TRAVAUX SUR LA TUBERCULOSE DES VOIES BILIAIRES

(Laboratoire de M. le D*’ Gaucher, ,à Rhôpital Saint-Antoine.)

1° La bile et le bacille de Koch. — La tuberculose des voies biliaires {Société de biologie, 10 et 17 mai 1895).

2'* Tubercules et cavernes biliaires. — Recherches anatomo-pathologiques, bactériologiques et expérimentales. — Pathogénie de la tuberculose des voies biliaires (Thèse de doctorat, Paris, 27 décembre 1895).

3“ Pathogénie de la tuberculose des voies biliaires (Presse médicale, mars 1896).

4® Recherche du bacille de Koch dans la bile (Revue de chirurgie, avrilmai 1897).

5" Tubercules et cavernes biliaires (Presse médicale, 1898, n® 72).

Ces cinq publications ne sont, en somme, que les parties d’un tout que

La première était le simple exposé de mes premières recherches et l’énoncé du plan de mon travail d’ensemble sur la tuberculose des voies biliaires.

La troisième est une sorte d’analyse de ma thèse et s'est trouvée motivée

Mais si l’anatomie pathologique de la tuberculose des voies bilia parfaitement connue, la pathogénie en restait discutée.

Sabourin avait bien vu et bien montré que l’intégrité longtemps p( de l’épithélium au sein des masses tuberculeuses le plus avancées dans leur évolution plaidait contre l’hypothèse d’une angiocholite tuberculeuse primitive et s’accordait plutôt avec l’idée d’une tuberculisation secondaire du canal biliaire, se faisant de dehors en dedans. Il attribuait le catarrhe qui existe sur une étendue limitée des canaux biliaires en aval des cavernes, à une irritation

interprétation de ses constatations histologiques venait confirmer l’opinion des premiers observateurs (Barrier, Rilliet etBarthez), fondée sur le simple examen macroscopique, et faisait du tubercule péribiliaire et de la caverne biliaire les homologues du nodule péribronchique et de la caverne pulmonaire.

Poussant plus loin la comparaison, M. Chauffard pensait que la caverne biliaire est le produit d’une angiocholite infectieuse, due à des germes venus de l’intestin et greffée sur une tuberculose péribiliaire.

A eôté des auteurs précédents qui acceptaient l'hypothèse d’une angiocholite tuberculeuse, tout en restant divisés sur la façon d’en comprendre les origines, prenaient place d’autres observateurs qui niaient l’existence de la tuberculose des voies biliaires proprement dite. Ces derniers étaient surtout représentés par Kotlar qui, dans un travail publié pendant le cours de mes recherches personnelles, considérait cette variété de tuberculose hépatique comme l’aboutissant pur et simple d’une tuberculose chronique vulgaire secondairement modifiée. Ce rapide aperçu historique suffit il montrer le désaccord qui régnait relativement à la pathogénie de la tuberculose des voies biliaires.

La tuberculose des voies biliaires représentait-elle une systématisation véritable de la tuberculose dans le foie ? Cette systématisation apparente

biliaires j’ai trouvé des lésions plus ou moins généralisées aux autres organes.

Aupointde vue microscopique, j’ai décrit quatre variétés de tubercules : la granulation péribiliaire, le tubercule ramolli infiltré de bile, la caverne biliaire, le tubercule fibreux de guérison.

J’ai méthodiquement étudié dans leurs détails histologiques ces divers états du tubercule biliaire et me suis attaché à montrer, qu’abstraction faite des différences d'âge et d’étendue de la lésion dans chaque cas, le point de départ

Mais, pour acquérir cette conviction, il est de toute nécessité de recourir à la pratique des coupes en séries, seule capable de conduire à une interprétation rationnelle des divers aspects observés. Pour cette raison encore, et tout en restant sur le même terrain que M. Jacobson, c’est-à-dire sur le terrain histologique, je ne puis croire que ses conclusions soient de nature à anéantir les miennes, puisque cet observateur a négligé de faire systématiquement des

englobé secondairement dans l'infiltration tuberculeuse, au milieu de laquelle son épithélium reste intact jusqu'au moment où il s'effondre en un point quelconque ; cet effondrement de la paroi du canal et de la barrière épithéliale permet à la bile de se répandre dans le caséum ambiant qu'elle va imprégner de ses pigments ; celui-ci, ainsi baigné par la bile, s'effrite, se transforme en une boue plus ou moins liquide qui, à son tour, reflue par la même issue.

