CHIRURGIE GÉNÉRALE

Sur une nouvelle méthode d’oblitération des plaies intestinales. Bull. Soc. anat., 12 avril 1 8 ç) 5 et Mercredi médical, i - avril 1893.

Il s'agissait de fixer les lèvres de la plaie intestinale en adossant les séreuses au moyen d'une pince appropriée, abandonnée ensuite dans l’intestin. Méthode peu pratique et justement oubliée.

Sur une nouvelle amputation ostéoplastique du pied. Presse méd., i3 février 1897.

Cette opération, indiquée dans les destructions de l'avant-pied par traumatismes, gelures, tuberculose du métatarse, etc., consiste dans une amputation de l’avant-pied avec arthrodèse tibio-tarsienne. L incision est calquée sur celle de l’opération de Pasquier-Le Fort, mais elle est placée un peu plus liant. La tranche de section osseuse porte sur 1 extrémité inférieure du squelette jambier, en haut, et en bas sur l’astragale, au lieu que dans l’opération de Pasquier-Le Fort, elle porte sur le calcanéum.

L’opération nouvelle a sur l’opération suivants : Raccourcissement de la j

de Pasquier-Le Fort les avantages ambe moins grand de trois centi-

Fig. 1.

Fig. 2.

mètres environ — Souplesse du moignon plus considérable, à cause de la conservation de l’articulation sous-astragalienne.

A propos de cette opération (Réponse à des critiques de M. le Prof. Hergott). Presse méd., 27 février et i3 mars 1897.

Sur le dédoublement du maxillaire inférieur dans l’extirpation des tumeurs malignes adhérentes à cet os. Gaz. hebd. de mcd. et de dur., 21 juillet 1897.

Ce procédé, que j’ai appliqué plusieurs fois, m’a donné des résultats excellents. 11 permet d’enlever largement le cancer tout en maintenant la continuité et la solidité du maxillaire.

Sur un nouveau procédé de cure des hernies sans fils perdus. Presse méd., 28 janvier 1898.

Ce procédé, conçu à une époque où les suppurations n’étaient pas rares à cause de l’imperfection de la stérilisation des fils, n’a plus de raison d’être.

11 consistait dans la section longitudinale du sac, lorsque ce sac avait une certaine importance. Les deux lambeaux ainsi obtenus étaient passés alternativement dans les piliers du canal inguinal et formaient une suture en lacets de bottines, suture vivante que j’ai employée plusieurs fois avec succès, mais qui aujourd’hui n’a plus d’intérêt.

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Sur un nouveau procédé de gastro entérostomie. La gastro entérostomie par invagination. Congrès de chirurgie , octobre 189^.

Procédé valvulaire destiné à éviter le circulas viciosus.

Sur une modification à la gastro entérostomie par invagination. Reçue de gijn. et île chir. ahdotn.. février 1898.

Modification du procédé précédent, en employant l'écraseur.

Ce procédé, avec ses modifications, ne présente aucun avantage sérieux sur les procédés courants. Je l’ai abandonné depuis très longtemps.

Sur un nouveau procédé pour la cure de l’éventration. Gaz. hebd., ifi février 1898.

Ce procédé, inspiré par le désir de supprimer les fils perdus, qui étaient à cette époque une cause fréquente de suppuration, consistait à tailler le long de la ligne blanche des bandelettes fibreuses qu’on passait alternativement dans le bord des aponévroses comme des fils de suture. Il m’a donné plusieurs fois de bons résultats. Comme le procédé de cure radicale des hernies indiqué plus haut, et pour les mêmes motifs, il n’a plus de raison d’être.

Traitement chirurgical de la paralysie faciale consécutive à un traumatisme intrarocheux. L’anastomose du facial et de la branche trapézienne du spinal. Acad, de méd., février 1898, Gaz. des hop ., 8 mars 1898 (en collaboration avec le Dr F. Furet.

