Martial Joffrion

différentiel

Contribution à l’étude du diagnostic

de la rougeole et de la rubéole. Paris, 1924.

28. M"* Luquel. De la mortalité par rougeole due à une insuffisante diffusion ou à l’application défectueuse de la séroprophylaxie. Paris, 1926.

09 Maurice Brucuon. - Vaccination antidiphtérique par l’anatoxine dans les écoles de Besançon. Résultats obtenus. Notions d’immunologie relatives à la diphtérie. Paris,

30. René-David Aboulker. - Note sur la forme floride de la tuberculose du nourrisson. Paris, 1921.

médecine préventive

vél?J p î thèse V:*r tde se gIisser dans Ie domaine d *

d! rnnr7 ël l etde 1 lmmun ologie, en vue d’interpréter ou de coordonner des faits dûment constatés, la médecine préven-

dont l’oh 61106 r ? 1St6 ’ deVOil ' de ne retenir <I ue des donn ées

dont i observation ou l’expérience garantit la stricte exactitude :

tte sé! 1 f aCité ^ S6S m ° yenS d ’ acti0n dépendent de

(le sélection. Soucieux de coopérer à celle-ci, nous nous

::z:: ttj é,ab r? - »*; » i-sz:

coutalie 3 > >ro P h > r|aoli 9“ es dirigés contre les maladies

diphtérie COmm ““ eS ' “ P ar (iculier contre la rougeole et la

Rougeole.

Mortalité par rougeole; ses facteurs.

et A d! n nï S0Uli ? ner I ’r p0rtance de la lutte ™ntre la rougeole p eciser les milieux et les circonstances dans lesquels es méfaits de cette maladie doivent être combattus avec le plus denergie nous avons, en collaboration avec M. Robert

geôle Lesln î ^ ^ minutieuse de la mortalité par rougeole. Les conclusions de cette étude épidémiologique exercent sur la conduite de la prophylaxie antimorbilleuse une influence assez grande pour que nous ayons tenu à en placer l’exposé

îive1d me ’À mmed l af T ent ^ 16 ré8Umé des mesures préventwes dirigées contre la morbidité et la mortalité par rougeole.

Dans l a dernière partie du xix* siècle, la rougeole dont la mortalité en. Europe était jusque-là inférieure à la morlalilé par scarlatine par coqueluche et par diphtérie, conquiert progressivement la première place. Dès le début du xx* siècle, die cause plus de morts qu’aucune de ces trois maladies. Elle fait en

fZZ’ ,i 11 ' 191 °’ enVir ° n UD million da victimes En France, elle fait succomber en huit ans plus de 30.000 enfants Hors d Europe, elle constitue en maints pays un péril grave Aux Etats-Unis, elle provoque de 1901 à 1920, dans k zone soumise a 1 enregistrement, plus de 100.000 décès. Ainsi lutter contre la rougeole, c est lutter contre la maladie contagieuse de

outre 1.1 f T]' 1116 baiSSG 16 PIUS ]enta “ent, c’fst lutter t celle des maladies infectieuses aiguës et endémiques qui

MÉDECINE PRÉVENTIVE 23

se montre la plus redoutable, tout au moins pour les enfants

français. ,

Pour pénétrer plus avant dans l’étude des ravages qu exerce la rougeole, nous avons analysé l’influence de l’âge, du sexe, de l’état morbide antérieur, du « génie épidémique » et surtout

du milieu. , • T

L’importance de ce dernier facteur est primordial. La mortalité par rougeole est proportionnelle non au chiffre absolu de la population, mais à sa densité. Faible dans les campagnes et dans les petites villes, elle est élevée dans les grosses agglomérations urbaines.

