LES VAISSEAUX TERMINO-AORTIQUES CHEZ LA FEMME

Nous avons entrepris avec le A. Maürer, l’étude des vaisseaux termino-aortiques chez la femme sur les conseils de notre Maître, M. le Professeur agrégé Proust pour fixer la technique de la ligature de l’artère hypogastrique au cours de l’opération de Wertheim et des veines iliaques au cas d’infection puerpérale.

Nous apportons les résnltats de cinquante dissections qui nous ont permis de donner quelques précisions concernant :

1° La division aortique et la constitution de la veine cave inférieure ;

'2'’ Les vaisseaux iliaques primitifs et leur mode de division ;

3° Les vaisseaux iliaques externes ;

4° Les vaisseaux iliaques internes ;

5° Le mode de croisement de l’axe vasculaire par l’uretère et les vaisseaux tubo-ovariens.

Au cours de cette étude nous avons été amenés tout naturellement à vérifier l’anatomie, déjà connue, du côlon ilio-pelvien et de son méso.

Division aortique et constitution de la veine CAVE inférieure. — La bifurcation aortique se fait au-dessus du bord inférieur de la 4® lombaire.

Dans la règle, elle n’est pas médiane, mais nettement déviée à gauche, en sorte que le sommet de l’angle résultant de la bifurcation aortique est situé suivant

nos moyennes à 6 millimètres au-dessus du bord inférieur de la 4 e lombaire ; à 8 millimètres à gauche de la ligne médiane. L’angle de division est de 57°.

Nous avons constaté en outre, que l’axe vasculaire principal formé par l’artère iliaque primitive, continuée par l’iliaque externe, atteint ce détroit supérieur à un même niveau à droite et à gauche. La bifurcation aortique étant antéro-latérale gauche, il en résulte nécessairement que l’artère iliaque primitive gauche se rapproche davantage de la verticale que la droite. Pour vérifier ce fait, nous avons mesuré l’angle que lait chaque artère iliaque primitive à son origine avec a verticale abaissée du sommet de l’angle de bifurcation aortique. Cet angle est de 30° à droite, de 27° à gauche. L’angle de bifurcation aortique n’est donc pas symétrique par rapport à la verticale, il est plus développe à droite qu’à gauche et, des deux artères iliaques primitives, la droite est plus oblique que la gauche.

La constitution de la veine cave inférieure se fait au niveau du bord supérieur de la 5° lombaire.

Dans la règle elle n’est pas médiane, mais toujours déviée à droite. Le sommet de l’angle de réunion des deux veines iliaques primitives est en effet situé savant nos moyennes : très exactement au niveau du bord supérieur de la 5° lombaire et à 6 millimètres à droite de la ligne médiane. L’angle de division étant de 70°.

Au simple examen de la région on constate que l’angle veineux est infiniment plus asymétrique que l’angle artériel et d’une asymétrie inverse. La veine iliaque primitive droite est en effet presque verticale, la gauche, est, au contraire, très oblique.

Nous avons donc également mesuré l’angle que fait chaque veine iliaque primitive avec la verticale, il est de 25° à droite, 45° à gauche.

Rapports des deux bifurcations artérielle et veineuse. — De ce qui précède il résulte que : la constitution de la veine cave inférieure est située au-dessous et à droite de la bifurcation aortique, les sommets des deux angles étant séparés par une distance moyenne de 28 millimètres.

La constitution de la veine cave inférieure est également sur un plan plus profond que la bifurcation aortique, elle est en effet habituellement cachée par la partie moyenne de l’artère iliaque primitive droite.

Vaisseaux iliaques primitifs. — L'artère iliaque primitive née de la bifurcation aortique se porte en bas et en dehors, la droite, nous l’avons vu, étant plus oblique que la gauche.

Les deux artères ont le même calibre et sensiblement la même longueur, soit 6 centimètres: L’iliaque primitive gauche paraît cependant plus longue que la droite, mais de 3 millimètres seulement.

Nos chiffres moyens sont en effet : A I P G = 60 millimètres ; A I P D =57 millimètres.

L’artère se termine par bifurcation en iliaque externe et iliaque interne. L’aspect de cetto bifurcation est assez particulier, car l’iliaque interne ne paraît pas se détacher du hord interne de l’iliaque externe, mais de sa face postérieure. L’origine de l’iliaque externe cache celle de l’iliaque interne.

