GANGRÈNE PULMONAIRE

sifs conduisent à chercher dans la pneumotomie un mode d’évacuation cfricace. I,a persistance des accidents septiques menace le malade soit par ellc-raème, soit par la greffe possible des produits gangreneux dans le même poumon ou dans le poumon opposé, provoquant une véritable pneumonie gangreneuse par aspiration. Celte suppuration persistante amène des lésions viscérales chroniques sous forme d amylose rénale ou liépaliquo qui commandent l’intervention, mais en aggravent singulièrement le pronostic. Nos observations prouvent que ces accidents de propagation sont plus fréquents dans la gangrène des lobes supérieurs, au contraire la gangrène des lobes inférieurs tire sa gravité du drainage insuffisant. L’intervention précoce sera donc plus formellement indiquée dans le premier cas; mais cette localisation est rare, le siège d’élection de la gangrène étant la partie postérieure des lobes inférieurs. Les accidents consécutifs ii Ventrée dans les bronches de parcelles alimentaires sont généralement des gangrènes aiguës nécessitant une intervention rapide: malheureusement, dans tous les cas traités chirurgicalement, la multiplicité ou l’ctcndue des foyers a rendu inutiles les cflorts chirurgicaux.

L’indication opératoire nettement posée, le diagnostic précis est nécessaire. Moins fécond en erreurs que pour les bronchectasies, il est loin d’être facile. La présence du foyer gangreneux ne fait pas de doute, mais son siège et son étendue sont difficiles à préciser. Dans nombre de publications, nous avons répété avec insistance quelles étaient ces difficultés, et combien était nécessaire cette précision. Les meilleurs cliniciens, après de nombreux et méticuleux examens, ont été trompes, non seulement dans la délimitation du foyer, mais encore dans son siège, soit que l’erreur de localisation portdt sur les parties d’un même lobe, soit même qu’une lésion siégeât très loin du maximum des foyers d’auscultation, dans le lobe supérieur, alors qu’on la croyait dans le lobe inférieur. Les ponctions aspiratrices sont utiles, mais elles sont alors dangereuses par la septicité du foyer à atteindre : plusieurs fois, une pleurésie purulente, un plilegmon gangreneux en ont été la conséquence. La fréquence de multiplicité et de bilatéralité des lésions nécessite les plus grandes précautions ; les foyers gangreneux consécutifs aux perforations de l’œsophage notamment sont souvent bilatéraux. Le diagnostic des adhérences est ici plus important qu’ailleurs à cause de la virulence toute spéciale du foyer pulmonaire, elles sont heureusement la règle. Si elles manquent, leur recherche ou leur création s’impose. Tous les moyens de diagnostic doivent être mis en œuvre pour permettre avant l’opération de connaître leur siège et leur présence et d’établir un pronostic. 11 n’est pas jusqu’à la cause elle-même de la gangrène qui ne doive être précisée ; les gangrènes par corps étranger des bronches ou par rupture de l'œsophage étant particulièrement graves.

Au point de vue thérapeutique, les moyens médicaux ayant échoué et l’état gênerai commandant 1 intervention, le choix de la technique ne parait guère discutable. La ponction au gros trocart présente tous les dangers de la pneumotomie sans

avoir, ses avantages. L’incision large, l’évacuation du foyer et l’extraction des séquestres

costale proportionnelle a letendue et k la profondeur du foyer gangreneux est généralement adoptée. La suture des feuillets pleuraux s’il n’y a pas d’adhérences, leur consolidation si elles sont molles, et la préservation de la séreuse s’imposent contre la virulence toute spéciale des foyers gangreneux. L’Incision pulmonaire avec ou sans ponction probatoire sera pratiquée au bistouri ou au thermo-cautère. Cette meision franche me paraît préférable aux ponctions ignées ou à la cautérisation chimique lente

Nous avons étudié les complications gangreneuses dues aux corps étrangers bronchiques, et la façon de les aborder. Plus tard, à la Société de Chirurgie, j’ai affirmé ma confiance dam la radioscopie pour indiquer nettement leur situation et permettre de les attaquer par les voies naturelles. La bronchoscopie emploie actuellement cette