Dans une grande ville, il existe une brutale opposition entre la rougeole bénigne dans les classes riche et aisée, et la rougeole grave dans la classe populaire. On est en droit de parler d une véritable surmortalité par rougeole dans la classe ouvrière, surmortalité qui tient aux quatre raisons suivantes : plus grande fréquence des atteintes de la rougeole dans le bas âge ; plus forte proportion des enfants débiles et malades ; aggravation de la rougeole par le séjour à l’hôpital ; enfin et surtout, gravité de la rougeole pour le nourrisson vivant dans un taudis surpeuplé. Les statistiques urbaines de mortalité par rougeole donnent une idée fausse et exagérée de l’influence pernicieuse de l’hôpital. A Paris, les trois quarts des malades qui meurent dans les pavillons de rougeole succombent à des complications qui existaient déjà au moment de leur admiss.on. Les complications dues au séjour à l’hôpital paraissent à l’origine dune proportion de décès oscillant entre un cinquième et un sixième de la mortalité morbilleuse totale. La mortalité par rougeole est en réalité strictement proportionnelle au surpeuplement : le taudis est la cause principale de la surmortalité par rougeole, que l’on observe dans les quartiers pauvres et les faubourgs des grandes villes. Ainsi que nous l’ont révélé les documents consultés par nous au service du Casier sanitaire des maisons de Paris, la corrélation entre la mortalité morbilleuse et 1 insalubrité est telle que, dans une rue donnée, la proportion des maisons dans lesquelles ont été enregistrés, au cours des années précédentes, un ou plusieurs décès par rougeole peut être considérée comme un bon indice de la pauvreté ou de la richesse de cette voie, L’étude de la mortalité par scarlat.ne, diphtérie ou fièvre typhoïde ne décèle rien de comparable.

MÉDECINE PRÉVENTIVE

Prophylaxie non spécifique.

m o L rWW ZrroîiT Phj I lMie Spécifi, l ue lultenl «"■*« la

ai difflc le à rZT » P T' ° 0nlre k maladie aile-même.

Séroprophylaxie.

Nous nous sommes efforcé, avec M. Robert Debré et „l„

kî,- d ; aWer pra ««-

La séro-prévention absolue ou séro-ahortinn ™ ,

mjecter du sérum de convalescent de rougeole à’un suie! con-

SÜ=ÜBli

MÉDECINE PRÉVENTIVE

Récolle et préparation du sérum de convalescent.

La rougeole préalable du donneur de sérum doit être certaine. Presque tous les diagnostics erronés de rougeole étant provoqués par des cas de rubéole, nous avons, avec notre élève M. Joffrion, insisté sur la valeur pratique d’un certain nombre de signes ou de renseignements, pour le diagnostic différentiel entre ces deux maladies.

Le donneur de sérum doit se trouver en état de franche convalescence et être sain et vigoureux. Il faut en particulier veiller à ce qu’il soit indemne de syphilis, de tuberculose et de paludisme.

C’est du septième au dixième jour après la défervescence, que le sang est le plus riche en immunisines. Il doit donc être prélevé à cette époque.

La quantité de sang qu’on peut retirer à un adulte est couramment de 200 à 250 cent, cubes.

Le sang envoyé au laboratoire y subit les opérations suivantes : coagulation et décantation; réaction de Wassermann; chauffage à 56° pendant trente à quarante minutes, deux jours -de suite (précaution facultative si le prélèvement a été effectué aseptiquement et si les ensemencements de contrôle sont soigneusement pratiqués) ; ensemencement de contrôle ; mélange de plusieurs sérums (3 à 5) ; ensemencement de contrôle du mélange; mise en ampoules: séjour permanent à la glacière.

Administration du sérum de convalescent.

En se conformant aux recommandations que notre expérience nous a permis de faire au sujet de la posologie du sérum, on arrive à réduire à l’extrême les échecs de la méthode.

Si l’on utilise un mélange de plusieurs sérums prélevés du septième au dixième jour de l’apyrexie, on injecte 3 cent, ■cubes, de zéro à trois ans et 1 cent, cube de plus par annee d’âge, jusqu’à un maximum de 15 à 20 cent, cubes à partir de quinze ans. Ces doses, dites normales, constituent un minimum. Si l’on emploie un sérum prélevé au delà du dixième jour de

20 MÉDECINE PRÉVENTIVE

la convalescence, il y a lieu d’injecter des doses plus fortesnous avons conseillé d’ajouter à la dose normale un supplément égal au tiers ou à la moitié de cette dose, selon que sérum a été prélevé du onzième au quinzième jour ouV se,z.ème au vingtième, et de doubler cette dose, si le prélèvement a été fait du vingt et unième au trentième jour La dose de sérum doit être doublée, lorsque le sujet qu’on veut préserver de la rougeole n’est pas parfaitement bien portant Enfin, quand, à défaut d’un mélange de sérums, on injecte le sérum d un seul convalescent, il est prudent, au cas où ce

meu^Ti r aCÜf ’ d aJ0Uter à Ia dose normale un supplément égal à la moitié de celle-ci. •

Si l'on emploie du sang total, la dose de celui-ci doit être ! supérieure à celle du sérum qu'il eût été indiqué

d injecter. Ce procédé, qui a l'ayaulage d'être très simple,

u«™ ï a e °- miliCU familial °“ d'extrême

urgence. L adjonction d un anticoagulant est inutile si le sang est injecté immédiatement après son prélèvement.’

