CHOIX DES PROCÉDÉS

L’étude approfondie de ces procédés

m’a conduit depuis

une ving-

Fig. 17. — Le col est attiré en avant avec une pince et sectionné avec les gros ciseaux

courbes.

taine d’années à établir des règles opératoires pircises, d'ailleurs extrêmement simples, qui constituent , j'en ai la conscience nette, la partie la plus

importante de mon œuvre originale. Depuis cette époque, et comme il

Fig. 18. — Le col a élé sectionné. Pincement des utérines. Ce pincement peut être fait

avant la section du col.

est facile de le voir eu parcourant la liste chronologique de mes publications, je n’ai jamais perdu de vue cette question capitale parce

que c’est d’elle que dépend la bonne exécution des opérations de grande gynécologie, qui sont de beaucoup les plus nombreuses de toute la chirurgie et qui s’appliquent chaque année à des milliers et des milliers

Fig. 19. — Le col est attiré en avant et l’utérus est renversé. Décollement des annexes

droites d’avant en arrière et de bas en haut.

de femmes. Par la plume, par la parole, et plus encore par l’exemple de tous les jours, dans ma salle d’opérations, j’ai répandu à travers le monde ces vérités techniques, qui sont actuellement à peu près universellement connues et acceptées et que ne méconnaissent que ceux qui les ignorent.

Les voici dans toute leur simplicité :

Nous ne devons pas, dans le choix des procédés opératoires, nous

Fig. 20. — Les annexes droites ont été complètement décollées. Pincement du ligament

large droit, qui va être coupé.

laisser guider par nos habitudes ou nos préférences individuelles, mais par la nature même des lésions <pie nous avons sous les yeux et par la

disposition anatomique des parties malades que nous voulons sacrifier.

Ces questions de techniques sont capitales. Une hystérectomie très simple, si l'on sait saisir le procédé le mieux approprié aux lésions en face desquelles on se trouve, peut être extrêmement difficile et même impraticable si l'on s’obstine à en employer un autre. La première façon d’agir donnera des succès, la seconde pourra conduire à des catas¬

trophes.

C’est dans le traitement des annexites que ces vérités éclatent avec une sorte d’évidence. C’est surtout là qu’il existe une véritable « tactique de l’hystérectomie ». Car il s’agit bien réellement ici de règles tactiques, règles qui changent avec les lésions, et qui dérivent toutes de cette loi fondamentale sur laquelle j’ai bien souvent insisté, mais sur laquelle on ne saurait trop revenir, parce qu’elle domine toute la technique de l’hystérectomie : L'utérus et les annexes sont beaucoup plus faciles à enlever lorsqu'on les aborde de bas en haut. De cette loi fondamentale découle immédiatement le principe suivant : L'utérus et les annexes doivent être alla q nés par-d es s ous.

Or pour pouvoir attaquer par dessous le bloc utéro-annexiel, il faut d’abord pouvoir atteindre son pôle inférieur. La première phase de toute hystérectomie sera donc celle qui aura pour but d 'atteindre le pôle inférieur du bloc utéro-annexiel.

Pour y parvenir, il faudra suivre la voie la plus courte et la moins encombrée, et comme la voie la plus courte et la moins encombrée n'est pas toujours la même , il en résulte qu'il faudra, suivant les cas, employer pour y parvenir des procédés différents. Et voilà comment s’affirme avec évidence, si l’on veut enlever les annexes de l’utérus avec facilité, la nécessité d 'employer des procédés différents. Et tout l’art de l’opérateur, dans cette chirurgie si inégale suivant les hommes qui l’exercent, est précisément de savoir adapter sa façon de faire aux lésions qu’il rencontre et d’employer le procédé le meilleur pour le cas devant lequel il se trouve.

Si l'on a de la nécessité de suivre cette ligne de conduite une conception claire, rien n’est plus simple que d’en déduire immédiatement les règles opératoires qu’il faut appliquer suivant les cas qui se présentent.

