LA BATAILLE POUR LE MIKULICZ

Tel est le titre qui convient à celle discussion, qui n’a pas duré moins de douze ans (1919-1051), pendant lesquels, seul ou à peu près seul, j’ai soutenu une lutte courtoise, mais âpre et difficile, contre quelques-uns de mes collègues les plus éminents de la Société de Chirurgie.

Comment donc se fait-il qu’une telle « bataille » ait pu se dérouler pendant si longtemps? Comment se fait-il même qu elle ait pu s’engager? Qu’une telle levée de boucliers ait pu se faire contre un homme, contre un chirurgien qui venait dire, tout simplement, car c’est à cela que se réduit toute la question : « Quand, au cours d’une opération, on se trouve en présence d’un péritoine infecté, il faut le laisser ouvert! » Je ne me charge [tas de l’expliquer. Encore moins de le comprendre ! Il faudrait pour y parvenir entrer dans des considérations historiques el psychologiques qui nous entraîneraient trop loin.

Mais le fait est là. Et je me réjouis qu’il en ail été ainsi, parce que la ténacité delà discussion et ses péripéties renouvelées ont attiré sur cette question, d’où dépendent la vie et la mort de tant d'opérés, l’attention d’un très grand nombre de chirurgiens, à l’étranger comme en France.

.le sais de source certaine que la plupart d’entre eux ont suivi mes conseils et qu’ils continuent parce que, dans des cas innombrables, ils voient leurs malades vivre au lieu de mourir! Beaucoup font autour d’eux une propagande active et pour n’en citer qu’un seul, un éminent chirurgien italien, le Prof. G. Santoro, de Cosenza, a fait un référendum parmi les chirurgiens d’Italie. Il s’est passé là-bas ce qui se passe en France. Un très grand nombre se sont déclarés favorables au Mikulicz, et les seuls qui font des réserves — ou déclarent tout simplement qu'ils peuvent s’en passer — sont précisément ceux qui ne l’ont jamais employé.

Voilà d’ailleurs longtemps que je n’ai plus entendu de voix discordante s’élever ouvertement contre cette façon de faire. Et je considère, pour ma part, la bataille comme terminée.

Si le feu couve sous la cendre et si la lutte se rallume, tant que je resterai debout, je serai là pour la poursuivre.

Je liens à donner ici, pour ceux qu elle pourrait intéresser, un résumé de celte discussion passionnée et passionnante, parce qu’il peut seul permettre de se rendre compte de son importance et de l'influence qu’elle a pu avoir.

Elle commença d’une façon brutale, le 2 juillet 1919, à propos d’un rapport du Prof. P. Delbet, qui conseillait de réintervenir dans certaines complications graves consécutives aux opérations abdominales.

Désireux d’appuyer son opinion, je pris la parole en ces termes :

« Je désire m’associer à une observation que mon ami P. Delbet a faite incidemment au cours de son rapport. Il nous a dit que, d’une manière générale, lorsqu’une malade, à la suite d’une laparotomie, présentait des phénomènes inquiétants, nous avions une tendance à nous décourager et à laisser aller les événements. J’ai passé, comme beaucoup d’autres, par cet état d’esprit. Mais je dois dire que, depuis quelques années, je suis devenu beaucoup moins passif. Je suis réintervenu plusieurs fois chez des malades qui me paraissaient être dans une situation très grave. Je ne parle pas des hémorragies, mais des infections. J’en ai sauvé un certain nombre, et je suis convaincu que, dans ces conditions, une intervention rapide se bornant à une réouverture du ventre et à la mise en place d'un drain et d’un sac de Mikulicz est excellente et que nous devons y avoir recours. »

A peine eus-je prononcé ces derniers mots que M. Quénu, avec une vivacité d’expression qui me surprit profondément et telle (pie quelques jours après M. Lapointe a pu dire : « MM. Quénu et Pierre Delbet n’ont pas caché leur mépris pour celte façon de terminer une opération... » M. Quénu, dis-je, prononça les paroles suivantes :

