L’IDENTIFICATION RAPIDE DES PNEUMOCOQUES

Faire un frottis avec la coloration de Gram, au besoin inoculer une souris avec un crachat résumaient pour les médecins français, il y a peu de temps encore, tout ce que le laboratoire pouvait apporter à la clinique, dans l’étude si complexe des pneumococcies.

Avec Bariéty et Brouet nous avons repris, sur des bases nouvelles et avec des méthodes bactériologiques modernisées, l’étude de l’identification précise des pneumocoques en clinique humaine. Dans ce but, nous avons proposé, les premiers en France, l’épreuve du gonflement de la capsule et l’épreuve du péritoine de la souris.

I. — Nul n’ignore, depuis les ijremières recherches hactériologiques, que le pneumocoque est un micro-organisme encapsulé. Neufeld a vu, de plus, que l’adjonction in vitro d’un sérum animal immunisé contre un pneumocoque possédait la curieuse propriété de gonfler la capsule du dit pneumocoque. Ce phénomène, resté tout d’abord dans le domaine du laboratoire pur, mérite d’être appliqué en clinique humaine. Voici pourquoi :

On sait de longue date que les pneumocoques ne forment pas un groupe homogène. M. Nicolle avait bien insisté sur la division en quatre types, distinguables par l’agglutination spécifique. Or, depuis les recherches de Neufeld et surtout de miss Cooper, on a dû accepter qu’il y avait en réalité, non pas quatre mais au moins trente-deux types de pneumocoques chez l’homme. Ces trente-deux types se reconnaissaient aisément avec des sérums de diagnostic obtenus chez le lapin par inoculation de pneumocoques de types divers.

En effet, à 1,2 pour 100 près, tous les pneumocoques isolés chez l’homme répondent spécifiquement à trente-deux sérums préparés par G. Cooper en partant des pneumocoques humains. Ils répondent in vitro par deux phénomènes presque toujours connexes : le gonflement de la capsule et l’agglutination.

IL — L’intérêt majeur du gonflement de la capsule est de pouvoir être i>ratiqué d’emblée sur l’expectoration, sur un exsudât pneumococcique.

Epreuve du gonflement de la capsule sur les crachats d’un pneumonique.

Amas dense de pneumocoques un peu au-dessous du milieu de la photo-micrographie. (1/1.200).

En émulsionnant crachat et sérum du diagnostic, on peut avoir en cinq à dix minutes sous le microscope le gonflement des capsules pneumococciques et donner au clinicien immédiatement le diagnostic du type (numéro de I à XXXII).

Cette épreuve, qui revêt dans les hôpitaux américains le caractère d’urgence et mérite d’être faite en pleine nuit par le laboratoire de garde, est d’une lisibilité facile en ajoutant une trace de bleu de méthyle de Lôffler dilué au cinquième. Le corps central du microbe se colore en bleu, la partie périphérique incolore prend au contraire un aspect vitreux caractéristique.

Ajoutons que souvent on observe simultanément, un peu après, une agglutination microscopique des plus nettes, les pneumocoques gonflés se touchant exactement j)ar leurs capsules incolores.

Dans la pratique, on réunit en six groupes les trente-deux sérums à étudier, en mélangeant trois ou quatre sérums. Dans le premier temps, on détermine le groupe en employant ces mélanges; dans un deuxième temps, on précise le type en employant successivement chacun des sérums qui avaient constitué le mélange.

Les résultats entre nos mains, avec les sérums de Cooper, se sont montrés d’une précision étonnante et plus étonnante encore quand on les demande à l’épreuve du péritoine.

III. — Les travaux de M. Nicolle avaient montré l’excellence de l’inoculation sous-cutanée pour l’étude expérimentale du pneumocoque. Nous avons contribué à démontrer, avec les auteurs américains modernes, qu’il ne fallait pas sous-estimer l’inoculation intrapéritoniale. Bien au contraire !

