APERÇU GÉNÉRAL

Appelé par la Faculté de médecine de Paris à succéder au professeur Marfan dans la chaire qu’il a occupée avec tant d’éclat aux Enfants Assistés, qu’il a organisée et sans cesse perfectionnée de 1920 à 1928, je me suis donné tout entier à la tâche d’enseignement, de recherches et d’action qui m’était ainsi confiée.

Depuis quatre ans, j’ai eu à donner un enseignement quotidien aux stagiaires de plus en plus nombreux que nous confie la Faculté et à continuer une lois par semaine les leçons données aux jeunes filles et aux jeunes femmes admises aux cours de l’Institut de Puériculture de la Ville de Paris, fondé aux Enfants-Assistés sur l’initiative de M. Variot et que le professeur Marfan a développé. J’ai organisé chaque année des cours de perfectionnement. J’ai multiplié les consultations externes, assurant le recrutement nécessaire à l’enseignement. Dans cet enseignement, une large place a été faite à l’hygiène de la première enfance et â la puériculture du premier âge. L’hospice des Enfants-Assistés par sa disposition, par son recrutement, par ses noumceries, par ses annexes de Ohatillon et d’Antony, par ses consultations de nourrissons, est avant tout un centre d’hygiène infantile et il est naturel que les questions d’hygiène soient au

bonne partie de mon activité et j’ai eu la satisfaction de voir mes efforts pour diminuer la morbidité et la mortalité des tout petits confiés à mes soins suivis de résultats certains. Hors de mon service d’ailleurs, les questions médico-sociales visant l’hygiène infantile m’ont également préoccupé et j’ai eu à participer fréquemment aux discussions, en France et à l’étranger, ayant trait à ces questions.

Quels que soient les résultats obtenus grâce à l’effort poursuivi aux Enfants-Assistés, la pathologie de la première enfance y offre encore un large champ d’études. S’il n’est plus celui qu’il était au temps de Parrot,

nombre de cas de contagion intérieure et à les rendre moins graves (surtout tagion).

La lutte contre la diphtérie, comme je l’ai dit plus haut, avait un carac-

Marfan

ce n’est qu’exceptionnellement que la diphtérie évolue chez ce nourrisson. Les broncho-pneumonies qui surviennent sont toujours indépendantes d’une diphtérie nasale antérieure.

Au surplus les résultats statistiques sont la, puisque dès 1929 sur 100 porteurs de germes nous comptions à peine 7 p. 100 de mortalité, proportion intérieure à celle de la mortalité de l’ensemble de nos nourris¬

sons qui atteignait 11 p. 100, puisque depuis, cette mortalité a constamment diminué atteignant seulement 10,7 p. 100 en 19,10 et 6, 5 p. 100 en 1931 à, notre nourricerie Parrot, 12,,5 p. 100 en 1930, et 7,6 p. 100 à notre nourricerie Billard. En 1932, quelques cas graves de grippe du nourrisson ont chargé notre statistique, mais même avec eux, il n’y a eu que 7,3 p. 100 de mortalité à Billard et 11,8 à l’arrot. A Antony, la mortalité s’est abaissée rapidement, depuis que mon collaborateur le docteur Bohn,

j’en ai assez dit pour mon a fait des progrès consic maintes reprises l’œuvre a

iisparaît, en même tel isin de celui de l’adul L’autres termes, l’ictèr( causes physiologiques, et poin tare pathologique, si légère soi manifestations observées chez pas dé signification pathologi

(n" 85, 118 et thèse de Baizb).

Frappé de la confusion qui règne dans la nomenclatnre des troubles de la nutrition et de la croissance du premier âge, j’en al adopté une classification simple, reprise par mon élève Baize dans sa thèse. Le vocable général à'hypotrophie doit désigner l’ensemble des troubles qui vont du simple retard pondéral à l’athrepsie la mieux caractérisée. Il représente le seul fait commun à tous ces états ; l’insuffisance du développement. Est hypotrophique tout nourrisson qui n’a ni la taille, ni surtout le poids des enfants de son âge.

