CHIRURGIE DES VOIES BILIAIRES

22. — Chirurgie du canal cholédoque et du canal hépatique. — Rapport au 21“ Congrès français de Chirurgie, du 5 au tO octobre 1908, à Paris.

Notre contribution, dans cette question si vaste de la chirurgie de l’hépatique et du cholédoque, se limita aux points suivants :

I. — Opérations pour calculs de la portion duodénale du cholédoque.

II. — Opérations sur l'hépatique et le cholédoque pour rétrécissements acquis et congénitaux.

III. — Opérations sur l’hépatique et le cholédoque pour tumeurs.

IV. — Résultats immédiats et éloignés des opérations sur les voies biliaires principales pour infection et pour lithiase.

1. — Opérations pour calculs de la portion duodénale du cholédoque.

B La Chirurgie biliaire doit être de moins en moins vésiculaire pour devenir de plus en plus canaliculaire » (Terrier). A ee hut ont contribué l’emploi du coussin dorsal de J. W. Ëlliot, la pratique des larges incisions dont le type est maintenant I mcision ondulée de Kehr. Et cependant, la portion duodénale du cholédoque est encore insuffisamment explorée.

L'opération de choix reste la cholédocotomie sus-duodénale. avec exploration méthodique des canaux principaux, refoulement de bas en haut et extirpation

Elle est le premier temps nécessaire de toute autre manœuvre sur le cholédoque.

Il faut s’assurer ensuite, à l’aide de la bougie en gomme et surtout de l’explorateur métallique, qu’aucun calcul ne reste dans la portion duodénale du cholédoque ou dans l’ampoule de Vater. Il faut surtout combiner celte exploration avec la palpation digitale, facilitée par le décollement du duodénum.

Résultats

DES OPÉRATIONS SUR l’hÉPATIQUE ET LE CHOLÉDOQUE POUR LITHIASE.

La thérapeutique de la lithiase des voies uiliaires principales devait se transformer complètement, à la suite de la démonstration expérimentale du rôle de l’infection dans la pathogénie des calculs biliaires.

La notion de l’infection des voies biliaires doit tenir aujourd’hui une place prépondérante dans le traitement de la lithiase. Le chirurgien devra se proposer un double but : enlever les calculs et combattre l’infection par un drainage approprié.

C’est ainsi qu’a pris naissance le drainage de l’hépatique, remplaçant l’ancienne cholédocotomie avec suture. Il a l’avantage d’assurer le ti alternent de l’angiocholite, presque constante, et le rejet au dehors des calculs qui ont pu être oubliés.

11 n’a pas d’inconvénients sérieux, en dehors de la gravité un peu plus grande de l’opération; quelquefois le petit calibre du canal empêche le drainage. Le mieux est alors de drainer au contact de l’incision du cholédoque laissée ouverte.

Nous avions apprécié la mortalité immédiate en réunissant les statistiques globales publiées dans ces dernières années ‘ et nous avions ainsi réuni 1124 observations.

En mettant de côté les deux statistiques de H. Kehr et de W. J. Mayo, il reste 637 opérations avec 80 morts, soit 12,55 pour 100 de mortalité. La valeur de ce chiffre n’est que très relative. 11 est beaucoup plus instructif de faire dans les deux grandes statistiques que nous avons réservées, celle de Kehr et celle de Mayo, des catégories suivant la gravité des cas. Les résultats répondent ainsi beaucoup plus à la réalité.

— Suites éloignéi

Il est très difficile de se prononcer sur la question des récidives. Le plus souvent il s’agit de calculs oubliés, et cette cause tend à diminuer, en même temps que la technique se perfectionne.

Les troubles nerveux ou les adhérences post-opératoires peuvent causer des pseudo-récidives,

Y a-t-il de vraies récidives? 11 paraît démontré qu’il peut s’en former dans la vésicule enflammée, débarrassée de ses premiers calculs. Quant à la foimation de calculs dans les voies biliaires et dans le foie, c’est lù une question fort con-

En tout cas, en restant sur le terrain de la clinique, en analysant avec soin les suites opératoires, on arrive à la conclusion qu’il y a deux opérations après lesquelles on constate la proportion la plus grande de récidives, la cholécystostomie et la cholodocotomie avec suture. Après la cholédocotomie, il s’agit vraisemblablement de calculs oubliés et qui n’ont pu, faute de drainage, être évacués secondairement; — après la cholécystostomie, on peut admettre des récidives vraies, la formation de nouveaux calculs.

