INFECTIONS

Traitement de l'urétrite hlennorrhagique par l’airol.

Eô collaboration avec M. L. Lévï.

(Presse médicale, 1896, n" 91, p. 595.)

stance n’avait pas encore été employée en France à cet usage. Depuis lors, son emploi s’est vulgarisé, et eh particulier à l’étranger.

A des propriétés antiseptiques analogues à celle de l’iodoforme, l’airol associe

cas, l’intermédiaire obligé entre l’urétrite et la péri-urétrite, entre la lésion de la paroi, qui sert de porte d’entrée à l’infection, et les régions juxta-urétrales qui ont à la recevoir.

De l’excision des aDcès urineux.

(Gazette hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie, 1893, n" 17, p. 201.)

Malgré les avantages qu’on lui a prêtés, la résection des abcès urineux est, dans le plus grand nombre des cas, inapplicable ; elle ne convient qu’à des cas très particuliers, et c’est à préciser ses indications limitées, à signaler ses inconvénients, qu’est consacré ce travail.

Suivant l’association variable des deux conditions pathogéniques des infections péri-urétrales atténuées, la septicité des urines et l’altération de la paroi urétrale, tous les degrés s’observent entre l’abcès urineux ordinaire et la tumeur urineuse la mieux constituée. On peut établir cependant trois degrés : 1“ les périurétrites aiguës (abcès urineux); 2“ les péri-urétrites subaiguës (abcès urineux chroniques, tumeurs urineuses supputées) ; Soles péri-uretriteschromques (tumeurs urineuses chroniques sans suppuration).

Pour les tumeurs urineuses, la résection de toutes ces masses scléreuses qui étouffent l’urètre est nécessaire.

Pour l’abcès urineux ordinaire, il en est autrement ; il n’est, pour l’envelopper ou le limiter, ni poche, ni capsule : les parois ne sont constituées que par les couches superficielles, soulevées, reioulees. toujours infiltrées. Et ici, jamais la résection ne peut convenir; il est une cavité où il n’y a pour ainsi dire pas de parois : l’ouverture simple avec le drainage reste la méthode de choix.

Enfin, d’autres lois, la suppuration se développe sur un périnée déjà malade,

lorsqu’on ouvre la collection centrale, on la trouve entourée d’une paroi épaisse, dense, isolable. Ici, la résection seule peut convenir.

Du drainage périnéal dans les cystites rebelles.

(Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1895, p. 1065.)

Pendant mon clinicat à Necker, je vis M. Guyon pratiquer pour la première fois le curettage de la vessie chez l’homme par le périnée. Frappé des avantages de la nouvelle méthode, je l’appliquai sur les conseils de mon maître à plusieurs des malades de son service. Ce sont ces observations avec les commentaires qu’elles comportent qui forment le fond de ce travail.

j’eus incisé et trouvé au centre un abcès chronique ; et c’est l’indication principale qui ressort de cette observation. Ouvrir toujours une induration qui ne disparaît pas au cours de quelques semaines : elle contient certainement du pus.

Sonde à demeure et infection urinaire.

(Annales des maladies des organes génito-urinaires, janvier 1893.)

Les faits consignés dans ce travail sont tirés de la pratique et de l’enseignement de M. le Prof. Guyon.

La sonde à demeure est un des moyens les plus énergiques dont nous disposons pour traiter l’infection urinaire.

La fièvre, qui est l’une des manifestations de cette infection, se produit chez les urinaires dans deux conditions : elle est spontanée ou elle est provoquée.

Spontanée, elle se montre en dehors de tout traumatisme urétral; elle tient à 1 évacuation incomplète de la vessie et à la rétention d’une urine septique; si la vessie ne peut se vider, il y a indication de suppléer à son insuffisance par une évacuation intermittente, par des cathétérismes répétés. Mais, dans certains cas

De la pyélonéphrite dans ses rapports a?ec la puerpéralité.

(liapport présenlé au Congrès national de Gynécologie, d’ObsUtrique et de Pédiatrie

de Rouen, tO avril 1904. — Annales de Gynécologie et d’Obstétrique, avril 1904. --

Comptes Rendus de la Société d’Obstétrique, de Gynécologie et de Pédiatrie, 1908,

Il est des pyélonéphrites qui naissent pendant la puerpéralité sur un rein jusqu’alors intact. Leurs lésions sont préparées et entretenues par la grossesse elle-même; et lorsqu’avec l’évacuation de l’utérus cesse la compression de l’uretère, la pyélonéphrite disparait, à moins que les lésions ne soient trop intenses ou trop profondes. L’existence de ces pyélonéphrites est donc immédiatement liée à la puerpéralité ; leur histoire commence toujours et finit souvent avec la grossesse, dont elles sont une complication; et pour caractériser cette union intime, cette solidarité, on les dit « gravidiques ».

Il est aussi, pendant la grossesse, des pyélonéphrites d’un autre genre. Une femme dont le rein est déjà malade devient enceinte : la lésion rénale n’est plus ici sous la dépendance de la puerpéralité; elle avait avant le développement de l’utérus une existence autonome, elle la continuera plus tard. La grossesse peut tout au plus modifier momentanément les allures de la pyélonéphrite; elle agit comme une complication transitoire, mais elle ne commande ni le développement ni la guérison de la lésion rénale.

Pyélonéphrites conséeutioes et pyélonéphrites préexistantes klo grossesse ; c’est à ce double point de vue que je me place pour apprécier dans ce rapport les relations de la pyélonéphrite et de la puerpéralité.