Dans les cas faciles, dont le type est constitué par les ovarites-sclérokystiques et certaines salpingites parenchymateuses, lorsque l’utérus et les annexes, sans grosses lésions, sans adhérences, se laissent attirer en

tout sens, tous les procédés sont bons. Il n’y a aucune difficulté et c’est ainsi qu’on peut se dispenser d’attaquer les annexes par-dessous, puisque l'absence de toute adhérence les rend accessibles de tous les côtés.

cS*. (Dupre t

Fig. 21. — Annexes libres des deux côtés. — Décollation postérieure. Après section du col. les annexes sont attaquées de dedans en dehors et de bas en haut, suivant le sens des flèches.

Dans ces conditions, il y a une façon de faire supérieure à toutes les autres par son élégance et sa rapidité. C’est Y hystérectomie par décollation postérieure (fig. 21) — mais en réalité, il ne faut employer ce procédé particulièrement brillant et qui permet d’enlever l’utérus en quelques secondes que si l’on a une grande habitude de la chirurgie pelvienne. Le procédé qui esta la fois le plus simple, le plus sûr, tout

en étant lui aussi très rapide et très Kelly, par incision continue Iransverse quatre cinquièmes des opérations.

élégant, est le procédé de H. A.

(fig. 22) que j’emploie dans les

Fig. 22. — Les annexes sont libres à gauche el adhérentes à droite : Procédé de H. A. Kelly. Les annexes gauches, libres, sont séparées de haut en bas, et les annexes droites, adhérentes, sont attaquées de dedans en dehors et de bas en haut.

11 n’en est pas de même lorsque les annexes sont adhérentes aux parties voisines. Ici il faut, de toute nécessité, attaquer les annexes par dessous, sous peine de voir se multiplier les difficultés, les risques d’accidents et les déchirures :

Si, comme il arrive souvent dans les annexites, un des côtés est très adhérent aux parois pelviennes et que 1 autre soit, au contraire, à peu près libre ou très facile à détacher, c’est le procédé de H. A. Kelly, qu’il

Fig. 23. - Les annexes sont adhérentes des deux côtés aux parois pelviennes, mais peu adhérentes à l'utérus : Procédé de Terrier. L’utérus a été séparé des annexes des deux côtés, de haut en bas. L’utérus enlevé, les annexes sont attaquées, suivant le sens des llèehes, de dedans en dehors et de bas en haut (Procédé inférieur à l’hémisection.)

faudra choisir. 11 sera facile, en effet, de descendre de haut en bas, du côté le moins malade, en séparant des parois pelviennes les annexes non adhérentes, d'arriver sur l’isthme, de trancher le col, et d’attaquer de bas en haut le côté difficile (fig. 22). Mais si les annexes sont des deux Faure 12

côtés collées aux parois pelviennes, le procédé de 11. A. Kelly devient insuffisant, puisque les annexes doivent être attaquées de bas en haut des deux côtés, et qu’on ne peut avec ce procédé le faire que d'un seul. 11 faut

Fiff. 2 i. — Les annexes sont très adhérentes à l'utérus et aux parais pelviennes : Hémisection utérine. Après section médiane «le l’utérus et section transversale des deux moitiés utérines au niveau de l’isthme, les annexes sont attaquées des deux côtés de dedans en dehors et de has en haut.

de foute nécessité, pour y parvenir, se donner du jour au centre du bassin.

Si les annexes collées aux parois pelviennes soid séparées de l'utérus, ou si celui-ci est volumineux, on peut employer le procédé de Terrier, c’est-à-dire enlever d’abord l’utérus et profiter ensuite du jour que donne

son extirpation au centre du bassin pour enlever les annexes en les attaquant par dedans et par dessous (fig. 25).