L’étude microscopique m’a montré, en outre, l’existence de lésions variées du parenchyme hépatique {cirrhose, dégénérescence).

Enfin les recherches bactériologiques que j’ai faites dans tous mes cas m’ont

1“ L’absence d’infections biliaires associées (pyogènes ou autres); ce fait infirme l’hypothèse de M. Chauffard, précédemment mentionnée.

et principalement sur des chiens-, vingt-quatre chiens figurent parmi les obser-

D’autre part, comme il y avait intérêt à laisser vivre les animaux le plus longtemps possible, j’ai cherché, dans les cas où je faisais la ligature du cholédoque, à ne produire qu’une rétention biliaire temporaire ; pour cela j’ai fait mes ligatures au catgut résorbable. Cependant, quelques animaux ayant succombé à la rétention biliaire avant la résorption du catgut, j’ai eu l’idée de ne lier qu’une des branches du cholédoque. Ce procédé offre deux avantages ;

d’éviter plus sûrement la mort trop rapide ; d’autre part, il fait de l'animal en expérience son propre témoin, le lobe dont le canal excréteur est lié ayant l’autre pour témoin.

Quoiqu’il en soit de ces règles de la technique que j’ai suivie, je me trouvais en présence do deux hypothèses pathogéniques, dont je demandais le contrôle à l’expérimentation.

1» La tuberculisation des voies biliaires se faisait-elle de dedans en dehors?

irréalisable expérimentalement, a moins de ligature du cholédoque . Ce résultat était à prévoir, étant donnée d’une part l’absence de mobilité du bacille de Koch, d’autre part, l’intégrité longtemps persistante de l’épithélium du canal biliaire au sein des masses tuberculeuses péribiliaires. Ce n’est donc qu’à la condition d’une inflammation des voies biliaire créée par la ligature du cholédoque, que la tuberculose généralisée des voies biliaires peut être reproduite expérimentalement par l’injection directe du baciilede Koch dans leur lumière. Dans le seul cas où j’ai obtenu un résultat positif sans ligature du choiédoque, l’ampoule de ’Valer était obstruée par un tænia, réalisant ainsi le traumatisme et l’obstruction des voies biliaires (!'• série d’expériences rapportées à la Société de biologie). Cependant MM. Gilbert et Claude disent qu’il est possible de reproduire « par injection de culture tuberculeuse dans le cholédoque et sans ligature de ce canal, une angiocholite tuberculeuse ». J’ai donné danslai'mse médicale {mars 1896) les raisons qui me paraissent pouvoir expliquer cette divergence d’opinions.

. 2" Tuberculisation générale avec traumatisme des voies biliaires.

La conclusion de cette série d’expériences est que l'injection de bacilles de Koch dans le sang de la circulation générale et en particulier dans le sang du système porte, peut suffire, sans traumatisme aucun des voies biliaires, à provoquer le développement de tubercules péribiliairbs discrets, mais qu'elle né saurait, à elle seule, provoquer l'apparition de la tuberculose confluente des voies biliaires.

3" Tuberculisation générale avec traumatisme des voies biliaires.

Cette série d’expériences m’a amené à une conclusion définitive.

Une inflammation préalable ou concomitante des voies biliaires, créant un point d'appel, paraît indispensable pour la production expérimentale de la tuberculose confluente des voies biliaires.

En résumé, je ne suis parvenu à reproduire la tuberculisation des voies biliaires qu’en créant, par la ligature du cholédoque, une inflammation de ces voies. Que la tuberculisation ait été déterminée par l’injection intraveineuse (3" série d’expériences), ou par l’injection directe dans le cholédoque (1“ série d’expériences), peu importe ; les conditions restent les mêmes, puisque dans l’un et l’autre cas, ainsi que je l’ai montré, le bacille arrive au foie par les voies vasculaires.

De l’ensemble de ces recherches, il résulte que : la tuberculose des voies biliaires n’existe pas, au sens d’angiocholite tuberculeuse proprement dite ou d’infection biliaire ascendante à bacilles de Koch ; qu’elle n’est pas non plus le produit d’une infection biliaire à microbes pyogènes, greff'ée sur une tuberculose péribiliaire (Chauffard) ; qu’elle résulte bien plutôt d’unepérlangiocholite secondaire h unepyléphlébite tuberculeuse primitive ; que la thrombose tuberculeuse des branches de la veine porte, si elle peut suffire à elle seule è déterminer, deci delh, l’apparition d’un tubercuie biliaire, est insuffisante à créer la tuberculose généralisée des voies biliaires ; que pour la palhogénie de celleci, il est de toute nécessité de faire intervenir l’existence d’une inflammation préalable ou concomitante des voies biliaires, créant un point d’appel et permettant la localisation, en quelque sorte systématique,-de cette variété de tuberculose hépatique.

