LES KYSTES HYDATIQUES DE LA PAROI ABDOMINALE

Les kystes hydatiques de la paroi abdominale sont fort rares et ont été peu étudiés. Je n’ai pu en retrouver que 20 observations, auxquelles j’ajoutai un fait personnel, observé en 1904 à l'hôpital

Il faut en distinguer deux variétés, nettément différenciées par leur siège anatomique et par leurs caractères cliniques : d’une part, les kystes développés dans l’épaisseur même des muscles qui

qui séparent ces muscles, Ugstes des muscles de la paroi; d’autre part, les kystes siégeant au-dessous des lames musculaires, dans la couche conjonctive qui double le feuillet pariétal du péritoine, kystes prépirilonéaux.

Les premiers sont les plus fréquents : sur 21 cas, on trouve 16 kystes musculaires et seulement 5 kystes prépéritonéaux.

1” Kystes des muscles de la paroi abdominale. — La tumeur, toujours unique et uniloculaire (sauf dans un cas), reste de dimensions modérées. On peut la rencontrer partout dans l’épaisseur de la paroi, soit dans les muscles eux-mêmes, soit dans les couches celluleuses qui les séparent : dans l’épaisseur du grand oblique (Vigneron, Tscherniawski), entre ce muscle et le petit oblique (Péan, Lenormant), entre le petit oblique et le transverse (Tiling), dans les muscles droits (Teewan, Giraldès, Verneuil), entre ces muscles et le feuillet postérieur de leur gaine (Gontscbarow). Leur siège topographique est variable; c’est, par ordre de fréquence, la

fosse iliaque et le voisinage de l’épine iliaque antéro (6 cas), la région médiane antérieure, muscles droits etlij (3 cas), la région postéro-latérale (2 cas), le voisinage costal (2 cas). En se développant, ils amincissent les m écartent les fibres. Un pian de clivage bien net les sépa lement des parties voisines, mais ils présentent parfoi;

où l’on a porté un diagnostic), on a cru à un fibrome de la paroi.

La suppuralion du kyste est rare (2 cas sur 16). Le pronostic est absolument bénin. Le traitement de choix est l'extirpation complète du kyste, suivie de réunion par première intention : elle a donné 3 succès sur 3 cas où elle a été employée (Adams, Péan, Vigneron, Gontscharow, Lenormant).

Kystes hydatiques prépéritonéaux. — Cette variété, plus rare, (Boudet, Degner, Courty, Moutet, Gontscharow). Toujours il

mithe ou secondaire^ succédant à d’autres manifestations, pleuropulmonaires le plus souvent, de l’infection pneumococcique. La péritonite primitive est la plus fréquente (47 cas sur 74); c’est la mieux différenciée et la mieux connue ; c’est elle qui se rencontre surtout avant quinze ans et presque toujours chez les filles, alors que la péritonite secondaire est de tous les sexes et de tous les âges.

Pathogénie. — 1° Péritonite secondaire. — Le mode d’infection du péritoine est, dans ce cas, facile à trouver. Lorsque la péritonite

(Boulay et Courtois-Suffit), qu’une parotidite et une arthrite suppurée (Lop), il s’agit évidemment d’une septicémie pneumococcique et l’infection est d’emhlée généralisée par la voie sanguine.

Dans les cas plus fréquents, comme l’un des nôtres, où la péritonite apparaît au cours ou pendant la convalescence d’une pneumonie, d’une broncho-pneumonie ou d’une pleurésie purulente, il faut incriminer une propagation directe de l’infection à travers le diaphragme, sans participation spéciale des vaisseaux sanguins ou

cutablement à certains cas; mais nous croyons que, le plus souvent, la péritonite pneumococcique, comme la péritonite tuberculeuse, est d’origine intestinale. La présence du pneumocoque dans les selles de sujets atteints de pneumonie (Jensen), l’existence de lésions gastriques (Dieulafoy) ou intestinales [Flexner, Jensen,

Étude anatomo-clinique. — Il faut distinguer deux grandes classes de péritonites pneumococciques, la péritonite enkystée et la péritonite généralisée. La première est la plus fréquente (45 cas,

contre 29 péritonites généralisées). D’une façon générale, la péritonite primitive est le plus souvent enkystée et la péritonite secondaire est généralisée; mais il n’y a là rien d’absolu, comme le prouvent les chiffres suivants :

Péritonite primitive : 47 cas, 34 enkystées, 13 généralisées.

1“ PÉRITONITE ENKïSTÉE. — Le foyer, rempli d’un pus verdâtre où nagent des fausses membranes abondantes, est toujours bien limité par des adhérences, si étendu qu’il soit et même lorsqu’il remplit tout le ventre. Il est habituellement sous et rétro-ombilical^ siégeant immédiatement en arrière de la paroi antérieure, au-devant de l’intestin refoulé en arrière, tapissé par l’épiploon et les fausses membranes. Fait assez rare, mais très important en pratique, on rencontre parfois, à côté de ce foyer principal, des foyers secondaires, siégeant habituellement sous le diaphragme, dans la région hépatique ou splénique; ces foyers échappent d’ordinaire à l'opération et peuvent être une cause de mort (Nélaton, Jalaguier).

