IIL - PATHOGÉNIE

Origine intestinale de la tuberculose chez l’homme

11 est indispensable de reconnallre que la question des Portes d’entrée de la tuberculose figure, encore aujourd’hui, parmi les sujets les plus controversés de la pathogénie générale. Les expériences entreprises sur les animaux, loin d’imposer une solution ferme, laissent presque tout en suspens dès qu’on tente de rapporter h l’homme les résultats de la pathologie expérimentale.

Les observations bien complètes de tuberculose humaine méi'itcnt de plus en pins considération ; souvent elles comportent la précision d’une expérience complète spontanémcnl réalisée- 4yant en la bonne fortune d’en recueillir quelques-unes, ayant d’autre part soumis à un contrôle sévère ma riche collection de préparations de lésions tuberculeuses, j’ai pu me faire une conviction, etayée, quand il l’a fallu, sur des

Ce sont ces études que je résumerai ici. A la suite des immortelles recherches de Villemin, les « portes d’entrée » de la tuberculose s’étaient par trop multipliées. J’en sais au moins une qui, de nos jours, n’a plus guère cours ; la voie génito-urinaire, laquelle, avec sa « tuberculose ascendante », régna jadis parmi nous. Ma religion fut vite éclairée à cet égard, du jour on j’eus observé la salpingite et la métrite caséeuses, développées sur des jeunes filles, vierges et phtisiques. Le bacille de Koch ne monte pas plus, par le vagin normal ou pathologique, le long de la cavité de l’utérus, qu’il

tuberculose ascendante des voies génitales et celle des voies urinaires font partie d’un corps de doctrine qu’on peut considérer comme tombé, déjà, en désuétude.

La bacillose primitive de la conjonctive des voies lacrymales est encore trop peu connue pour entrer en ligne de compte.

L’inoculation directe de la tuberculose sur les téguments, la « voie cutanée » selon 1 expression consacrée, devient chaque jour de plus en plus démontrée. Outre nos deux cas de tuberculose cutanée (tubercules analomiques bacillifères) signalés dans un des chapitres précédents, nous possédons encore plusieurs faits, dont l’un (observé sur un garçon d’amphithéâtre et terminé aussi par phtisie chronique), ne comptait pas moins de cinq tuberculomes verruqueux anciens répartis sur la peau des doigts. La terminaison de ces bacilloses Iraumatiques par la tuberculisation du poumon réalise comme à souhait les desiderata de la pathologie expérimentale.

Restent deux « portes d’entrée », la muqueuse respiratoire et la muqueuse digestive, le cloaque hucco-pharyngo-nasal étant l’origine commune de ces deux grandes voies de pénétration. Ici, les difficultés d’observation augmentent à mesure qu’on pénètre plus avant dans les détails. La clinique et l’expérimentation sont loin de s’accorder quand il s’agit, par exemple, de savoir et d’établir laquelle, de ces deux muqueuses, est la prédominante, la « vraie » porte d’entrée en un mot. Une foule d’adénopathies caséeuses cervicales, chez l’enfant en particulier, passent fréquemment, sur le vivant, pour l’accident initial de la tuberculose et donnent, à considérer comme voie d’accès, le

tissu réticulé de la muqueuse naso-pharyngée (adénoïdites tuberculeuses). Les travaux remarquables de mon maître Dieulafoy sur la tuberculose larvée des trois amygdales ont définitivement réglé cette question. Une foule d’autres cas, dans lesquels la tuberculose a commencé cliniquement par le poumon ou par la plèvre paraissent, de leur côté, ressortir à la voie d’accès aérienne. Or, l’expérimentation, entre les mains de Chauveau, d’Arloing, de mon maître Cornil, de Calmette, de Vallée, unie à la clinique et à l’anatomie pathologique, nous apporte la démonstration positive que ie bacilie de Koch, méiangé aux aiiments, traverse souvent et avec la plus grande facilité les parois saines de l’intestin sans y laisser traces de son passage. 11 va inoculer, d’abord, les ganglions mésentériques et s’y fixe ou quitte vite cette première étape. De là, emporté par le torrent de la lymphe, il passe dans le sang de la cave supérieure et vient s’incruster dans le parenchyme pulmonaire, où il crée, de toutes pièces, une tuberculose viscérale, primitive d’apparence, sinon défait. Les capillaires pulmonaires sont au bacille de Koch une sorte de crible souvent infranchissable.

