épar millimètre cube

iis p. 100

Valeur globulaire ... . -ü-=04

Ltucoajtes . 37,iit0 (par milliiiièlre cube).

PoUjnucliahes . 23,882 -

Eosinophiles . 313 -

Himaloblaslrs .93.C00 -

Luc semaine après la première hémorragie, le sang- s'écoule à nouveau hors la plaie abdominale, en grande abondance : immédiatement, l’étatgénéral devient très mauvais. A'ous avons recours à la traslusion du sang.

Nous nous servons du tube de Tuffier, le mari servant de donneur. Pendant l’intervention, la femme se sent très mal, et ce n’est que plusieurs heures après, qu’elle nous paraît pouvoir survivre.

Diiraid les cinq jours suivants: le suintement sanguin contmim. mais en diminuant chaque jour d’importance'. .\ partir du sixième pour, il cesse

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES

OPERATION CESARIENNE ABDO.MINALE

Comment doit-on faire une opération césarienne 7 Le Progrès médical, 1900, n* 27.

Comment convient-il de poser, actuellement, les indications de la césarienne

Comment conçoit-on actuellement, en France, la technique de la césarienne

TECHNIÇUE DE LA CESARIENNE ADDOMINALE

La question a été discutée à la Société obstétricale de France, on octobre 1909 ; M. Couvelaire et moi étions chargés des rapports.

En 1913, à l’occasion du xv!!» congrès international de médecine (Londres), la direction de la Presse médicale me demanda de faire un exposé d’ensemble de la technique généralement adoptée en France. J’y développais les points suivants, comme servant de principes directeurs à la plupart de mes collègues et à moi-méme :

r. Il faut opÉnEn hors de l’abdomen, — C’est hors du ventre que l’utérus doit 4tre incisé, évacué, puis suturé. De cette façon, mais de celle façon seulement, on pourra : a) inciser l'organe geslaleur bien exaclement sur la ligne médiane, c’est-à-dire dans une région aussi peu vasculaire que possible) ; b) protéger parlailemenl te péritoine, qui, autrement, serait largement souillé par le sang et le liquide amniotique.

trouver le plan de clivage uléro-placenlaire et liiriler l’hémorragie maternelle môme, en gagnant du temps ?

4“ II, n’y a pas UF.I.I, dans les cas HAnlTCEI.S, DE ÏAMPONNT.n LA CAVITÉ

utero, lorsqu’elle n’esl pas indiquée, ne laisse pas de comporter quelques inconvénients (risques d’infection, tranchées persistantes, etc.). Le tamponnement utérin pourra, cependant, reconnaître trois indications : a) le délaui de perméabilité du col; b) une délivrance membraneuse incomplète; c) Viner-

iérus reposé dans l’abdomen.

la cavité utérine. Des points intercalaires, au catgut n” 2, complètent l'affrontement. Puis le grand épiploon étant rabattu au-devant de l’utérus, on ferme la paroi abdominale, en trois plans, sans drainage.

Les suites opératoires furent parfaites.

Cotte femme redevint enceinte au début de 1910. En dépit des recommandations qui lui avaient été faites l’année précédente, elle négligea de se faire surveiller au cours do cette seconde grossesse qui, comme la précédente, .se déroula sans le moindre incident. Dans la nuit du 23 au 24 septembre, étant alors enceinte de huit mois et demi environ, elle est prise de douleurs, et ceci la décide enfin à se pré.sentcr à 8 heures et demie du matin à la Maternité de Lariboisière. La dilatation est de 3 centimètres environ; on ne perçoit pas les bruits du cauir frétai ; les douleurs sont encore très espacées et de très faible intensité. 9 heures et demie, les membranes sc rompent sponianémenl, donnant issue ii un liquide verdâtre et à une anse du cordon qui tombe juscpi'à ta vulve ; on ne peut y percevoir aucun batte-

Le tu'.tiis se présente par le sommet, en droite tran.sverse, la tète étant bien dans l’axe du détroit supérieur ; nous nous mettons en mesure, pour éviter à la femime un travail sûrement lent et peut-être dangereux pour sa cicatrice utérine, de terminer immédiatement l’accouchement par la dilatation rapide et rembryotomic céphalique. Cette décision est prise très exactement à 10 heures ; au quart, l'anesthésie est commencée ; à 10 h. 20, ^it 20 minutes après notre premier examen, nous introduisons la main dans le vagin et constatons immédiatement que ta présentation a quitte le détroit

qu’il existe une rupture au niveau de la face antérieure. Nous procédons séance tenante à la laparotomie.