« J’ai été surpris d’entendre ici l’apologie du Mikulicz. Je croyais cette mauvaise pratique abandonnée depuis vingt ans et supplantée par la péritonisation. »

Et plus loin : « Faut-il s’étendre sur les méfaits du Mikulicz, sur les cas d’intoxication par la gaze iodoformée, sur les adhérences de la gaze à l’intestin, sur les imprégnations de cetle gaze par le pus et les microbes, sur les éventrations qui en résultent? Cela me paraît inutile. »

Au cours de la discussion «pii s’en suivit immédiatement, et dans la séance suivante, le Mikulicz fut défendu par Savariaud, Baudet, Pauchet, Lapointe et combattu par Tuffier, Rochard et enfin Pierre Delbet qui l’exécuta sommairement en ces termes : « Puisque M. Quénu a vigoureusement exhorté ses collègues à donner leur impression sur le tamponnement à la Mikulicz, je ne vois aucune raison de taire que, bien qu’ayant connu la période où cette technique était en pleine vogue, je ne l’ai jamais employée parce que sa grossièreté me répugne. »

Je défendis de mon mieux cette pratique et les choses en restèrent là. Elles ne devaient reprendre que cinq ans plus tard — le 14 mai 1924. — Mais pendant cette longue période, j’avais réfléchi et j’avais travaillé!

J’avais, en effet, été profondément impressionné par les paroles d’un homme comme M. Quénu, et je me demandais si je ne m’abusais pas moi-même, et si, dans cette magnifique évolution de la chirurgie utérine à laquelle j’avais assisté depuis 25 ans, et j’ai le droit de le dire, participé, j’étais resté à la hauteur de mes collègues et si le fait d’avoir conservé une pratique qu’un si grand nombre avaient abandonnée ne prouvait pas tout simplement que je n'avais pas su m’adapter aux pratiques modernes. Je savais bien, cependant, ce que j'avais vu! J’avais devant les yeux le souvenir précis d’un grand nombre de malades qui avaient survécu à des opérations terribles, que l’activité croissante qui m’entraînait de plus en plus dans la grande gynécologie opératoire m’appelait à pratiquer à chaque instant. Je savais, j’avais la conviction <pie ces femmes auraient succombé si je leur avais refermé le ventre sans ce drainage bienfaisant !

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J’avais aussi l'obscur sentiment de la grande importance de cette question. J’en parlais à chaque instant dans mon service, je m’informais auprès de mes internes, de ces jeunes gens à l’esprit ouvert, qui, passant d’hôpital en hôpital, savent mieux que nous ce qui se passe!

C’est ainsi que j’acquis la conviction que le Mikulicz, qui avait autrefois rendu tant de services et sauvé tant de malades, était à peu près abandonné et que beaucoup de jeunes chirurgiens ignoraient non seulement la façon de l’appliquer, mais encore son existence, et même jusqu’à son nom !

Et je me disais que, puisque j’étais certain de son efficacité dans le drainage des infections péritonéales si fréquemment suivies de mort, il était de mon devoir d’étudier cette question et de la tirer au clair, parce que, après tout, la vie de milliers et de milliers d’opérés dépendait de sa solution.

Je m’attachai donc avec une véritable passion à l’étude de cette question qui, dans un grand service de chirurgie, se pose chaque jour.

J eu appliquai dans mon service, où les mauvais cas sont nombreux, plus sans doute qu’il n’était besoin!

Mais les inconvénients du Mikulicz sont si faibles à côté de ses avantages, que je le faisais sans regrets. Je n’ai jamais regretté d’avoir largement drainé un péritoine infecté. J’ai souvent regretté de ne pas l’avoir fait! Je m’appliquai aussi à perfectionner les moindres détails de cette technique si simple, mais encore si mal connue dans sa minutie nécessaire.

Et puis enfin, après deux ans d’études, de tâtonnements, et surtout de réflexions, en 1921, je pris une résolution qui devait avoir en même temps pour le traitement opératoire du cancer du col utérin, et plus encore pour la généralisation de la pratique du Mikulicz de très grandes conséquences.

