CHIRURGIE DE GUERRE

52. — Discussion sur les plaies pénétrantes de l’abdomen. — BuUeHns ■et Mémoires de -ki'Société de Chirurgie de jRaris.-Séance du 24 mars 1915, page 759.

A l’heure» afitaelle, l’abstention est pratiquée par beaucoup dans les plaies de l’abdomen.

J’ai eu l’occasion, au cours d’une mission chirui^icale aux armées, d’observer un certain nombre de ces plaies et de les traiter à proximité du lieu de la

Tous ces blessés ont été opérés en moyenne onze heures après la blessure. Sauf dans les cas de grands dégâts par éclats d’obus ou de shock, ne s’améliorant pas malgré sérum et huile camphrée, il faut intervenir. Il est nécessaire d’opérer de bonne heure et vite, de nettoyer l’abdomen à l’éther et de donner les plus grands soins post-opératoires.

Ainsi nous avons obtenu, dans les cas opérés, 57 pour 100 de guérisons et ce sont là des blessés définitivement guéris.

53. — Présentation d'un blessé porteur d’une cholécysto-gastrostomie pour oblitération du cholédoque, après blessure de guerre. — Bulkiins

L’opération a été pratiquée en deux temps, en raison de l’état de cachexie du

Dans le premier temps, nous avons fait une cholécystostomie, puis trois mois plus tard une cholécysto-gastrostomie. Le blessé est guéri.

61. — Blessures de l’abdomen. — Rapport présenté à la 2' session de la Conférence Chirurgicale Interalliée le 19 mai 1917 {Archives de Médecine et de Pharmacie Militaires, t. LXVIII, p. 600).

La question des blessures de l’abdomen et de leur traitement est actuellement au point. L’indication opératoire est formelle et les efforts doivent tendre à améliorer les résultats de la laparotomie qui donne encore une mortalité globale de 60 pour 100.

L’étude critique des résultats observés au cours des guerres modernes, et en particulier de celle des Balkans, permet de conclure que les blessés du ventre arrivaient presque toujours trop tard à l'ambulance, après avoir subi un transport long et pénible. Aussi les conditions défectueuses de transport dans les débuts de la guerre avaient-elles fait conclure à l’abstention. Aujourd’hui à la suite de communications répétées, de M. le professeur Quenu on particulier, l’opinion est unanime en faveur de l’intervention.

Lésions anatomiques. — Elles sont parfaitement connues. On peut les classer

1" Plaies pénélranles sans lésions viscérales, le plus souvent plaies des flancs ou des fosses iliaques.

2° Plaies pénétrantes avec lésions viscérales, occasionnées avec le maximum de fréquence par les plaies par éclat d’obus de la région ombilicale.

Les lésions sont classiques, trois méritent une mention spéciale, parce qu'elles échappent plus facilement à un examen succinct; ce sont les plaies de la face postérieure de l’estomac, de la première partie du duodénum et de l’angle duodéno-jéjunal.

3” Plaies de plusieurs viscères. — Elles donnent une mortalité opératoire de 80 pour 100.

4” Plaies thoraco-abdominales. — Si la plaie est haute, la lésion thoracique prend la première place. C’est l’inverse, lorsque la traversée a lieu près du sinus costo diaphragmatique.

Thaitement. — 1“ Au poste de secours. — Huile camphrée, pansement et transport immédiat, en position légèrement assise si possible, vers le centre chirurgical spécial le plus rapproché des lignes.

2" Traitement au poste chirurgical. — Pratiquement, que la pénétration soit certaine, probable ou discutable, il faut intervenir en tenant compte d’une seule contre-indication : le shock grave, vrai, avec tension basse. Encore faut-il être sûr que l’état de shock n’est pas lié à l’hémorragie et, dans le doute, il faut

Technique. — Anesthésie, à l’éther surtout.

L’incision sera le plus souvent médiane ou transversale, au mieux des besoins, sauf quand la pénétration est douteuse, car alors , on commence par débrider le point de pénétration.

Découverte et traitement des lésions. — Après ouverture, mettre des écarteurs, regarder avant de toucher.

Si gros hémo-péritoine, faire l’éviscération immédiate.

Si peu de sang épanché, repérer l'anse lésée et explorer en suivant le trajet du projectile, en tenant compte de la pénétration et du repère radiosco-

Répar.ation des lésions intestinales. — Si la perforation est petite, avivement Si les perforations sont multiples, résection et anastomose termino-ter-

Reciierciie du projectile. — S’efforcer de le retirer, surtout s’il est gros et facilement accessible.

Toilette du ventre. — Assèchement, exploration en position déclive, pas de drainage, sauf dans les cas opérés très tardivement.

services, par exemple, dans l’énucléation de certains névromes, ainsi que je l'ai fait avec Mme Dejerine.

Chirurgicalement, trois cas peuvent se présenter. Premier cas : le nerf, englobé dans une gangue fibreuse, doit être dégagé et la gangue excisée ; si le nerf apparaît alors avec un aspect normal, le cas est simple.