Il s’agit dans cet article de la première description d’une opération qui a depuis donné lieu à de très nombreuses interventions, à des travaux et à des recherches considérables. Un grand nombre de succès thérapeutiques sont venus démontrer la justesse des vues que j’émettais à cette époque. C’est une opération qui, aujourd’hui, est devenue classique et est acceptée de tous.

La paralysie faciale par destruction du tronc du nerf facial dans le rocher est une affection qui, jusqu’à ma première publication, passait pour incurable.

J’ai pensé qu’on pouvait espérer la guérir en anastomosant le bout périphérique du nerf facial avec un tronc nerveux voisin. J’ai fait à ce

sujet des recherches anatomiques, étudié un procédé opératoire, et réglé dans ses moindres détails la technique de cette opération.

Le tronc choisi est la branche trapézienne du spinal. C’est celui qui me paraît le meilleur. Mais j’ai également employé la branche sternomastoïdienne. D’autres chirurgiens ont choisi l’hypoglosse. Bref', il y a eu d’assez nombreuses variantes. Mais aucun ne s’éloigne sensiblement de l’opération fondamentale, que j’ai décrite et exécutée pour la première fois le 25 janvier 1898.

Voici brièvement résumés quels sont les temps principaux de cette opération. Le tronc du facial est recherché dans l'épaisseur de la parotide, puis sectionné à sa sortie du trou stylo-mastoïdien, sur la base de l'apophyse styloïde. On va chercher le nerf spinal, vers le tiers supérieur du sterno-mastoïdien, auquel il donne des branches. On sectionne la branche trapézienne au moment où elle s’enfonce dans le muscle. Il ne reste plus qu’à la recourber vers le haut, à l’amener à la rencontre du tronc du spinal et à suturer avec soin les extrémités nerveuses. La régénération du bout central du facial se fait au dépens des cylindraxes du spinal; une adaptation fonctionnelle, bien étudiée par divers auteurs, ne tarde pas à se faire.

Cette opération délicate, mais élégante et relativement facile, a donné de nombreux succès et a rendu de grands services.

L’extirpation de l’œsophage thoracique. Presse met/., ik mars 190J (Leçon clinique faite à l’Hôtel-Dieu, 12 décembre 1902.)

Dans cette leçon je donne la description technique de l’extirpation de l’œsophage thoracique, — telle que je devais l’exécuter à la fin de la séance.

Cette opération qui a fait l’objet d’une communication à la Société de Chirurgie, le 27 décembre 1902, et d’un rapport de Tuilier, le 28 janvier 1905, est la première qui ait jamais été menée à bien sur le vivant.

Jusqu’à cette première opération, cette extirpation passait pour impossible. Elle avait été tentée, en particulier, par Behn, qui avait dù l’abandonner. Je m’occupais beaucoup à cette époque des grandes interventions dirigées contre le cancer, ainsi qu’en témoigne la liste de mes publications de 1898 à 1905 environ, et, ayant rencontré un malade qui présentait un cancer de l’œsophage endothoracique, derrière la base du cœur, je pensai qu’il était légitime d’essayer de le guérir. J’étudiai un procédé

opératoire approprié et je pus pratiquer cette opération sans rencontrer de difficultés véritables, en suivant de point en point la technique que j’avais établie sur le cadavre.

On ne peut songer à extirper un segment de l'oesophage et à suturer les deux bouts d'une façon efticace. 11 faut donc aboucher le bout supérieur au cou et abandonner le bout inférieur, qu'on peut traiter de plusieurs laçons : ligature simple, abouchement à la peau, invagination dans l’estomac. La gastrostomie préalable est, bien entendu, nécessaire. Il faudra donc agir à la fois du côté du cou et du côté du thorax. Ceci dit, le principe sur lequel repose l’opération esl le suivant : Pour se donner un jour extraordinaire sur le médiastin postérieur et les organes qui y sont contenus, à commencer par l’œsophage, il suffit de couper tout ce qu'il y a entre la peau cl ces orç/anes. Il faut, pour y parvenir, combiner la voie cervicale avec la voie thoracique, mais en faisant sauter la partie postérieure des côtes supérieures// compris la première, qui jusque-là avait été, je ne sais pourquoi, respectée par tous les chirurgiens qui avaient cherché à aborder l’œsophage dans le thorax.