La mortalité encore élevée de fhystérectomie large pour cancer du col (opération de Wertheim) qui jetait sur cette admirable intervention, dont je connaissais, pour la pratiquer depuis 25 ans l’efficacité certaine, un discrédit compréhensible entraînait vers le traitement par le radium la plupart des chirurgiens.

Je me dis que puisque toutes ces morts, ou à peu près, provenaient d’infections graves, dues à la septicité du foyer opératoire, il fallait traiter toutes ces malades comme de grandes infectées, et terminer par

conséquent, d'une façon systématique , toutes ces opérations, sans exception, par un large drainage à la Mikulicz.

C’est ce que je fis pendant environ 3 ans. A cette époque, la mortalité de l’opération de Wertheim était, dans les meilleures mains, de 10 % au minimum, le plus souvent de 15 à 20 %, et, j’ai connu des chirurgiens qui m'ont dit à moi-même qu’ils avaient abandonné cette opération, parce qu’ils perdaient presque toutes leurs malades.

Un succès complet répondit à mes espérances ou plutôt à ma conviction.

Sur mes 75 premières opérées, je ne perdis que deux malades. Et la mortalité tombait à 2,60 °/0.

L’hystérectomie large pour cancer du col devenait d’un seul coup aussi bénigne que les hystérectomies communes pour fibromes ou pour salpingites. Quand je vins annoncer ces résultats à la Société de Chirurgie dans la séance du 1 \ mai 1924, personne n’éleva la voix contre le Mikulicz. Chevrier, Roux-Berger, eurent même le courage d’en dire du bien.

Un chirurgien comme de Martel, qui veut bien me faire l’honneur de se dire mon élève, parla aussi en sa faveur et voici comment il termina les quelques paroles qu’il prononça : « M. le Prof. J.-L. Faure a, je crois, rendu un immense service aux chirurgiens et aux malades en préconisant le Mikulicz comme il l’a fait ».

Décidément le vent commençait à tourner. — L’apaisement s’était donc fait — au moins en apparence, et je savais que le retour au Mikulicz s’accentuait de plus en plus, surtout parmi les jeunes, — en France comme à l’étranger.

Un chirurgien de Valparaiso, le D1 Romeo Cadiz Oyarzun, ne venait-il pas d’écrire, dans un livre sur le cancer de l'utérus (1926), à propos des malades opérées d’hystérectomie large : « Depuis qu’ont paru les travaux du gynécologue français, et que nous avons employé sa méthode dans le service, nous avons noté un changement radical dans la période postopératoire de ces malades. Elles guérissent rapidement, elles n’ont aucun accident d’infection, elles ontune sensation de bien-être, et leur guérison est beaucoup plus sûre, etc. ».

Mais ne voulant pas fatiguer mes collègues d’incessantes répétitions, je m’étais fait une règle de ne plus prononcer, à la Société de Chirurgie, ce mot de Mikulicz, qui y avait soulevé tant d orages.

Brusquement, le 17 novembre 1926, une nouvelle discussion surgit.

Mais le débat s’élargissait, car il allait porter cette fois non seulement sur la Chirurgie utérine, mais sur la Chirurgie abdominale tout entière.

C’est à propos d’un rapport de Grégoire que commença la discussion. Celui-ci avait analysé sans y attacher une importance particulière, un fait dans lequel le chirurgien ayant trouvé, à la suite d’une contusion abdominale, le cæcum désinséré et gravement meurtri, l’avait réséqué, et avait placé un Mikulicz dans le voisinage. Le malade avait d’ailleurs guéri sans incidents.

C’est alors que le Dr Dujarier prit la parole en ces termes : « Je voudrais poser au rapporteur une question. M. Aumont, après une résection intestinale pour un traumatisme récent, a mis un Mikulicz. J’avoue que je n’en vois pas l’indication. Autant je suis partisan d’un Mikulicz dans certains cas, autant, après une résection intestinale typique, je n’en vois pas la nécessité ».

