APPAREIL PULMONAIRE
De l’emphysème pulmonaire chez les tuberculeux.
Les expériences sur les animaux, faites après cliloroforoiisation, ont été dirigées, dans le laboratoire de Vulpian, par AI. Bochefontaine.
Los recherches pneumographiques, qui constituent les premiers essais de pneumographie pathologique, ont été aidées par les précieux conseils de Alarey et de AL François Franck.
Après avoir longtemps admis que la tuberculose et l’emphysème pulmonaires coexistent très rarement, la plupart des auteurs reconnaissent aujourd’hui que les deux lésions sont fréquemment
Nous étudions la pathogénie de l'emphysème ;
Les causes mécaniques;
Les causes nutritives.
Causes mécaniques. — J’expose la théorie de l’expiration édifiée par Jenner, Alendelssohn, défendue par Waters. AI. le professeur Jaccoud appuie la même opinion, en citant, entre autres arguments, un cas do fistule sternale observée par le professeur- Bennett. Chez le malade porteur de cette fistule, on constata que ce n’était que dans l’expiration forcée que les poumons venaient faire saillie, à travers l’ouverture anormale.
Je me range, non pas tout à fait à la théorie de l’expiration, mais à celle de l’effort qui a pu provoquer non seulement l’emphysème pulmonaire, mais encore l’emphysème médiastinal et souseutané. . .
nous pouvons la tirer do nos recherches, peut se résumer ainsi : le tracé est caractérisé par l’existence de quatre lignes, qui sont successivement : une ligne inclinée, représentant l’inspiration, une horizontale, représentant la période de plénitude du poumon, une nouvelle ligne inclinée, représentant l’expiration; enfin une horizontale, représentant la période de vacuité pulmonaire.
L’expiration et l’inspiration sont sensiblement égales de durée ;
Expiration Vacuité
Plénitude
Plénitude
Plénitude
On ne trouve dans la littérature médicale que mes recherches en 1878 sur la pneumographie au cours de la tuberculose avec emphysème, et en 1897 les études de stéthéoscopie bilatérale, faites par SIM. Gilbert et Roger au cours du pneumothorax et de la pleurésie. Nous avons tait de nouvelles recherches pneumographiques et nous apportons une série d’études obtenues en prenant systématiquement, depuis 1896, le tracé de la respiration pulmonaire d’un très grand nombre de malades, entrés dans mon service et présentant des poumons sains ou atteints de divers processus morbides.
2” Il faut opérer en effet sur la plus grande quantité possible de tracés, car on ne saurait considérer comme définitif le tracé pneumographique d’une affection pulmonaire pris dans un seul cas ou les tracés pris dans plusieurs cas semblables.
Chez chaque individu, nous avons ou soin de prendre toute une série de tracés.
3“ Au cours de ces études pneumographiques, nous avons remarqué que les tracés des malades atteints de tuberculose pulmonaire chronique se présentent avec des caractères spéciaux dès le début de l’affection; ces caractères persistent pendant la durée do l’évolution des lésions.
Il résulte de nos recherches, en effet, que, tandis que le tracé de chaque respiration normale comporte quatre lignes : succession : une ligne d’inspiration, une ligne horizontale représentant la période de plénitude pulmonaire, une ligne d’expiration, une horizontale représentant la période de vacuité, le tracé de chaque respiration dès le début de la tuberculose pulmonaire ne comporte plus que trois lignes ; la ligne représentant la période de vacuité a disparu en effet ; la ligne de l’expiration est prolongée de tout le temps qutoccupait la précédente; la ligne d’inspiration est assez souvent allongée; elle reste aussi souvent normale; enfin l’horizontale représentant la plénitude persiste le plus souvent sans changement.
Cette formule pneumographique de la tuberculose pulmonaire chronique persiste à toutes ses périodes, devenant de plus en plus remarquable; nous no l’avons retrouvée dans aucune autre pneu-
Nous, produirons plus lard nos tracés do luborculoso guérie par emphysème et suivant la règle avec le tracé caractéristique parmi
dans différentes publications a été récemment acceptée par Bernheim (de Nancy) et son élbve Rueff. Nous avons pu suivre nombre de tuberculeux dont les altérations pulmonaires se sont améliorées et ont môme guéri, alors que se développait un emphysème soit modéré, soit très étendu.