La question, au point de vue des recherches contemporaines en est là et la phtisiologie compte aujourd’hui deux camps, deux doctrines nettement opposées, qui ne tarderont guère à s’accorder, car elles ne sont nullement incompatibles : les partisans de l’origine aérienne sont d’un côté, et, de l’autre, ceux de l’origine intestinale de la tuberculose pulmonaire. Pour le moment, c’est pensons-nous, aux faits nouveaux qu’il est indispensable de s’adresser afin de bien établir les éléments de la cause.

Faisant abstraction de la tuberculose pulmonaire et digestive, pour commencer, considérons dans leur ensemble les outres tuberculoses, en général. L’histologie pathologique prouve sans discussion possible que (le follicule élémentaire étant hors de cause, avec sa cellule géante), toute tuberculose viscérale, quelle que soit sa localisation, démontre sa provenance vasculaire, soit sanguine, soit lymphatique. Ou 11 s’agisse du cœur, du foie, du rein, de la rate, de la surrénale, ou de l’encéphale, pour peu que la lésion bacillifère soit de date récente, aucune contestation n’est possible. L’origine « vasculaire r soit hématogène, soit lymphogène de la tuberculose des viscères, comme aussi des tissus, tant osseux que musculaires ou connectifs, s’impose donc à l’observateur. La diffusion rapide des bacilles hors de leur premier foyer, la dislocation du squelette conjonctivo-élastique qui le supportait, l’effraction des canaux, de quelque nature qu’ils soient, qui le côtoient sont à la tète des désordres fondamentaux, com-

L’absence, à peu près constante, d’infarctus en aval des embolies tuberculeuses viscérales, lorsqu’au centre du nodule existe une artere assez volumineuse et qu’elle est « terminale », a pu être présentée comme une objection de valeur contre la doctrine « vasculaire » de la tuberculose, doctrine trop absolue si elle est prise à la lettre.

Il nous fut facile de démontrer, par l’expérimentation, que les bacilles fixés en-un point de la paroi vasculaire n’y produisent pas une thrombo-artérite rapidement oblité-

bacilles expccloi'és par le malade, semble bien 6tré l’origine d'un grand nombre, pour ne pas dire de la totalité des ulcérations tubercüleuses de la langne survenant chez les plitisiques i tuberculose ouverte. Les embolies intra-vasculairês semblent moins souvent en cause dans la tuberculose linguale: elles réalisent mieiix, peut-être, les gommes et leè abcès profonds des espaces inter-musculaires. '

Par ces exemples suivis d’un peu près, on comprend de quelles difficultés se trouve

entourée la pathogénie de la tuberculose: circonBcrite a un organe, a une portion d'organe comme ceux composant le tube diirestif. Les difficultés se trouvent encore accrues d’une foulé dé documents contradictoires; tant expérimentaux qu’anatomopathologiques, quand on aborde la tuberculose pulmonaire.

. les bacilles de Koch- pénétrent-ils directement a travers les voies respiratoires, à à l’instar ou en compagnie dés poussières.atmosphériques? Et, s’il en est ainsi, peuventils avoir accès, d’éin'bléè, jusqu’aux fines ramifications lobulaires? En tout état de cause, eiilin, l’origine « aérienne » dè laHdbcrcülose pulmonaire peut-elle expliquer belle seule la totalité des désordres matériels caractéristiques ?

D’une série de recherches méthodiques et prolongées sor tes lésions bacillaires