Le niveau de la bifurcation artérielle est des plus variable et présente une grande importance anatomochirurgicale. Nous l’avons étudié particulièrement. Voici nos résultats :

Les deux artères iliaques primitives se divisent au même niveau à droite et à gauche.

Le sommet de l’angle résultant de la bifurcation iliaque primitive peut être situé :

Soit au niveau horizontal du disque lombo-sacré ;

Soit au-dessus ;

Soit au-dessous.

Cette remarque peut paraître arbitraire au premier abord, elle le paraît moins quand on songe que la hauteur moyenne du disque lombo-sacré est de 17 millimètres.

Nous décrirons donc trois types de bifurcation artérielle :

1 type de bifurcation haute, au-dessus de l’horizontale qui prolonge le bord inférieur de la 5® lombaire ;

1 type de bifurcation basse, au-dessous de l’horizontale qui prolonge le promontoire :

1 type de bifurcation moyenne entre ces deux lignes.

Ce dernier est de beaucoup le plus fréquent, 1 fois sur 2 environ, exactement 56 fois sur 100.

Les deux autres sont de fréquence à peu près égale, exactement 25 p. 100 pour la bifurcation haute, 19 p. 100 pour la bifurcation basse.

Cette distinction, de trois types de bifurcation de l’artère iliaque primitive est capitale, nous verrons dans la suite de cet article qu’elle commande l’anatomie de la région.

L’angle de division de l’artère iliaque primitive, qui est en moyenne de 30°, dépend précisément du niveau de la bifurcation artérielle.

Si la bifurcation est haute, les deux vaisseaux restent accolés en canon de fusil sur une longueur de deux à trois centimètres, puis divergent (disposition décrite par Quénu et Duval).

Si la bifurcation est moyenne, les deux vaisseaux

sont accolés sur un centimètre seulement et divergent plus rapidement.

Si la bifurcation est basse, il n’y a pas d’accolement et l’angle de divergence est grand.

On ne s’en étonnera pas si on songe que ,quel que soit le niveau de la bifurcation artérielle, l’artère iliaque externe suit la ligne innommée et l’artère iliaque interne rejoint le bord antérieur de l’échancrure sciatique.

Nous avons constaté en outre que la bifurcation artérielle est plus rapprochée de la ligne médiane à droite qu’à gauche. Ceci résulte évidemment de la situation antéro-latéralo gauche de l’aorte.

Cette distance est de 26 millimètres à droite, de 35 millimètres à gauche.

La veine iliaque primitive se constitue par réunion dos veines iliaques externe et interne. Son origine se fait toujours plus bas que la bifurcation de l’artère iliaque primitive.

Nous avons déjà vu que la veine cave inférieure se constitue au-dessous de la bifurcation aortique. Il semble qu’il y ait là une loi générale « les constitutions veineuses sont situées plus bas que les bifurcations artérielles correspondantes ». Cette loi se trouve vérifiée pour bien d’autres artères que celles du bassin.

Le sommet de l’angle d’union des deux veines iliaques externe et interne est plus bas à droite qu’à gauche par rapport à la bifurcation artérielle, il en est séparé à droite par 22 millimètres, à gauche par 18 millimètres.

Il est à droite dans l’angle artériel ; à gauche, au contraire, il est caché derrière l’artère hypogastrique gauche.

Il en résulte qu’à droite, l’angle veineux est inscrit dans l’angle artériel, tandis qu’à gauche, l’artère

iliaque interne descend dans l’aire de l’angle veineux.

Alors que les deux artères iliaques primitives ont le même calibre et sensiblement la même longueur, les deux veines sont très différentes.

La veine iliaque primitive gauche a un calibre infiniment plus considérable que la droite. Elle est nettement plus longue puisqu’elle mesure en moyenne 66 millimètres à gauche contre 52 millimètres à droite.

Nous connaissons l’origine et la terminaison de la veine iliaque primitive, ses rapports artériels en résultent nécessairement.

On voit que dans l’ensemble, la veine est cachée à droite derrière son artère ; à gauche, elle suit son bord droit. D’une façon plus exacte :

A droite, la veine suit la face postérieure des artères faques externe et interne, puis de l’artère iliaque primitive jusqu’à sa partie moyenne ; mais elle croise légèrement cette face postérieure de bas en haut et de dedans au dehors, de sorte qu’à son origine, elle déborde l’iliaque externe en dedans et qu’à sa terminaison elle déborde l’iliaque primitive en dehors.