Nous avons également montré lorsqu’on se trouve en présence d’un emphysémateux, on peut déceler chez lui l’existence de lésions tuberculeuses initiales.
On se basera sur la notion des antécédents, sur l’existence
d’hémoptysies, d’amaigrissement, de fièvre; on tiendra compte du défaut d’élasticité des sommets à la percussion, de la différence minime entre les deux périmètres thoraciques mesurés à la fin
rométric et la pneumographie, enfin de l’examen bactériologique et de l’inoculation des crachats. L’emphysème a sur la tuberculose une action d’arrêt de durée variable et au bout d’un certain temps la bacillose peut évoluer de nouveau.
D’ailleurs l’etnphysfcmo peut être lui-même l’origine de compli-
sage des muscles thoraciques et surtout par une gymnastique respiratoire méthodique.
L’emphysème pulmonaire.
Tuberculose et emphysème.
Qnzem des hôpitaux. Avril 1806.
Etude sur l’emphysème pulmonaire. Etiologie, clinique thérapeutique.
Reconnaître remphysbmc n’est pas toujours' aussi aisé qu’il semblerait de prime abord.
La dyspnée d’effort, une poitrine un peu globuleuse, une légère bronchite, une expiration un peu poussée, voilà plus qu’il n’on faut pour faire le diagnostic d’emphysème. Et cependant, ces symptômes sont souvent engendrés par des affections fort diverses. Los cardiopathies sans souffles bien nets, la surcharge graisseuse du cœur, l’aortite, l’artério-sclérose, voire même un anévrysme
Cependant, il n'avait pas échappé à la sagacité de Louis Fauvel, de Gairdner, de Gallard, de Valieix, etc., que la tub( lose se dissimule parfois sous les apparences d’un emphys d’allure constitutionnelle.
Mais ils semblaient considérer le diagnostic comme assez i pour un observateur attentif, La généralisation des signe l’emphysème, la localisation des signes de la tuberculose, l’abs des modifications de timbre dans les bruits des'malades ait d’emphysème, leur constitution, leur apparence de santé,
tracé pneutnographique, et donne les mêmes résultats à l’investigation spirométrîquc.
L’emphysémateux, par contre, n’est pas toujours un asthmatique et peut ne jamais souffrir des crises dyspnéiques.
Je considère l’emphysème, de même que Landouzy envisage l’asthme, comme fonction de tuberculose. Pour nous, l’emphysème est, vis-h-vis du tubereule, une réaction de défense consécu-
Nous avons remarqué que les tracés des malades atteints de tuberculose pulmonaire chronique se présentent avec des caractères spéciaux dès le début de l’affection; ces caractères persistent pendant la durée de l’évolution des lésions.
L’emphysème pulmonaire.
Très souvent l’emphysème pulmonaire est consécutif à Tévolu-
généralisée, ses effets sont favorables. Quoiqu’il ne soit pas toujours lié à une tuberculose, il constitue un excellent moyen de défense naturelle de l’organisme contre l’infection bacillaire.
Il a aussi quelques inconvénients : il empêche souvent le diagnostic précoce de la tuberculose et par suite l’application rapide d’une thérapeutique rationnelle; il peut è la longue entraîner des complications cardiaques redoutables.
Tous les efforts du médecin devront tendre h reconnaître le plus tôt possible les tuberculoses sous-jacentes à l’emphysème.
De l’emphysème sous-cutané généralisé dans la tuberculose pulmonaire.
MmoindemidailUtor, <876.
Conclusions ;
« L'emphysème sous-cutané généralisé est une lésion peu corn-
un déplacement permanent dt
L’étude do ce cas permet d’affirmer que le cœur peut être fixé il droite par des adhérences fibreuses en quelques semaines.
Un jeune homme de vingt ans reçoit un coup do timon de voilure dans la partie antérieure du tliorax du côté droit.
Le malade a, les jours suivants, des hémoptysies, de l'emphysème sous-cutané et un hydropneumothorax. Cet hydropneumothorax no provoque pas de déviation du cœur.