En ce qui concerne les premières, je montre que l’influence aggravante attribuée à la grossesse n’est pas toujours exacte et qu’il est des malades chez lesquelles une pyélonéphrite antérieure, à condition qu’elle soit déjà ouverte et fistulisée, n’apporte aucune modification. Je relate l’observation d’une malade qui, quelques années après une néphrectomie droite, dut subir la néphrostomie du rein gauche pour des accidents d’anurie. Elle conserva, de ce côté, une fistule uropurulente, et depuis lors toutes les urines passent par la plaie lombaire. Eh bien I malgré cela, cette malade est devenue enceinte, sa grossesse a été menée à terme, sans incident, et l’accouchement s’est bien passé malgré que son rein fût unique, infecté et fistuleux. Et je ne pense pas qu’il y ait une observation plus précieuse pour montrer que, dans un rein préalablement infecté, la fistule est une sauve-

Quant aux pyélonéphrites développées sous l’influence de la grossesse, je reprends leur histoire complète et cherche à déduire des constatations anato-

miques, opératoires ou nécropsiques, des notions utiles concernant la pathogénie et surtout la thérapeutique de cette affection.

Je résume ici seulement les conclusions thérapeutiques qui se dégagent de

Plusieurs.cas sont à considérer. Voici d’abord celui d'une pyélonéphrite apyrétique sans accident, sans complication. Le traitement médical s’impose; il est seul de mise en pareil cas. Avec une hygiène appropriée et un régime convenable, en évitant la fatigue, en utilisant le décubitus latéral intermittent, on doit obtenir et on obtient le résultat désirable. On prévient les accidents, on maintient la pyélonéphrite à un niveau qui ne lui permet pas de nuire beaucoup, parfois même on la guérit complètement pendant la grossesse.

Voici maintenant une pyélonéphrite gravidique compliquée de More. Ici encore le traitement médical est le premier et, pendant longtemps, sera le seul à mettre en vigueur. Ce qu’il faut savoir et ne pas se lasser de redire, c’est qu’un grand nombre de ces pyélonéphrites, malgré des manifestations bruyantes, n’entravent pas la grossesse et ne compromettent pas l’existence de la mère ; il ne faut donc pas se laisser impressionner trop vivement par des réactions plus tapageuses que graves, ni se bâter de recourir trop tôt à des moyens dont la nécessité ne se fait pas immédiatement sentir.

C’est dans ces cas, où l’infection s’accompagne en général de rétention, qu’il sera bon de recourir à la dilatation de la vessie. Grâce à ce moyen, on verra quelquefois de violentes et effrayantes poussées de température cesser rapidement et la maladie reprendre son cours régulier.

sesses qui l’avaient produite, est devenue une pyonéphrose continue et nécessitant, soit la permanence de la fistule, soit la néphrectomie.

A date éloignée, ces pyélonéphrites sont donc susceptibles de présenter les transformations anatomiques qui caractérisent habituellement les pyélonéphrites descendantes et d’aboutir à la destruction totale du rein. Voilà la conclusion qui se dégage de cette observation.

Phlegmon périnéphrétique pendant la puerpéralité.

En eollaboralion avec Lepage et Couvelaire.

(Comptes Rendus de la Société d'Obstétrique, de Gynécologie et de Pédiatrie,

Ce phlegmon est l’épilogue d’une pyélonéphrite de la grossesse : il fut opéré pendant les suites de couche et laissa une fistule purulente. Je fus obligé d’intervenir à nouveau pour cette fistule et de pratiquer une néphrectomie pendant une seconde grossesse qui ne tut pas entravée; et ce fait vient prouver à nouveau la bénignité des opérations même graves pratiquées pendant la grossesse.

Des périnéphrites consécutives à la néphrectomie.

(Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie, t. XXXIV, 1908, p. 276.

Reçue de Chirurgie, 1909, p. 80.)

Alors que le rein est enlevé, alors que la cause ou le foyer principal des accidents est supprimé par la néphrectomie, tout n’est pas toujours terminé du côté de la loge rénale, et de nouveaux accidents peuvent encore se produire à distance, qui ont avec l’opération ou la maladie du rein supprimé une relation directe, quoique souvent éloignée.

l’affectic

C’est grâce à cette technique que j’ai pu guérir un malade dont avait résisté à une opération antérieure.

Pyonéphrose partielle.

Rapport sur une observation de M. Maiuon.

{Bulletins et Mémoires de la ,Société de Chirurgie, t. X.XXIV, 1908, p. 905.)

Est-il possible, est-il facile de faire à l’avance le diagnostic d’une pyonéphrose partielle avec deux uretères indépendants et n’allant pas jusqu’à la vessie?

Telle est la question que je cherche à résoudre à propos d’un rapport présenté à là Société de Chirurgie sur une observation de mon collègue M. .Marion.

Dans ce cas, le cathétérisme urétéral pratiqué du côté malade donnait une urine sensiblement égale à celle du côté opposé, et elle contenait une plus grande quantité d’urée. Sur ce seul indice, il y avait lieu de se défier et puisque la clinique permettait ici d’affirmer que le rein droit était suppuré à la fois et distendu, il fallait se demander pourquoi ce résultat paradoxal du cathétérisme

j’ai pu nettement établir ici que le kyste avait son point de départ dans le tissu cellulaire sous-péritonéal qui sépare la vessie du rectum.

Ces idées sont développées dans la thèse de mon élève Mouille (Des kystes hydatiques rétrovésicaux chez l’homme. Thèse de doctorat, Paris, 1899).

Kyste hydatique du rein.

(Letons de clinique chirurqicale, Hôtel-Dieu, 1901. Paris, Alcan, 1902, p. 277.

Bulletins et Mémoires de la Société de CMrurgie, t. XXXVII, 1901, p. 681.)

Une observation de kyste hydatique du rein tait le sujet d’une leçon clinique et d’une communication à ia Société de Chirurgie. Elle a trait à un gros kyste qui était ouvert dans l’uretère et ne fut d’ailleurs diagnostiqué que par les hydatides rendues par le malade.

Je l’opérai et lui appliquai la réduction sans drainage, selon.la méthode du Prot. Delbet; pr, qu’allait-il advenir d’un kyste réduit sans drainage, alors qu’il était en communication par l’uretère avec l’extérieur? C’était là le point intéressant de cette observation.