A gauche, son origine est cachée par l’origine de l’artère iliaque interne, puis, elle apparaît derrière le bord postérieur de cette artère et suit le bord interne de l’artère iliaque primitive. Elle reste au contact ou chemine à distance de l’artère pour se terminer derrière la partie supérieure de l’artère iliaque primitive droite.

Ghalier et Murard ont décrit un triangle inter- .lio-aortique, limité en bas et à droite par la veine iliaque primitive gauche ; en haut et à gauche, par l’artère iliaque primitive gauche ; en haut et à droite par l’artère iliaque primitive droite. Ce triangle existe quelquefois dans les cas où la veine chemine à distance de son artère. Il est loin d’être constant.

Anomalies. — Nous avons rencontré deux anomalies de la veine iliaque primitive gauche : 1° absence de la veine liaque primitive gauche.

Dans ce cas, les deux veines iliaques externe et interne gauches Se réunissaient à la veine iliaque primitive droite, au même niveau pour constituer la veine cave inférieure.

Ghalier et Murard avaient noté une anomalie analogue à droite, la veine iliaque interne droite allant se jeter dans la veine iliaque primitive gauche ;

2°, Division, puis constitution de la veine iliaque primitive gauche. . . . ,

Dans ce cas, la veine iliaque externe se réunissait à la veine iliaque interne à 65 millimètres au-dessous de la bifurcation artérielle (cette bifurcation s’étant faite au niveau de la partie moyenne de la 4^ lombaire). La veine iliaque primitive ainsi constituée se divisait 10 millimètres plus haut et les deux veines qui en résultaient limitaient entre elles une boutonnière veineuse de 35 millimètres de long dans laquelle passait le tronc postérieur de division de l’artère hypogastrique. Les deux veines se réunissaient à nouveau à 18 millimètres au-dessous de la bifurcation de l’ai'tère iliaque primitive. Chez ce sujet, les veines iliaques externe et primitive étaient distantes à gauche de près de 1 centimètre des artères homonymes.

3° Vaisseaux iliaques internes. — L'artère iliaque interne, ainsi que nous l’avons vu, peut naître au-dessus, au-dessous ou au niveau du disque lombo-sacré, ce dernier cas étant le plus fréquent.

Pour se porter vers le bord antérieur de la grande échancrure sciatique où elle se termine par épanouissement, l’artère iliaque interne présente deux segments d’égale longueur : un premier, vertical, situé en avant de l’aileron sacré ; un second, légèrement oblique en bas, en dedans et en arrière, situé à la partie toute supérieure de la paroi latérale du petit bassin.

La différence essentielle entre ces deux segments

réside dans le fait que le premier est toujours dépourvu de branches et constitue le véritable segment de ligature. Le second, au contraire, se ramifie rapidement. Nous n’avons pas étudié particulièrement son mode de terminaison qui, dans la règle, se fait par division en deux troncs, antérieur et postérieur.

Les deux artères iliaques internes ont la même longueur : 35 millimètres.

Leur calibre, des plus variable, est égal ou légèrement inférieur à celui de l’iliaque externe.

X La veine iliaque interne se constitue par la réunion de deux gros troncs veineux, l’un antérieur, l’autre postérieur.

Ces deux troncs reçoivent les veines pariétales d’une part, les veines viscérales d’autre part. Le sommet de leur angle d’union, qui marque l’origine de la veine iliaque interne, est situé au-dessous de la bifurcation artérielle correspondante, conformément à la loi générale que nous avons précédemment énoncée. Il est, en outre, nettement dévié en arrière et en dedans.

Les deux veines iliaques internes sont sensiblement parallèles et verticales.

La veine droite se continue donc directement dans la veine iliaque primitive droite qui, nous l’avons vu, est verticale également. L’ensemble des deux veines forme un tronc continu qui paraît recevoir la veine iliaque externe à la manière d’une collatérale.

La veine gauche, au contraire, fait un angle très net avec la veine iliaque primitive gauche qui paraît continuer la veine iliaque externe.

Toutes les veines iliaques externes et internes ont le même calibre, toujours supérieur à celui de l’artère iliaque interne.

Nous connaissons l’origine et la terminaison de la veine iliaque interne, les rapports artério-veineux en résultent.

A droite comrne à gauche, les veines sont postérieures par rapport à leur artère, mais à droite la' veine d’abord interne devient externe en croisant, la face postérieure de la moitié inférieure de l’artère iliaque interne ; à gauche au contraire la veine parallèle à son artère est cachée derrière son bord postérieur.