Au bout de cinq semaines, on consiate un apUtiooement et une rétraction de la paroi thoracique à droite. Cette région vibre
amphorique au sommet qui fait place à la base à une simple diminution du murmure vésiculaire. U n'y a pas de liquide dans les plèvres.
plaque. Ce phénomène n’existe pas dans les érythèmes simples ni dans les maladies fébriles éruptives.
La constatation de cette paralysie vaso-motrice vient à l’appui de l’opinion de J. Renault, de Lyon, qui explique la forme arrondie de l’urticaire par l’atonie d’une artériole de distribution commandant un cône vasculaire particulier.
Cette atonie est ordinairement d’ordre névro-paralytique.
Étude sur un cas de péricardite tuberculeuse hémorragique.
Un nègre vigoureux, dompteur d’animaux féroces qui n’avait jamais été malade, se présente dans mon service pour dyspnée intense. Cette dyspnée effrayante était apparue progressivement depuis quatre jours. Le malade se tenait dans la position genupectorale, accroupi dans son lit sur les genoux et sur les coudes ; il était impossible de lui faire prendre une autre position tellement il était anxieux lorsqu’on essayait de le retourner.
L’examen du thorax ne révélait rien, le cœur était impossible à
— so —
Phlébite précoce chez les tuberculeux.
Première description.
Société médicale des EôpUaxi.x. juin i894.
C’est surtout, disent les classiques, à la période terminale de la tuberculose pulmonaire que surviennent les phlébites.
Dans ce mémoire, j’apporte six faits cliniques qui prouvent, à n’en pas douter, que les thromboses des tuberculeux ne sont pas toujours des thromboses cachectiques et qu’on peut les observer chez des sujets dont la santé est à peine altérée et chez qui elle est souvent la première manifestation de l’infection tuberculeuse.
Ces observations établissent la fréquence relative delà phlébite chez les tuberculeux au premier degré; elles nous enseignent que la détermination veineuse peut précéder de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois, la bacillose pulmonaire.
La modalité clinique est diverse. Dans la plupart de nos faits la phlébite précoce diffère de la phlegmatia marastique de la phtisie. Son évolution est de durée moindre, elle ne dépasse guère trois semaines et, plusieurs fois, la douleur, l’œdème, le cordon et l’impotence fonctionnelle ont disparu au bout de douze jours.
La forme non-oblitérante ou mieux périphlébitique semble plus
Contrairement à l’opinion de Weigert, l’infection tuberculeuse des veines n’est pas toujours suivie de tuberculose aiguë.
Certains de nos malades ont vu leur état général s’améliorer à la suite de la disparition de leur phlegmatia, mais la phtisie continuait à progresser lentement. Deux malades succombaient, l’un
Étiologie et pathogénie du pouls lent; rôle de l’anémie et du surmenage.
Première description.
En collaboration avec Paul-Emile Lévy, Gazette des Hôpitaux, 29 janvier. Dans un grand nombre d’observations de bradycardie, nous
iblo circu-
avons rencontré, comme facteurs étiologiques do ce trou latoire, lanémie et le surmenage.
Ces deux facteurs se sont trouvés souvent associés et c’est do leur combinaison que résulte la perturbation du rythme cardiaque,
Nous avons rencontré la bradycardie chez une série de chlorotiques, chez plusieurs artério scléreux, chez des sujets qui venaient de subir de fortes hémorragies, chez des malades atteints de pseudo-chloroses tuberculeuses; enfin chez des convalescents de maladies infectieuses, en particulier de rhumatisme articulaire aigu. Tous ces malades avaient un caractère commun dans leur état : ils étaient profondément anémiques.
Nous avons également trouvé la bradycardie chez des sujets h la suite de surmenage intellectuel moraj ou physique.
Comment peuvent agir Tanémie et le surmenage pour produire la bradycardie?
Si l'on admet avec Charcot que le ralentissement du pouls relève souvent d’altérations nerveuses bulbaires, nous pourrons expliquer le mode d’action de Tanémie et du surmenage de la façon
L’anémie du sujet entraînera Une anémie bulbaire ; or il est établi que Tanémie bulbaire est une cause de ralentissement du pouls ; le surmenage entraîne des éciiangcs nutritifs défectueux ; il en peut résulter la présence dans le sang de substances toxiques, nocives pour les centres nerveux pour le bulbe ; le surmenage peut enfin agir d’une autre façon. Son action serait comparable à celles d’excitations nerveuses prolongées et répétées. Or
tent on jeu les centres frénateurs du cœur.