Dès que le ventre est ouvert, il s’en échappe une très grande quantité de sang liquide ; la main extrait d’abord le placenta qui sc présente à elle, flottant librement au milieu des anses de l’intestin grêle, ainsi que le fœtus du poids de 2.300 grammes, qui est retiré aussitôt après ; puis on pratique l’hystércctomie subtotalo par le procédé de Terrier, en laissant un très minime moignon de col.

Malgré la rapidité de l’intervention, l’état de shock fut effrayant.

Mais dès le lendemain l’opérée allait sensiblement mieux. Nous retirons les drains le troisième jour et les fils de la paroi le dixième jour, la eicatrisaliou étant complète. Celle femme quitta l’hôpital le dix-huitième jour.

Examen anatomique de l'utérus. — L’utérus présente une vaste déchirure de la paroi antérieure du corps répondant très exactement à la cicatrice de la césarienne antérieure ; cette rupture part, en effet, du fond de l’utérus

cl s'élond jusqu’au niveau de l’anneau de BandI, o(i elle s’arrête carrément, n’empiétant pas sur le segment intérieur.

Les lèvres de la plaie utérine sont nettes, nullement déchiquetées ; elles sont représentées, tant à droite qu’à gauche, ;)nr toute l’épaisseur du muscle utérin ; de chaque côté des bords de la plaie, on aperçoit les traces des points de suture. Par ailleurs, l’utérus ne présente aucune altération macroscopique. Il n'y a pas traces d’adhérences péritonéales à sa surface.

Celte observation, e.xceptionnellemenl complète, qui offre l’avantage de s’être déroulée depuis le début jusqu'à la fin, entre nos mains, peut prêter aux réflexions, suivantes :

1“ La rupture utérine au niveau de la cicalrice d’une césarienne anlérieure est un fait, sinon très fréquent, du moins bien connu. Ce qui ici doit nous intéresser, c’est que, l'ayant pratiquée nous-mêmes, nous savons très exactement comment avait été faite la césarienne et qu'elles en avaient été

Chez cette femme, nous avions pris toute l'épaisseur du muscle et de la muqueuse utérine ; nous avions utilisé des fils à résorption lente (tendons de renne). Aucun incident immédiat opératoire, hémorragie ou autre, n’élàit survenu pour nous presser la main, pendant ce temps. 11 n’y a pas en à la suite, la plus légère infection.

'l'ont, dans ce cas, sc trouvait donc réuni pour nous permettre d’escompter une cicatrice solide. De fait, en regardant la pièce, on voit bien que, en ce point, l’utérus est normal, nous voulons dire : macrosenpiquemenl normal, comme épaisseur. Il semble que les deux lèvres de la plaie se soient décollées et l’on remarque que la rupture siège presque exclusivement au niveau de l’ancienne cicatrice dont elle ne dépasse la limite supérieure que d’un travers de doigt environ. D’où cette conclusion importante : c’est qu’en l’absence de tout facteur infectieux ou autre, on n'est pas en droit de garantir la solidité d’une cicatrice post-césarienne,

2“ Cette rupture utérine aurait pu être la conséquence soit d’une exagération de volume de l'oeuf distendant à rextrêmo rulcrus, pendant la grossesse, soit de contractions utérines violentes ou prolongées ; or, chez celte feniime, l’utérus était fort peu distendu ; la grossesse n’était que de huit mois et demi à peine ; il y avait peu de liquide amniotique et le fœtus ne pesait que 2.300 grammes. Les contractions utérines étaient si faibles cl si espacées qu’on pouvait se demander avant d’examiner le col, si la femme était vraiment en travail ! Toutes les conditions semblaient donc réunies pour mettre cette femme à l’abri d’une rupture utérine. Un tel fait mérite donc de. ne pas être oïdilié lorsqu’on s’occupe du pronostic à distance de l’opération césarienne. ■

vité du shock qui accompagne certaines ruptures utérines': celte femme^ful

opci'ée quelques minutes après la production de là rupture ; et malgré cela, nous avons pendant douze heures presque désespéré de la sauver.