Indications de la séroprophylaxie antimorèilleuse.

Nous avons, avec M. Robert Debré, fixé les indications générales de cette séroprophylaxie de même que les indications particulières de la séro-prévention et de la séro-atténualiou.

L âge peut constituer à lui seul une indication, surtout dans les milieux populaires, où la rougeole des petits enfants est si souvent grave. A cet égard, lorsqu’on a affaire à des enfants nés de mères ayant eu autrefois la rougeole, les trois formulesa retenu- sont les suivantes : si l’on est très riche en sérum, proléger les enfants de trois mois à cinq ans ; si l’on est moyennement pourvu de sérum, préserver les enfants de cinq mois a cinq ans ; si l’on est pauvre en sérum, immuniser les enfants de cinq mois à trois ans. Quant aux nourrissons dont ia mère n a jamais été atteinte de rougeole, il importe de es protéger en cas de contamination, dès les premières semaines de leur vie. "

C’est avant tout dans les milieux ouvriers des villes et dans les hôpitaux d enfants que la séroprophylaxie de la rougeole

fort U rte S s eS aPP 1Cati0DS l6S Pks les plus récon-

MÉDECINE PRÉVENTIVE

La séroprophylaxie est indiquée chez tout enfant qui, en raison de son état de santé, courrait un risque sérieux du fait de la rougeole, quels que soient son âge et le milieu ou il vit.

Lorsqu’un enfant a été contaminé par un sujet atteint d une rougeole grave, il est opportun de recourir à la séroprophylaxie.

Enfin, 'celle-ci se trouve indiquée d’une façon formellelorsqu’une femme enceinte a été en contact avec un morbilleux.

Selon les circonstances, il y a lieu d’opter pour la séroprévention absolue ou la séro-atténualion.

En principe, la séro-prévention est recommandable jusqu à deux ans. C’est également à elle qu’on doit recourir chaque fois qu’on veut arrêter dans une collectivité d’enfants le développement d’une épidémie : c’est donc le procédé de choix dans les crèches, pouponnières, garderies d’enfants, écoles maternelles, services hospitaliers. Sauf exceptions, la séro-prévention est encore indiquée dès lors que l’enfant que l’on veut protéger n’est pas en bonne santé. Elle l’est également quand le contaminateur est atteint d’une rougeole sévère, ou lorsqu’il s’agit de préserver une femme enceinte.

Les indications de la séro-atténuation s’opposent à celles de séro-prévention absolue. En principe, il convient d’en faire bénéficier les enfants de plus de deux ans, à la condition qu’ils soient bien portants, que le milieu où ils vivent rende minime le risque d’une maladie associée, et que la rougeole du contaminateur évolue sans complication. C’est donc avant tout dans les familles que cette méthode est indiquée.

Résultats de la séroprophylaxie antimorbilleuse .

Nous avons, avec M. Debré, insisté sur la rarete et la bénignité des incidents de même que sur la faible proportion des échecs, si aucune erreur de technique n’est commise. Un certain nombre d’insuccès sont explicables et évitables. Ainsi que nous l’avons montré, les causes dont ils relèvent sont les suivantes : mauvais sérum dont la pauvreté en immunisines tient à un facteur connu (prélèvement trop précoce ou trop tardif, défaut de mélange, séjour prolongé à la tempéra-

28 médecine préventive

ture O'dinair'), dose insuffisante, injection trop tardive. Les

la proportion de'là P “ S ’ d “ S n0tre Statis,i 1“<>’

Organisation méthodique de la séroprophylaxie antimorbilleuse.

Pierre ■S-sW e T d ’ S °" S ,a direclio ” d “ Passeur Pierre Te.ssier qn, a hien voulu nous affecter, en qualité

d interne pu,s de chef de clinique, au pavillon des rougeoûux Un exemple peut témoigner de l’importance des quantté, de

1 2 :::ziirT ie r geoie ^ ts >

v“er à uilW qor 6 de “ C “ lre : “ s 'pt »■*, de janrhpf fini! I 923 ’ D0US av0ns pu > avec 1>aide de M. Reilly

gé™e a m „r u:7 enne ;° d °r

généralement utilisées dans des milieux (hôpitaux crèches

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dépasse 10 p. 100, on est fondé à présumer que chaque con valescenl a permis de sauver au moins une ex’stence