A droite comme à gauche, l’artère iliaque interne à son origine ne repose pas en arrière sur la veine iliaque interne, mais bien sur la veine iliaque primitive,

4° Vaisseaux iliaques externes. — La disposition des vaisseaux iliaques externes n’offre rien de très particulier, si ce n’est qu’à droite la veine est cachée en partie par le bord interne de son artère, tandis qu’à gauche elle est nettement interne pouvant même cheminer à distance de l’artère iliaque externe. Dans un cas, ces deux vaisseaux étaient séparés par un interstice de 1 centimètre.

Veine iliaque moyenne. — On peut rencontrer une veine iliaque moyenne entre les veines iliaques externe et interne- Elle draine les veines utérines et les veines vésicales, la veine iliaque interne proprement dite étant réservée au territoire rectal.

Dans les cas où cette veine existe, l’artère hypogastrique apparaît dans l’angle des veines iliaques interne et moyenne. Dans quelques cas elle se termine dans la veine iliaque externe près de sa réunion avec l’interne-

Anastomose entre les veines iliaques externe et interne. —, Nous avons .remarqué plusieurs fois l’existence d’une grosse anastomose entre la veine iliaque interne et la veine iliaque externe. Elle court le long de l’artère hypogastrique en avant et en dehors d’elle. Elle nous a paru plus fréquente

à gauche qu’à droite. Il ne faut pas la confondre avec la veine iliaque moyenne dont elle occupe la place.

50 Croisement de l’axe vasculaire par l’uretère ET les vaisseaux tubo-ovARIENS. — L’artère iliaque primitive prolongée par l’iliaque externe forme un tronc artériel qui suit le détroit supérieur et qui est croisé par deux organes importants : l’uretère et le pédicule utéro-ovarien.

Le croisement de Vuretère a fait l’objet de discussions nombreuses et les divergences d’opinion tiennent sans doute à deux facteurs :

1 ° Ce croisement varie avec les sujets ;

2° L’uretère est mobile, accolé à la face profonde du péritoine et il faut prendre des précautions particulières pour déterminer son point de croisement.

Nous avons apporté la plus grande attention à l’étude de ce croisement, nos conclusions sont les suivantes :

Le point de croisement de l’uretère et des vaisseaux iliaques est fonction du type de bifurcation haute, moyenne ou basse de l’iliaque primitive.

51 la bifurcation est haute l’uretère croise des deux côtés l’iliaque externe.

Si la bifurcation est basse l’uretère croise des deux côtés l’iliaque primitive.

Si la bifurcation est du type moyen l’uretère croise à droite l’iliaque externe, à gauche l’iliaque primitive.

La loi de Luschka est donc vérifiée dans ce dernier cas seulement. Nous avons vu qu’il est d’ailleurs le plus fréquent.

Luschka situe le point de croisement à 15 millimètres au-dessus de la bifurcation artérielle à gauche et à 15 millimètres au-dessous à droite. Ce chiffre est

trop absolu, car en fait la distance du croisement à la bifurcation artérielle est variable.

Nous nous sommes demandés pourquoi l’uretère croise l’iliaque externe à droite et l’iliaque primitive à gauche. Ceci résulte de deux faits essentiels :

1° L’uretère croise le détroit supérieur ou mieux la ligne des vaisseaux au même niveau à droite et à gauche, niveau donné par l’horizontale qui passe par le bord supérieur du disque lombo-sacré à un travers de doigt au-dessus du promontoire ;

2° La bifurcation aortique est en situation antérolatérale gauche, les deux artères iliaques primitives ayant sensiblement la même longueur.

L’uretère, au point où il croise les artères iliaques, a des rapports vasculaires d’autant plus étendus qu’il croise les vaisseaux plus obliquement.

En moyenne, la longueur du croisement est de 20 millimètres. Il se fait par un trajet en baïonnette, car : l’uretère dans la région iliaque descend verticalement ; il se coude en se portant en bas et en dedans pour croiser les vaisseaux et reprend sa direction primitive dans le bassin.

Ce trajet en baïonnette est plus net à droite qu’à gauche.

Nous avons vu que l’artère iliaque primitive au niveau de sa bifurcation est plus près de la ligne médiane à droite qu’à gauche, ceci résultant de la situation antéro-latérale gauche de la bifurcation aortique. Il était facile de prévoir qu’il en est de même pour le croisement de l’uretère.