Les bronchectasies ne relèvent de la chirurgie que dans des cas exceptionnels. Leur diagnostic est particulièrement difficile, c’est le terrain favori de l’erreur — les dimensions, le nombre, la forme et même le siège approximatif des lésions sont très difficiles à apprécier. Les faits relevés nous ont montré qu’une dilatation moniliformo peut être prise pour une caverne, que les dilatations sont beaucoup plus nombreuses qu’on ne le croyait et qu’enlin elles siègent loin du foyer maximum des bruits anormaux. Les indications opératoires sont fournies par la gangrène consécutive, les suppura-

inontré combien le résultat des pneumotomies était décevant dans ces cas. Elles sont souvent inutiles et plus souvent fistuleuses. Aussi, avons-nous cherché à orienter cette thénpeiitique dans le sens d’une simple résection costale — d’une thoracotomie sans ouverture des foyers dont le but est d’elfacer et non d’ouvrir les bronchectasies. Elle permet au poumon de s’alîaisser, et nous avons montré à ,1a Société de Chirurgie deux malades dont l’état grave avait été absolument modifié par cette simple intervention. Le poumon dans la région malade s’était affaisse, l’expectoration avait diminué des trois quarts, l’état fébrile avait complètement disparu, et la santé des malades leur permettait de travailler; ces résultats datent de 1906.

Tout ce que nous avons dit de la gangrène s’applique en grande partie aux abcès du poumon. Même difficulté de localisation, même imprécision de l’étendue et du nombre. .Mais gravité moindre. Ces abcès ne sont justiciables de la chirurgie que dans des cas bien déterminés — avant ou après ouverture insuffisante dans les bronches. — Ces collections sont bien moins souvent parenchymateuses qu’on no l'a cru. .Ce sont des pneumonies interlobaires métapneumoniques. Toutefois, il ne faut pas se fier sur le siège des scissures pour aller les ouvrir, il faut pénétrer par la voie la .plus courte, à travers les parenchymes.

De l'intervention dans la gangrène pulmonaire. Bull, et Mém. île la Soc. de Chir. de Paris, 1903, 20 mai, p. 529.

Nous avons démontré que les lésions suppurées volumineuses que l’on regarde comme des abcès du poumon, sont le plus souvent des pleurésies interlobaires limitées et avant plus ou moins refoulé le parenchyme voisin.

5“ Ceux dont les parois peu épaisses sont maintenues par la rigidité de la cage thoracique adhérente au parenchyme sous-jacent.

Abcès et gangrènes pulmonaires. Congrès de la Société internationale de Chirurgie, Bruxelles, 26-30 septembre lOtt.

Déjà en 1877 nous insistions au Congrès de Moscou sur la nécessité d’un diagnostic précis de la localisation des lésions et nous maintenions l’importance de la radiographie et de la radioscopie thoraciques. Quant aux appareils à hypo et hyperpression, ainsi que le procédé de tubage du larynx, nous estimons qu’en général on peut s’en dispenser. 11 est beaucoup plus utile d’opérer rite, de fixer le poumon et d’isoler la plèvre par une suture. Par contre les interventions sur le médiastin postérieur, en particulier sur l'œsophage, bénéficient beaucoup de l’emploi de ces appareils.

Les suppurations pulmonaires aiguës et chroniques localisées doivent être traitées par l’incision et le drainage du foyer. Puis quand le processus infectieux est éteint, la cavité persistante est traitée par la Ihoracotomie, pour affaisser ses parois.

Nous avons cherché à éviter cette opération mutilante en comblant la cavité à l'aide d’une greffe, nous séparons des muscles intercostaux le feuillet pleuro-pariétal que nous repoussons dans la cavité pleuro-pulmonaire et la portion libre ainsi créée est comblée par une greffe de tissu adipeux frais ou conservé : lipome ou fragment d’épiploon. Ces greffes adhérentes au bout de 15 jours sont parfaitement tolérées et persistent sans réaction.