L’épreuve du péritoine de la souris vient confirmer le diagnostic du type en cas de doute, — lorsque les pneumocoques sont surtout peu nombreux. Nous l’avons réglementée de la manière suivante : On injecte dans le péritoine, avec les précautions d’usage, 0,2 cmc. du produit pathologique et on ponctionne d’heure en heure le péritoine avec une fine pipette. Entre la troisième et la cinquième heures, au moment de la multiplication des pneumocoques, on pratique l’épreuve du gonflement de la capsule avec le liquide retiré. En général, le diagnostic est fait en quelques instants avec une précision extrême.

Ce que n’avait pu donner l’épreuve directe sur le crachat, l’épreuve indirecte sur le péritoine de la sonris résout le problème en trois à cinq heures.

IV. — Parallèlement, nous avons toujours recherché par l’ensemencement du péritoine de la souris les caractéristiques classiques biologiques des germes isolés.

Pratiquement, ces cultures sont d’emblée pures et faciles à obtenir, à condition que le pH des milieux soit bien ajusté.

(Septième heure).

Epreuve du péritoine de la souris.

Pullulation croissante des pneumocoques dans le péritoine (Première, troisième et septième heure.)

Epreuve du gonflement de la capsule sur le liquide péritonéal de la souris.

Image en « frai de grenouille ».

Gonflement de la capsule et agglutination massive.

Pratiquement, elles permettent, parfois au bout de huit heures, souvent au bout de vingt-quatre à trente-six heures, de rechercher l’épreuve de Neufeld, qui est presque toujours parallèle à la virulence.

V. — Quel peut être l’intérêt d’une méthode de diagnostic bactériologique aussi poussé ?

Résout-elle le problème de la pneumococcie active et des porteurs de germes pneumococciques inactifs ?

Oriente-t-elle la thérapeutique vers des données nouvelles ?

Tout d’abord, il n’est pas indifférent, du simple point de vue nosologique, de connaître dans ses rapports avec la clinique, la fréquence de tel ou tel type de pneumocoque. Bullowa s’y est essayé en Amérique.

Sur le deuxième point, nous dirons seulement que toute pneumococcie active s’est révélée entre nos mains, sauf trois, comme pouvant se classer avec les sérums de diagnostic. Inversement, les pneumocoques non actuellemeni pathogènes, commensaux du pharynx ou de la trachée de l’homme, s’avèrent en général comme de type indistinguible; mais avouons que les exceptions ne manquent pas à cette règle. Elles laissent supposer des infections mineures par le pneumocoque. En conclusion, un microbe dont le type est facilement déterminé a toutes les chances d’être un pneumocoque pathogène.

Quant au troisième point, on peut lui donner, grâce aux recherches américaines, au moins une réponse provisoire. La sérothérapie spécifique, si l’on en croit les statistiques d’outre-Atlantique, a réduit d’environ 50 pour 100 la mortalité de la plupart des pneumococcies humaines (Bullowa). On voit donc tout l’intérêt de préciser le diagnostic du type ,du pneumocoque pathogène, diagnostic d’urgence, pour éviter tout retard dans l’application de la sérothérapie, diagnostic extrêmement précis de type, pour pouvoir ordonner la sérothérapie rigoureusement spécifique envers un des trente-deux types de pneumocoques aujourd’hui identifiés.

STAPHYLOCOCCIES

Erysipélatoïde staphylococcique erratique (avec M. Bariéty et H. Brocard). Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 6 mars 1936, pp. 381-387.

La staphylococcie pleuro-pulmonaire primitive (avec M. Bariéty et H. Brocard).. Annales de Médecine, t. XXXIX, n" 2, février 1936, pp. 189-210 (2 figures).

L'érysipélatoïde staphylococcique curable (avec M. Bariéty et H. Brocard). Presse Médicale, 16 mai 1936, pp. 801-803.

La forme pseudo-méningée de la spondylite staphylococcique

(avec M. Bariéty et H. Brocard). Annales de Médecine, t. XL, n® 4, novembre 1936, pp. 354-372.

Septicémie staphylococcique post-abortum avec phlébite. - Guérison (avec M. Bariéty et R. Lesobre). Société Médicale des Hôpitaux de Paris, séance du 19 mars 1937, Bulletin du 19 avril, n° 12, p. 441.