J’ai suivi le,malade pendant sept ans; il est resté guéri de son kyste et est mort d’une autre 'affection. Conclusion : i’ouverture dans le bassinet d’un gros kyste n’empêche pas d’en pratiquer la réduction sans drainage.

Sur la réaction du complément dans les kystes hydatiques du rein.

{Bulletins et Mémoires de là Société de Chirurgie, t. XXXV, 1909, p. 424.)

M. Weinberg a vérifié sur un malade de mon servioela réaction du complément dans les kystes hydatiques du rein : elle fut positive.

La réaction fut encore recherchée deux mois après; elle persistait encore, ce qui montre que les anticorps disparaissent très lentement.

Kystes hydatiques et tuberculose du rein.

{Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie, !.. XXXV, 1909. p. K>.)

La pièce que je présenté est remarquable à deux points de vue : elle présente des kystes multiples du rein et se distingue en cela de la plupart des kystes hydatiques du rein qui sont plus volumineux et uniques ou moins nombreux.

bassinet et des calices, depuis le simple effacement des papilles, jusqu’à l'hydronéphrose totale avec atrophie complète du parenchyme rénal.

Au point de vue microscopique, ce qui fait la caractéristique de ces lésions, c’est la limpidité aseptique du liquide de distension. Au point de vue histologique, c’est la néphrite non infectieuse, la néphrite de la ligature aseptique de l’uretère.

Le premier degré est constitué par la dilatation des calices et du bassinet, la néphrite interstitielle et l’atrophie du rein. L’atrophie survient lorsqu’aux lésions de dilatation vient s’ajouter la prolifération du tissu conjonctif, surtout développée autour des tubes. Si la sclérose prédomine, la distension ne .se fait pas; le rein s’atrophie comme dans la néphrite interstitielle, et on le trouve petit, ratatiné sur le calcul qu’il contient.

Le second degré est constitué par Y hydronéphrose. Ici la distension prédomine, consécutive à l’oblitération de l’uretère par un calcul engagé, et le rein se transforme en une vaste poche constituant l’hydronéphrose.

B. — Lésions inflammatoires et suppuratives (évolution septique). Les lésions de ce second groupe sont beaucoup plus fréquentes : suivant l’extension des lésions, il est encore plusieurs degrés.

La pyélonéphrite, la sclérose rénale sans suppuration, est caractérisée par l’inflammation et la suppuration de la muqueuse du bassinet et des calices, par la réaction conjonctive du parenchyme rénal sans suppuration.

Dans la pyélonéphrite suppurée, on trouve, avec la suppuration du bassinet, une suppuration disséminée dans le parenchyme rénal.

Lorsqu’aux lésions précédentes s’ajoute un obstacle quelconque à l’écoulement normal du pus de la pyélonéphrite, le bassinet, les calices se dilatent, et la pyélonéphrite avec rétention et distension, la pyonéphrose est constituée. C’est le plus souvent le calcul lui-même qui est la cause de la rétention dans les pyonéphroses primitivement calouleuses; dans les pyonéphroses secondairement calculeuses, c’est l’uretère qui. par ses valvules et ses rétrécissements force la rétention.

Enfin le tissu cellulaire périrénal réagit toujours par quelques lésions : lipomatose avec envahissement plus ou moins complet du rein, ou suppuration, phlegmon périnéphrétique.

IL Évolution clinique. — Trois ordres de symptômes caractérisent en général la présence d’un calcul dans le rein.

La douleur est localisée au côté malade ou irradiée de Tautre côté, ou vers d’autres organes. C’est toujours une douleur provoquée par les mouvements.

Les phénomènes réflexes ont été Tohjnt d’une étude minutieuse • ils sont

de mes malades, pratiq

Faute d’avoir procédé ainsi, j’ai dû, sur un opérations, alors que deux auraient suffi.

J’insiste sur la grmité de la lithiase double : j’ai opéré sept malades par la double opération. Sur ces sept malades, un est mort d’anurio 4 la suite de la première opération, deux sont morts d’anurie et d’urémiê un an après la deuxième opération, deux sont en rédicive, deux sont en bon état.

(Annalep des maladies des organes génito-urinaires, 1895, p. 865.

Journal des Praticiens, 1900, n" 8, p. 118.)

Depuis la thèse de Merlden, aucun travail n’avait paru sur l’anurie, la plus grave de toutes les complications de la lithiase urinaire. Quelques interventions seulement avaient été pratiquées tant en France qu’à l’étranger pour lever un obstacle urétéral ou créer une fistule lombaire, lorsque je fus amené, à l’occasion d’une étude sur les calculs de l’uretère, à étudier ce point particulier et très intéressant de l’histoire clinique de l’insuffisance rénale. Déjà dans ma thèse, me plaçant au point de vue purement chirurgical, j’avais posé des conclusions fermes au sujet de l’intervention; depuis lors j’ai poursuivi ces recherches, j’ai eu personnellement l’occasion d’intervenir plusieurs fois dans ces circonstances et de mettre en pratique les conclusions que j’avais nettement formulées dans mon premier travail.

Abandonnée à elle-même, l’anurie détermine la mort à une époque qui varie avec le degré de l’obstruction, la nature des lésions et la tolérance du malade. Cette terminaison survient dans 70 p. 100 des cas environ. Au delà du cinquième ou du sixième jour, les chances de mort augmentent progressivement et à peu près dans une raison proportionnelle à la prolongation de l’anurie.

A cette mortalité effrayante do l’anurie livrée à elle-même, j’oppose les résultats de l’opération, qui est suivie de guérison dans 66 p. 100 dos cas.