Je répondis immédiatement : « Le Mikulicz ne sertpas seulement dans les péritoines infectés, il est également utile dans les cas où le péritoine risque de l’être. Pour ma part, je ne connais pas de résection intestinale aseptique, le contenu de l’intestin, qui souille toujours les bords de la plaie, ne l’étant jamais. Je dis donc, et je maintiens, parce que je suis sûr de ce que je dis, qu’à l'inverse de ce qu’on vient de dire ici, il est utile, dans toute opération intestinale, de laisser au niveau des sutures, en les protégeant, au besoin, une soupape de sûreté. Et, dans cette chirurgie, comme dans les operations gynécologiques, plus on mettra de Mikulicz, et moins on perdra de malades ».

C’est à propos de cette affirmation que commença une nouvelle discussion qui ne devait pas durer moins de trois mois.

Quelques jours après, le 11 décembre 1926, le Prof. Pierre Duval, au début de la séance, monta à la tribune et engagea la bataille par cette déclaration catégorique :

« Notre collègue J.-L. Faure, dans la séance du 17 novembre 1926, à propos du rapportde Grégoire sur une observation d’hémicolectomie droite, due à M. Aumont, de Versailles, a écrit : Je dis donc et je maintiens, parce que je suis sûr de ce que je dis, qu’il est utile, dans toutes les opérations intestinales de laisser au niveau des sutures, en les protégeant au besoin, une soupape de sûreté, et dans cette chirurgie, plus on mettra de Mikulicz et moins on perdra de malades.

« Je ne désire pas du tout rouvrir une discussion générale sur le

Mikulicz, mais je pense qu’en chirurgie intestinale, mettre un Mikulicz au contact des sutures, c'est le plus sur moyen d’obtenir leur désunion.

« M. F aure nous dit le contraire avec une telle affirmation, avec une telle sûreté, que je le supplie de nous apporter ici la série des résections à froid du tube digestif qui l’ont conduit à cette sûre affirmation.

« Je lui demanderai, pour notre enseignement à tous, de nous donner les résultats détaillés de sa chirurgie intestinale, sans emploi du Mikulicz d’un côté, avec le Mikulicz de l’autre.

« Il me paraît impossible qu'une affirmation telle que celle qu’a faite notre collègue Faure puisse être publiée sans que nous connaissions les faits sur lesquels elle repose. »

C’est à cette mise en demeure catégorique, mais parfaitement légitime, de mon ami Pierre Duval, que je vins répondre dans la séance du 26 janvier 1927.

Mais pendant cet intervalle, que j’employai à rechercher mes documents, la question étant rouverte, Cadenat, de Martel, et Sauvé vinrent parler en faveur de la méthode.

Sauvé, en particulier, fit une communication impressionnante sur les résultats que lui avait donnés l’application systématique du Mikulicz dans l’hystérectomie pour cancer du col. Alors qu’il songeait à abandonner, à cause de sa gravité, cette belle opération, l’application systématique du Mikulicz venait de lui donner, dans des cas graves et infectés, 16 succès sur 16 opérations. Si bien qu'il terminait sa communication par ces mots qui ne soulevèrent plus de protestations :

« Je tiens à reconnaître que le tamponnement à la Mikulicz est souvent une méthode héroïque et merveilleuse. S il ne convient pas d’en faire une panacée chirurgicale, il est juste de reconnaître les bienfaits et les services que J.-L. Faure a rendus en le remettant en honneur. »

Je vins donc, dans la séance du 26 janvier 1927, répondre à la demande formulée par Pierre Duval. Je ne puis que résumer très brièvement les conclusions de ma réponse.

On sait la gravité des opérations sur le côlon (pii, dans les conditions ordinaires, ne donnent pas moins de 50 °/0 d’insuccès.

Le nombre de mes opérations n’est pas très considérable, étant donné que, depuis de longues années, je m’occupais avant tout de gynécologie. Mais il est cependant assez important pour montrer que je ne m’étais pas avancé à la légère dans mes affirmations.