Cette définition comprend deux catégories de faits assez dissemblables. Chez certains bébés, le retard pondéral et statéral coexiste avec un état général assez satisfaisant ; l’enfant n’est pas amaigri, il paraît seulement plus jeune qu’il ne l’est en réalité, chez d’autres au contraire, ii y a dénutrition, amaigrissement, émaciation; la peau est flasque, les muscles ont fondu, le pannicule adipeux a plus ou moins disparu. A VhypotropMe simple des premiers, s’oppose VhypotropMe avec dénutrition des seconds.

Avant cinq mois, les états de dénutrition grave sont tellement fréquents et présentent des caractères si particuliers qu’on doit leur conserver le nom d’athrepsie sous lequel ils ont été décrits par Parrot, leurs stades préhmlnaires réalisant les deux degrés de VKypothrepsie analysés par les professeur Marfan. Au delà de cinq mois, l’athrepsie devient exceptionnelle et on constate des cachexies de causes diverses plus aisément curables, on peut alors parler à'hypotrophie avec cachexie. Une telle classification permet assez facilement de distinguer les divers types d’hypotrophie du premier âge

Leur traitement varie selon leurs causes et s’appuie sur une connaissance exacte de la physiologie normale et pathologique du nourrisson. Mon élève P. Baize a réuni dans sa thèse 63 observations recueillies dans mon service qui lui ont permis de faire une mise au point de la question

eü 1929 des nourrissons, récemment vaccinés, chez lesquels une splénomégalie palpable, et relativement assez grosse, en imposait pour une syphilis probable, mais chez lesquels nous constations, non sans surprise, la rétrocession progressive de cette splénomégalie, en même temps que disparaissaient les reliquats de la pustule vaccinale. J’ai depuis poursuivi l’étude de ces faits, auxquels mon élève Kuypers vient de consacrer sa thèse. En se mettant à l’abri des causes d’erreur, en ne retenant que les cas où l’on ne peut déceler aucun autre facteur susceptible d’expliquer l’hypertrophie de la rate (hérédo-syphilis, tuberculose, infection aiguë ou subaiguë cutanée, digestive, pulmonaire) on ne peut qu’admettre le rôle de la vaccine à l’origine de ces splénomégaUes qui, pendant quelques semaines, par leur volume et leurs caractères, peuvent sembler révélatrices de la syphilis.

Dans plusieurs cas, nous avons pu suivre complètement l’évolution de la splénomégalie vaccinale chez le nourrisson, la voir apparaître avec le développement de la papule vaccinale, le percevoir de plus en plus nettement, constater son développement au maximum au moment de la pustulation, puis sa décroissance lente pendant que la dessiccation s’achève. Dans la plupart de ces cas, la pustule vaccinale était volumineuse et plutôt enflammée, mais l’aspect est toujours resté celui d’une vaccine évoluant sans complications et l’idée d’une infection surajoutée provoquant l’hypertrophie splénique ne semble pas pouvoir être retenue. Sans doute la splénomégalie reste à l’habitude modérée ; si la rate est ferme, elle n’est pas dure. Mais elle est facile à constater par une palpation méthodique et on ne

reçoivent. L’eozéma étant ainsi une réaction cutanée survenant sur un terrain spécial, j’ai énuméré et discuté les moyens thérapeutiques à employer pour faire disparaître cette sensibilité excessive du nourrisson soit aux substances que lui apporte le lait, soit aux influences extérieures. Mais j’ai souvent insisté sur les dangers des régimes trop absolus et notamment de la suppression rapide et complète du lait dans l’abmentation du nourrisson, supression qui, trop fréquemment, mène à la dénutrition rapide.

A propos de plusieurs cas de mort subite à Vhopital de nourrissons eczémateux, j’ai, une fois de plus, après mon maître Hutinel et bien d’autres, dénoncé les dangers de l’hospitalisation des nourrissons atteints d’eozéma ; je me suis rattaché, pour expbquer ces faits impressionnants, à la théorie, très hypothétique d’ailleurs, qui admet un choc protéinique dû au séjour en milieu hospitaher. Parmi les conditions qui le favorisent, j’ai mis en rehef la chaleur sèche excessive de la salle d’hôpital (vérifiée dans mon dernier cas) qui multiphe les poussières microbiennes dans l’atmosphère et j’ai montré, par des exemples inverses, l’efiicaoité de la ventilation et de l’aération permanente des locaux hospitaliers dans la prophylaxie de tels accidents chez les petits eczémateux. Cette mortahté est vraisemblablement justiciable des mêmes interprétations que le syn-