La distance moyenne du croisement à la ligne médiane est en effet à droite de 26 millimètres, à gauche de 32 millimètres.

Au point de vue opératoire, il peut être utile de

trouver immédiatement le croisement de l’uretère. Pratiquement, deux cas se présentent : ou bien le sujet est maigre et l’uretère se voit sur le péritoine au-devant des vaisseaux ou bien, le sujet est gras et l’uretère est invisible.

Pour le trouver dans ce dernier cas, il suffira de se rappeler qu’il croise les vaisseaux au niveau du bord supérieur du disque lombo-sacré. Une horizontale menée à un travers de doigt au-dessus de la saillie du promontoire rencontre la ligne des vaisseaux qui battent au même point que l’uretère. En incisant le péritoine prévasculaire en ce point, on a toutes les chances de rencontrer l’uretère dont le croisement, nous l’avons vu, est très oblique.

Après son croisement avec les vaisseaux iliaques primitif ou externe, l’uretère affecte avec les vaisseaux hypogastriques des rapports que nous pouvons résumer ainsi :

a) Lorsque l’uretère croise l’iliaque primitive il tend à se placer sur la partie postérieure de la face interne de l’artère hypogastrique,, par conséquent très près de la veine hypogastrique à gauche, puisque celle-ci est en arrière et en dedans de son artère homonyme,

b) Lorsque l’uretère croise l’iliaque externe, il tend à se placer sur la face antérieure de l’hypogastrique, puis sur sa face interne.

Il a alors des rapports plus artériels que veineux. D’une façon générale, il y a au voisinage de l’uretère et de l’artère hypogastrique un matelas veineux constitué par l’union des deux veines iliaques externe et interne, auxquelles s’adjoignent parfois la veine médiane ou l’anastomose qui unit les deux veines externe et interne.

Ces rapports veineux sont plus dangereux à gauche qu’à droite.

Le pédicule utéro-ovarien croise toujours l’iliaque externe.

Dans la région iliaque il descend verticalement accolé au bord externe de l’uretère. Au moment où ce dernier atteint le bord externe de l’artère qu’il doit croiser, le pédicule utéro-ovarien continue sa direction primitive.

Les deux organes en s’écartant forment les deux côtés d’un triangle dont la base, longue de 2 centimètres répond aux artères iliaques primitive ou externe.

Il en résulte que la ligature du pédicule utéro-ovarien en dehors des vaisseaux iliaques est dangereuse alors qu’en dedans elle ne l’est pas. Ceci est vrai dans la majorité des cas. Il faut noter cependant que parfois l’uretère reste accolé au pédicule utéro-ovarien même en dedans des vaisseaux iliaques.

Dans ce cas la ligature courante du pédicule utéroovarien est elle-même dangereuse. Il sera toujours prudent de s’assurer en plaçant la pince, que seul le pédicule utéro-ovarien est saisi et qu’il existe au-dessous de lui une zone claire de « sûreté » qui atteste l’éloignement de l’uretère.

Kownatzki a déjà insisté sur cette disposition.

6° Le côlon ilio-pelvien et son méso. —• L’étude des côlons ilio-pelviens des 50 sujets que nous avons examinés n’a pu que confirmer la description donnée par Quénu et Duval.

Le côlon ilio-pelvien ou portion du gros intestin pourvu d’un méso et intermédiaire au côlon descendant.et au rectum affecte la forme d’une anse à convexité antérieure et droite.

Il présente de grandes variations de longueur et on

peut admettre un type d’anse longue et un type d’anse courte.

Il forme au niveau de son origine avec le côlon descendant un angle dont l’importance chirurgicale est grande.

Cèt angle peut être situé : en position très externe, en pleine fosse iliaque gauche ; en position moyenne, âu-devant des vaisseaux iliaques ; en position interne, accolé à la partie supérieure de la paro i latérale du petit bassin.

La situation moyenne est la plus fréquente, et l’externe est plus fréquente que l’interne. D’autre part cet angle peut être plus ou moins superficiel : en position antérieure, il répond immédiatement à l’arcade crurale et à la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure ; en position moyenne, il est situé au milieu de la ligne innommée ; en position postérieure, il est au-devant de l’articulation sacro-iliaque gauche.

Dans ces deux derniers cas, l’angle est séparé de la paroi antérieure par des anses grêles.