Utilisation du sérum d'ancien rougeoleux.

cabl 1 e 1 dan r0 f r0ph u laX1 - e P&r le SérUm de convalesc ent est applicable dans les villes importantes et rend, en particulier de

g nds services dans les hôpitaux et les crèches, il faut recon naître que son emploi ne peut être généralisé, les doses de T,™* q “' n eStpossible de mettre en réserve, d’adnll dem T nt ! mitées ‘ Le P ouv °i r immunisant du sérum avid“été shT 7“ “ r ° a « eoIe P'” sie " K “Odes auparavant

avait été signalé en France et à l’étranger par divers auteurs,

MÉDECINE PRÉVENTIVE 29-

mais, à la suite de quelques échecs, une partie de 1 opinion médicale restait sceptique. Nous avons insisté, avec M. Robert Debré, sur les bons résultats que peut donner l’emploi de ce sérum. En ce qui concerne sa posologie, nous avons indiqué qu’il y avait lieu de l’administrer à des doses quatre fois supérieures à celles du sérum de convalescent, et que, par exemple, un enfant de trois ans devait recevoir 12 cent, cubes de sérum d’adulte ayant eu la rougeole autrefois. Cette méthode a 1 avantage d’être réalisable dans toutes les familles et de se trouver à la portée de tout praticien.

Immunisation active.

Nous avons, avec M. Robert Debré, fait une étude critique des curieuses tentatives de rougeolisation effectuées par divers auteurs aux xviii® et xix° siècles, et résumé les expériences modernes entreprises en vue de réaliser une immunisation active d’une façon à la fois efficace et inoffensive : parmi ces recherches prennent place les travaux, encore en cours, de M. Robert Debré et de ses collaborateurs.

Sérothérapie.

Bien qu'il ne s’agisse pas d’un procédé de prophylaxie, nous tenons à signaler ici un essai de séro-immunisalion qui, dansplusieurs cas de rougeole congénitale, nous a donné de bons résultats : ce procédé consiste à injecter chaque jour au nouveau-né atteint de rougeole le sérum de sa mère prélevé quotidiennement, au plus tôt à partir du quatrième jour de la convalescence. Dans un cas qui paraissait désespéré, nous avons administré en cinq jours, par voie intramusculaire ou sous-cutanée 184 cent, cubes de sérum maternel : 1 entant qui paraissait à l’agonie, survécut, ayant reçu au total une quantité de sérum immunisant sensiblement égale à la masse de son sang. A de pareilles doses se trouve réalisée une véritable transfusion immunisante. Les autres tentatives.de sérothérapie auxquelles nous nous sommes livré sur des entantsplus âgés ou des adultes sont restées infructueuses.

MÉDECINE PRÉVENTIVE

Diphtérie.

îSaSSSsr***®

cette vaccination la plupart des enfant de luTÎ aT‘ S 4

développe en environ deux ZlZ j f ÎEE S °"T aux injections d'anatoxine, tandis /ne dans 2e laps de temps aucun des enfants non vaccin* 1Z '

SËS5-SSSH

SîiHSL^HS

sation devait être réalisée chez tous I» Q ^ lmmuni ‘ réserve faite des nourrissot

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Coqueluche.

w z p z é 1 b r rés " ,tets «-

sérums prélevés cher des sujets atteints de cTtfa ™lad °T ^ quatre semaines. Malheureusement u e m " ad ie depuis contraire de la rouaeole ra 2! f “îueluche étant, au rarement diagnostiquée la récolte W & “ l ®.° U ’ en tout cas , sérum rencontre des difficulté, e*rt^“™;ÏÏ£££

MÉDECINE PRÉVENTIVE

foies, même dans les grandes villes. Le sérum d’adulte ayant «u autrefois la coqueluche est heureusement utilisable. On l’administre sensiblement aux mêmes doses que le sérum d'adulte ayant eu autrefois la rougeole (10 à 15 cent, cubes jusqu’à trois ans). Au cas où il serait impossible de trouver un donneur antérieurement atteint de coqueluche, on pourrait, faute de mieux, recourir à un adulte habitant une ville depuis plusieurs années et ayant à diverses reprises, au cours de sa vie, approché des coquelucheux. Par contre, il est prudent d’écarter les ruraux, surtout s’ils n’ont jamais été exposés à la contagion •coquelucheuse. De même le sang de certains sujets âgés pourrait conduire à des échecs, car l’expérience montre que les cas de coqueluche sont moins rares parmi eux que parmi les adultes jeunes ou d’âge mûr, l’immunité semblant fléchir aux approches de la vieillesse.