Dllègue Ombr

l’importani

élevées on peut observer une série d’accidents, accidents d’hypercalcémie parfois signalés, j’ai dentB toxiques brusques à la suite d’une seule dog administration d’une dose élevée plusieurs jou

déséquilibre thermique secondaire au^déséquilibre alimenta-rc qi a confirmée nettement au^Congrès des pédiatres de Strasb sant comment on peut concevoir le métabolisme de l’eau risson. Dans le cas particulier qui nous occupe, le lait sec, hypercor apporte, sous un volume réduit, une quantité de beurre et surtou drates de carbone et de protéines considérable par rapport au d’eau qui leur sert de véhicule. Il en résulte un accroissemc ' ’ que ne compense pas un apport d’eau proportionnel permel poration suffisante. L’équilibre est rompu et l’hyperthe On comprend dès lors, comment le simple fait de mettre l’en hydrique suffit à faire tomber la fièvre. Quelque part d’t contienne cette interprétation, elle correspond assez bien £ conception physiologique ainsi formulée (et développée p

ment par MM. Debré et Lelong) parait plus satisfaisante que la conception de Finkelstein faisant intervenir dans la ûèvre de déshydratation (fièvre d’exsiccose) l’intoxication et son action sur les centres nerveux.

Les Bév-res alimentaires (n»8i).

J’ai complété l’étude de la fièvre de lait sec par un exposé de l’ensemble des fièvres alimentaires du nourrisson dont la plupart sont dues à, la rupture de l’équilibre thermique existant dans l’organisme entre la chaleur produite par l’assimilation des aUmeuts d’une part, et la réfrigération due au rayonnement de la surface cutanée et à l’évaporation d’eau, d’autre part; j’ai étudié à ce point de vue les fièvres décrites sous ce nom et qui, depuis mon exposé, ont été, au Congrès de Strasbourg l’objet des intéressants rapports du professeur Schaeffer, de MM. Corean et Vallette, de MM. Mathieu et Chabrun.

Ces fièvres peuvent être groupées en trois chapitres ;

1“ Il est des fièvres rares, intéressantes, discutées mais qui n’ont eu clinique, à cause de leur caractère exceptionnel, qu’une importance limitée. Ce sont la ftèrre de sucre, la fièvre de sel, la fièvre de soi-f ; que certames existent autrement que du fait de l’expérimentation sur l’enfant, le fait n’est pas douteux ; voici longtemps que le professeur Hutinel a montré l’action pyrétogène de l’injection de certaines solutions salées. Les fièvres de sucre, la fièvre de babeurre semblent moins solidement établie. L’intérêt des fièvres de cet ordre, souvent provoquées volontairement par le médecin, est de montrer le rôle joüé dans la genèse de l’hyperthermie par la déshydratation ou du moins par le désordre du métabolisme de l’eau. A ce titre oh peut en rapprocher la fièvre parfois signalée chez le nourrisson h la suite de repas trop concentrés ou après l’emploi du lait évaporé, quand on n’a pas pris soin de faire prendre au nourrisson de l’eau en dehors des repas de lait.

2° Le second groupe comprend la fièvre de lait sec dont j’ai parlé plus haut et qui, rare sans doute, est particulièrement significative.

3" Le troisième groupe est constitué par les fièvres scorbutiques, fièvres alimentaires elles aussi, puisqu’elles cèdent aux modifications dans l’alimentation. Leur interprétation est peut-être très différente de celle de la fièvre de lait sec, bien qu’il s’agisse sans doute encore ici d’un déséquiUbre alimentaire.