Ges dispositions antérieure et moyenne nous ont paru de beaucoup les plus fréquentes.

Le mésocôlon üio-peloien présente deux racines primitive et secondaire qui en s’unissant forment un angle ouvert en bas et à gauche.

La racine primitive est sur la même verticale que la bifurcation aortique, elle n’est donc pas exactement médiane, mais en situation antéro-latérale gauche.

Sa limite supérieure est, nous le verrons, des plus variables, pouvant s’étager depuis la 3® lombaire jusqu’à la saillie du promontoire, qu’elle ne dépasse jamais vers le bas.

Sa limite inférieure est située sur la face antérieure

de la 3® sacrée, point où l’intestin terminal cesse d’avoir un méso et devient rectum.

La racine secondaire est oblique en bas, en avant et à gauche.

Elle marque la limite inférieure d’accolement du mésocôlon descendant et comme telle peut être située : soit en pleine fosse iliaque gauche, soit au-devant des vaisseaux, soit à la partie supérieure de la paroi latérale du petit bassin.

Elle est habituellement au-devant des vaisseaux.

Sa longueur varieaveclasituationantérieure,moyenne

ou postérieure de l’angle d’origine du côlon ilio-pelvien.

Le sommet de Vangle de réunion des 2 racines du méso-sigmoïde est situé en général (60 p. 100 des cas) à 2 centimètres au-dessus de la bifurcation aortique, en sorte qu’il existe dans ces cas un recessus sigmoïde remontant légèrement sur le flanc gaucdie de la terminaison aortique.

L’angle des deux racines peut être plus ou moins ouvert ; ceci explique la situation externe, moyenne ou interne de l’angle d’origine du côlon ilio-pelvien.

La racine secondaire ayant une importance chirurgicale très grande, nous nous sommes efforcés de préciser ses rapports avec les artères iliaques, avec l’uretère et le pédicule utéro-ovarien.

Ces rapports sont fonction de trois facteurs ;

1 ° La hauteur du sommet de l’angle d’union des deux racines ;

2° La valeur de cet angle ;

3° La longueur de la racine secondaire.

Il est évident en effet que toutes choses étant égales :

La situation haute, moyenne ou basse de l’angle explique les situations externe, moyenne, ou interne de la racine secondaire ;

La plus ou moins grande ouverture de l’angle explique la façon dont la racine secondaire croise les artères iliaques ;

Les variations dans la longueur de la racine secondaire expliquent que le pédicule utéro-ovarien puisse être ou non recouvert par le méso-sigmoïde.

La disposition la plus fréquente est la suivante :

La racine secondaire suit le bord externe de l’iliaque primitive, puis de l’iliaque externe. Elle croise toujours l’uretère. Elle atteint souvent, mais pas toujours, le pédicule utéro-ovarien.

La racine secondaire ne croise l’artère hypogastrique que si :

1° La bifurcation de l’iliaque primitive appartient aux types haut ou moyen.;

2 ° La racine secondaire est basse.

En combinant toutes les variétés de racines secondaires haute, moyenne ou basse avec les différents types d’anses longue et courte, on obtient différents aspects du mésocôlon ilio-pelvien qui pratiquement se ramènent à deux groupes : ceux que l’on peut relever pour aborder l’artère hypogastrique (par exemple anse longue, racine haute) ; ceux, au. contraire, que l’on ne peut pas relever (anse courte, racine basse) et qui nécessitent un abord particulier de l’artère hypogastrique et de l’uretère gauche.

Dans ce dernier cas, on peut soit traversesr le mésosigmoïde entre les sigmoïdites gauche et médiane, soit, ce qui vaut mieux, décoller la racine secondaire d’avant en arrière, puisqu’elle est avasculaire.

Les conséquences chirurgieales de ces faits, tant en ce qui concerne la ligature de l’artère hypogastrique dans l’opération de Wertheim, que la ligature des veines iliaques au cas d’infection puerpérale ont été longuement étudiées par M. le Professeur agrégé Proust (1).

1 . Proust et Maurer : Ligature de l’artère hypogastrique dans l’hystérectomie abdominale élargie pour cancer. Journal de Chirurgie, t. XI, n<>2, 15 août 1913, pages 141-154.

Proust et Maurer : Contribution à l’Etude de la ligature des veines iliaques internes (au cours de l’Infection puerpérale). Journal de Chirurgie, t. XII, n» 1, 15 janvier 1915, pages 1-12.