Pour légitimer l’urgence de l’opération, j’ai établi à l’aide des faits cliniques et des observations anatomiques, que l’anurie oalculeuse n’était pas une anurie réflexe, mais qu’elle relevait d’une obstruction purement mécanique. J'ai montré que les anuriques sont des individus dont l’autre rein est supprimé antérieurement et chez lesquels, par conséquent, il n’y a pas lieu d'invoquer l’influence douteuse d’un réflexe d’arrêt sur le congénère. Ce réflexe n’existe pas dans ces circonstances, ou; s’il existe, il s’exerce sur un rein tellement altéré, qu’on ne doit pas en tenir compte et il n’est pas une seule observation anatomique pour prouver dans ces conditions l’intégrité du rein opposé. Tous les faits que j’ai vus depuis mes premières recherches, toutes mes opérations ultérieures m'ont confirmé dans cette

baire avait les plus Le diagnostic d particulier lorsque

coliques néphrétic ment de diagnosti

obtenu la réunion primitive malgré la tension à laquelle il était soumis depuis cinq jours. Cette observation a été communiquée à l’Académie de Médecine dans la séance du 10 juillet 1894.

La pyélotomie dans la lithiase rénale.

(Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie, t. XXXIV, 1908, p. 1167.)

Il y a vingt-cinq ans, la pyélotomie existait seule pour le traitement des calculs du rein. Lorsque, la néphrotomie parut, elle fut considérée comme un grand progrès, et dans ma thèse j’accentuais le mouvement qui devait porter cette intervention au premier rang des opérations pour calculs du rein.

Actuellement, la pyélotomie reparaît : les éléments de la discussion ne sont plus les mêmes qu’autrefois, et dans un rapport présenté à la Société de Chirurgie à propos de deux observations de M. Marion, j’ai eu l’occasion d’exposer mes idées sur la pyélotomie.

1“ En ce qui concerne l’extraction, elle est incontestablement plus facile, plus simple et plus bénigne que la néphrolithotomie. Elle est moins mutilante pour le rein et a cet avantage de laisser le parenchyme rénal intact.

2° Eli ce qui concerne Y exploration, la pyélotomie me paraît au contraire notablement inférieure à la néphrotomie.

A ce point de vue cependant, il me parait juste d’envisager à part les bassinets que j’ai appelés ramifiés et ceux que j’ai dénommés ampuUaires.

Dans un bassinet ampullaire, il y a beaucoup de place pour évoluer et l’exploration peut se faire ici à peu près égale par la pyélotomie et par la néphrolithotomie.

Au contraire, dans un bassinet ramifié, il n’en va plus de même et l’exploration de toutes les. dépendances et territoires de ce bassinet me paraît très difficile par la pyélotomie. Avec la néphrotomie, on a un accès plus facile et plus direct sur les calculs extrêmes au.moiiis, et l’avantage par conséquent resterait à cette dernière opération si nous n’avions pas à notre disposition d’autres moyens d’exploration.

Mais actuellement l’avènement de la radiographie a modifié sur plusieurs points notre attention. Quand elle est positive, l’exploration est déjà faite par elle ; nous ne demandons plus à l’opération que l’extraction du calcul et nous la pratiquons par la voie la plus courte et la plus directe, par la pyélotomie.

Si la radiographie est négative, l’opération est avant tout exploratrice et dans un cas de ce genre je pratique plus volontiers la néphrotomie.

C’est ainsi et c’est en cela que la radiographie a pu modifier notre attitude en présence d’un calcul du rein.

Ces deux opérations, la pyélotomie et la néphrotomie, se complètent l’une et l’autre : elles ont chacune leurs indications et leurs contre-indications.

J’établis d’abord, conformément à la doctrine de mon maître, « qu’il n’y a que des calculs de la portion prostatique de l’urètre ». Les prétendus calculs développés dans les glandes de la prostate n’existent pas.

Parmi les calculs, qui viennent de la vessie à la prostate, les uns sont mobiles ; on peut les déplacer, on doit même les refouler dans la vessie pour les extraire ; les autres sont fixes, ils restent dans la prostate et y déterminent une dilatation considérable qui, tantôt porte sur la prostate seule, tantôt porte à la fois sur la prostate et sur le col. Dans le premier cas, le calcul peut prendre une forme en sablier, avec un prolongement intra-vésical.

Au point de vue clinique, les calculs de la portion prostatique se distinguent par la moindre importance des hématuries, par la prédominance de la rétention mécanique, par l’intensité des phénomènes rectaux (ténesmes, épreintes). Par le toucher rectal, on sent quelquefois le calcul, mais surtout on développe au niveau de la prostate une douleur localisée et très vive.

Le traitement de choix consiste dans la taille périnéale.

TUBERCULOSE GÉNITO-ÜRINAIRE

Traitement des tuberculoses urinaires.

En collaboralion avec le D’ Chevasso.

^Rapport au Congrès de la Tuberculose. Rome, 1912.)

Dans ce travail, nous envisageons presque exclusivement le traitement de la tuberculose rénale. A l’aide de nos résultats personnels, dont quelques-uns remontent à plus de dix ans, nous pouvons établir la légitimité de la néphrectomie précoce à l’encontre du traitement par les tuberculines dont les résultats ne nous sont pas montrés favorables.

Des fistules post-opératoires après la néphrectomie pour tuberculose.

(Revue de Chirurgie, 1909, p. 80.)

Dans un mémoire sur les périnéphrites, publié dans la Berne de Chirurgie, j’ai été amené à étudier la question des fistules lombaires qui succèdent à la néphrectomie pour tuberculose.

jusqu’aux régions éloignées de la région lombaire. Mais, à côté de cette forme classique, de la tuberculose périrénale, j’ai signalé des lésions de tuberculose d distance, dans la capsule graisseuse du rein, et dans des cas où le rein est absolument sain à sa surface, et d’autre part où la capsule graisseuse du rein ne présente elle-même à l’œil nu et au palper aucune modification qui puisse permettre

Les bacilles partis du rein ont suivi dans ces cas les lymphatiques et la capsule; ils y déposent des embolies microbiennes et y développent à distance des lésions spécifiques.