Ces fièvres alimentaires, si réelles qu’elles soient, sont très rares, mais elles ont un double intérêt doctrinal et pratique. D’une part elles sont un

exemple

de coübacilluries des nourrissons qui montrent l’importance de l’examen systématique des urines dans toutes les fièvres inexpliquées du nourrisson. Si, dans certains cas, il y a nettement atteinte cysto-pyélo-rénale, dans d’autres ces signes font défaut et il faut admettre une septicémie coUbacillaire suivie de décharges intermittentes bactériuriques et pyuriques. J’ai insisté sur la variété des aspects cliniques de la colibacillose qui répond à toute une gamme de faits, allant des plus discrets aux plus bruyants, tous liés par l’importance de l’examen systématique des urines qui donne la clef du diagnostic. Le pronostic général est le plus souvent favorable.

s une série de publications, qui ont été le complément de

nourrissons. Ces règles bien connues, ont, lorsqu’elles ont été bien appliquées, donné des résultats évidents et fait diminuer la mortalité des jeunes enfants. Développement des consultations prénatales et des consultations de nourrissons, formation et multiplication des infirmières et assistantes sociales spécialisées, organisation d’une assistance matérielle suffisante à la femme qui allaite ou qui, tout au moins, soigne son enfant, développement des mesures aptes à ramener ou à maintenir la mère au foyer pendant les premiers mois de l’énfant, groupement des institutions publiques et privées en vue d’un effort commun qui permette d’assurer un contrôle effectif de la surveillance hygiénique et médicale de l’enfant, tels sont les buts principaux actueliement poursuivis en France. J’ai souvent évoqué les initiatives heureuses qui ont, de divers côtés, été prises pour réaliser ces buts et qui témoignent dos progrès accomplis. Il est inutile de les rappeler ici ; si elles ont donné des résultats évidents, il serait vain de dissimuler le caractère très partiel et insuffisant de l’effort ainsi poursuivi. De coordonner et le généraliser est le but auquel s’est justement employé le ministère de la Santé Publique qui depuis la circulaire de juillet 1931, due au ministre d’alors, M. Blaisot, s’efforce de réaliser Vorijanisation rationnelle de la protection maternelle et infantile dans le cadre départemental. Dans 36 départements déjà, des centres de protection maternelle et infantile sont créés. Dans 37 autres les projets sont établis. J’ai récemment

maternelk et injantiU du département de la Seine et coordonnant l’action des 206 consultations prénatales et des 381 consultations de nourrissons qui fonctionnent chaque semaine et devraient être multipliées pour suivre les mères et les enfants. En participant personnellement à la plupart des réunions de ces divers groupements, en exposant chaque année, dans des revues d’ensemble, les efforts poursuivis et les progrès réalisés, en insistant sur la nécessité évidente de coordonner, d’organiser et de généraliser l’assistance aux nourrissons et à leurs mères, j’ai constamment cherché à collaborer utilement à. la . lutte contre la mortalité des tout-petits et à démontrer à tous son urgente nécessité.

L'enseignement de la puériculture du premier âge

Chargé depuis 1928 de diriger l’Institut de puériculture de la Ville de Paris aux Enfants-Assistés, j’ai eu à enseigner chaque année à de nombreuses jeunes filles, ou jeunes femmes, les hases de l’hygiène du premier âge et les moyens de l’assurer. Le succès de ce cours, poursuivi selon les méthodes instituées par mon prédécesseur le professeur Marfan, m’a incité il condenser les leçons ainsi faites dans un Manuel de puériculture que j’ai récemment publié avec mes collaborateurs M. Saint Girons et M. Zuber. Dans ce petit ouvrage, après avoir précisé ce qu’est la puériculture du premier âge, j’étudie successivement l’allaitement maternel, l’allaitement artificiel, les règles du sevrage et de l’ablactation, les signes de la bonne santé des jeunes enfants, l’hygiène générale du nourrisson, les soins à lui donuer, la protection des enfants du premier âge et tout l’ensemble des moyens qui constituent actuellement la puériculture sociale. Si j’ai écarté de ce manuel les données théoriques exposées en détail, il ne contient pas uniquement des notions élémentaires ; je me suis efforcé d’y dire clairement les règles de l’hygiène des tout-petits, et d’énumérer les moyens susceptibles d’être employés pour les mettre en œuvre. Le succès qui l’a accueilli, les approbations qu’il a reçues me font espérer qu’il rempUra son but et montrera à tous ses lecteurs et lectrices l’intérêt de la puériculture du premier âge.