Voici les résultats de ces opérations sur le côlon :

Opérations sans Mikulicz :

20 avec 12 guérisons et 8 morts, soit 40 %.

Opérations avec Mikulicz :

15 avec 13 guérisons et 2 morts, soit 13,33 °/0.

Encore ferai-je observer que les deux seules morts au passif du Mikulicz sont survenues à la suite de l’extirpation du côlon pelvien pour cancer, dans des conditions identiques, au bout d’une dizaine de jours, après avoir doublé le cap de la grande infection des deux ou trois premiers jours, dont le Mikulicz les avait préservés, par péritonite subaiguë, consécutive à la gangrène du bout supérieur de l’intestin, abouché dans la fosse iliaque. Il y a eu sans doute traction excessive, due à une technique mauvaise dont c’est moi, et non la méthode, qui suis responsable.

Tels sont les chiffres que m’avait demandés Duval. Ils sont meilleurs que je ne le pensais. Ils sont môme meilleurs qu’ils ne le paraissent et que ne le fait voir la brutalité des nombres, parce que le Mikulicz a été appliqué dans les cas les plus graves. Et voici que ceux-ci, grâce à lui, donnent trois fois moins de morts que les cas plus bénins.

A côté de ces résultats obtenus dans la chirurgie intestinale proprement dite, — j’apportai ceux que m’avait donnés l’amputation abdominopérinéale du rectum pour le cancer haut situé — trop élevé pour être enlevé par la voie périnéale seule, trop bas pour être justiciable de la voie abdominale également employée seule. Cette opération par voie combinée, était jusqu’ici une intervention formidable et justement redoutée.

J’en avais fait 9, avec une seule mort, au huitième jour par étranglement d’une anse grêle entre deux points de la suture péritonéale. Aucun n’avait succombé à l’infection. Ces résultats extraordinaires n'ont de comparables que ceux qui ont été obtenus par le D1 Chaton, de Besançon, — 12 cas avec 2 morts — qui, ainsi qu’il est venu le dire courageusement à la Société de Chirurgie le 2 mars 1927, employait soit le Mikulicz avec sac, soit le drainage par simples mèches qui n’en diffère que par plus de difficultés lors de leur enlèvement, mais qui répond exactement aux mêmes indications.

La cause était entendue !

Mais, dans la même séance, je profitai de l’occasion pour soulever

une question d’une très haute importance, celle des plaies de l’intestin — gros ou grêle — si communes dans la pratique civile, mais qui, au cours de la guerre, ont entraîné la mort de milliers et de milliers de soldats. Je parle ici bien entendu, des blessures par balles ou par petit éclat d’obus, les blessures par gros éclats étant presque toujours accompagnées d’hémorragies déterminant la mort sur le champ de bataille, et étant en tout cas trop graves, non seulement pour être guéries, mais même pour être réparées.

Les sutures faites, après laparotomie, c’est contre l’infection et contre l’infection seule qu'il faut lutter, et la fermeture du ventre a, sous ce rapport, causé d’innombrables désastres.

Aujourd’hui l’expérience est faite. Elle l’était déjà au moment de la discussion. Mon élève et ami Pavâo Martins, qui a suivi mon service et a emporté au Brésil la conviction de l’utilité du Mikulicz, a soigné ô blessés de la guerre civile en laissant au contact de la blessure, en plein péritoine infecté, un drainage à la Mi kulicz. 11 a obtenu 5 guérisons. Estor, Banzet, Toupet, dans des blessures civiles, — 5 Mikulicz, 5 guérisons — et Botreau-Roussel, en Syrie, dans deux cas de blessures de guerre, guérisons ; huit cas, huit guérisons ! Quels résultats à côté de ceux qu’ont vus pendant la guerre ceux d’entre nous qui savent ce qui se passait dans les hôpitaux du front, où, entre les mains les plus exercées, un soldat frappé au ventre était, presque toujours, un homme mort.