Dans un deuxième cas, le nerf, après dégagement, apparaît modifié et tellement lésé qu’il n’a plus aspect de tronc nerveux. Alors, si l’excitation électrique ne donne aucun résultat, il faut réséquer le segment lésé et suturer bout à bout.

Dans un troisième cas, le nerf libéré conserve l’apparence d’un tronc nerveux, mais la palpation révèle dans l’épaisseur un renflement dur, en noyau de cerise, qui semble glissé sous la gaine conjonctive. Il faut alors herser le nerf par de grandes incisions longnudinales, ou si le nodule fibreux est isolable, l’énucléer.

S8. — Fonctionnement du service de chirurgie militarisé de la Salpêtrière. — Revue Neurologique, i9iri, p. 1148.

59. — Les localisations motrices dans les nerls périphériques (en collaboration avec M. le P' Picnns Marie et M. Henry Meioe). — Bulletin de l’Aca-

A l’occasion de celte présentation, nous rappelons deux observations de blessés opérés par nous, présentés par Mme Dejerine dans sa communication du 8 décembre 19i5, ayant tous deux subi la résection de la chéloïde nerveuse

61. — Blessures des nerls. — Rapport à la Conférence chirurgicale interalliée 2« Session, mai 1917. — In Archives de Médecine et de Pharmacie Militaires', l. LXVIII, p. «1.

J'ai envisagé uniquement le traitement chirurgical des plaies des nerfs par projectiles de guerre en me basant sur mon expérience personnelle : J’avais pratiqué alors 406 interventions en collaboration avec M. et Mme Dejerine,

M. le professeur?. Marie, M. Babinski. Cette collaboration médico-chirurgicale

Dans les sections compfô/es,j’ai pratiqué,toutes lesfois que cela était possible, la suture bout à bout portant sur la gaine après avivement des deux extrémités. J’insiste sur la nécessité d’éviter les tiraillements et les désaxations.

Lorsque l’écart était trop grand entre les deux bouts, j’ai eu recours à la greffe (homogreffe vivante). Ce n’est là, actuellement, qu’un pis-aller qui

Chirurgie Militaires, l. LXIX, p. Ô04.

Il est fort difficile de réunir les résultats complets, et h longue échéance, de la chirurgie pour lésions des nerfs périphériques par projectiles de guerre':

résultat définitif, en sont la cause.

Nous n’étudions dans ce travail que les résultats des opérations faites secon-

Nous avons également étudié séparément les genres d’opération : libération, suture (partielle ou totale), grelfes.

Après intervention, des signes précis apparaissent dans un ordre déterminé, qui permettent d’augurer d’un succès ou d’un échec.

Malgré quelques observations de retour rapide des mouvements apres suture, la plupart des neurologistes n’admettent pas ces faits et les attribuent à des suppléances fonctionnelles.

Les régénérations vraies se font au bout de temps plus ou moins longs suivant les nerfs. Nous possédons deux grands signes cliniques qui marquent le début de la régénération :

1“ Le retour progressif de la tonicité musculaire qui modifie l'altitude du membre et permet son utthsation meilleure: 2" l apparition de ornes paresthésiques dans le territoire cutané^ dysesthésique du nerf sectionné et suturé (M. et Mme Dejerine). \

11 faut y ajouter les douleurs irradiées sur le trajet du nerf, les douleurs à la pression du tronc nerveux au-dessous de la suture, l’apparition de la sensibilité profonde des masses musculaires.

Enfin nous avons divisé les résultats en : amélioration^ lorsque l’on constate ou un retour de sensibilité, ou un retour de tonicité, ou une réapparition de quelques mouvements soit volontaires soit faradiques; grande améliorationy lorsque la presque totalité des mouvements volontaires a réapparu, quel que soit du reste, dans ces cas, l’état de la sensibilité et des réactions électriques ; guérison, lorsque tous les muscles ont repris les contractions volontaires, des insuffisances pouvant encore exister au point de vue sensibilité et réaction électrique.

Comme preuves de cette guérison, il est nécessaire d’adopter les « testes » décrits par le Professeur Pitre.

Voici, dans le tableau suivant, le pourcentage des améliorations :

la méconnaissance de la lésion réelle.

Le traitement immédiat des plaies des nerfs permet de remédier à beaucoup de ces causes d’échecs; nous en rapportons plusieurs exemples personnels, et nous souhaitons, qu’après ces interventions primitives, les blessés, munis d'une fiche spéciale, soient dirigés sur des centres spécialisés de l’intérieur.

En somme, si la suture des nerfs n’a pas donné le pourcentage de succès que l’on pouvait espérer, c’est qu’elle était faite tardivement, après de longues suppurations, sur des extrémités nerveuses trop écartées et transformées en tissu fibreux.

Mais la suture nerveuse, même faite tardivement, valait encore mieux dans le cas de section complète que l’expectation ; je n’en veux pour preuve que les chiffres suivants particulièrement édifiants.

Ils proviennent de l’étude de 55.658 dossiers de la « Commission Consultative Médicale » qui s’occupe des pensions et gratifications aux réformés.

t” Sur 10.214 blessures de l’avant-bras (sans amputation) ayant nécessité la réforme, on compte :

865 lésions du radial.