Thrombophlébite de la veine porte et des veines mésaraiques. Nécrose hémorrhagique d'une anse d’intestin.
En collaboration avec M..I 0 S 0 É, Soc.méd. dcsHopiîirax.SéancedmSjuillcllSOO.
La pyléphlébile détermine partois, quand les veines mésaraîques sont oblitérées, des altérations profondes de l’intestin
La trombophlébite avec nécrose hémorragi tinale a toujours été jusqu’ici une trouvaille ■ cliniques sont trop vagues pour permettre u peuvent peut-être permettre de soupçonner b L’apparition de douleurs violentes chez ut l’attention sur la possibilité de cette maladit
Traitement méthodique du rétréciss
méthode rationnelle de traitement. Ces quatre malades avaient déjà présenté des accidents d’hyposystolie, d’asystolie même, des accidents d’embolie cérébrale. L’administration méthodique de la digitale a fait disparaître et éloigné ces accidents.
Discussion à propos d'un mémoire de M. Pierre Merklen sur « la précocité et la longue durée de la respiration deCheynes-Stokes dans l'artério sclérose.
J’ai rapporté une observation d’un malade comateux avec hémiplégie droite et respiration de Cheynes-Stokes. Le début s’était produit par un ictus subit. L'autopsie montra qu’il s’agissait d’une urémie à forme hémiplégique. Celte observation vient à l’appui d’une autre analogue de M. Rendu.
Le massage dans la phlébite.
Soc. mêd. des hôpitaux. Séance du S3 novembre t900.
Nous avons insisté à "plusieurs reprises sur l'utilité que présente dans le traitement do la phlébite un massage bien réglé. Il est indispensable que le médecin se rende un compte exact de l’état du membre, afin de no prescrire qu’en temps utile et oppor- \ tun les manipulations nécessaires. Il devra les surveiller lui-même au début, mobiliser les jointures, faire pratiquer des effleurements
en allant progressivement, par pressions douces et continues. — Il faut attendre, avant de commencer toute manœuvre, environ quatre à cinq semaines après le début de la phlébite, afin de laisser au travail d’organisation le temps de se faire. La conduite à tenir sera d’ailleurs très différente suivant l’origine de la phlébite. On doit être réservé vis-à-vis de la phlébite goutteuse, si mobile parfois qu’elle est impossible à poursuivre, et à laquelle il ne faut toucher qu’avec la plus grande circonspection. De même il faut se méfier de certaines phlébites rhumatismales et aussi de quelques phlébites variqueuses, véritables nids d’embolies qui ne sont justiciables que du traitement chirurgical.
Du massage dans la phlébite.
Il arrive souvent que deux mois après l’invasion d’une phlébite, le membre atteint reste tuméfié : les tissus sont épaissis, les jointures raides, l’hypertrophie du pannicule adipeux sous-cutané masque l’atrophie musculaire. Ces phénomènes sont justiciables du massage non pas vingt jours après le début de la phlébite, mais cinq à six semaines après eelui-ci. Le massage s’explique surtout à ces cas de phlébite chronique avec lipomatose luxuriante et peau en pelure d’orange. Il empêche les malades de
A propos d'une discussion sur les lésions valvulaires du cœur d’origine tabagique.
XIII® Congrès international de médecine. Paris, 2-9 août 1900.
J’ai rapporté l’observation d’un malade (grand tabagique) que je suivais depuis longtemps et qui vient de succomber à des accidents d’angor pectoris. Si l’on peut objecter que tous les tabagiques ne font pas d’accidents cardiaques, je répondrai que le mode d'intoxication a une grande importance et c’est ainsi que chez les fumeurs de cigarettes qui inhalent la fumée, tes accidents cardiaques se montrent de préférence.
A propos d’une communication de M. Rendu sur la péricardite tuberculeuse avec épanchement abondant. Guérison après ponction et injection de naphtol camphré.
J’ai rapporté un cas déjà publié par moi de péricardite hémorragique tuberculeuse remarquable à divers points de vue : l’absence du pouls paradoxal et la position genu-pectorale qui était seule tolérée par le malade.
Hérédité veineuse, Phlébites familiales.