La figure 5 représente précisément une lésion de ce genre, un gros tubercule observéloin durein et sans qu’une continuité de lésions s’établisse durein àla capsule.

Ces faits éclairent d’un jour nouveau la pathogénie de ces fistules post-opératoires en quelque sorte incompréhensibles, que l’ôn voit se produire après des opérations correctes et dans lesquelles le rein a été enlevé en bloc, en vase clos, sans ouverture, et sans contamination possible de la loge rénale.

Au point de vue opératoire, elles nous amènent à une conclusion pratique : ablation systématique de la capsule graisseuse du rein dans tous les cas de néphrec tomie par tuberculose et non pas seulement commebn le faisait alors, dans les cas où elle est altérée et nettement malade. .

(XIV Session de VAssociation française d’ürologie. Paris, 1910, p. 4M.)

Je rapporte une observation de tuberculose sténosante de la terminaison d( l’uretère : il en était résulté une hydronéphrose dans un rein déjà tuberculeux. Lei lésions de tuberculose et d’hydronéphrose évoluaient parallèlement, les première! sans doute favorisées par la sténose urétérale.

sentée avec les signes d’une uropyonéphrose droite, sans que j’aie pu soupçonner la tuberculose. Et ce n’est qu’après avoir enlevé le rein que j’ai trouvé au centre d’une hydronéphrose très nette trois cavernes tuberculeuses.

Ici la tuberculose était venue se greffer sur une hydronéphrose préexistante et, profitant de cette occasion, j’essaie de définir ce qu’on entend par hydronéphrose tuberculeuse.

Il y a sous ce titre trois catégories de lésions :

1» Des faits où. la tuberculose existe dans l’uretère;

2° Des faits dans lesquels la tuberculose existe à la fois dans le rein et dans

3» Des faits dans lesquels la tuberculose existe dans le rein, alors qu’un rërécissement indépendant de l’uretère fait la dilatation du bassinet.

En résumé, il y a toujours hydronéphrose et tuberculose, quelquefois hydronéphrose par tuberculose, mais jamais hydronéphrose tuberculeuse.

De l'anurie après la néphrectomie.

(X//" Session de l’Association française d’Urologie. Paris, 1910, p. 503.)

L’anurie se voit à la suite de la néphrectomie chez des malades dont l’autre rein était diagnostiqué malade, mais dans des conditions qui devaient permettre la néphrectomie. Mais ceci se produit aussi chez des malades dont l’autre rein était apparu comme sain antérieurement.

Dans un cas comme dans l’autre, la néphrotomie peut sauver le malade : je cite une observation à l’appui.

La vessie dans la tuberculose rénale.

{Paris médical, 31 décembre 1910, n» 5, p. 100.)

J’étudie dans cet article les diverses manières suivant lesquelles la vessie se comporte au cours de la tuberculose rénale. Les lésions, toujours secondaires, sont d’abord discrètes, puis s’étendent : elles guérissent après la néphrectomie, d’autant plus vite qu’elles sont plus légères, c’est-à-dire que la néphrectomie est plus tôt pratiquée. Quand elles s’étendent à la suite de la néphrectomie, c’est que l’autre rein est malade, et il peut y avoir dans oes cas, après échec des traitements simples, des raisons de faire l’exclusion vésicale.

seul uretère dans l’anse sigmoïde, les d disparaître, et la vessie n’a plus jamais son fonctionnement a définitivement e procurait au malade.

Ainsi est confirmée la notion dej mon maître Guyon : dans les cystites, fonctionnelle de l’organe.

Le danger, pour le rein, d’une inf

2“ En outre, la tuberculose épididymaire débute toujours par la queue de l’épididyme. Quand elle n’est que partielle, elle n’existe qu’au niveau de la partie caudale; quand les lésions sont totales et étendues à tout l’épididyme, on les trouve prédominantes en bas et en arrière.

3“ Enfin, la tuberculose du déférent accompagne et précède souvent la tuberculose de l’épididyme. Ces lésions, sans doute, s’accentuent en même temps que progressent les lésions épididymaires; mais quand on voit le malade de bonne heure, le canal déférent est déjà altéré alors que l’épididyme commence à se prendre.

Mais cetr envahissement dn cordon est toujours secondaire; il y a toujours en même temps de la tuberculose du canal déférent, et il y a presque toujours aussi de la tuberculose de l’épididyme et du testicule ou de la prostate et des vésicules séminales. La lésion du cordon passe au second plan.

La tuberculose primitive du cordon, indépendante d’une tuberculose concomitante du testicule, du canal déférent ou de la prostate, est au contraire très rare; sur un nombre considérable de malades atteints de tuberculose génitale examinés systématiquement à un autre point de vue, je n’ai rencontré aucun cas de ce genre, et dans les recherches assez étendues que j’ai faites à ce sujet dans la littérature, je n’en ai pas non plus trouvé un seul exemple.

J’en rapporte ici un cas très typique et très intéressant au double point de vue de la clinique et de l’anatomie pathologique.

La tuberculose était primitive dans le cordon : le déférent était indemne. 11 présentait à peine un peu d’envahissement de dehors en dedans au niveau de la lésion.

La tumeur se présentait sous la forme d’une tumeur mollasse, mal limitée.

De l’ablation des vésicules séminales tuberculeuses.

(Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, t. XXXl, 1905, p. 136, et t. XXXV, 1909, p. 1069.)

Depuis le jour où Ullmann pratiquait pour la première fois l’ablation de la vésicule séminale tuberculeuse, peu d’opérations de ce genre ont été encore exécutées jusqu’à ce jour.