Les caractères et l’évolution cliniques de cette variété de péritonite pneumococcique sont trop connus pour qu’il y ait lieu d’y revenir, non plus que sur les difficultés du diagnostic. 11 est deux signes cependant sur lesquels nous voulons insister, parce qu'ils nous paraissent avoir une haute valeur clinique et fournir de précieuses indications pour le diagnostic, souvent difficile au début, entre l'appendicite et la péritonite à pneumocoques.

C’est d’abord la fièvre ou, plus exactement, l'ascension brusque et rapide de la température : dans toutes les observations où la température a été prise à une époque voisine du début, on a trouvé

nulle part, ce symptôme n’était aussi net que dans notre observation; chez notre malade, le thermomètre est monté de 3 degrés en quelques heures, puisque, prise subitement au milieu de la nuit, elle avait une température qui dépassait 40® à six heures du matin et qui, le soir, atteignait presque 41. La brusquerie de cette ascension, même dans les cas où elle n’arrive pas à un chiffre aussi élevé, nous paraît très caractéristique de la péritonite à pneumocoques ; les autres variétés de péritonite ont une ascension plus lente, parfois même, au début, une chute de température (péritonites par perforation).

La diarrhée est un autre signe de premier ordre : si elle n’est pas absolument constante, elle est du moins très fréquente. Sur 46 observations de péritonite enkystée, dont beaucoup sont fort incomplètes, la diarrhée est signalée 20 fois et la constipation 3 fois seulement; encore le pourcentage serait-il beaucoup plus élevé si l’on notait systématiquement l’état des évacuations. Ce qui

Le début est soudain et d'emblée alarmant : douleur abdominale très violente, vomissements et fièvre Très rapidement le faciès se grippe, le pouls atteint et dépasse 130, il est faible, irrégulier,

complètent le tableau d’une intoxication profonde.

Les vomissements se répètent, verts, puis noirâtres et fécaloïdes. La diarrhée, abondante et fétide, est un symptôme important, bien que moins constant que dans la péritonite enkystée; dans la péritonite généralisée primitive, elle existerait comme manifestation initiale dans la moitié des cas (Michaut); nous l’avons relevée dans huit observations.

La douleur abdominale est diffuse. Le ventre est tantôt distendu, météorisé, tantôt plat et rétracté. Lorsque l’affection se prolonge

points déclives, et la percussion révélera parfois une légère matité

La mort est la terminaison constante : elle peut survenir le deuxième ou le troisième jour ou être retardée jusque vers la fin de la première semaine, suivant la gravité de l’infection et la résistance du sujet.

La péritonite généralisée secondaire est un accident terminal qui, presque toujours, comme dans notre deuxième observation, évolue

ces signes s’aggravent, le faciès devient péritonéal, le pouls faiblit et la mort survient en deux ou trois jours. Tantôt la péritonite éclate alors que la localisation primitive du pneumocoque est encore en pleine évolution et que ses manifestations prédominantes masquent les rares symptômes abdominaux (douleur, vomissement) : la péritonite est le plus souvent dans ce cas une surprise d’autopsie.

La laparotomie est la seule ressource dans ces formes graves;

8 morts et 2 guérisons seulement.

sur la coupe, la glande a un aspect marbré par des petits foyers hémorragiques interstitiels et des îlots de nécrose des graisses comparables à ceux de l’épiploon {fig. 28).

Vexamen histologique du pancréas (fig. 29 et 30) révélait des lésions de pancréatite aiguë nécrosante et hémorragique, greffées sur des lésions anciennes et d’ailleurs légères de pancréatite interstitielle chronique (sclérose péricanaliculaire peu accentuée avec conservation de la structure générale de la glande).

Pathogénie. — Deux points sont à considérer : les causes de la pancréalite hémorragique elle-même et celles de la nécrose des graisses.

1® Sur le premier point, nos connaissances sont encore insuffisantes. On a pu cependant reproduire expérimentalement la pancréatite hémorragique aiguë, en injectant dans le canal de Wirsung des substances irritantes (chlorure de zinc, papaïne, acide chlorhydrique), de la bile (Opie), des cultures microbiennes ou des toxines (Flexner, Carnot).

Il ne semble pas que la maladie résulte d’une infection microbienne, par voie canaliculaire ou sanguine, car les examens

bactériologiques de Bryant, Porter, Lund sont restés négatifs et

leucocytaire dans le pancréas et de lésions de péritonite.