Et comment ces malades guérissent-ils? Ecoutons Botreau-Rousel : « J'ai été très heureusement surpris, chez mes deux blessés, par la bénignité des suites. A aucun moment ils ne m’ont donné la moindre inquiétude. Ni l’un ni l’autre n’ont présenté de ballonnement, d’arrêt des gaz, de vomissements, d’ascension du pouls, — en un mot aucun de ces symptômes orageux que j 'observais toujours sur mes précédents opérés pour blessures de guerre de l’intestin non drainés par Mikulicz, qui même dans les cas heureux, terminés par la guérison (trois sur une vingtaine environ) me laissaient dans l'angoisse pendant les quatre ou cinq premiers jours. »

Je n’ajouterai rien à ces faits, qui ont la clarté de l’évidence. Mais si les mauvais jours reviennent, et que nous revoyions ce que nous avons vu, à combien de soldats — à combien de milliers — le Mikulicz sauvera-t-il la vie?

J’attendais la réponse de Pierre Duval, et ce fut huit jours après, le

2 février 1927, Lecène qui me répondit. Ce chirurgien éminent dont la mort prématurée a été une perte irréparable pour la chirurgie française — et même pour la chirurgie universelle — , crut devoir prendre position, sans discuter aucun des chiffres que j'avais apportés, et sans en donner aucun, contre Y « état d’esprit » qui tendait à donner au Mikulicz des « applications illimitées ». Il alla jusqu’à dire que c'était faire revenir la chirurgie de trente ans en arrière et termina en disant qu’il lui semblait temps de clore une discussion « sans grande portée durable. »

Je fus entraîné à lui répondre. — Je le fis dans la séance du 25 février 1927, en analysant toutes ses objections et en les réfutant de mon mieux. Je ne puis entrer ici dans le détail de cette très importante réponse qui nécessiterait la reproduction in extenso de l’argumentation de Lecène et de ce que je lui ai répondu.

Lecène nous a quittés. Qu'il me suffise de dire qu'il s’est trompé gravement lorsqu’il a dit que cette discussion était « sans grande portée durable », — sa portée était immense, puisqu’elle a convaincu un grand nombre de chirurgiens répandus dans le monde entier, — et elle durera tant que la bactériologie ne nous aura pas donné le moyen certain de vaincre ou de prévenir les infections péritonéales. Qu'il me suffise donc pour donner une conclusion à cette histoire déjà trop longue, de répéter ce que j’ai dit le 1er juillet 1951, lors d’une dernière escarmouche à propos d'une communication très importante de Pierre Duval sur le traitement de l’appendicite aiguë.

« Pour terminer cette communication, laissez-moi vous donner en exemple notre pauvre et cher collègue Lecène, dont je salue encore une fois la grande mémoire.

« Aucun de nous n’a oublié qu’il y a quatre ans, il avait pris sur lui, sans d’ailleurs discuter mes chiffres, de s’élever contre les arguments que j’avais donnés en faveur du Mikulicz.

« Je lui avais longuement répondu, et il fauthien croire que mes arguments avaient fait quelque impression sur cet esprit large et pénétrant, puisque à la fin de juillet 1929, à l’heure même où il allait quitter, pour n’y plus revenir, cet hôpital Saint-Louis où il avait fait de si belles choses, il n’y avait pas dans son service, moins de 7 malades à la fois, auxquelles il avait cru devoir mettre des Mikulicz !

« Je n’aurais jamais pu désirer plus éclatant hommage rendu à la vérité !

Telle est l’histoire de cette discussion mémorable, de cette bataille pour la vérité qui n'a pas duré moins de douze années et qui devait avoir de si grandes conséquences.

Et quand je me rends compte de l’importance de ses résultats et que je descends en moi-méme, — je suis tenté de remercier ceux dont les premières attaques, qui m’avaient tant ému, m’ont entraîné dans une voie qui devait me permettre de rendre de si grands services aux malades et aux opérés dispersés dans le monde entier.

Fauhe