J’eus l’occasion de pratiquer six fois la spermatocystectomie : ma première opération date de 1901, ma dernière date de quelqnes jours. Et j’ai communiqué à la Société de Chirurgie le résultat de mes observations en ce qui concerne la technique, les résultats et les indications de la spermatocystectomie dans la tuberculose

Technique. —Entre la voie inguinale et la voie périnéale, toutes mes préférences vont à cette dernière; par cette voie, l’accès est assuré aux deux vésicules, la libération des cordons peut être faite d’une façon assez complète pour que l’extraction en soit assez facile après cela par la voie inguinale.

L’ablation de la vésicule séminale est toujours complétée par l’extirpation de la totalité du canal déférent et des deux épididymes malades. C’est en somme l’ablation complète des voies génitales que je réalise ainsi.

Résultats. —Tous mes malades ont guéri sans complication, un seul eut une hémorragie secondaire non mortelle.

et l’appareil urinaire est resté indemne.

Ces résultats montrent donc que la localisation de ces tuberculoses à l’appareil génital est souvent assez exactement limitée pour que leur ablation puisse être faite dans de bonnes conditions.

Cette conception de la pathogénie du varicocèle dans les tumeurs malignes du rein est d'une grande importance; le varicocèle, en effet, n’a plus seulement la valeur diagnostique sur laquelle M. Guyon le premier avait insisté; i) comporte un élément pronostique de la plus haute valeur. Il indique que les ganglions sont pris; et alors, ou bien il ne faut pas opérer, ou bien, si on opère, on doit poursuivre les propagations ganglionnaires dont le varicocèle est la manifestation exté-

Du principe à l’appl quand on veut appliquer i

donnée à ce côté de la question n’a pas été mon élève Grégoire' a commencé et continué i nouveau procédé de néphrectomie latérale

lement la tumeur, la capsule (propagation immédiate) et les ganglions (propagation éloignée). J’ai, le premier, à Necker, utilisé sur le vivant ce procédé excellent et pu me rendre compte qu’il donnait un jour supérieur à tous les autres et permettait cette ablation massive qui est de plus en.plus nécessaire pour les tumeurs malignes et dont la figure ci-jointe (flg. 6) représente le résultat obtenu par moi sur un autre malade.

rattçint dans toutes ses' parties : épithélium, paroi du tube et tissu conjonctif.

vation de Tanton, très intéressante à ce point de vue ; elle concerne un malade qui fut opéré cinq fois dans l’espace de quinze ans pour des papillomes récidivés, et chez lequel se produisit à la fin la dégénérescence des tumeurs, de telle sorte que le malade mourut d’une métastase développée dans la fosse iliaque externe.

Ces transformations des papillomes sont d’autant plus fréquentes que ces tumeurs séjournent plus longtemps dans la cavité vésicale : elles se produisent plus volontiers sur les troisièmes et quatrièmes récidives que sur les deuxièmes, et plus volontiers sur les tumeurs qui évoluent depuis longtemps. Elles sont une étape ultime dans l’évolution d’une tumeur bénigne. Dans le travail suivant, j’ai poussé plus loin l’étude de ces transformations.

Origines et transformations des papillomes vésicaux.

En collaboration avec le D‘ VEtiLiiC.

(Bulletins de VAssociation française pour l'étude du cancer, 1910, p. 130.)

Lorsqu’on lit les conceptions qui ont cours dans la littérature médicale sur la nature et la bénignité des papillomes vésicaux, on trouve les opinions les plus opposées.

Les uns considèrent ces tumeurs comme toujours et exclusivement bénignes, et Malherbe ne put jamais y saisir une trace de la transformation maligne.

D’autres, au contraire, comme Lubarsh, Borsh, Clàdo, croient à une malignité constante, qu’elle tasse ou non sa preuve en récidivant sous des aspects franchement cancéreux.

Il est une troisième opinion qui, depuis longtemps classique en France, fut toujours soutenue et défendue au nom de la clinique par M. Guyon, et partagée par la plupart de ses élèves : le papillome, tumeur essentiellement bénigne, est susceptible de se transformer en cancer.

Pour trancher ces divergences, nous avons repris, dans notre laboratoire les tumeurs classées et étiquetées comme papillomes depuis quelques années : nous y avons ajouté les récidives que nous avons trouvées depuis. Et sur ces tumeurs nous avons tait des coupes en série.

Grâce à ces examens en série, aucun détail ne saurait échapper, et nous avons pù étudier de très près : 1° les caractères des papillomes vésicaux; 2° leurs origines; 3» leur transformation et 4» leurs récidives. Et sur plusieurs points, nous avons apporté quelques éclaircissements ou quelques données nouvelles.

I. Caractères des papillomes. — Chaque papillome se compose d’un axe conjonctivo-vasculaire émané du chorion de la muqueuse vésicale, d’une couche

III. Les transformations. — La transformation en cancer des papillomes de la vessie est commune, et nous avons été assez heureux pour saisir les premières étapes et définir les différents processus de cette évolution.

La pénétration des cellules épithéliales au milieu du tissu conjonctif qui constitue l'axe de la villosité nous paraît le procédé le plus fréquent par lequel un papillome bénin prend une nature néoplasique. En général, ce sont de véritables bourgeons épithéliaux qui s’enfoncent ainsi dans le tissu conjonctif de la villosité.

d’origine hyperplasique.

Alors même que 1 néoplasique du papillome

transformation encore limitée,

peut alors retrouver, comme sur la coupe (fig. 13) qui est celle d'un papillome en apparence bénin, un envahissement vasculaire, discret et profond, mais qui n’en explique pas moins que si l’on s’était borné

Après ouverture de la vessie, je parvins facilement à séparer la tumeur du péritoine qui la recouvrait et à l’exciser complètement. La suture totale de la vessie réussit parfaitement et la malade guérit en dix jours, sans fistule.

Il est rare qu’on ait l’occasion d’enlever aussi largement et aussi complètement un néoplasme infiltré, et c’est là le point intéressant de cette observation.

très étendues de la vessie, d’échapper à cette indication de la cystectomie totale.