Nous avons souligné les inconvénients que présente, tout particulièrement en ce qui concerne la coqueluche, le règlement actuellement en vigueur sur la prophylaxie des maladies ■contagieuses dans les milieux scolaires (décret du 3 février 1912) et indiqué dans quel sens il serait opportun de le modifier.

Scarlatine.

Etudiant le phénomène de Schultz-Charlton, utilisable pour le diagnostic de la scarlatine, nous avons attiré l’attention sur les corrélations qui existent entre, d’une part, le pouvoir extincteur d’un sérum (pouvoir considéré, à tort, par certains auteurs comme un attribut normal du sérum humain, momentanément annihilé par la scarlatine) et, d’autre part, un conflit antérieur survenu entre l’organisme du donneur de ce sérum et le virus de la scarlatine.

Nous avons consacré à la méthode de Milne une longue étude dans laquelle se trouvent exposés, d’après l’expérience de divers auteurs français et celle que nous avons acquise, ses principes, sa technique et ses résultats.

MÉDECINE PRÉVENTIVE

Variole.

La vaccination jennérienne ne protégeant pas immédiatement contre la variole nous avons, à deux reprises, utilisé aux doses de 10 et 20 cent, cubes le sérum de convalescent de variole, dans l’espoir de promptement conférer une immunité passive à des varicelleux admis par erreur dans un service de varioleux. Ces malades sont demeurés indemnes de variole sans que nous ayons pu acquérir la certitude qu’il se fût agi d’un succès de la séro-prophylaxie. Nous croyons néanmoins que, jusqu’à plus ample informé, un médecin qui dispose de sérum de convalescent de variole est fondé à l'employer, indépendamment de la vaccination, pour essayer de protéger un sujet réceptif récemment exposé à la contagion variolique.

Tuberculose.

Il fut un temps où, aux yeux de certains auteurs, une cutiréaction positive observée chez un nourrisson comportait un pronostic extrêmement sombre, la tuberculose paraissant à cet âge presque constamment fatale. Cette opinion conduisait à penser que puisque l’enfant n’avait pu être séparé à lemps d’avec le contaminateur, aucune mesure n’empêcherait plus sa maladie d’évoluer vers la mort. Nous avons, en 1922, décrit, avec M. Robert Debré, sous le nom de forme floride de la tuberculose du nourrisson, une forme clinique dont la réalité contredit cette opinion et montre que, même s’il est déjà contaminé par le bacille de Koch, un enfant peut encore bénéficier de la suspension du contage et d’un séjour prolongé à la campagne, sous une surveillance telle que celle de l'Œuvre du Placement familial des Tout-Petits.

Cette forme floride est caractérisée par une cutiréaction positive coexistant pendant au moins six mois avec tous les attributs cliniques et radiologiques d’une bonne santé.

Elle correspond à des conditions étiologiques très spéciales,

MÉDECINE PRÉVENTIVE 33

car elle résulte d’une contamination pauvre en bacilles. L’étude du mode de contagion révèle un ou plusieurs des facteurs suivants : courte durée du contage, faible intensité du contact, contagiosité restreinte du. contaminateur, précautions prises par celui-ci pour limiter la contagion. Le sujet contaminant est souvent le père, un parent éloigné, un voisin.

La période ante-allergique, plus longue que jamais, est supérieure à six semaines. Les signes de la période d’invasion sont nuis ou très discrets.

Des recherches complémentaires ont permis à M. Robert Debré de montrer la grande fréquence de cette forme (qui paraît actuellement représenter le tiers du nombre total des cas de tuberculose du nourrisson) et de confirmer, par une observation poursuivie pendant plusieurs années, que le pronostic en est généralement bon (3 décès sur 180 nourrissons).

Syphilis.

Instruit par notre séjour à l’hôpital Saint-Louis dans le service du professeur Jeanselme, nous avons insisté sur 1 importance de la recherche précoce et attentive du tréponème dans la sérosité de toute lésion susceptible d’être un accident primaire, investigation dont se passent encore trop de médecins pour affirmer ou infirmer le diagnostic de chancre syphilitique. Nous avons décrit minutieusement, d’après notre expérience personnelle, la technique de l’examen ultra-microscopique, ses difficultés, les conditions auxquelles ses conclusions ont de la valeur.

Nous avons en 1922, en collaboration avec M. Chevallier, consacré un exposé d’ensemble à la prophylaxie de la syphilis.

