Titres et travaux scientifiques du Dr Pierre Lereboullet. Supplément 1928-1933

En quittant, en octobre 1928, le service de la diphtérie de l’hôpital des Enlants-Malades pour venir diriger la Clinique de la Première Enfance à l’hospice des Enfants-Assistés, je n’ai pas cessé de m’intéresser aux questions touchant la diphtérie, qui avaient été pendant huit ans, l’objet dominant de mes recherches. J’ai achevé quelques travaux entrepris sur l’état du sang chez les diphtériques, j’ai continué à défendre, en les précisant, les idées soutenues par moi sur la sérothérapie et la vaccination anti-diphtérique, j’ai surtout été amené à étudier la diphtérie du premier âge et â préciser les règles de sa prophylaxie. Le milieu des Enfants- Assistés, dans lequel mon prédécesseur, le professeur Marfan, avait nettement mis en relief les caractères de la diphtérie du nourrisson et montré son rôle dans la morbidité et la mortalité hospitalière, était particulièrement favorable à de telles recherches, j’ai eu la bonne fortune d’arriver, grâce aux méthodes mises en œuvre, à faire pratiquement disparaître l’infection diphtérique de cet hospice.

ia diphtérie du nourrisson (n» iO, ti).

La diphtérie du nourrisson, très étudiée dans ces dernières années, notamment par le professeur Marfan, M. Bibadeau-Dumas et leurs collaborateurs. est apparue comme relativement fréquente, mais donnant lieu à des manifestations larvées souvent méconnues et comme susceptible, tant par elle-même que par les infections secondaires diverses qu’elle peut faciliter, d’aggraver la morbidité générale des nourrissons d’une

diphtérique, rôle qui peut s’interpréter par l’intoxication autant et plus que par l’infection du poumon par le bacille lui-même.

Les recherches que j’ai poursuivies sur l’origine des cas observés dans les nourrieeries des Enfants-Assistés m’ont permis de conclure qu’il n’y a pas lieu d’incriminer, comme on l’a fait, la nocivité des vieux murs des Enfants-Assistés et les gîtes à bacilles qu’ils renfermeraient. Il n’y a pas une diphtérie particulière des Enfants-Assistés. Il m’a suffi de dépister, d’isoler et de désinfecter les porteurs de germes venus du dehors, qu’ils aient ou non des signes de diphtérie en activité, pour faire disparaître la diphtérie hospitalière et ses conséquences sur la morbidité et la mortalité des enfants soignés à l’hospice.

Si, actuellement, il m’est difficile de montrer fréquemment aux élèves, par des exemples directs, les caractères de la diphtérie du nourrisson, j’ai à plusieurs reprises saisi l’occasion présentée par certains cas larvés pour exposer ce qu’est cette diphtérie des tout petits et les problèmes étiologiques et cliniques qu’elle soulève, pour montrer aussi comment nous disposons actuellement de moyens divers pour la prévenir et la guérir.

Le traitement local des nourrissons porteurs de germes diphtériques la prophylaxie de la diphtérie dans les nourrieeries

Avec mon collaborateur J.-J. Gournay, je me suis appliqué dès mon arrivée aux Enfants-Assistés à trouver un mopn de désinfecter assez rapidement le nez de nos porteurs de germes diphtériques. Pour limiter les dangers de la diphtérie hospitalière, le dépistage était facile, mais ses conséquences pratiques restaient faibles tant qu’on ne pouvait isoler efficacement les portenrs. Comment les isoler, si on ne pouvait, en pou de temps, les désinfecter f II nous fallait donc arriver à un traitement local, capable de rendre temporaire cet isolement. Nous nous sommes adressés d’abord il la gonacrine qui ne nous donna de succès que dans la moitié des cas, proportion appréciable mais insuffisante. Nous avons alors employé les arsenicale organiques en nous basant sur les recherches antérieures de Eavaut et Magné qui, pendant la guerre, avaient utilisé, chez les soldats porteurs de germes, l’arsénobenzol associé au camphre et au sérum antimicrobien pulvéris Le novarsénobenzol en solution extemporanée dans l’eau stérilisée, puis Vaoétijlarsan, nous ont donné les résultats que nous

souhaitions. Après trois à cinq jours d’instillations biquotidiennes dans

l’hôpi

total (les vaccinations pratiquées par mes collaborateurs dépasse largement 25.000, bien que, depuis 1929, j’aie cessé de faire pratiquer eu série des vaccinations.