En dernière analyse, deux conditions doivent se trouver réunies pour la production de la tuberculose généralisée des voies biliaires :

i" D’une part, l’apport du bacille par le sang de la veine porte (existence presque constante des ulcérations de l’intestin chez l’homme) ;

2» D’autre part, une inflammation préalable ou concomitante des voies biliaires, créant un point d'appel (c’est à cette seule condition qu’elle a pu

donnant pas lieu à l’expectoration de bacilles de Koch, ou si, au contraire, n’est devenu tuberculeux que secondairement, du tait des lésions créées primitivement par l’asperg-illose?

les constatations suivantes, faites à l’autopsie d’un cas de pellag-re :

A. — Résultat absolument négatif des recherches bactériologiques (cultures, colorations spéciales des coupes des viscères).

B. — Au point de vue des lésions anatomiques, macroscopiques et microscopiques:

petitesse du cœur et Pétroitesse des grosses artères.

prise, la pellagre mérite bien son ancienne dénomination de « mal de misère », misère physiologique et misère sociale, l’une favorisant les consé-

DERMATOLOGIE ET SYPHILIGRAPHIE

Anatomie pathologique et pathogénie de l’acné varioliforme (molluscum contagiosum de Bateman).

(Archives de médecine expérimentale et d’anatomie pathologique, septembre 1898) ; en collaboraüon avec M. le Gaucher.

De nos recherches, portant sur de nombreuses coupes, se dégagent les conclusions suivantes :

« Le molluscum contagiosum n'est pas une tumeur épithéliale de siège indifférent, car il se développe toujours et seulement dans les glandes sébacées ; si bien qu’il constitue réellement une acné, et que la dénomination ancienne d’acné varioliforme, qui en indique les principaux caractères topographiques et morphologiques, doit être conservée.

L’acné varioliforme n’est pas une lésion de dégénérescence (colloïde ou autre) de la glande sébacée (Vidal et Leloir), car les cellules glandulaires ne

produisant de la substance cornée.

« L’acné varioliforme n'est pas une tumeur parasitaire {BoWingQc, Neisser, Quinquaud, Darier), car les formes qui ont été décrites comme des parasites ne sont que l’expji'ession des modifications successives du protoplasma cellulaire. Les figures que Neisser, en particulier, a fait reproduire à l’appui de sa dernière publication sur ce sujet au 1V« Congrès allemand de dermatologie, ne présentent aucune différence avec celles que donnerait un fort grossissement de nos coupes; elles constituent d’ailleurs, dans leur perfection, plutôt des schémas, destinés à appuyer une description, que des reproductions fidèles, toujours moins nettes que la réalité; la description des modifications intracellulaires parait elle-même calquée sur celle de Renaut, avec une simple différence d’interprétation.

« L’acné varioliforme est une lésion d'évolution des glandes sébacées, ainsi que le soutient Renaut. Et cela n’exclut nullement l’idée d’une origine parasitaire, que semblent justifier a priori, d’ailleurs, la contagiosité et l’inoculabilité de la lésion, ainsi que sa reproduction sur place si l’excision en a été. incomplète. Que la lésion d’évolution de la glande sébacée qui constitue l’acné varioliforme soit sous la dépendance plus ou moins directe d’un agent exté-

encore indéterminé, nous ne saurions refuser de l’adipetlre lie les modifications cellulaires histologiques qui caractérisent 1 cette lésion d'évolution soient décrites comme des formes à ce que nous avons voulu contester. »

I pathologique, nature et traitement de la leucoplasie buccale.

. qu’on peut s’en convainere par la lecture des travaux les plus récents eucoplasie buccale, l’accord est loin d’être parfait sur la nature de cette "eux points restent surtout en litige : d’une part, les rapports de la avec la syphilis ; d’autre part, ses rapports avec l'épithélioma. .