Dans le domaine des staphylococcies observées en médecine générale, nos recherches avec Bariéty et Brocard ont porté exclusivement sur des formes bénignes, assez imprévues si l’on en croyait les données classiques.

I. — On sait en particulier la gravité extrême des érysipélatoides staphylococciques, tels qu’on les observe à l’hôpital Claude-Bernard.

Dans un article publié dans la Presse Médicale, nous avons réuni un cas d’érysipélatoïde de la face et un cas d’érysipélatoïde erratique. Tous deux devaient guérir, l’un en un mois, l’autre en trois mois, malgré une série de localisations pleürales, pulmonaires, articulaires. Dans ce dernier cas, l’hémoculture et l’uroculture révélèrent plusieurs fois une septicémie staphylocoque doré hautement pathogène pour le lapin. La malade guérit entièrement et ne fit pas de rechutes. A ce propos, nous avons relevé dans la littérature les cas de guérison et avons souligné leur rareté. De plus, nous avons cru devoir isoler le type clinique de l’érysipélatoïde erratique, véritable pendant de l’érysipèle erratique de la streptococcie et comme lui d’ordre hématogène.

II. — Dans un mémoire des Annales de Médecine, à propos d’un cas personnel de staphylococcie pleuro-pulmonaire primitive, nous avons étudié en détail le rôle du staphylocoque dans la .détermination d’affections pleurales et surtout pulmonaires paraissant évoluer pour leur propre compte, sans autres localisations.

Certes, en France, on acceptait facilement à la suite des travaux de Lemierre, que le staphylocoque pouvait provoquer des abcès du poumon, de volume variable, des pleurésies séro-purulentes connexes comme manifestation métastatique d’une infection sévère de la face par exemple.

A la suite des travaux des auteurs américains, nous avons successivement étudié la pneumonie à staphylocoque doré (Chickering et Park), la broncho-pneumonie.

Staphylococcie pleuro-pulmonaire.

Période d’état.

les abcès pulmonaires et la pleurésie, dont l’allure clinique permettait de penser à une affection primitive. Nous avons insisté sur les difficultés du diagnostic clinique, du fait de la surinfection fréquente des broncho-pneumonies et de la rareté des abcès.

Les éléments importants du diagnostic clinique résident dans la cyanose fréquente des sujets, dans la rareté de l’herpès et de l’expectoration rouillée, dans la fréquence de l’abcédation multiple visible aux rayons X du bloc pneumonique ou broncho-pneumonique.

Du point de vue bactériologique, l’examen direct des crachats et surtout des petites vomiques, l’inoculation intrapéritonéale à la souris, comme s’il s’agissait d’une pneumococcie, le contrôle bactériologique du pouvoir chromogène et du pouvoir pathogène des cocci isolés s’imposent pour formuler un diagnostic que les ressources seules de la clinique nous paraissent incapables d’assurer.

Staphylococcie pleuro-pulmonaire.

Guérison.

III. — Sous le nom de forme pseudo-méningée de la spondylite staphylococcique, nous avons cru devoir isoler un tableau clinique qui permettait de croire à une méningite véritable.

Nous avons pu faire la preuve dans le cas que nous avons observé que le syndrome clinique de méningite, avec signe de Kernig, raideur de la nuque, signe de Babinski, était un syndrome d’emprunt. La rachicentèse haute, entre CV” et D' donnait un liquide céphalo-rachidien normal, alors que l’aiguille ramenait dans la région lombaire du pus riche en staphylocoque doré.

Sur la seule notion d’une légère douleur de l’apophyse épineuse de L’”, à défaut de toute anomalie radiographique, nous fîmes opérer le malade par notre collègue Amei.ine. On trouva une légère érosion de l’apophyse et des deux lames, mais la dure-mère était intacte.

Le malade devait guérir ultérieurement après une incision d’un abcès de la gaine du psoas.

A propos de cette observation, nous avons fait le relevé dans la littérature de cas analogues, dont le diagnostic est souvent difficile ou hasardeux. En face d’un syndrome d’allure méningée, il est utile de toujours penser à la spondylite, surtout lorsque le sujet a présenté des furoncles et si, en peu de temps, les signes d’irritation méningée sont plus lombaires que cervicaux. Il ne faut pas compter sur la radiologie.

