CHIRURGIE DE L’APPAREIL GÉNITO-URINAIRE GLANDE AIAMMAIRE

55. — Étude sur les pyonéphroses. — Thèse de doctorat, Paris 1900.

Deux voies sont ouvertes ii l’infection pour.pénétrer jusqu’au niveau du rein : la voie ascendante ou urétérale, la voie descendante ou circulatoire.

L’infection ascendante est aujourd’hui universellement admise et nettement dé

L’infection par la voie descendante ou circulatoire, regardée comme exceptionnelle pendant bien longtemps, tend k prendre l’importance qu’elle mérite avec les travaux de Bouchard, de Reblaud, de Bonneau, de Bazy, d’Albarran, de Rovsing.

A ces deux pathogénies correspondent deux catégories de malades, deux groupes de lésions.

Dans le premier groupe se rangent les lésions rénales par infection ascendante, lésions des urinaires infectés. Vessie, uretère, rein sont malades. La pyélonéphrite, lésion ultime, ne réclame point d’intervention sanglante.

Mais dans le second groupe, celui des pyonéphroses par infection descendante, les voies d'excrétion, y compris l'uretère, sont souvent intactes et le traitement

C’est l’étude de ce deuxième ordre de faits qui est l’objèt de ce travail, divisé en trois parties :

Le premier chapitre est consacré à la formation des poches rénales suppurées : c’est la pathogénie des pyonéphroses.

Les lésions macroscopiques des reins en rétention suppurée et surtout les déductions opératoires qui en découlent; les lésions histologiques du rein malade et du rein soit-disant sain ; la valeur fonctionnelle des poches rénales

dilatation portant ù la fois sur le rein et le bassinet, la poche pyélo-rénale, parail être la conséquenee de Hnfeclion descendante. Dans les infections ascendantes, on trouve plutôt des reins petits et sclérosés, avec le bassinet distendu et rempli de pus.

L’ouverture du rein permet, au cours même de l’opération, de juger de l'épaisseur du tissu rénal conservé et approximativement d’en déduire la valeur du rem. Malheureusement elle conduit toujours à juger trop sévèrement de l’état de destruction de la glande. Même lorsque le rein paraît très altéré, on ne peut se prononcer qu’après plusieurs jours; lorsque l’ouverture du rein aura faitcesscr la mise en tension, on verra la sécrétion reprendre peu à peu et c’est seulement la valeur chimique du produit sécrété qui permettra de conclure de la valeur de l’organe.

L’état anatomique de l’uretère est d’une importance capitale dans le traite¬

ment des pyonéphroses.

Si l’uretère est resté perméable, on sera en droit non seulement de conserver le rein, mais de rechercher la fermeture de la fistule lombaire. C'est une notion de pathologie générale qui s’applique à tous les organes glandulaires pourvus d’un canal excréteur, qu’il s’agisse du foie ou du rein.

Et c’est pourquoi la division des pyonéphroses en pyonéphroses sans cystite et pyonéphroses avec cijstite est si importante. Dans les infections ascendantes, l’uretère est habituellement malade. Il est au contraire intact dans les infections descendantes, ou s’il est lésé, c’est seulement tout à fait en haut, dans son

nemcnt normal.

Le traitement de toute pyonéphrose exige donc deux temp.s ;dans un premier temps, la néphrostomie i dans un second temps, la restauration de l’uretère.

Toutes les fois qu’une cystite n’empêchera pas le cathétérisme urétéral, celui-ci devra renseigner sur :

2“ La valeur fonctionnelle de la poche rénale ;

3“ L’état de Turetère.

Si ces renseignements manquent, il faudra toujours rejeter la néphrectomie

primitive.

Même lorsque le cathétérisme aura démontré que la valeur fonctionnelle delà poche rénale est nulle et que le rein opposé est sain, il ne faudra pas se presser. Lorsque le rein ne sera plus en tension, il pourra reprendre une valeur sécrétoire

La néphrostomie, opération immédiate de choix pour assurer le drainage, devra être suivie d'intervention secondaire pour rétablir le drainage de la poche vers la

tère. Dans son ensemble, l’incision est menée plus ou moins bas, suivant les besoins.

Découverte et isolement du rein. — Ouverture large du rein. — On isole avec un soin tout particulier le pôle inférieur du rein, puisque c’est ii ce niveau que sera pratiquée l’anastomose.

Découverte et isolement de l’uretère. — Ce temps peut être facilité par la mise d’une sonde à demeure dans l’uretère.

Urétérotomie. — On fait sur le bord externe de l’uretère une incision longitudinale de 12 millimètres.

4” Les lésions du rein opposé.

Toutes ces raisons plaident en faveur d’une intervention précoce. Il est important d’insister particulièrement sur la nécessité d’opérer en deux temps ; la néphrostomie permet à la poche de revenir en partie sur elle-même et facilite la désinfection des tissus. Plus tard, on rétablira la voie urétérale par une opération plastique appropriée.