Première indication. (Mémoire originai.)
BuH. méd. En.collaboration avec le D' Hasnkqoin, t«' mai t90i.
L’hérédité veineuse mérite une place à côté de l’hérédité cardiaque sur laquelle j’ai, le premier, insisté (Voy. Hérédité du rétrécissement mitral. Thèse de Serein, 1896) et de l’hérédité artérielle si admirablement mise en relief par Huchard dans son étude sur l’aortisme héréditaire.
Depuis longtemps nous sommes frappés par la fréquence des phlébites familiales chez les arthritiques.
On peut, en effet, invoquer une vraie hérédité, nous allions dire une vraie diathèse veineuse ; cette hérédité se caractérise par un défaut de résistance des parois veineuses qui les prédispose aux phlébectasies et aux inflammations. Cette malformation, une fois constituée, persiste indéfiniment et tend à s’accentuer.
La dystrophie du tissu conjonctivo-élastique permet les dilatations ; ces dilatations facilitent la tâche des germes infectieux.
Des observations publiées dans cette étude, il ressort qu’il existe, dans certaines familles, un vérilablo état i’arthritisme veineux grâce auquel les veines sont plus vulnérables.
Cet état explique la récidive facile et fréquente de certaines phlébites obstétricales récidive qui se produit parfois malgré les soins antiseptiques les plus minutieux.
La notion de Vhérédité veineuse comporte un enseignement. L’hygiène des familles dans lesquelles on l’observe doit être rigoureuse. La diététique doit s’inspirer des règles exposées dans le Traité de thérapeutique de Robin. (Hirtz, Traitement des phlébites.)
phlébite, aussi bien que l’endocardite ou la péricardite, peut se montrer d’emblée, elle peut être la seule manilestation percepti-
Scbmitt qui refuse l’étiquette de rhumatismale à toute phlébite indépendante de manifestations articulaires récentes.
Bon nombre d’arthritiques sont sujets à de véritables poussées rhumatismales veineuses, les unes légères, fugaces, irradiées, les autres, plus graves et plus tenaces.
11 me paraît même possible d’admettre la réalité d’un rbuma-
récidives permettent de les classer dans le cadre du rhumatisme veineux. La durée de ces phlébites peut être très longue et immo¬
biliser le malade pendant plusieurs mois. Les récidives sont la règle. Dn de mes malades en a souffert pendant près de quinze
Le rhumatisme veineux est à peine influencé par le salicylate de soude ; l’antipyrine, à la dose de 2 à 6 grammes, donne des résultats sédatifs rapides. La salipyrine, è la dose de 4 grammes, réussit bien. La Bourboule fait parfois merveille.
Traitement des phlébites.
Nous avons dans cette leçon essayé de déterminer non seule-
diverses malformations congénitales et de nanisme, comme l'a démontré le cas de Gilbert (nanisme mitral).
Cette notion do l’hérédité mitrale nous oblige à faire un examen soigneux du cœur des descendants d’une famille où l’on connaît l’existence de cardiopathies, il faut rechercher la lésion avant qu’elle ait créé une maladie ; la présence d’une sténose mitrale cliez un malade doit attirer l’attention sur sa descen-
On pourra donc ainsi agir efficacement pour prévenir l’asystolie, tout d’abord en (instituant une hygiène sévère : en obligeant le malade au repos physique et moral, en lui donnant un régime lacto-végétarien. Quand le cœur fléchira, la digitale sera donnée quatre jours par mois à la dose de 0,15 à 0,20 centigrammes de
Ce traitement méthodique permet au malade de supporter sa lésion pendant de très longues années. C’est on somme un traitement préventif de la crise d’asystolie : il ne mérite pas le reproche qu’on lui a fait de provoquer des embolies parties des concrétions fibrineuses do l’auricule gaucho.
Jamais je n’ai assisté à cet accident. (V. plus haut.)
Le traitement actif des phlébites.
In Journal des Praticiens, 19 nov. 1904.
Laissant do côté les indications générales du traitement des phlébites qne nous avons précédemment étudiées, nous n’avons eu en vue dans ce travail que les indications du massage dans la phlébite.
