TRAVAUX D’OBSTÉTRIQUE

ANATOMIE OBSTÉTRICALE

Du décoUement du péritoine pelvien au cours de l’état puerpéral.

(Bull, de la Soc. i'Obsi. de Paris, 1907)

mode d’adhérence du péritoine à l'utérus et aux annexes a fait, de la part des anatomistes, l’objet de très nombreuses études ; mais les descriptions qui en ont été tracées ont habituellement trait à la femme en dehors de la période puerpérale ; ces descriptions ajoutent d’ailleurs que la puerpéralité ramollit tous les tissus de la zone pelvienne, rendant de ce fait beaucoup plus aisé le décollement de la séreuse vis-à-vis des plans sous-jacents. D’autre part, dans nombre d’observations obstétricales nous trouvons consigné le détail des décollements péritonéaux qui peuvent se produire du lait de quelque épanchement. Tous les accoucheurs ont particulièrement insisté sur l’importance de la zone décollable qui permet d’isoler si facilement le segment intérieur de la vessie. Toutefois des recherches précises n’ayant pas été faites sur la marche du décollement de la séreuse pelvienne au cours des couches, nous venons rapporter quelques observations anatomiques que nous avons pu recueillir sur ce sujet.

Sur 6 cadavres de femmes mortes en couches, dans le service du D' Bonnaire, à Lariboisière, nous avons fait l’expérience suivante : Tabdomen étant ouvert par incision cruciale ne descendant pas à plus de trois à quatre travers de doigt de la symphyse, nous avons fait passer une injection,' sous très faible pression, le liquide coulant presque goutte à goutte, dans une des gaines hvpogastriques, grâce à une boutonnière pratiquée au niveau de sa paroi antérieure. Nous suivions de minute en -minute la marche de l’infiltration. L’injection était prolongée deux heures environ.

Les constatations faites au cours de ces expériences peuvent se classer sous deux titres : les unes variant avec l’époque du puerpérium à laquelle la femme avait succombé; les autres, communes à nos différentes observations, traduisent, en quelque sorte, la physionomie générale du mode de

I. De la marche du décollement du péritoine pelvien, suivant la date des couches. — Chez une femme morte sitôt après l’accouchement, l’injection gagne en même temps, et le côté injecté et le côté opposé; les deux gaines hj^iogastriques communiquant facilement en avant de l’utérus, sont envahies simultanément par te thrombus dont le point de plus facile formation réside entre la vessie et le segment inférieur, comme il était facile de le prévoir, Puis, très rapidement, l’épanchement effondre la voûte de la gaine hypogastrique et gagne, simultanément encore, les deux ligaments larges. Seuls, le mésosalpinx et le mésovarium restent intacts.

Au dixième jour des couches, les choses se passent autrement ; sans doute le tissu intervésico-utérin se laisse infiltrer en même temps que la gaine hypogastrique du côté injecté, mais l’épanchement met quelque temps ' à gagner la gaine hypogastrique opposée. Les deux ligaments larges demandent encore plus de temps pour se laisser infiltrer. Vers la même époque (douzième jour) les résultats peuvent d’ailleurs être un peu différents ; c’est ainsi qu’en comparant nos observations fl et Iff, pn voit que dans cette dernière, très rapidement, la barrière séparant la gaine hypogastrique du ligament large a cédé, permettant l’injection presque simultanée de ces deux régions. Cp fait semble bien établir qu’il doit exister un élément individuel dont il faudra toujours tenir compte dans l’interprétation dos résultats.

Plus tardivement (dix-huitième jour), le thrombus né dans la gaine hypogastrique gagne déjà plus difficilement le ligament large correspondant, Le tissu ipterntérn^yésical ne hù offre plus le même accès facile vers Ip côté opposé. Cela est si vrai que, dans notre observation IV, le côté droit, opposé à celui où l’on pratiquait l’injection, est resté absolument indemne. Une disposition aussi accusée ne nous semble cependant pas être la règle, et nous en donnerons comme preuve l’observation ÏV. Chez une femme morte au vingt-deuxième jour, nous sommes arrivés à faire pénétrer le liquide dans la gaine hypogastrique du côté non injecté : nouvel exemple de ce coefficient personnel dont nous parlions tout à l’heure.

Une conclusion générale, logique d’ailleurs, se dégage de ces différents faits : le thrombus s’étend d’autant plus aisément que l’on se trouve à une date plus rapprochée de l’accouchement. Les deux régions latéro-utérines semblent se fusionner en une seule aussitôt après l’accouchement, pour regagner leur indépendance de plus en plus marquée au fur et à mesure que les couches avancent en date : c’est l’acheminement vers l’état non puerpéral.

IL — Pes éléments constants dans h façon dont se décolle le péritoine au cours de la puerpéraliié. — Un fait est mis en lumière par la comparaison de nos six expériences ; c’est ta différence absolue qui existe, au point de vue du décollement péritonéal, entre la région antérieure et la région postée rieure de futérus. Tandis qu'en avant, Ip tissu qui sépare le segment inté'

rieur de la vessie est le lieu d’élection du thrombus, en arrière, le tissu qui réunit le péritoine du Douglas à la face postérieure de l’utérus ne s’est jamais laissé infiltrer. Quand l'infiltration a atteint son apogée, on voit l'rndèmc former un demi-collier antérieur à l’utérus, puis s’arrêter eu arrière sous forme do deux gros bourrelets, au niveau des limites latérales de la face postérieure du segment intérieur : l'anneau complet périutérin n’a jamais été observé par nous.

Un autre lait nous a frappé, c’est la facilité avec laquelle l’épanchement gagne le tissu cellulaire des fosses iliaques et des flancs, remontant parfois jusqu’à la région rénale. Le tissu cellulaire de la paroi abdominale antérieure ne se laisse infiltrer qu’avec beaucoup plus de lenteur et de difficulté.

Dans les premiers jours du post-partum, la barrière aponévrotique qui sépare la gaine hypogastrique du ligament large, est loin de posséder la même importance qu’en dehors de la puerpéralité : l’épanchement envahit aisément toute la zone annexielle. Notons, d’autre part, qu’il respecte, habituellement du moins, le mésosalpinx et le mésovarium.

Ces constatations se rapportent aux suites de couches après l’accouchement à terme. Il est vraisemblable, qu’au cours de la grossesse, il existe toute une série d’étapes intermédiaires entre l'état non puerpéral et l’état puerpéral, et que le décollement du péritoine doit ainsi s’opérer d’une façon variable d’une époque à l’autre. Nous ne pouvons répondre catégoriquement sur ce point, faute de documents. Nous avons cependant été à même d’expérimenter sur le cadavre d’une femme ayant succombé à la suite d’un