Par ailleurs, la gravité secondaire de l’opération est considérable, et tient aux altérations consécutives des reins. L’infection ascendante est presque fatale après l’implantation des uretères, à la peau ou dans l’intestin.

Et j'ai proposé plus récemment de conserver autour des uretères une petite zone de muqueuse vésicale quand cela est possible, de pratiquer en somme une cystectopiie suhtotale. Les uretères ainsi protégés ne sont plus transplantés dans le rectum, comme dans la méthode de Maydl, mais au contraire autour d’eux je reconstitue une vessie de la valeur d’un dé à coudre. Sur un malade que j’ai opéré de cette façon et qui a guéri, j'attends le résultat éloigné, mais j’espère

L’examen histologique nous révéla des particularités intéressantes : le kyste se composait d’une paroi uniquement formée de trousseaux fibreux et élastiques, concentriques à la cavité kystique, et en dedans d’une paroi faite d’un chorion recouvert d’épithélium (fig. 18). Le chorion est formé d’un mince réseau de fibres conjonctives qui masque presque, en certains points, une quantité de cellules mononucléaires à l’aspect de petits mononucléaires. L’épithélium assez régulier est formé de plusieurs couches de cellules dont les profondes sont à peu prés

Ce travail les six observations connues dans la littérature. A l’aide de ces quelques documents, nous essayons de tracer l’histoire clinique et thérapeutique des kystes de la prostate.

Des rapports entre les testicules et la prostate.

(Archives de physiologie normale et pathologique, janvier 1896, ii" 1.)

Lorsque, il y a quelques années, on commença à traiter l’hypertrophie prostatique par la castration, mon maître, M. Guyon, pensa que la résection des canaux déférents, en amenant l’atrophie du testicule et en supprimant sa fonction, devait déterminer sur la prostate une atrophie identique à celle que donnerait la suppression même du testicule. La « castration physiologique » devait produire le même effet que la castration anatomique, et si ces données, étaient applicables en clinique, le malade devait y trouver la même amélioration avec, en plus, le bénéfice moral d’un testicule conservé inerte dans le,scrotum.

C’est sur les conseils de mon maître que je pratiquai sur des chiens unesérie d’expériences que je rapporte dans ce travail ; ces recherches ont été faites dans le laboratoire de la Clinique de Necker.'

Nous avons eu surtout pour but d’étudier comparativement l’influence sur la prostate saine de la castration et de la résection des canaux déférents.

De ces expériences se dégageaient les conclusions que voici ; l’excision du canal déférent ne donne pas les mêmes résultats que la castration bilatérale : avec la castration, l’atrophie est très accentuée ; avec la résection des déférents, elle n’est ni aussi fréquente, ni aussi accentuée. L’influence de la résection sur la prostate est cependant manifeste, mais elle s’exerce plus lentement; et, sans être absolument comparable à la castration, la résection m’apparaissait comme une opération susceptible de donner, dans certaines conditions, de bons résultats chez l’homme.

La toxicité des prostates hypertrophiées.

En collaboration avec le D' Gaillardot.

Pour paraître prochainement.

Nous avons étudié la toxicité des prostates hypertrophiées. En injectant à l’animal une quantité variable d’extrait de ces prostates dans l’eau salée à 9 p. iOO, nous avons obtenu un ralentissement considérable du cœur chez le chien et le lapin. Al gr.40 par kilogramme d’animal, l’effet est très important; à 1 gramme,

opérations testiculaires dans le traitement de l’hypertrophie prostati

IX’ Congrès frantais de Chirurgie, 1895. — Hemaine médicale, 1895, p. .151 II’ Session de l’Association française d’Urologie. Paris, 1897.)

Dans plusieurs communications aux Congrès de Chirurgie et d'Un pporté la contribution de mes observations personnelles à la questior tée du traitement de l'hypertrophie prostatique par les interventions ;

J’ai insisté surtout sur la disproportion qui existe entre les résultats e

De la prostatectomie périnéale.

{Bnlletins et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, 1902. — VP Session de l’Association française d’Urologie. Paris, 1902, p. 358. — Ibid. VIP Session. Paris, 19ft3, p. 52. — Ibid. VHP Session. Pans, 1904, p. 327. - Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie, t. XXXI, 1905, p. 863.)

Depuis quelques années, j’ai pris une part active au mouvement qui a établi la prostatectomie sur des bases définitives et, à plusieurs reprises, j’ai apporté ma contribution personnelle à la question de la valeur de l’opération, de ses suites, de ses complications et de sa technique.

En ce qui concerne la technique, j’ai montré les avantages de l’ablation globale et sans morcellement, mais avec section de la prostate en ses deux moitiés et incision de l’urètre sur la ligne médiane, comme le conseillaient Proust et Gosset. J’ai pu ainsi enlever et montrer deux fragments d’une des plus grosses prostates qui aient été extirpées par le périnée, du poids de 210 grammes.

J’ai montré l’utilité du désenclaveur et j’ai lait construire par .M. Collin un nouveau modèle à trois branches, plus puissant et plus efficace que ceux qui étaient jusqu’alors en usage (fig. 19). L’usage de ces instruments facilite beaucoup l’acte opératoire et permet de montrer aux élèves la série des temps successifs.

Au point de vue des complications, j’ai signalé les fistules rectales secondaires qui se produisent vers le douzième ou quinzième jour et sont moins graves et moins persistantes que les fistules initiales.

Au point de vue des résultats, j’ai montré l’utilité de la prostatectomie pour certaines formes de graves hématuries de provenance prostatique et qui, deux fois entre mes mains, furent radicalement guéries par l’opération.

J’ai signalé également de bons résultats, quoique exceptionnels, chez des prostatiques sans prostate, et montré que, dans quelques cas, « la libération do l’urètre prostatique » pouvait permettre le retour de la miction spontanée.

