intestinale par métaplasie, et, dès lors, il s’agirait plutôt d’un épithélioma intestinal typique, né dans l’estomae. Très plausible dans le cas que nous venons de décrire, cette hypothèse nous

parait avoir une portée beaucoup plus générale que ne le fait supposer le titre

11 est frappant en effet de voir combien les cancers stomacaux et intestinaux sont semblables au point de vue histologique. Sans les données topographiques fournies par les tissus sains environnants, il est impossible d’indiquer, à la seule vue d’un néoplasme de l’endoderme digestif, son point de départ

D’autre part, les statistiques montrent que les cancers de l’estomac siègent le plus souvent dans ta région pylorique (51 à 65 pour 100 des cas), puis au niveau de la petite courbure (16 à 20 pour 100), puis au cardia (9 à 13 pour 100), enfin sur la grande courbure (7 pour 100).

Or, si Ton étudie la topographie des îlots intestinaux hétérotopiques, on constate que leur siège de prédilection est le pylore. Viennent ensuite la petite

en décembre 1911 pour une volumineuse tumeur gastrique siégeant à l’épigastre, susjacente à l’estomac dont la sonorité l’encadre h sa partie inférieui-e, se déplaçant avec l’estomac, aussi bien avec les mouvements du malade qu’à la radioscopie.

J’opérai le malade le 22 décembre 1911 ; après laparotomie, la tumeur apparaît dans l'arrière-cavité des épiploons, soulevant le petit épiploon.

1 estomac, sur la petite courbure et la face poslériciire duquel elle est implantée! On sectionne l’estomac au-dessus et au-dessoüs de la tumeur et on abouche l’un dans l’autre les deux segments d’estomac..

L’examen de la pièce, pratiqué par M. P. Masson, montre qu’il s’agit d’un sarcome fuso-cellulaire, né dans la musculeuse gastrique et vraisemblablement formé de fibres musculaires lisses modifiées. Cette tumeur serait donc un myosarcome.

Nous avons résumé 1(5 observations.inédites de différents auteurs et avons étudié le total des 171 cas ainsi connus jusqu’à ce jour.

Pratiquement, il semble que l’on puisse se borner à distinguer des sarr.omn endogastrùfues et des sarcomes exoqaslrKfues.

Les variétés histologiques le.s plus fréquemment observées sont les sarcomes globo- et fuso-cellulaires ; puis viennent les lympbo- et les myo-sarcomes. Dans les cas que nous avons pu classer à ce point de vue nous, comptons :

46 sarcomes globo-cellulaires;

52 sarcomes fuso-cellulaires;