Mais dans ces cas, connue dans celui, plus commun, où les annexes,

Fig. '25. — Les annexes sont adhérentes aux parois pelviennes , mais séparées de l'utérus à gauche. Procédé combiné. L’utérus est séparé des annexes gauches, et enlevé de bas en haut avec les annexes droites. Les annexes gauches sont ensuite attaquées de dedans en dehors et de lias en haut. (Procédé inférieur à l’hémisection.)

collées aux parois pelviennes et aux intestins adhèrent également à l’utérus, c’est-à-dire en somme dans presque tous les cas d’annexites bilaterales adhérentes et difficiles, il ne reste plus qu’un parti à prendre el qu’un procédé à employer, c’est l’ Itémiseclion utérine , que j’ai décrite il y a 55 ans. On passe à travers l'utérus, on le sectionne sur la ligne

médiane, du fond vers le col, jusqu’à l’isthme. Arrivé à l’isthme, on coupe transversalement chaque moitié utérine qu’on renverse vers le haut. Le centre du bassin est ainsi désobstrué et il est possible d’attaquer de

Fig. 26. — Annexes adhérentes partout. Utérus rétro fléchi irréductible. Décollation antérieure. Après section du col d’avant en arrière, l’utérus et les annexes sont attaqués île bas en haut.

dedans en dehors et de lias en haut les annexes malades qu’on décolle en général facilement et qu’on enlève avec la moitié utérine correspondante (fig. 24).

Dans certains cas, lorsque les annexes adhérentes aux parois pelviennes sont accolées d’un côté au bord de l’utérus et de l’autre en sont écartées, on se trouvera bien d’employer un procédé combiné (lig. 25). Si le volume

de 1 utérus contre-indique 1 héinisection qui, dans les cas ordinaires, lui est supérieure.

Enfin, il est un dernier cas, le [dus difficile de tous, c’est celui où

Fig'. ‘27. — Annexes adhérentes de tous côtés. Utérus rétrofléchi et complément irréductible. Décollation antérieure suivie d’iiémisection de das en haut, permettant d’attaquer chaque moitié utérine avec les annexes correspondantes de dedans en dehors et de lias en haut.

l’utérus, en rétrollexion irréductible, est basculé avec les annexes adhérentes dans le cul-de-sac de Douglas. Dans ce cas l hémisection est inapplicable puisque le fond de l’utérus est inaccessible. Il n’y a qu’un moyen de salut : c’est la décollai ton. Mais, celte fois, la décollation antérieure. Le col est attaqué en avant, au niveau du cul-de-sac vésico-utérin qui est

pour ainsi dire toujours libre ou facile à libérer. Le col sectionné, on coupe les ligaments ronds, et on attire en avant le col utérin libéré de ses attaches inférieures. Un peut ainsi, en passant entre le col et le corps introduire les doigts derrière l’utérus et décoller, toujours de bas en haut, et qui plus est, d’avant en arrière les annexes profondément cachées dans le Douglas (fig. '26). On peut meme, dans certains cas très difficiles, sectionner encore l’utérus sur la ligne médiane, mais celte fois de bas en haut, à partir de la tranche cervicale, de façon à se donner du jour au milieu du bassin et à pouvoir ainsi aborder facilement les annexes (fig. 27).

Telles sont ces quelques règles très simples. Elles correspondent à la vérité, elles sont inattaquables, elles ne changeront pas, elles resteront vraies et tant que les chirurgiens auront à faire des hystérectomies, c’est elles qu'ils devront appliquer. C’est l’honneur de ma vie chirurgicale que de les avoir formulées.

Je crois devoir résumer ici, comme je l’ai annoncé au début de mon exposé, pour ceux qui désireraient s’en rendre un compte plus exact, cette campagne de douze ans pour le drainage du péritoine infecté, celle bataille pour le Mikulicz, qui s’est, déroulée, à la Société de Chirurgie, comme un véritable roman et qui, précisément en raison de ces circonstances, a eu un très grand retentissement. Beaucoup de chirurgiens de tous les pays s’y sont intéressés el ont adopté ma façon de voir. Si bien qu’aujourd’hui son application, un peu partout dans le monde, permel de sauver chaque jour un 1res grand nombre de malades et d'opérés.