En 1922, nous avons été des premiers, avec le professeur Jeanselme et ses collaborateurs MM. Chevallier, Pomaret et Blamoutier, à utiliser le bismuth dans le traitement de la syphilis et à en reconnaître l’efficacité.

HYGIÈNE INFANTILE

Enquête internationale sur la mortalité infantile organisée sous les auspices du Comité d’Hygiène de la Société des Nations.

En 1927 et 1928 une enquête internationale sur la mortalité infantile a été enlreprise dans plusieurs pays d’Europe et d’Amérique, sous les auspices du Comité d'flygiène de la Société des Nations, conformément aux recommandations d’une conférence dite « Réunion d’experts en matière de protection de la première enfance ». Représentant de la France au sein de cette conférence, M. Robert Debré nous a chargé de procéder, en collaboration avec lui et avec l’assistance de M" c Crémieu-Alcan, à l’organisation et à la direction de cetteenquête en France.

Origines et buts de l’enquête.

Dans une note, en date du l or mars 1927, destinée aux: médecins, sages-femmes, infirmières et secrétaires de mairie appelés à participer à l’enquête, nous avons exposé la raison d être de celle-ci, ses buts, les conditions de son succès. Nousreproduisons ci-après quelques passages de ce document.

« Une conférence d’experts hygiénistes en matière de protection de la première enfance s’est réunie à Genève du 27 au 29 septembre 1926, pour étudier différentes questions de médecine préventive

HYGIÈNE INFANTILE

et d’hygiène infantile: notamment l’immunisation contre la diphtérie, la coqueluche, la fièvre scarlatine, la rougeole, la tuberculose, la lutte contre le rachitisme, l’enseignement de la puériculture. La commission a conclu qu’avant de recommander aucune méthode de prophylaxie, une enquête était nécessaire, en vue de connaître l’importance réelle du rôle joué au cours de la première année par les différentes maladies qui frappent le nourrisson et de fixer la part qui revient à chacune d’elles dans la mortalité infantile et la mortinatalité.

« Cette investigation préliminaire est rendue indispensable par l’insuffisance actuelle de nos connaissances sur la pathologie du nourrisson et sur les causes auxquelles doivent être attribués les décès des jeunes enfants. Pour citer quelques exemples, nousignorons la proportion de décès de zéro à un an imputables à la tuberculose, à la syphilis, à la diphtérie. Les statistiques sont à cet égard trompeuses, ainsi que l’ont admis tous les experts.

« Le principe adopté par la Conférence a été de substituer au système ancien des statistiques portant sur des grands nombres un procédé nouveau d’investigation : enquête limitée, de caractère essentiellement clinique et médico-social, se déroulant lentement et visant à recueillir des renseignements relativement peu nombreux mais précis et instructifs.

« L’organisation préconisée a été la suivante : inviter six pays d’Europe possédant un corps médical solidement instruit à choisir sur leur territoire quatre districts de 100.000 habitants ou plusieurs districts dont la population totale serait voisine de 400.000 habitants; dans chacun de ces districts procéder durant un an à une étude approfondie des maladies de la première enfance, et spécialement consacrer une enquête particulière à chaque décès survenant au cours de la première année; faire appel à l’expérience, aux connaissances et aux impressions des médecins praticiens ; avec leur aide, déterminer d’une façon aussi précise que possible le diagnostic des maladies qui menacent ou frappent de mort les nourrissons, et s’efforcer d’énoncer ce diagnostic non par l’indication d’un symptôme, mais par la désignation d’une maladie définie; évaluer enfin l'influence qu’exercent sur la mortalité les facteurs relatifs à l’hygiène domestique et alimentaire, à la situation sociale des parents.

« Il fallait que cettte étude se poursuivît dans les différents pays selon un plan uniforme, pour obtenir des résultats comparables.

« Aussi le Comité d’experts en matière de protection de la première enfance s’est-il réuni à Paris, du 17 au 20 janvier 1927, afin d’arrêter d’un commun accord les méthodes de travail, les directives

HYGIÈNE INFANTILE

de l’enquête, le questionnaire à remplir, la nomenclature des principales rubriques sous lesquelles pourront être rangées les maladies observées.

« Cette étude difficile sera couronnée de succès dans la mesure où les médecins praticiens y voudront bien collaborer.