Ces vaccinations, faites par trois piqûres à trois semaines d’intervalle, m’ont permis de me rendre compte de la rareté de la diphtérie chez Us vaccinés ; encore que j’en aie observé, dès 1928, quelques exemples, l’analyse des cas, poursuivis avec J.-.I. Gournay, m’a permis de conclure que sans doute il est des cas où les enfants ne s’immunisent pas et peuvent contracter la diphtérie. Mais leur nombre est certainement infime si la vaccination a été faite avec tout le soin nécessaire et en observant de préférence le délai de trois semaines entre les piqûres. Cette diphtérie des vaccinés, exceptionnelle et habituellement bénigne, difficile à distinguer des angines banales des porteurs de germes (dont j’ai observé nombre d’exemples) ne doit pas faire perdre de vue le bénéfice considérable réalisé par la vaccination. Dans nombre de cas, nous avons d’ailleurs pu nous assurer de la durée de l'immunité. Eécemment, je citais la statistique faite au foyer des P. T. T. à Cachan. Dans ce foyer, mon collaborateur Gournay avait vacciné eu 1925, 79 enfants à Schick positif. Sur ces 79, 60 sont restés au foyer des P. T. T. et ont été examinés il y a quelques mois par mon élève et ami M. Boulanger-Pilet. Ces 60 sujets, vaccinés et devenus Schick négatif six semaines après, présentaient encore, six ans après cette vaccination, tous, un Schick négatif. Cette constatation s’ajoute à bien d’autres pour montrer la valeur durable de la vaccination antidiphtérique à l’anatoxine de Eamon, prouvée largement par une série de statistiques récentes.

Si nous n’avons pu reconstituer, aux Enfants-Assistés, un centre de vaccination antidiphtérique analogue à celui qui, aux Bnfants-Malades, avait rendu de si grands services et avait servi de base à notre campagne en faveur de la méthode, nous avons poursuivi notre tâche de prophylaxie de la diphtérie. Avec mes collaborateurs, j’ai pu mettre eu œuvre la recherche des réceptifs dans la population si nombreuse des divisions de l’hospice (enfants en dépôt temporaire), pratiquer chez eux la vaccination toutes les fois que le temps de leur séjour le permet et les faire bénéficier

thérapie antidiphtérique et de vanter ses bienfaits. Depuis 1928, j’ai à maintes reprises eu à intervenir pour défendre à nouveau des idées que je crois justes, basées sur l’expérience acquise à soigner plus de 6.000 diphtériques. Si elles ont été souvent contestées, j’ai eu la satisfaction de les voir en grande partie vérifiées et soutenues récemment par JIM. Kobert Debré, Bamon et Thiroloix.

Il n’est pas douteux pour moi que, dans ces dernières années, la diphtérie a été plus fréquente et plus sévère, que, chez les sujets atteints, l’intoxication a été plus précoce, plus intense, plus nocive, que les cas arrivant à l’hôpital étaient d’emblée plus graves qu’autrefois. J’ai insisté sur un point particuhor dont l'importance est souvent méconnue : eu période épidémique, il est beaucoup plus difRcile de préciser le moment où corn-

montré ailleurs, elles m’ont permis de sauver bien des cas de diphtérie maligne ou submaligne et m’ont aidé à prévenir bien des paralysies diphtériques. Sans doute il est désirable que l’injection sérique faite précocement permette une sérothérapie moins intensive, mais les inconvénients d’une sérothérapie insuffisante restent très supérieurs à ceux d’une sérothérapie massive.