Pouvons-nous, d’un pareil fait, dégager un enseignement au point de vue de la technique de la césarienne conservatrice ? Les fils résorbables, même à résorption lente, doivent-ils céder la place aux fils non résorbables, à la soie ? Nous savons combien cette substance, surtout quand il faut comme ici l’employer à l’état de gros fils, a donné do mécomptes en chirurgie I C’est d’elle, cependant, que nous nous servons depuis ce temps.

L’OPERATION CESARIENNE SUPRA-SYMPHYSAIRE

Technique de l'opération ci L'opération césarienne supra-symphysaire.

En 1908 et 1909, nombre d’accoucheurs étrangers proposèrent de substituer è l’opération césarienne classique, portant sur le corps utérin, une nouvelle section pratiquée au niveau du segment inférieur. Nous avons, nous-mêmes, pratiqué cette intervention. Nous l’avons, en outre étudiée, tant à l’amphilhéaire, que dans les documents publiés en France, et surtout à l’étranger.

Dcsetiplion den procédés. — Il sont très nombreux ; mais beaucoup d'entre eux ne diffèrent que par des modifications de détail, telles que : incision transversale ou longitudinale de la paroi abdominale, mode do protection du péritoine, incision de l’utérus, etc... Nous allons résumér ici uniquement les procédés principaux.

Premier rnoctoii ; Frank. — La femme étant en position élevée du bassin, on procède :

a) A l'incision transversale de la paroi abdominale, au-dessus du pubis jusqu’au péritoine; on a soin de ne pas désinsérer les muscles droits, mais de laisser des moignons suffisants pour pratiquer, ulléneiirement, une suture musculo-aponévrotique.

a) Incision transversale et légèrement concave en haut (de Ptannenstiel), au-dessus du pubis, des téguments jusqu’au fascia aponévrotique, puis incision transversale de ce fascia ; on détache les deux lambeaux supérieur et inférieur, que l’on fixe en haut et en bas à la vessie, dénudant ainsi la ligne blanche sur une étendue de 20 cenitmètres.

b) Incision longitudinale sur la ligne blanche ; décollement du péritoine et du fascia propria de la face postérieure des droits. La vessie est légèrement distendue afin d'en apprécier facilement le pourtour.

c) Décollement du péritoine de la vessie, à l’aide de tampons et au besoin de ciseaux. Jusqu’au col utérin ; décollement de la vessie jusqu’au vagin, avec incision des adhérences vésico-cervicales ; décollement du péritoine utérin jusqu’au corps utérin. La vessie est repoussée contre le pubis à l’aide d’une valve.

d) Incision verticale et médiane du coi et du segment iri}érieur.

e) Accouchement par expression utérine ; délivrance irianuelle ; au besoin, tamponnement utérin.

f) Suture utérine au catgut en fils séparés, enfouie elle-même sous un surjet.

g) Suture de la paroi en plusieurs plans.

Cinquième pnocÉnÉ : Baumm. — Il opère comme Frank, mais, au lieu de suturer le péritoine, il fixe, à l'aide de pinces, les bords des lames séreuses aux lèvres de la plaie pariétale. L’accouchement terminé et l’utérus suturé, il rétablit l'intégrité du péritoine viscéral, puis celle du péritoine pariétal, redonnant à la séreuse sa disposition anatomique.

NÉALE DE l’utérus ». — Il Opère comme dans la première méthode, jusqu’au péritoine ; puis, au lieu de le décoller, il incise la séreuse pariétale au niveau de l’insertion vésicale. .41ors, la soulevant à l'aide de pinces, il suture par un double surjet la lèvre injérieure de la séreuse pariétale au pli ainsi jormé, et, à ce moment seulement, il incise le fond du cul-de-sac vésicoutérin, pour pénétrer dans l’espace sous-péritonéal précervical. L’opération est terminée comme précédemment.