Nous insistons vivement sur les dangers de la racbicejitèse lombaire qui risque d’ensemencer un cul-de-sac arachnoïdo-piemérien encore stérile; l’infection épidurale paraît en règle générale consécutive à des lésions osseuses du squelette.

La rachicentèse haute, cervicale, permet d’éviter ces dangers; l’aspect normal du liquide céphalo-rachidien prélevé à ce niveau permet d’écarter un diagnostic de méningite qui, au début de la spondylite, aurait beaucoup de chances de s’imposer.

IV. — Enfin, nous avons signalé la possibilité de guérison dans la septicémie staphylococcique post-abortum dont le pronostic est en général des plus réservés.

Nous avons cherché à élucider la raison de l’évolution favorable de notre malade, qui paraissait dans un état

désespéré, avec une phegmatia du membre inférieur gauche, des frissons répétés et une température élevée, malgré un curettage. Le sang, par deux fois, véhiculait du staphylocoque doré, peu pathogène, il est vrai.

Une cure par la carboxy-sulfamido-chrysoïdine a peutêtre favorisé la guérison.

BACILLUS EBERTHOIDES

Pyélo-néphrites aiguës à B. paratyphiques et à B. Eberthoïdes

(avec M. Bariéïy, Lévy-Bruhl et P. Gabriel). Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 4 mai 1934, p. 606.

Infections associées à B. paratyphique et à B. Eberthoïdes ou cours d’une leucémie myéloïde (avec M. Bariéty). Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 4 mai 1934, p. 610.

Ulcère aigu de la vulve et fièvre typhoïde. Rôle du B. Crossus

(avec M. Bariéty et P. Gabriel). Société Médicale Hôpitaux de Paris, 30 novembre 1934, n“ 32, pp. 1593-1596.

Une étude bactériologique serrée, avec la collaboration de Lévy-Bruhl, nous a montré à Bariéty, à Gabriel et à moi, que, trop souvent, on portait à faux le diagnostic de pyélo-néphrite à colibacilles. En réalité, on trouve dâns l’urine prélevée par sondage vésical, dans les cas de ce genre, non pas des colibacilles, mais des paratyphiques B. authentiques.

Nous avons même isolé dans une pyélite gravidique un germe très fortement apparenté au bacille d’Eberth, mais que nous avons considéré cependant comme autonome : il verdissait violemment l’artichaut, donnait une culture grasse sur pomme de terre et n’était pas mobile en culture jeune. Nous avons proposé d’appeler ce germe Bacillus Eberthoïdes.

Nous avons retrouvé ce bacille dans le sang d’une leucémie myéloïde compliquée de congestion pulmonaire. Cette bactérie doit être classée parmi les typho-paratyphiques dans le cadre général des Salmonella.

AUTRES MALADIES INFECTIEUSES Etudes expérimentales récentes sur les maladies infectieuses.

1 volume 280 pages, Masson, éditeur, 1935.

La Tularémie. Revue d’Hygiène, t. LVI, n“ 8, octobre 1934, pp. 579-593.

Ictère commun mortel (Hépatite ictérigène maligne, atrophie jaune aiguë du foie) (avec Guy Albot et Albert Netter). Société Médicale des Hôpitaux de Paris, séance du 14 janvier 1938, n“ 2, pp. 88-97 (1 figure).

L’ictère commun. Sa nature infectieuse. Annales de Médecine, 1938 (sous presse).

Poliomyélite antérieure subaiguë. Essai de transmission au singe (avec M. Bariéty, I. Bertrand, P. Gabriel et G. Brouet). Société Médicale des Hôpitaux de Paris, mars 1935, pp. 408-414.

Sur un cas de pneumopathie à bacille de Friedlander. Considérations diagnostiques et anatomiques (avec Bariéty, H. Brocard et Copreaux). Annales d’Anatomie pathologique, t. XII, n° 3, avril 1935, pp. 332-335.

Les virus néphrotropes. Paris-Médical, 4 juin 1932.

La formol opacification à Paris (avec M. Bariéty). Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 23 mars 1934, n° 11, p. 522.