Tant que la première côte est intacte, en effet, il est impossible d'écarter de la colonne vertébrale b' sommet du poumon et d’agir à la fois sur la portion cervicale de l’œsophage et sur la portion thoracique. Elle s’oppose invinciblement à toute tentative d’exploration sérieuse des organes du médiastin postérieur, et à plus forte raison à toute manœuvre chirurgicale un peu délicate. Dès que la première côte est sectionnée, au contraire, rien n’est plus simple que d’écarter de la colonne vertébrale le moignon de l’épaule tout entier, de repousser en dehors le sommet du poumon, et de pénétrer dans le médiastin postérieur pour l’explorer en entier, jusqu’au pédicule pulmonaire et même beaucoup plus bas, si on le juge nécessaire. Lien n’est plus facile, en prolongeant son incision vers le cou, que de combiner les manœuvres cervicales avec les manœuvres dans le médiastin et d'enlever ainsi la plus grande partie de l’œsophage thoracique.

Je me borne à ces détails qui permettent de comprendre la possibilité de l’opération, et je n eutre pas dans la description de celle-ci. Elle se passa sans aucun incident el me permit d’enlever un segment d’œsophage d'environ 12 centimètres situé en plein thorax, derrière la base du cœur.

Le malade qui avait très bien supporté 1 opération succomba le lendemain ;'i des accidents mal définis, dus sans doute à ce que j’avais cru

devoir drainer le médiastin postérieur, ce qui a provoqué des phénomènes de pneumothorax médiastinal.

Un second malade, opéré quinze jours après, est mort dans les mêmes conditions, mais après une réintervention pratiquée dans la soirée. Un suintement sanguin qui me lit craindre une hémorragie, s’étant manifesté dans la journée, je crus devoir réendormir le malade, bien qu’il fût dans un état satisfaisant. Je fis sauter la suture et je constatai qu'il n’y avait dans le médiastin aucune trace d’hémorragie. Mais je constatai également que l’aspiration de l’air par le drain à chaque inspiration entraînait des désordres respiratoires, qui me font attribuer le mécanisme de la mort à une asphyxie progressive due à l’infiltration de l’air dans le médiastin.

J’étais bien décidé à 11e pas drainer si je recommençais cette opération. Les circonstances ne m’ont pas permis de le faire.

Divers chirurgiens ont tenté l’extirpation de l’œsophage en passant à travers la plèvre, dont l’ouverture et l’infection ne nous effrayent plus comme elles le faisaient à l’époque où j'ai exécuté celte opération. Les résultats obtenus ont été mauvais et j’ignore s’il y a aujourd’hui un seul succès durable. E11 tout cas je suis convaincu, pour diverses raisons de technique qu’il serait trop long d’exposer ici, (pie si 011 veut obtenir des succès, c’est en employant non pas la voie transpleurale, mais bien la voie cervico-thoracique que j’ai indiquée, qu’on y parviendra — à moins qu’on 11e préfère s’abstenir — ce qui vaudrait mieux, si l’on en croit le jugement d’un homme qui, après avoir, pendant de longues années, lutté de son mieux contre les cancers les plus étendus et les plus graves, s’est convaincu que si cette terrible chirurgie donne parfois des guérisons inespérées et des satisfactions profondes, elle donne aussi bien des amertumes et des désillusions.

C’est d’ailleurs le conseil que j’ai donné au Congrès de Madrid de 1932 (voir p. 42).