Septième phocéué : Seli.iieim, troisième méthode : « Sec tio.n thanspéiu- TONÉALE de l’utérus ». — L’opératioii est menée comme dans ses premières méthodes, jusqu’au péritoine. Alors :

a) Incision transversale du péritoine pariétal au niveau de son insertion ' vésicale, celte incision étant prolongée jusqu’au niveau où le ligament rond

pénètre dans le canal inguinal.

b) Incision transversale du péritoine utérin, le plus près possiblé du

fond du pli vésico-ulérin ; les oxlrémités de celle incision doivent se confondre avec celles de l’incision de la séreuse pariélale.

c) Suture des bords inférieurs des deux lames ]iariél,ale et utérine, à l’aide d’un double surjet.

d) Décollement du péritoine pré-utérin et mise à nu de l’espace sousséreux pré-cervical.

e) Incision verticale du col et du sepmenl inlérieur, se prolongeant le plus bas possible.

I) Accouchement comme dans sa première méthode, eu laissant, dans la mesure du possible, l’utérus expulser spontanément le fcctus, de façon à imiter au mieux la parturition naturelle.

g) Suture utérine, comme précédemment.

h) Fixation de la vessie, par quelques points séparés, au niveau de la suture du col utérin.

i) Le repli péritonéal artificiellement constitué est rabattu an-devanl du segment inlérieur et on le suture au lambeau péritonéal resté attenant à la

j) Points transversaux sur le tissu cellulaire, et fermetme de la paroi, comme précédemment.

Huitième procédé ; Sellheim, ouatrième méthode : o Fistule utéro- PARiÉTALE ». — a) Incision sagitale de la paroi, parlant de la symphyse jusqu’au péritoine.

b) Incision verticale du péritoine pariétal, puis suture des lèvres de ce péritoine aux lèvres de l’incision abdominale, à l’aide d’un surjet.

c) Incision médiane et sagittale du périloine utérin ; décollement latéral des deux lames cl suture séro-séreuse réunissant les deux lèvres du péritoine viscéral au périloine pariétal déjà fixé à la plaie abdominale.

d) Décollement de la vessie, que l’on attire en avant.

e) Incision verlicale et médiane du segment inférieur, de haut en bas ; on procède couche par couche, en saisissant, au fur et à mesure qu’on k;s sectionne, les lèvres de la plaie utérine, de façon à les éverser, et on les fixe au pourtour de la plaie abdominale par des pinces.

f) Accouchement et délivrance, comme d’habitude. Tamponnement de la cavité utérine.

g) On remplace alors par des points de salure les pinces qui fixaient les lèvres utérines au pourtour de l’ouverture abdominale.

L’utérus reste ainsi marsupialisé. Si la fistule ne guérit pas spontanément, procéder, sans trop attendre, à sa fermeture et à la réparation de la paroi abdominale.

Neuvième niocÉmi ; Latzko. — a) Distension moijenne de ta vessie, ii l’aide do 150 contiiuèlres cubes de liquide.

b) Incision lonr/iliidimile des leijumenls supra-syinpbvsaires jusqu’au péi-iloiiie.

c) On récline ta vessie avec sou cul-dc-sac vcSsico-ulérin de gauche à di'oile, en la décollant du col utérin, et on la niainticnl latéralement à l’aide d’une largo valve, ce qui met à nu une grande partie du segment intériebr.

d) Accoiichemenl. et délivrance.

e) Suture utérine, au catgut.

f) On laisse la vessie revenir à sa place habituelle, et on ferme la paroi, en laissant un orifice pour le drainage, s’il en est besoin.

Devième procédé : Dôderlein. — a) Incision de P(annensliel ; écarlemeul des muscles droits sur la ligne médiane, puis entaille légère de l'insertion du grand droit, du côté droit.

b) La vessie est remplie à ce moment ; la main est introduite, ù droite, entre la paroi antérieur et la paroi latérale du bassin, pour décoller le lissa cellulaire lâche, comme on le lait au cours de l’hebotomie. mais plus largement.

c) On récline la vessie vers la ligne médiane, de droite à gauche. La partie latérale du cul-de-sac vésico-ulérin est repoussée en haut.

d) Incision longiludinale du segment inlérieur ; celle incision est latérale et non médiane.

e) Accouchement manuel ou au forceps. Délivrance.

f) Suture de l’utérus au catgut ; capitonnage du tissu cellulaire. Ferinclure de la paroi.

