VI. — Abcès postéro-supérieur du foie consécutif à une

nu, la ponction exploratrice, répétée au besoin en plusieurs points, sous les yeux, permettra d’atteindre le foyer sans courir aucun risque d’hémorragie ni d’infection ni de la plèvre.

Le foie est-il très volumineux, mais uniformément développé, sans bosselure, sans tuméfaction isolée appréciable? L’incision exploratrice peut être encore préférable, à cause des dangers de la ponction en pareil cas, les bSmcrramos nr•a^raa

tions d’asepsie n’est pas plus grave et l’hémorragie de la ponction secondaire efficace.

sation de malaise, d’abattement, et se plaint d’une douleur tantôt sourde, tantôt, au contraire, assez TÙve, non pas seulement au niveau de la plaie opératoire, mais dans toute la région hépatique. En même temps, la température s’élève

le matin. Cette élévation de température persiste pendant un temps variable, de cinq à huit jours environ, en diminuant cependant chaque jour de quelques dixièmes de degré. Cette

fièvre n

Sur 27 cas d’appendicite confirmée, 14 fois j’ai pu trouver une relation évidente entre l’attaque d’appendicite et l’état d’infection de l’intestin; 3 fois au cours d’une infection intestinale aiguë (1 fois à la suite d’une entéro-colite aiguë, 1 fois à la suite d’une fièvre typhoïde, 1 fois au début même d’une fièvre typhoïde).

Chez les 11 autres malades, l’appendicite est survenue

séreuse, prête à se perforer. C’est là le premier cas d’appendicite chronique que j’aie pu observer d’une façon précise.

3° Dans les 10 derniers cas, résection de l’appendice pendant une-' crise aiguë ; 3 lois avec péritonite diffuse (1 mort, 2 guérisons), 7 fois avec péritonite plus ou moins localisée (7 guérisons).

Dans tous ces cas, la cavité de l’appendice était toujours libre, parfois rétrécie en certains points, d’autres lois large-

Dans une de ces observations, il s’agissait d’une première crise d’appendicite ; la cavité de l’appendice était absolument libre et contenait du bactérium-coli et des microbes divers de

comment peuvent s’établir les adhérences loin de l’appendice, foyer initial des lésions péritonéales.

J’ai essayé de dégager dans une symptomatologie complexe, incertaine et vague, les signes qui permettent de reconnaître ces adhérences épiploïques. La douleur, les -troubles dyspeptiques, la dilatation de l’estomac ou d’une portion du côlon sont des signes de présomption; de même la douleur à la pression sur le côlon ascendant avec retentissement à l’ombilic ; l’existence d’une tuméfaction allongée suivant le côlon ascendant a une valeur sémiologique plus grande.

Appendicite chronique et épiploïtes.

bans toute une série de présentations et de discussions à la Société de chirurgie, je me suis efforcé de montrer les différentes variétés d’épiploïtes chroniques, d’étudier les différents types de lésions de l’épiploon, leurs rapports avec l’appendicite chronique et la colite chronique.

L’épiploïte peut être due à la colite chronique, comme le prouvent les observations dans lesquelles l’épiploite s’est développée et a évolué après l’ablation de l’appendice.

L’épiplolte une fois constituée entretient la colite et, dans les cas où la sclérose de l’épiploon est accentuée, la colite, rebelle à tous les traitements médicaux, ne peut être traitée efllcacement qu’après la résection de l’épiploon malade.

à la suite d’infections générales, de la symptomatologie ; je me ;nes observés (dyspepsie gastrouleurs, inappétence, digestion

nécessaire de réséquer sous peine de faire une opération incomplète, dé voir persister des accidents de colite, d’intoxication intestinale chronique dus à la pereistance de ces compressions de l’intestin.

La résection de l’épiploon doit être faite très près de son insertion colique et toujours par petits pédicules isolés pour laisser à l’intestin toute sa liberté, toute sa mobilité.

Je n’ai jamais fait de ligatures enchaînées, parce que la prise de deux faisceaux épiploïques voisins dans un même nœud tend forcément à plier ou tout au moins à incurver l’intestin. Je dois dire qüe les ligatures en pédicules isolés bien dissociés assurent absolument l’hémostase. Sur les 225 cas

Il semble donc que le point faible et douloureux siège sous l’aponévrose du grand oblique qui est intact, et qu’il doit répondre à une déchirure des aponévroses du petit oblique ou du transverse.