D’une façon générale, nous considérons comme dangereux le massage trop précoce ; mais il est incontestable que le point délicat est de savoir à quel moment on peut autoriser le massege. ^ ^ .
duito h tenir doit varier suivant la nature de la phlébite.
Dans la phlébite goutteuse, mobile, erratique, facilement emboligëne, il faut s’abstenir de massage et se contenter du traitement général par les préparations de colchique. Dans la phlébite syphi-
assez nombreuses, la symptomatologie de cette affection est assez
Avec le rétrécissement tricuspidien coexistent souvent d’autres lésions : rétrécissement de l’artére pulmonaire et rétrécissement mitral par exemple ; ces lésions s’étagent les unes derrière les autres et se suppriment les unes aux autres la faculté do produire des bruits anormaux.
On conçoit déjà la difficulté de faire le diagnostic d’un rétrécissement tricuspidien. Ajoutons que si ce rétrécissement provoque
sur le compte d’une lésion mitrale.
11 ne faut donc pas croire que cœur que l’on fera le diagnostic de r Ce sont au contraire les signes mettre le clinicien sur la bonne voie.
c’est par l’auscultation du rétrécissement tricuspidien.
périphériques qui pourront
11 est logique d’admettre que dans les affections du cœur droit les premiers troubles périphériques se produiront dans le domaine de l’artère pulmonaire. Dans la sténose mitrale, c’était l’ondée aortique qui était faihle. Dans la sténose tricuspidienne, ce sera fondée pulmonaire. 11 s’ensuivra une insuffisance de l’hématose, et un certain degré do cyanose.
La cyanose est en effet le premier symptôme et pendant longtemps funique signe périphérique du rétrécissement tricuspidien.
Nous avons pu le constater chez un malade de notre service. Nous avons pu chez lui étudier les caractères et révolution de ce signe.
La cyanose du rétrécissement tricuspidien précède de plusieurs années la première crise d’asystolie. Elle survient même avant tout signe d’hyposystolie.
Les lèvres,les joues, les conjonctives sont violacées; la peau des extrémités des membres intérieurs et supérieurs est tachetée de marbrures violettes.
La température des pieds et des mains est plus basse que. normalement. Les doigts ont subi la déformation hippocratique. Toutefois, elle est moins intense que les cyanoses congénitales.
Elle s’accroît pendant les crises d’asystolie, mais ne disparaît pas complètement après la cessation de la crise. Cette cyanose a
nostic est l’examen des arllTes et l’interprétation des signes périphériques.
Il n’est pas d’insuffisance aortique qui ne s'accompagne du pouls caractéristique, bondissant et déprcssible et qui ne donne sur tracé sphygmographiquc le crochet caractéristique.
Sur l'hérédité cardio-vasculaire et principalement l'hérédité angio-spasmodique.
Journal des Praticiens, 23 novembre 1907, p. 753.
Aprbs avoir rappelé un certain nombre do faits de rétrécissement mitral et do phlébite où l'hérédité était manifeste, j’ai exposé dans cette leçon clinique ce que je désigne sous le nom dti syndrome angio-spasmodique. Celui-ci n’avait été vu qu’en partie par Maurice Raynaud dans sa variété périphérique, à savoir l’asphyxie symétrique des extrémités. Or, ce syndrome se retrouve au niveau du cerveau, du foie, du rein, de l’estomac, du cœur, de la moelle, dans de nombreuses manifestations morbides, notamment dans l’hystérie, la migraine ophtalmique, le glaucome, la neurasthénie, l'ictère émotif, la glycosurie passagère, l’albuminurie intermittente, l’ulcère stomacal, l’angine de poitrine fausse, la paralysie périodique familiale. Il est souvent révélé ou exagéré par des intoxications, tabac, thé, oxyde de carbone, ou des infections, surtout la syphilis. Et par de nombreux faits j^ai mis hors de doute que l’angiospasme est familial et héi'éditaire, en montrant scs diverses manifestations se succéder dans plusieurs générations.
L’hérédité y étant évidente, le traitement visera non seulement lus symptômes angiospasmodiques, mais surtout l'angiospasmodique et sa descendance.
Congrès international de médecine. Paris, 1900. Pathologie interne.
Séance du 7 août.
A l’occasion d’une communication de M. Eid, je cite deux cas de lésion aortique tabagique, sans aucune tare pathologique anlé-