îrkératinisation épithéliale, la « cutisation de

Mais, s’il est possible d’expliquer ainsi la fréquence d’apparition de l’épilhélioma au niveau des plaques de léucoplasie, il est impossible, dans l’état actuel de nos connaissances, de pénétrer davantage le secret des liens qui unissent ces deux lésions. Que si, en effet, le microscope permet de reconnaître dans .une plaque de leucoplasie cliniquement simple, des globes épidermiques,

Que l’épithélioma ne (Leloir, Trélat),.ou qu’il Doyon, Le Dentu, Cest actuellement devoir rest

merit et leur mode d’apparition, n accident dans le cours de la leucoplasie ente un stade évolutif terminal (Besnior et it), c’est là une discussion qui nous parait

une lésion particulière, susceptible au plus haut chef, de par sa constitution même, de préluder au développemenl d’un épithélioma.

En résumé, la leucoplasie est histologiquement un papillome corné, et cela, dès son stade initial. Étant essentiellement un papillome, elle est susceptible de subir la transformation cancéreuse, et la possibilité de cette transformation est d'autant plus grande, que ce papillome, de par son siège même, est soumis à des irritations multiples et incessantes.

le rôle principal dans l’étiologie de la leucoplasie buccale : non seulement elle agit à titre de cause prédisposante, favorisée dans ses effets par l’influence

adjuvanteset occasionnelles; — bien plus, elle peut suffire à elle seule et jouer

Mais, si les rapports étiologiques de la syphilis et de la leucoplasie sont à ce

considérée comme une affection de nature syphilitique et qu’il convient de la distinguer des accidents tertiaires proprement dits de la syphilis bucco-

Nature de la leucoplasie. — Qu’est-ce donc que cette affection dont l’origine est syphilitique, dont la structure propre n’est ni syphilitique ni

Quel est le double lien qui unit le papillome corné, qu’est essentiellement la leucoplasie, d’une part à la vérole et d’autre part au cancer?

Il est évident que nous ne pouvons fournir pour la solution de celte double question que des explications incomplètes.

Il n’y a rien de surprenant, d’ailleurs, à voir la syphilis présider à la formation d’un papillome et rien d’étonnant à voir ce papillome dégénérer facilement en épithélioma. La syphilis ne fait-elle pas volontiers des papillomes cutanés et muqueux et les papillomes les plus simples en apparence, les verrues des vieillards, par exemple, ne se terminent-ils pas bien souvent par un cancroïde ?

La leucoplasie n’est ni une lésion de nature syphilitique ni une lésion de nature épithéliomateuse ; mais elle représente entre la syphilis et l’épithélioma un véritable trait d’union ; et l’enchaînement des faits peut être résumé de la façon suivante : la syphilis désigne la muqueuse buccale pour la leucoplasie; la leucoplasie apparaît d’autant plus facilement que cette muqueuse est soumise à des causes d’irritations incessantes, parmi lesquelles le tabac, l’alcool, la carie dentaire, les appareils prothétiques occupent le premier rang ; une fois constituée, la leucoplasie crée une menace de cancer et cette menace est d'autant plus imminente que ces mêmes causes d’irritations continuent de s’exercer.

Traitement. — Des considérations précédentes découlent deux indications

1“ Prévenir dans la mesure du possible, cites les syphilitiques, l'apparition de la leucoplasie buccale.

Cette indication sera remplie par des mesures d’hygiène sévère (inter-

diction du tabac, de l’alcool et des mets épicés, entretien de la bouche et des dents en parfait état, lavages de la bouche après les repas, avec des solutions alcalines de préférence).

2° Soigner rigoureusement la plaque de leucoplasie dès qu’elle en

longtemps, des mois et même des années, ce mode de traitement peut amener la guérison complète.

Si la leucoplasie offre des lésions de dégénérescence épithéliale {fissures, ulcérations, saillies papillomateuses), celles-ci seront détruites par des cautérisations ignées et les badigeonnages au bichromate seront continués sur les régions non dégénérées.

Considérations générales sur les tumeurs et le pigment mélaniques, à propos d'un cas de sarcome mélanique cutané généralisé.

Dans ce mémoire, je me suis attaché à montrer que l’étude clinique du sarcome mélanique est inséparable de son étude histologique, qui rend compte des phénomènes évolutifs principaux, et en particulier de l’affaissement spon-

de la généralisation. Tous ces phénomènes me paraissent sous la dépendance immédiate d’un fait primordial, sur lequel j’ai attiré l’attention, à savoir la fragmentation des cellules farcies de mélanine.

Cette fragmentation cellulaire doit être considérée comme l’aboutissant df 1 évolution individuelle des cellules du néoplasme, qui meurent de l’excès mêm( de leur activité spécifique. La cellule élabore le pigment ; bientôt transformé( en un bloc homogène et compact de mélanine, elle n’est plus qu’un corps