La voie naso-maxillaire dans l’extirpation des tumeurs du naso-pharynx (Thèse Christophle, Paris 190'i). Cette thèse est laite d’après trois observations que j’ai communiquées à l auteur. La première en date est du > août 190^.

J’ai exécuté dès cette époque et fait décrire dans la thèse ci-dessus un procédé d’accès dans l’arrière-cavité des fosses nasales, procédé qui

serait actuellement reconnu comme le meilleur. Le D' Moure, de Bordeaux, a décrit le 4 octobre 1902, c’est-à-dire trois mois après mon opération, un procédé qui se rapproche du précédent, mais qui porte un peu plus haut, vers l’ethmoïde, et ne donne pas autant de jour. Mon procédé consiste dans une incision intéressant la narine et le pli naso-génien, avec, au besoin, section de la lèvre supérieure sur la ligne médiane, et débridement sur le bord inférieur de l’orbite. Cette incision laisse une cicatrice insignifiante.

La narine est écartée, la fosse nasale ouverte, et le bord osseux du maxillaire réséqué à la pince gouge de façon à agrandir suffisamment l’orifice externe de la fosse nasale correspondante. La paroi externe de la fosse nasale est enlevée avec les cornets et le sinus maxillaire est ouvert. C’est l’aisance que donne le sinus qui permet de manœuvrer et d’atteindre très facilement le naso-pharynx, pour eu extirper les tumeurs qui y siègent et en particulier les polypes naso-pharyngiens.

Cette voie d’accès est supérieure à toutes les autres par sa simplicité et le peu de dégâts qu’elle cause. Elle est actuellement adoptée par tous ceux qui s’occupent de cette chirurgie un peu spéciale.

De l’extirpation du rectum par voie sacro-périnéale. (7’éèse Petrtat, Paris 1903.)

Comme le procédé opératoire précédent, celui-ci a été décrit pour la première fois dans une thèse dont j’ai fourni tous les éléments et qui renferme plusieurs observations dont la première remonte au 12 avril 1899.

J’avais cependant donné de cette méthode une description de quelques lignes dès 1898, dans le Traité de chirurgie de Duplay et Reclus (Maladies de l’anus et du rectum) : Après incision et au besoin résection du coccyx et d’une partie du sacrum, on va aborder le néoplasme par le haut, c’est-à-dire au-dessus de ses limites, en un point où les tissus sont sains, au lieu d’aller par le bas, à la découverte des limites du néoplasme, en courant le risque de laisser, sur les parties latérales ou au point le plus élevé, quelque partie dégénérée. Quand on commence par le haut, on n’a plus qu’à enlever de haut en bas, dans une direction où la voie est libre, où les risques à courir sont à peu près nuis, tout ce qui s’étend entre le point où on se trouve et le périnée.

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L’opération pratiquée de cetle façon est en général d’une très grande simplicité. D’abord l’exploration de la partie supérieure de la région permet de se rendre compte de l’extension de la tumeur et de s’arrêter si on juge le mal trop étendu. Ensuite, dès que le rectum a été reconnu et saisi au-dessus de la tumeur, en ouvrant d’ailleurs le plus souvent le péritoine, on le sectionne entre deux fortes ligatures à la soie et on attire le bout inférieur vers le bas en l’isolant avec soin des tissus voisins. Il y a dans ce temps opératoire un grand avantage sur l’extirpation ascendante allant du périnée vers la profondeur : c’est l’absence d’hémorragie. On saisit, en effet, en passant, les vaisseaux hémorroïdaux, qui sont dans le méso-rectum, au niveau de leur tronc. Les branches ne saignent plus, et on arrive à terminer son opération avec quelques pinces seulement dans la plaie, de rares ligatures et une perte de sang insignifiante, au lieu des pinces nombreuses et de l’hémorragie en général abondante qui accompagnent les extirpations purement périnéales.

GYNECOLOGIE

Un nouveau procédé d'hystérectomie vaginale : La segmentation transversale de

l’utérus et des ligaments larges. Presse me'd. , i\ octobre 1896, p. 56i.