Opie attribue les accidents à la pénétration de la bile dans le canal de Wirsung et il base cette opinion sur des expériences et sur quelques constatations d’autopsie; mais la présence de bile dans le Wirsung na été reconnue que 6 fois (sur 36 cas) et, plus souvent, le canal était indemne; on ne peut donc, à l'heure

> réserve la théorie d’Opie. •

(Fettnekrose des Allemands), que l’on a Dmme le résultat d’une action microbienne

(Fitz, Lubarsch), est, en réalité, une véritable digestion in vivo de la graisse abdominale par le ferment pancréatique : le suc pancréatique diffuse hors de la glande; par sa stéapsine, il dédouble les graisses en glycérine et acides gras ; par sa trypsine, il détruit les parois des vaisseaux et provoque les hémorragies interstitielles qui sont une des caractéristiques de l’affection.

Et, de fait, on a pu reproduire la stéatonécrose en injectant du suc pancréatique dans le péritoine (Langerhans) en déterminant par la pilocarpine une hypersécrétion glandulaire après ligature

du canal de Wirsung (Opie).

Symptômes. — Le début est tout à fait brusque : on pleine santé, le malade, généralement obèse et vigoureux, est pris d’une douleur si vive qu’elle provoque parfois une syncope ; cette douleur est localisée à l’épigastre et bientôt accompagnée de vomisse-

vomissements, la constipation devient absolue; parfois quelques gaz sont encore rendus, mais les lavements ne ramènent rien. Peu à peu le ventre se distend, d’abord au-dessus de l’ombilic, puis le météorisme se généralise, ce qui complète encore la ressemblance entre ce tableau clinique et celui de l’occlusion intestinale aiguë.

> douleurs sont atroces et continues ; le

faciès rappelle souvent celui de la péritonite aiguë. Le pouls petit et rapide est un meilleur guide que la température, qui peut être normale ou légèrement élevée. Halsted insiste sur un symptôme qui lui a paru remarquable : la cyanose du visage et de la paroi abdominale, surtout marquée au-dessus de l’ombilic.

Rapidement, quelquefois en vingt-quatre heures (forme suraigus) en général en deux ou trois jours, le malade meurt dans le

Cet ensemble clinique est à peu près identique à celui de la péritonite par perforation et, plus encore, de l’occlusion intestinale; et, en fait, presque tous les malades ont été opérés avec ce dernier diagnostic. C’est à l’ouverture du ventre, en présence de

annexes. Elles existent cependant et ont été étudiées par Delagénière (1891), puis par Quénu et Longuet (1900). J’ai rapporté trois faits personnels d’hystérectomie abdominale pour kyste de l'ovaire adhérent à l’utérus et pour kystes du ligament large compliqués de fibrome utérin. Ce travail se termine par les conclusions

1" L'hystérectomie abdominale s'impose : aj Dans tous les kystes

femme jeune ayant un kyste unilatéral et un fibrome susceptible d’être énucléé en conservant l’utérus.

2* L'hystéreclomie abdominale esl une opération de nécessité :

b) Dans tous les kystes de l’o^uire à pédicule très large ou à pédicule friable et saignant;

c ) Dans les kystes de l’ovaire dont l’ablation laisse après elle une dénudation étendue de l’utérus;

d) Dans les kystes intraligamentaires adhérents dont l’ablation complète serait impossible, si l’on conservait l’utérus; elle est, dans ce cas, préférable à la marsupialisation.

3® L'hystéreclomie abdominale est une opération de prévoyance, très recommandable, surtout chez les femmes approchant de la

Les kystes dermoïdes de la région présternale sont rares. MM. Lannelongue et Achard n'en relèvent que 6 cas, dans leur Traité des kystes congénitaux. J’ai pu en recueillir 14 et y ajouter un fait personnel observé chez un garçon de quatorze ans (fig. 35J. La structure de ces kystes dermoïdes est banale ; dans deux cas cependant (Nélaton, Chrétien), l'épithélium de revêtement était

Je crois pouvoir rapprocher de ces kystes et interpréter comme une fistule congénitale, malgré l’absencê d’examen histologique.

mt diaphysaire. Le cartilage d lure, au lieu d’être transversal, dehors et de haut et bas; Vé

le plan d quité de j

! cartilage lu

apparaît i

seur uniforme, du côté malade, la ligne d'union diapliyso-épiphysaire est moins visible et moins régulière : il y a bien en dehors une étroite zone claire, mais elle disparaît en se rapprochant du cubitus, comme si le cartilage avait disparu dans la partie interne de l’os, par soudure de l’épiphyse à la diaphyse.

Les examens radiographiques de radius curvus ne sont pas très nombreux; je n’en connais que 17 (non compris le mien) et tous, sauf celui de Schulze, confirment l’absence de luxation radio-carpienne et l’incurvation du radius.

Mon observation fournit, en outre, un argument en faveur de ïostéoiomie du radius comme traitement de cette difformité.

Proposée par Duplay et Delbet, l’ostéotomie est généralement acceptée en France; mais elle a été récemment combattue, en Allemagne, par Sauer qui lui reproche de ne donner que des résultats incomplets et passagers. Or chez ma malade, comme chez les opérés de Delbet, de Poulsen, de Putti, l’ostéotomie linéaire du radius a corrigé parfaitement la déformation et j’ai pu vérifier l’excellence du résultat au bout de six mois.