J’ai récemment montré que la désinfection du nez des diphtériques par les arsenicaux pouvait, au cours même de l’angine diphtérique, diminuer l’infection naso-pharyngée et, en la diminuant, réduire l’intoxication constatée. Employée parallèlement à la sérothérapie elle m’a paru pouvoir permettre de réduire les doses de celle-ci et la répétition des injections. Cette thérapeutique antimicrobienne locale m’a semblé avoir une action sur la fréquence et l’intensité des paralysies post-diphtériques

l’urée du sang et nous avons groupé dans une étude récente, publiée avec MM. Gournay et Donato, toutes nos constatations. En confrontant les résultats obtenus, il ressort que :

A. sur 20 angines diphtériques communes examinées an début de leur évolution, nous avons noté :

1“ Dans les formes bénignes : Cholestérinémie normale ou légèrement abaissée : 10 fois, sur 20 cas, soit dans 50 p. 100 des cas.

2“ Dans les formes graves, submalignes ; Hypocholestérinémie nette ; 6 fois, soit dans 30 p. 100 des cas.

3” Dans les formes à évolution favorable d’emblée : Hypercholestérinémie ; 4 fois, soit dans 20 p. 100 des cas.

Nous avons pu noter comme un signe de bon pronostic l’apparition de cette réaction hypercbolestérinémique dès le début des angines malignes

Cette hypocholestérinémie s’accompagne le plus souvent d’une hypoglycémie parallèle : 0 gr. 70, 0 gr. 60, 0 gr. 50, et quelquefois d'albuminurie massive et d'hyperaeotémie : 0 gr. 80, 1 gr. 30, 1 gr. 60, 1 gr. 60,1 gr. 83 à la période agonique.

3° A la défervescence ei à la convalescence, l’évolution du taux de la cholestérinémie est variable.

Il y a hypocholestérinémie persistante dans les formes prolongées graves, souvent mortelles.

Dans les cas qui évoluent vers la guérison, on assiste à un relèvement

être retenue que si elle persiste an cours de plusieurs dosages successifs.

Les accidents sériques, les infections intercurrentes accroissent toujours le fléchissement de la cholestérinémie d’une façon plus ou moins marquée selon leur gravité, principalement l’infection streptococcique.

L’hypercholestérinémie paraît être très fréquente au cours des paralysies diphtériques localisées et bénignes : dans 70 p. 100 des cas observés. Elle ne semble pas s’accompagner d’hyperglycémie. Leur extension semble être en rapport avec une brusque déflcieuce cholestérinémique correspondant à une aggravation des signes de là malignité diphtérique et de l’état général.

De la comparaison de ces chiffres, il apparaît nettement qu’il existe « un rapport proportionnel entre l’intensité du choc infectieux et toxique et rabaissement du taux de la cholestérinémie ».

La cholestérinémie est un témoin dont l'étude des variations peut être utile pour le diagnostic et le pronostic.

Le taux de la cholestérine du sérum suMt dHmportmtes modifications, constantes au cours des diphtéries malignes, contrastant avec un taux de cholestérine normal au cours des angines communes bénignes.

Très abaissé, dans la règh, au début et pendant la période d’état, oit Vhypocholestérinémie emncide avec l’état de moindre résistance de l’individu, il s’élève au contraire progressivement au-dessus de la normale pendant la défervescence et la convalescence. Ve taux est le plus souvent normal au mo-. ment de la guérison.

Les variations cholestérinémigues se rapprochent des modifications du sucre sanguin dans Us diphtéries graves. Mais la chute de la cholestérinémie parait être plus fréquente, plus, précoce et plus accentuée que celle de la gly-

Sous avons noté de l’hypoglycémie au début et à la période d’état des diphtéries maUgnes dans 72 p. 100 des cas, où elle peut atteindre des taux extrêmes de 0 gr. 60 à 0 gr. 60. Dans les cas favorables, cette hypoglycémie fait place progressivement à la normale à la défervescence.

Parmi nos cas mortels, 16 d’entre eux ont été suivis d’autopsie, d’examen histo-chimique et de dosages de cholestérine dans les surrénales et les principaux organes.