Onzième procédé : Freu.nd. — à) La vessie étant vide : Incision Iransversale de Ptannensliel, allant jusqu’au péritoine exclusivement.

b) Exploration de la disposition de la séreuse péritonéale pour se rendre compte de la profondeur du cul-de-sac, et voir la région où le décollement pourra le mieux s’effectuer.

c) Torsion bi-maniielle du globe utérin, à travers les parois abdominales, jusqu’à ce que la zone où le péritoine va pouvoir être le plus lacilement décollé se présente dans le champ opératoire.

d) Décollement du périloine de la face latéro-antérieure du segment inférieur et de bas en haut.

e) Incision médiane et longitudinale du col et du segment intérieur.

L’opération est terminée comme dans les autres procédés.

Douxième procédé : Dührssen-Soi.ms « L.\paro-kolpohystéroïomie » —

a) Incision iliaque de là paroi, parallèle à l’arcade de Fallope.

b) On décolle la vessie et le cul-de-sac péritonéal, el on les récline, à l’aide d’une valve, vers la ligne luédianc, ce qui met à nu la partie antérolatérale du segment inférieur.

c) Incision par le vagin du canal vagino-ulérin, très exactement, comme lorsqu’on pratique la césarienne vaginale. Cette brèche est ensuite agrandie par l’abdomen.

d) Exlraclion du Jœlus par la voie abdominale et délivrance par la voie vaginale.

e) Suture de la plaie uléro-vaginale par le vagin.

f) Fermeture de la paroi.

ÏREiziÈMi! piiocÉDÉ : Fraipo-xt. — a) Incision longitudinale supra-syiiiphysaire de la paroi el du péritoine pariétal.

b) Suture en surjet séro-séreuse, accolant le péritoine utérin au péritoine pariétal, tout autour de la plaie abdominale et posée à 3 centimètres en dehors du bord de la séreuse pariétale.

c) Incision, à ce moment seulement, du périloine viscéral, qu’on décolle latéralement, de façon à en réunir les deux volets ainsi formés aux deux bords du périloine pariétal, à l’aide de pinces.

d) Incision verticale de l’ulérus, longue de 9 centimètres, sans décolle-

e) Accouchemeid spontané, aidé par des pressions latérales. Délivrance.

t) Suture utérine par points séparés, à la soie.

g) Ablation des pinces à forcipressure qui tenaient le péritoine, et suture séro-séreuse des deux volets du péritoine viscéral au catgut.

h) Ablation du surjet qui avait été posé sur le péritoine pariétal que l’on ferme au catgut, de façon à rendre à la séreuse abdominale sa disposition

i) Fermeture de la paroi en plusieurs plans.

GnOUl'EMENT DES PUOCLUÉS.

Toutes ces dilïéreules méthodes peuvent être groupées sous deux chefs principaux, suivant que l’opérateur s’est créé une voie vers l’utérus en cheminant sous le péritoine, ou en traversant la .séreuse, tout en essayant de s'isoler de sa grande cavité. Nous avons donc :

Les méthodes cxtrapérilonéales ;

Les méthodes Iranspéritonéales.

I. Méthodes extraperilonéales. — Files renosenl toutes sur ce prinri|)e que le péritoine vésico-ulérin est, chez la femme en travail, décollable

pour obtenir lé plus aisément ce décollement.

Pour comparer la valeur des deux méthodes de césarienne suprasymphysaire, l'extra-pérllonéale et la transpéritonéale, adressohs-nmis aux chiffres et voyons quels sont, pour chacune d’elles, les difficultés et accidents opératoires, et les résultats.

En laissant de côté 6 observations où des renseignements suffisamment précis sur la technique suivie nous font défaut, nous disposons d’ün ensemble de 142 cas ainsi répartis : 77 ont trait à la section transpéritonéale et 05 à la section extrapéritonéale.