Ce sont ces raisons qui font de moi un défenseur convaincu de la prostatectomie transvésicale; la mortalité de cette opération est actuellement, il est vrai, plus élevée que celle de la prostatectomie périnéale. Mais cette mortalité est loin d’être irréductible : au contraire, en modifiant quelque peu les soins postopératoires dont l’importance égale au moins celle de l’opération elle-même, on arrive à réduire sensiblement cette mortalité. Parmi les modifications les plus heureuses à apporter à cette opération, j’ai signalé le tamponnement partiel de la vessie, comme suceptible de diminuer dans une notable mesure les chances et les risques de l’hémorragie.

Actuellement, toutefois, il mé parait difficile de tracer les indications définitives de ces opérations; je pense, néanmoins, que la prostatectomie hypogastrique est l’opération de choix pour toutes les prostates qui sont très volumineuses, très saillantes dans la cavité vésicale, chez les malades non obèses, avec des reins bons et un état général favorable.

TRAUMATISMES

Hydronéphrose traumatique.

(Bulletin médical, 1909, n" 33, p. 389.)

Hydronéphrose et pseudo-hydronéphrose traumatique.

Rapport sur deux observations de M. Feuuon, de Laval.

(Bulletins H Mémoires de la Société de Chirurgie, t. XXXV, 1909, p. 298.)

Rupture traumatique d'une hydronéphrose.

(Bulletins et Mémoires de ta Société de Chirurgie de Paris, t. XXXV, 1909, p. 382.)

Je me suis attaché dans çes publications à étudier les rapports du traumatisme et de l'hydronéphrose. Il faut distinguer ici trois groupes de faits.

1° Il est des hydronéphroses traumatiques, c’est-à-dire qui se développent de toutes pièces après un traumatisme, et sous son influence. L'une des observations de Perron est de ce genre. La poche est bien formée par le rein lui-même. Au point de vue de la pathogénie, il est parmi ces hydronéphroses des poches qui se forment tardivement et succèdent sans doute à un rétrécissement de l’uretère.

D’autres sont précoces, et je me rallie à l’opinion de Mose, qui, admet l’influence causale de l’hématome péri-urétéral, enserrant l'uretère dans un tissu de sclérose susceptible d’étouffer partiellement son calibre. Des expériences que j’ai faites avec mon interne, M. Deverre, tendent à confirmer cette hypothèse ; elles ne sont,

2» Il est, en outre, des épanchements uro-hématigues, dits pseudo-hydroné-

beaucoup plus fréquents et mieux connus que la première variété.

Les éléments du diagnostic sont très délicats entre ces deux lésions pourtant si différentes ; le plus souvent, ce n’est qu’au cours de l’opération que l’on reconnaît la variété à laquelle on a affaire.

3“ Enfin il est une troisième manière, suivant laquelle le traumatisme affecte

était hydron(i ____

irieur avait comprimé l’uretôre supérieur et amenait progressivement de ion dans le rein supérieur. Le traumatisme portant sur cette poche l’ava

rapidement l’opération dont le but principal est la mise à demeure d’une sonde dans l’urètre. Dans ces conditions, je dus au cathétérisme rétrograde de pouvoir rapidement pratiquer plusieurs opérations qui eussent été très difficiles sans lui. Je pense donc que le cathétérisme rétrograde sera souvent nécessaire dans les ruptures de l’urètre postérieur.

Pour les ruptures de l’urètre antérieur, au contraire, la manœuvre sera plus rarement indiquée et seulement dans les cas où la recherche du bout postérieur apparaîtra comme très difficile. Je lui ai dû sur un enfant de huit ans un très beau succès ; la réunion par première intention tut obtenue à la vessie et au périnée, et c’est un des plus beaux résultats de la suture complète et totale de l’urètre rupturé.

L’observation est rapportée tout au long dans la thèse de mon élève Trombert (Du cathétérisme rétrograde dans les ruptures de l’urètre. Thèse de doctorat, Paris, 1901).

Fistule

{Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1893, p. 300.)

Les fistules urétro-rectales ne sont le plus souvent ni simples, ni faciles à guérir. J’en ai observé un cas en 1893 dans le service de mon maître M. Guyon. Un entant de 13 ans fit une chute sur une herse : une des pointes de la herse s’enfonça dans l’anus. A la suite de cet accident, la plus grande partie des urines s’écoula par l’anus et au moment de la miction seulement.

Je m’arrêtai au plan opératoire suivant, qui rappelle celui très ancien de A. Cooper : incision transversale au-devant de l’anus, séparation du rectum et de l’urètre, suture isolée des deux orifices. Je terminai en faisant une périnéorraphie au moyen de deux plans de suture profonds antéro-postérieurs. La guérison complète fut obtenue en six jours : la sonde à demeure ne resta que quarante-huit heures en place.

Ce plan opératoire a été adopté, comme le procédé de choix, par MM, Quénu et Hartmann, dans leur ouvrage sur la chirurgie du rectum.

Sur un cas de rupture du pénis.

Rapport sur une observ.ilion du D' Alitazatos.

{Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, t. XXXVII, 1911, p. 217.)

De la cure des fistules urétrales chez la femme.

{IIP Session de l'Association française d’Vrologie. Paris, 1898, p. 153.)

Pour les fistules urétrales de la femme, je préconise le procédé du dédoublement qui, dans les fistules vésico-vaginales, donne de si bons résultats. Une observation très intéressante d’une fistule large et difficile à traiter vient légitimer

Du procédé du dédouhlement dans les fistules vésico-vaginales.

(XW Congrès international de Médecine. Paris, 1900.

Section de Chirurgie urinaire, p. 166.)

A l’aide de deux observations personnelles, je montre que le procédé du dédoublement est le traitement de choix des fistules vésico-vaginales. Ni l’étendue, ni l’élévation de la fistule ne la mettent en dehors des indications de ce procédé, qui est toujours supérieur à la suture transvésicale.