« Si cette coopération existe, bien des renseignements d’une grande portée pratique seront récoltés : avant tout, importance respective des principales maladies de la première enfance, rôle joué par des causes favorables ou néfastes telles que surveillance médicale de la femme enceinte et du nourrisson, conditions de la gestation, de l’accouchement, de l’alimentation, de l’habitation. Les maux les plus redoutables et les armes les plus efficaces pouvant être reconnus, l’orientation de la lutte contre la mortalité infantile sera judicieusement déterminée parles enseignements quotidiens de la pratique médicale. »

Organisation et fonctionnement de l’enquête.

Décidée en septembre 1926 et préparée à partir de janvier 1927, l’enquête entreprise en France a commencé le l or avril 1927 et pris lin le 31 mars 1928. (Les pays d’Europe dans lesquels s’est poursuivie une enquête identique ont été l'Angleterre, la Hollande,la Norvège,l’Allemagne, l’Autriche et ultérieurement l’Italie).

En France six districts ont été choisis : deux districts

mortinalalitéU).

(du1« avril 1927

jj;S

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(1) Les nombres de naissances à l’aide desquels ces taux ont été calculés sont ceux de 1927.

HYGIÈNE INFANTILE

urbains, quartier de Plaisance à Paris, ville de Vanves dans le département de la Seine, et quatre districts ruraux, Pays de Bray et Pays de Caux dans la Seine-Inférieure, Lochois et Chinonnais, dans l’Indre-et-Loire.

Chacun de ces districts a été l’objet avant, pendant et apres la période comprise entre le 1- avril 1927 et le 31 mars 1928, d’une étude approfondie qui a abouti à une description détaillée de ses caractéristiques. Géographie, géologie, hydrologie, climat, démographie, situation économique, mœurs, éducation, psychologie, habitation, alimentation, état sanitaire, organisation de l’hygiène, enfin, plus spécialement, conditions d’existence et d’assistance offertes à la population maternelle et infantile ont été autant de points sur lesquels une documentation générale a été recueillie.

Du 1 er avril 1927 au 31 mars 1928 une enquête particulière a été effectuée au sujet de tout enfant décédé à lage de moins d'un an, ainsi que de tout mort-né. Cette enquête individuelle a consisté à grouper pour chaque cas, à l'aide de questionnaires détaillés, d’une part des renseignements medicaux,

d’autre part des renseignements sociaux.

Les renseignements médicaux avaient trait a 1 h'sdoire pathologique de l’enfant (antécédents personnels et héréditaires état de santé avant la maladie terminale), a la description clinique aussi complète que possible de la maladie ayant causé le décès, enfin au diagnostic de cette maladie.

Les renseignements sociaux concernaient un grand nombre de facteurs parmi lesquels nous devons signaler : la surveil ance anténatale, l’état de santé au cours de la grossesse, 1 exis t en ° e ou l’absence de surmenage pendant la grossesse, la durée de celle-ci, la qualité de l’assistance obstétricale, le lieu de 1 accouchement, l’importance des ressources, l’état sanitaire du logement, enfin la qualité de l’alimentation et celle des soins auxquels l’enfant fut soumis.

Les renseignements médicaux furent demandés au médecin traitant. Chaque questionnaire ne portant qu’un numéro d’ordre (à l’exclusion de toute indication relative a 1 état civil nom prénoms, adresse -), il était possible d’y consigner, sans violer le secret professionnel, les renseignements les plus précis

Une indemnité fut allouée à chaque médecin pour tout questionnaire rempli.

HYGIÈNE INFANTILE

Les renseignements sociaux furent, sauf dans les districts normands, recueillis par des infirmières visiteuses se rendant à domicile. En Normandie, ils furent demandés en partie aux secrétaires de mairie, en partie aux médecins traitants, en outre des renseignements médicaux.

Dans chaque district un directeur régional de l’enquête fut désigné (en Seine-Inférieure et en Indre-et-Loire, D r Ott et D r Pigot, inspecteurs départementaux d’hygiène; à Plaisance, D r Crémieu-AIcan ; à Yanves, D r Lafosse, directeur du Bureau d’Hygiène). Après entente avec les maires et les médecins du district, le mécanisme de l’enquête fut le suivant : dès qu’un décès d’enfant de moins d'un an ou de mort-né était déclaré à la mairie, le secrétaire de mairie en avertissait le directeur régional de 1 enquête au moyen d’une fiche indiquant notamment Je nom du médecin traitant; d’autre part, il apprenait à la famille, par des explications orales ou au moyen d’une notice spéciale, l’existence et les buts de l’enquête. Aussitôt qu’il était prévenu, le directeur régional de l’enquête adressait au médecin traitant (ou à la sage-femme), sous la forme d’un questionnaire anonyme, une demande de renseignements, et, sauf en Normandie, il envoyait à domicile une infirmière visiteuse.