Les résultats de ces recherches, publiées tout au long dans la thèse de

)mporter un « pronostic gravissime ». Nous avons avec IIM. Gonrnay et onato repris cette étude que nous avions déjà poursuivie en 1927 avec Pierrot. Nos recherches ont porté sur 60 observations dont 20 cas 'angine diphtérique commune et 40 cas d’angine diphtérique maligne

I mortels d'angine diiMmque maligne, avec syndrome d’inle, nous avons trouvé 16 fois, soü dans une proportion de :x d’urée sanguine initial et terminal augmenté, supérieur

lésions rénales nécropsiques et histologiques nous ont paru le plus fréquentes et le plus apparentes à la suite de ces infections associées.

Dans nos investigations, nous avons relevé entre autres les chiffres

0 gr. 80 au cours d’accidents érythémateux dus à la streptococcie.

0 gr. 50 et 0 g’. 96 au cours d’accidents sériques scarlatiniformes généralisés avec hyperthermie.

0 gr. 70 dans une rougeole.

0 gr. 83 dans une scarlatine.

0 gr. 84-0 gr. 98 dans un purpura étendu.

0 gr. 63-0 gr. 85 dans une varicelle avec pyodermite généralisée.

0 gr. 73-0 gr. 97 dans une broncho-pneumonie.

Ces trois derniers cas se sont terminés par la mort.

Dans la genèse de l’azotémie des diphtéries malignes, on ne peut incriminer l’alimentation de ces malades soumis à la diète hydrique; la

avons publié sur le sujet ; nous y j oignons les recherches que nous avons faites sur la perméabilité rénale, en étudiant l’éiimination de chlorure de sodium, celle de la phénol-suifone-phtaléine et la constante d’Ambard. Nous les avons complétées par des recherches expérimentales, anatomiques et histologiques. Les résultats de celles-ci, confrontés avec ceux de nos constatations cliniques dans une série de cas suivis au triple point de vue de ia cholestérinémie, de la glycémie et de l’azotémie, nous ont permis de conclure qu’il existe au cours de la diphtérie un trouble important de l’excrétion urinaire, mais qu’il ne suffit sans doute pas à expliquer le caractère de haute gravité des formes malignes de i’infection. L’intoxication diphtérique retentit aussi sur le cœur, les surrénales, le système nerveux. Avant de conclure au sujet du rôle des altérations rénales dans la diphtérie, il faut se rappeler qu’on ne peut limiter à un organe ou à un groupe d’organes l’influence primordiaie dans l’évolution des diphtéries malignes. Ce qui domine, c’est i’intoxication par un poison particulièrement abondant

système nerveux, retentit sur l’ensembie des fonctions. Il est toutefois certains organes dans lesquels des lésions pius marquées peuvent se pro-

îOtémie aussi fréquente et importante qne celle constatée par J. Cha ; ses élèves, l’atteinte du rein nous apparaît cependant eertainé. Il 88 diphtéries malignes dans lesquelles l’association de l’hyperazotér 8 "l’albuminurie, le résultat des épreuves de la perméabilité rénale, ii lent un trouble des fonctions d’excrétion ; ce trouble, d’ailleurs, n

pin. Néanmoins, il r

fonctionnement du rein.

Sans discuter cette intéressante question, m faits, tant climques qu’anatomiques et expérim en faveur d’une atteinte rénale profonde dan diphtérie ; nous n’avons d’ailleurs pas trouvé, : des reins, des sujets morts de diphtérie maUgne o des lésions de néphrite très accentuées. ■ L’étude des séquelles de néphrite ch&z les suj< plaide dans ie même sens. Nous avons pu revoii lades piusieurs mois après leur sortie de l’hôpiti avaient eu, i’un une scarlatine, l’autre une ro diphtérie, présentaient des signes de néphrite du: de ceux appartenant aux autres catégories de sentaient de séquelles de néphrite, bien que leu très élevée pendant leur diphtérie. Toutes les ex pratiquées ont montré i’intégrité du rein. Son gère, La guérison était survenue parallèiement Si donc le rein est touché au même titre que ,1 des diphtéries graves, si même, parfois, son