L’opération montra, en effet, une déchirure de l’insertion du fascia transversalis, au ras de l’arcade de Douglas, déchirure d’environ deux travers de doigt de haut et au travers de

laquelle bombait le péritoine.

La réparation des plans aponévrotiques donna un résultat

iliaque.

Sur la technique de I’

La technique que j’emploie depuis 1893 est une simplification du procédé d’Audry.

L’incision de la peau ménage une languette cutanée de 2 centimètres de long environ qui, après extériorisation du côlon iliaque, est passée à travers le méso-côlon et suturée à la lèvre opposée de la plaie cutanée de façon à établir un soutien permanent à l’anse herniée et à s’opposer définitivement au retrait de cette anse. Les plans musculaires sont simplement dissociés à la sonde cannelée, et aucune suture n’est faite en dehors des trois points nécessaires à la fixation de la languette cutanée.

L’opération est ainsi très simple, très rapide et assure l’établissement définitif de l’anus iliaque dans les meilleures con-

Êpiplochlc sphacèlée.

Epiplocèle crurale ancienne, chez une vieille femme. Poussée inflammatoire. Phénomènes d’étranglement. Sphacèle do l’épiploon. Incision, élimination de l’épiploon mortifié. Gué-

Le sphacèle d’une épiplocèle est tout à fait exceptionnel. Je n’ai pu trouver de cas analogue.

Grosscsse tubaire rétro-cæcalc avec hématocële lombo-iliaque.

Chez une femme de trente-six ans, à l’ouverture d’un volumineux foyer iliaque rétro-colique qui avait évolué à la façon d’un phlegmon iliaque d’origine appendiculaire, avec début brusque, élévation progressive de la température jusqu’à 40“, je trouvai une énorme hématocèle non suppurée occupant toute la fosse iléo-lombaire, remontant au-devant du rein jusque sous le foie, et contenant un embryon de 3 centimètres de long.

La trompe s’était glissée sous le bord inférieur du mésocôlon pour venir s’étaler dans la fosse iliaque et, au moment de la rupture, l’hématocèle s’était faite en arrière du cæcum et du côlon ascendant.

Je n’ai pu retrouver aucun lait semblable dans la littérature, et c’est à ce titre que j’ai cru devoir signaler cette observa-

Observations de corps fibreux avec Inversion de l’uterns. — Énucléation et morcellement de la tumeur. — Iieduction spontanée de l’inversion.

(Observations rapportées dans la thèse de M. Deiteii, Paris, 1890.)

La méthode de choix pour les gros fibromes emplissant le vagin est l’énucléation avec morcellement, car il est sauvent impossible de savoir s’il n’y a pas inversion utérine.

Dans deux cas où j’ai pratiqué l’énucléation de très volumi-

élastique, continuant à agir d’une façon permanente et efficace.

Je libère toujours le cordon très haut, souvent jusque dans l’abdomen, pour pouvoir abaisser franchement le testicule. J’ai insisté surl’utilité, dans les cas difficiles, du dégagement du canal déférent très loin, dans l’abdomen.

Le testicule abaissé est passé dans une boutonnière faite à la cloison des bourses, placé par conséquent dans la loge du côté opposé et maintenu en place par le rétrécissement de la boutonnière de la cloison par quelques points de catgut séparés. Jamais je ne tais de fixation du cordon au canal inguinal, fixation qui provoque la formation d’une adhérence définitive avec noyaux indurés tout le long du cordon.

Ici, au contraire, le cordon reste Ubre et garde toute sa mobilité et sa souplesse.

Jamais, depiiis 1900 que’j’emploie ce procédé, je n’ai vu remonter ultérieurement le testicule. Il a plutôt tendance à s’abaisser davantage ; il se' place toujours au-dessous du

Heure du sacrum faisant saillie dans la cavité pelvienne et dans l’abdomen, après incision du feuillet péritonéal posté-

dans le troisième trou sacré du côté gauche, tamponnement de la cavité et marsupialisation de cette poche rétro-péritonéale.