Ce procédé, qui consiste à diviser transversalement l’utérus et les ligaments larges en tranches horizontales, dont le pédicule latéral, constitué par un segment du ligament large, est lié ou pincé séparément, n’est pas d'une application générale. Mais il peut rendre de grands services, en particulier lorsque l’utérus, s’abaissant difficilement au niveau de sa partie supérieure, on peut se trouver fort bien de couper transversalement la partie déjà extériorisée pour insinuer une pince de bas en haut sur le segment inabaissable situé immédiatement au-dessus.

Sur un nouveau procédé d’hystérectomie abdominale totale : La section médiane

de l’utérus. Presse méd io octobre 189-.

Dans cet article, je décris pour la première fois l’hystérectomie par hémisection. Procédé d'une importance capitale, universellement adopté aujourd’hui et qui facilite singulièrement l’extirpation de l’utérus et des annexes dans les cas difficiles. C’est le procédé de choix dans les annexites suppurées et adhérentes aux parois pelviennes. Dès la publication de ce procédé, que j’ai appliqué pour la première fois, le 25 septembre 1917, sur une malade de l’hôpital Laënnec, j’ai indiqué quels étaient ses avantages: voici en effet les quelques lignes que j’écrivais à cette époque : « Ce procédé permet d’enlever vite et bien des utérus et des annexes enflammées dont la décortication par tous les autres procédés serait plus laborieuse et par conséquent plus grave. » Il est facile de comprendre les causes de cette grande simplicité : « Au lieu d’aborder la masse à extirper par sa périphérie, qui constitue la zone dangereuse, on l’aborde directement

par son centre, où l’on ne risque rien et où la voie est toujours libre

Fig. 3. — Hémisection utérine. — Le fond de l’utérus est saisi par deux pinces et sectionné sur la ligne médiane, avec de forts ciseaux droits.

coupée en deux, elle s’ouvre comme un fruit mûr, et ses deux moitiés

libérées de leurs attaches inférieures, se déroulent, se renversent et s’énucléent avec une facilité remarquable. » Dans cette phrase, je signale

Fig. 4. — L’utérus a été sectionné jusqu’à l’isthme, sur la ligne médiane. Section transversale de la moitié droite, avec de forts ciseaux courbes.

même en passant l’importance de la libération des attaches inférieures, principe qui devait aboutir bientôt à la description d’un autre procédé : l’hystérectomie par section première du col.

L’Hystérectomie subtotale par section première du col. Bull, méd., 7 novembre 1900, p. 1203.

Fi^. 5. — La moitié droite, complètement sectionnée, est attirée en haut et en dehors.

Pincement de l’artère utérine droite.

Ce procédé que j’ai appelé plus tard Hystérectomie par décollation (Clinique de l’Hôtel-Dieu, Tribune méd., 4 juillet 1905) a connu depuis lors

une singulière fortune. Il à proclamer et à répéter

s'inspire de ce principe que j’ai été le premier de mille manières, afin d’en convaincre tous

Fig. 6. — Les annexes droites sont décollées, pincées au niveau de leur pédicule externe

et tranchées d’un coup de ciseaux.

ceux qui ne se refusent pas systématiquement à ouvrir les yeux, que, en dehors des adhérences pathologiques, le seul moyen de fixité sérieux de l’utérus est constitué par les insertions vaginales du col. Les ligaments larges ne comptent pas. Tant que le col est intact, l’utérus est

inébranlable. Lorsque le col est sectionné, l’utérus devient libre et son

Fig. 7. — Le côté droit a été extirpé. La moitié utérine gauche a été sectionnée au niveau de l’isthme. Pincement de l’artère utérine gauche.

extirpation, en dehors, je le répète, des adhérences pathologiques, devient infiniment simple.

Le principe de la décollation utérine consiste donc à aller, avant tout, sectionner le col utérin.