Il convient d ajouter qu’à Yanves, en raison de l’existence d’un remarquable centre de médecine préventive placé sous la haute direction du D r Émile Roux, directeur de l’Institut Pasteur, l’enquête sur les maladies du premier âge et l’influence que les facteurs sociaux exercent sur elles, a pu être étendue à tous les enfants vivants ayant atteint l'âge d’un an entre le 1 er avril 1927 et le 31 mars 1928.

Ainsi organisée, Penquête a très complètement et très efficacement fonctionné. La presque unanimité des médecins praticiens nous a prêté une collaboration éclairée et diligente. Nous avons du reste eu soin de rendre visite à chacun d’eux, souvent à plusieurs reprises, notamment dans les districts ruraux de la Normandie, et nous avons réussi à entretenir, avec l’ensemble du corps médical de chaque district, des relations confiantes grâce auxquelles il nous fut possible d’obtenir une précieuse documentation d’ordre général de même que des renseignements supplémentaires sur certains décès. Les secrétaires de mairie, généralement des instituteurs, ont compris 1 intérêt de 1 enquête et nous ont apporté un concours empressé.

HYGIÈNE INFANTILE

Enfin les infirmières visiteuses ont su, avec beaucoup de zèle ■et de tact, recueillir tous les renseignements désirables, sans jamais inquiéter ni contrarier les familles. L’accueil de celles-ci fut, à quelques exceptions près — à la vérité beaucoup plus rares que nous ne le redoutions — dénué de méfiance et d’incompréhension.

Résultats et conclusions.

La nouveauté de cette enquête, sa précision, son caractère à la fois clinique et médico-social ne sauraient échapper. Mais, ■a priori, ces avantages étaient autant de causes de difficultés. En fait, la qualité et la quantité des résultats obtenus ont été supérieures à celles qu’un pronostic prudent nous avait laissé espérer. Les différents documents relatifs à chaque décès ont été réunis en un dossier individuel. Le diagnostic définitif n’a été porté par nous qu’après une étude critique du cas particulier, et au besoin à l’aide de renseignements supplémentaires; en outre, chaque fois que des renseignements précis nous ont permis de nous prononcer sur ce point, le caractère évitable ou inévitable du décès a été défini (décès sûrement évitable, probablement évitable, peut-être évitable ou inévitable) ; enfin diagnostics et facteurs sociaux ont été confrontés : ce rapprochement a été effectué à propos de chaque cas et, à la fin de l’enquête, à propos de chaque catégorie de décès.

Le dépouillement méthodique de tous les dossiers nous a permis de rédiger, en collaboration avec M. Robert Debré et M lle Crémieu-Alcan, et d’adresser à Genève, en février 1929, un rapport d’ensemble relatif aux résultats et aux conclusions provisoires de l’enquête française. La conférence des experts, réunie à Rome en mars 1929, s’est proposé les buts suivants : centraliser les résultats obtenus dans - les divers pays où l’enquête s’est déroulée; les comparer entre eux — opération rendue possible par le fait que la technique de l’enquête et le plan de dépouillement de ses résultats ont été les mêmes dans tous les pays — ; indiquer les recherches supplémentaires paraissant encore nécessaires, avant de formuler des conclusions définitives. Ce dernier travail n’étant pas accompli, nous ne pouvons exposer les constatations essentielles et les recommandations catégoriques qui seront les fruits de cette

HYGIÉNE INFANTILE

enquête internationale. Nous nous bornerons à donner un aperçu de quelques enseignements tirés de nos investigations. La mortalité infantile dans les campagnes élant plus mal connue encore que la mortalité infantile dans les villes, cet aperçu concernera les districts ruraux.

Si, ainsi que nous l’avons proposé, on écarte les décès à propos desquels il n’a pas été possible de mener une enquête suffisante — notamment parce qu’aucun médecin n’avait été appelé du vivant du petit malade —, et, qu’ayant diminué proportionnellement le nombre absolu des naissances, on rapporte, d après la cause, chaque catégorie de décès à 1.000 naissances, les chiffres de tous les districts deviennent strictement comparables.

La récapitulation suivante montre l’importance respective Taux de mortalité par divers groupes de causes (p. 4.000 naissances vivantes).