La conclusion est facile à déduire : toutes les fois que les circonstances le permettront, il y aura intérêt à pratiquer la cholécystectomie avec drainage des voies biliaires principales.

une vésicule souvent atrophiée, dure, reconnaissable à sa teinte blanc jaunâtre.

Au-dessous des adhérences du côlon transverse, on trouve parfois des adhérences du foie avec le duodénum. L’angle duodénal, attiré en haut, adhère aux organes du hile et les masque : il n'y a plus, dans ce cas, de portion sus-duodénale du cholédoque. Pour la faire apparaître, décollez prudemment le duodénum et abaissez-le, et vous mettrez en évidence le cystique et le segment le plus élevé du cholédoque.

4. Technique de la cholédocotomie. — Respectant pour l’instant la vésicule, et se contentant de la ponctionner si elle est trop distendue, suivez le cystique de de la vésicule vers le confluent hépato-cystique et le cholédoque. Abaissant l’angle droit du duodénum, explorez le cholédoque. Quelquefois on y sent un calcul. Failes-le remonter jusqu’au confluent et là, sur le calcul immobilisé, incisez verticalement le cholédoque sur un centimètre et demi à deux centimètres.

S’il n’y a pas la saillie d’un calcul pour faciliter l’ouverture du cholédoque, incisez au bistouri, tenu à main levée, la paroi antérieure du conduit (flg. 60). Dès que le cholédoque sera incisé, un flot de bile fera irruption dans la plaie.

5. L’exploration intérieure des voies biliaires principales doit alors être pratiquée à l’aide d’une bougie en gomme, d'un explorateur métallique ou d’un stylet.

L’exploration doit se faire dans les deux sens : de bas en haut, vers le hile du foie; de haut en bas, vers le duodénum (fig. 61). Elle doit être conduite avec beaucoup de douceur, pour que la main qui explore recueille distinctement toutes les sensations perçues par l’extrémité de l’explorateur. Au moindre arrêt) au plus léger contact, immobilisez l’explorateur et, avec la main gauche, entre le pouce et l’index, explorez extérieurement les voies biliaires, suivez l’instrument métallique jusqu’à son extrémité et constatez la nature de l’obstacle. Les calculs rencontrés seront peu à peu repoussés vers l’incision cholédocienne. L’exploration s’étendra jusqu’au hile en haut, en bas jusqu’à l’ampoule de Vater où la palpation sera facilitée par le décollement duodéno-pancréatique.

Si le drainage peut être fait à l'aide d’un drain 20 à 25, on terminera par une choléajstectomie faite de bas en haut’.

7. Drainage. — Après ligature du cystique au ras du cholédoque, on draine le canal en y introduisant, de bas en haut, un drain 15 qui devra y pénétrer de plusieurs centimètres. S’il est nécessaire, on agrandira l’incision du cholédoque et on suturera ensuite partiellement par-dessus le drain (fig. 62). Ce drainage est accompagné de tamponnement à la gaze.

24. — De la cholécystectomie dans la lithiase et les infections biliaires.

Technique etrésultats. — Journal de Chirurgie, 15 juillet 1911, t. VII, page 1.

J’étudiais les résultats de 43 interventions que j’avais pratiquées sur les voies biliaires, depuis le Congrès de Chirurgie de 1908. Sur mes 43 opérés, je comptais 2 morts, soit une mortalité globale de 4,6 pour 100.

Sur ces 43 malades présentant des accidents de lithiase ou d’infection des voies biliaires, j’ai pratiqué ;

27 fois la cholécystectomie totale d'emblée avec fermeture du cystique et drainage au contact du moignon ; dans 4 cas, j’ai procédé, en outre, à l’ablation de l’appendice.

7 fois, la cholécystectomie complémentaire après drainage de l’hépatique ;

2 fois le drainage de l’hépatique sans cholécystectomie;

1 fois, la cholécystectomie partielle;

4 fois, la cholécystostomie pour accidents infectieux très graves;

2 fois, la cholédocotomie trans-duodénale.

De ce tableau et de la lecture du résumé des observations, découlent les indications respectives de la cholécystectomie et de la cholécystostomie : la cholécystectomie est l’opération de choix, soit comme opération principale, soit comme complément du drainage de l’hépatique; la cholécystostomie ne vit que des contre-indications de la précédente et doit surtout être faite dans les cas de grande infection, ou chez des malades très affaiblis, ou comme opération d’attente.

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