Dans les cas simples,

avec utérus mobile et facile à renverser en

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Fig. 8. — Pincement du ligament large gauche, après renversement de la moilié utérine gauche et décollement des annexes correspondantes.

avant, comme on le voit, par exemple, dans les gros fibromes, le col doit être attaqué par derrière. C’est la décollation postérieure. En un ou deux coups de ciseaux courbes, le col est sectionné. L’utérus se laisse immédiatement attirer en haut. Deux doigts introduits dans la brèche ainsi

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faite, entre le col et le corps de l’utérus, permettent d’effondrer le cul-de-

Fig. a. — Décollation postérieure : L’utérus est attiré en avant. Section de l’isthme utérin

avec les ciseaux courbes.

sac péritonéal antérieur, vésico-utérin. Le ligament large droit est ramassé dans la main gauche, saisi avec une forte pince et sectionné.

Fig. 10. — Le col a été sectionné. On aperçoit, à chaque angle de l’incision, l’artère utérine

intacte. En avant le feuillet péritonéal antérieur.

L’utérus se renverse à gauche, le ligament large gauche se déroule. 11

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est saisi avec line pince et tranché d'un coup de ciseaux. Il ne reste plus

Fig. 11. — Effondrement du feuillet antérieur du ligament large.

qu’à terminer l’opération comme dans tous les procédés (fig. 9, 10, 11, 12, 13, 14).

Cette opération est extraordinairement rapide et permet d’enlever 1 utérus en quelques secondes. Mais ce procédé n’est facilement appli-

Fig. 12. — La main gauche pédiculise le ligament large droit qu'on saisit

avec une pince.

cable que dans les cas simples où tous les procédés sont bons, et où le meilleur est à mon avis le procédé américain H. A. Kelly.

Mais il n’en est pas de même de la décollai ion antérieure. Celle-ci, au contraire, est un procédé de nécessité, et qui rend les plus grands ser-

vices dans certains cas difficiles — utérus en rétrotlexion adhérente, avec

Fig. iô. — Le ligament large droit a été sectionné. L’utérus est basculé à gauche. On aperçoit les deux artères utérines rompues.

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fond inaccessible. Dans ces conditions, on sectionne le col, d’avant en arrière, au niveau du cul-de-sac vésico-utérin. Le col étant sectionné, on

peut alors attirer l’utérus vers le haut, insinuer la main d'avant en arrière au-dessous du bloc utéro-annexiel, et, après avoir sectionné les ligaments

Fig. 14. — L’extirpation est terminée. Les deux artères utérines ont été pincées.

ronds qui résistent un peu, ou parvient en général, facilement, à énucléer el à décoller des annexes inaccessibles.

Ce procédé, qui est excellent dans ce cas particulier, a paru si remarquable à divers chirurgiens, au premier rang desquels il faut mettre de Martel, Ricard et Louis Bazy, qu'ils veulent en généraliser l'emploi et

Fig. 15. — Décollation antérieure. Coupe médiane antéro-postérieure. L’utérus et les annexes, soudés aux parties profondes, ne peuvent être attirés en avant. Le col a été sectionné d’avant en arrière. La main pénètre dans le Douglas, derrière l’utérus, et va décoller les annexes de bas en haut.

l'appliquera toutes les hystérectomies pour suppurations pelviennes. Ils me font beaucoup d’honneur. Mais ils vont trop loin. Dans les cas simples, le procédé de Kelly est le meilleur; dans les cas difficiles, avec fond de l’utérus accessible, l’hémisection utérine est préférable. Mais

dans les cas difficiles avec antérieure est supérieure à

utérus rétrofléchi irréductible, la décollation tous les autres procédés. (Voir plus loin la

Fig. 16. — Section des ligaments ronds et du péritoine antérieur.

discussion sur la technique générale de l’hystérectomie dans les suppurations annexielles (p. 87.)

Faure 11