57. — De l'anastomose latérale de l'uretère. — ûasette hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie, Paris. 1900, p. 575.

38. — Contribution à l'étude de l’anatomie pathologique du rein mobile:

— Bulletins et mémoires de la Société anatomique de Paris, 5' série, t. XI, 1897,p.216. (Avec M. Glantenay.)

■45, — Ablation du cancer du sein. — Journal de Chirurgie, Paris, 15 juillet 1908, page 5^1.

Le cancer du sein est de tous les cancers celui qui peut 6tre opéré le plus largement. La bénignité des suites opératoires, le peu d’importance physiologique des organes péri-mammaires qu’on est amené à sacrifier, permettent d’appliquer strictement, au cours de ces opérations, les principes qui règlent aujourd’hui la cure sanglante des lésions cancéreuses.

On peut, pour des lésions encore limitées, pratiquer des ablations extrême-

L’examen histologique pratiqué par le Docteur Herrenschmidt montre qu’il s’agit d’un sarcome de la variété parépithéliale ou parépithéliome.

47. — Technique de l’hystérectomie abdominale totale avec drainage vaginal pour annexltes suppurées. — Journal de Chimrgie, Paris, l. III, If) Juillet 1909, p. I.

Pendant une période de dix années, de Janvier 1900 h Janvier 1910, j’avais pratiqué 174 hystérectomies abdominales pour annexites suppurées.

Dans ces 174 opérations exécutées toutes— j’insiste sur ce point — œdusi- .vement pour des lésions suiipurées, j'ai toujours employé la voie abdominale, faisant tantôt des hystérectomies subtotales, tantôt et de plus en plus des hystérectomies totales. En effet, en môme temps qu’augmentait mon expérience, j’ai évolué et j’ai été conduit, pour les cas difficiles, nécessitant un large drainage, à abandonner la subtotale pour lui substituer la Mate avec drainage vaginal. De celle dernière je décrirai ici la technique, les résultats et les indications.

Toute opération, même pour les lésions en apparence les plus atypiques, peut être systématisée, réglée d’une façon presque mathématique. L’hystérectomie abdominale en est la meilleure preuve. i\ l’état normal, l’appareil utéro-annexiel possède des pédicules vasculaires et des connexions anatomiques dont la disposition, d’ailleurs des plus simples,

A l’état pathologique, on voit simplement se surajouter des adhérences de cet appareil avec certains organes : épiploon, intestin, péritoine pelvien, etc., en sorte que pratiquer une hystérectomie revient à supprimer tout d'abord ces

et des annexes n ayant plus que les connexions anatomiques normales. L’hyslérectomic devient alors chose aisée. Pour exécuter l'ablation, il suffit de couper en endroit sain, loin de la ésion, sans s’occuper d'elle, les pédicules vasculaires et d’en assurer l’hémostase : l’utérus et les annexes viennent ensuite, par

Toute hystérectomie comprendra par conséquent deux temps principaux ; d’abord la libération des annexes el de l’utérus, ensuite Y hystérectomie proprement dite. La position à donner à la malade a une importance capitale.

Nous avons tendance à dépasser l’inclinaison à 45" et à atteindre 50 à 55". Pour obtenir le relâchement des droits, la malade ne sera pas maintenue par les jambes fléchies, mais appuyée contre de bonnes épaulières.

-ci se reconnaît à trois caractères ransversale. En arrière, apparaît le ' i le décollement est poussé assez

Résultats immédiats. — Nos résultats in

imédiats ont été les suivants :

Conclusions. — L’hystérectomie subtotale est un peu plus simple, un peu plus facile h exécuter que la totale.

Dans les cas simples, ne nécessitant pas de drainaf/ey on peut être autorisé à faire des subtotales, mais à la condition expresse de pouvoir supprimer toute surface cruentée, c’est-à-dire de pouvoir partout tapisser le petit bassin d’une lame péritonéale.

Si le cas est difficile, s’il faut drainer, si la séreuse péritonéale est en partie détruite, alors nous donnons la prélérence à la totale, avec drainage vaginal et fermeture du péritoine au-dessus du vagin, de manière à exclure le Douglas et intercepter toute communication entre le vagin et la grande cavité péri-

48. — Epithélioma testiculaire gauche. — Bulletins et Mémoires de la iSoaéU de Chirurgie de Paris. Séance du 2 Mars 1910, p. 243. (Rapport de M. P. Delbet.)

Ablation de la tumeur et des ganglions lombo-aortiques gauches. L’examen histologique montre que ceux-ci sont envahis par les cellules cancéreuses. La guérison se maintient depuis 10 mois.

49. — On cas d'exstrophie vésicale guérie par l'opération de Heitz- Boyer-Hovelacque. — Bulletins et .Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris. Séance du 6 février 1913, p. 229.