PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE OCULAIRES GÉNÉRALES

Cyto-diagnostio dans les maladies des yeux.

{Société de biologie, janvier 1905.) ■

Lymphocytose rachidienne et affections oculaires.

(Société française d'ophtalmologie, mai 1905 et Archives d'ophtalmologie, XXIII, p. 357.)

Mes premières recherches sur l’examen du liquide céphalo-rachidien datent de 1902. Elles ont été faites dans des cas de syphilis du fond de l'œil (névrite optique et chorioritinite). Les résultats .ont été positifs dans les cas récents et négatifs lorsque l’alfection était en voie de régression. Une des observations était des, plus typiques : cher, une malade nettement syphilitique, présentant de la névrite optique avec troubles poussiéreux du vitré, il existait une lymphocytose discrète. Trois mois après, grâce à un traitement intensif, la ponction lombaire donnait un résultat négatif, tandis que l’acuité visuelle redevenait excellente.

Il était intéressant de rechercher si les lésions syphilitiques du segment antérieur étaient susceptibles de produire les mômes effets : or trois ponctions, pratiquées pour -iritis syphilitique, ont donné deux fois des résultats positifs.

Dans un cas de paralysie de la troisième paire, chez un enfant de quinze ans, le diagnostic étiologique était resté très obscur, une abondante lymphocytose nous a fait incliner yers l’hypothèse d’une syphilis acquise.

Le résultat a été négatif dans trois observations d’atrophie optique postnévritique et dans des cas de stases papillaires symptomatiques de tumeur cérébrale : négatif encore dans un cas de migraine ophtalmoplégique.

Dès 1903, l’examen du liquide céphalorachidien nous paraissait devoir être d’une grande utilité dans le diagnostic étiologique d’un certain nombre de lésions récentes, tant du segment antérieur que du segment postérieur de l’œil. Lorsque les antécédents syphilitiques sont difficiles à retrouver, ce qui est si fréquent, la ponction lombaire avec lymphocytose positive donne une base solide et permet d’établir une thérapeutique rationnelle. Au point de vue du pronostic, elle démontre une fois de plus les relations étroites entre la syphilis oculaire et la syphilis cérébrale. La disparition plus ou moins rapide de la lymphocytose permet de porter un pronostic plus ou moins sérieux de ces lésions.

—: Dans la discussion qui suivit ma communication è la Société [rançake d’ophtalmologie, on avait paru mettre en doute l’utilité de la ponction lombaire pour le diagnostic des affections des yeux, et on croyait qu’elle pouvait avoir quelques inconvénients. On sait maintenant avec quelle facilité on emploie cet excellent moven de diagnostic. Nous l’utilisons d’une façon courante à la clinique de l’Hôtel- Dieu dans un grand nombre de cas de névrites optiques et d’affections cérébro-spinales. Quelques-uns des résultats ont été indiqués dans la thèse de notre élève Parazols (Quelques aspects ophtalmoscopiqves des névrites optiques). Ils confirment exactement ce que nous avions dit dès le début. Parazols rapporte quatre observations de ponctions lombaires positives chez des malades atteints de névrite optique récente et deux résultats négatifs dans des cas anciens.

Action des rayons X sur l’œil et radiothérapie oculaire.

réflexe palpébral est aboli; au bout d’une minute, l’anestbésie est complèteà la périphérie de la cornée. Si on continue les instillations, on obtient une anesthésie profonde même au centre de la cornée durant de vingt à vingt-cinq minutes. Instillant dans des proportions identiques, d’un côté la stovaïnc, de l’autre la cocaïne, cette dernière parait donner une insensibilité plus profonde et plus prolongée. En injections sous-conjonctivales avec une solution au centième, l’insensibilité est complète au bout d’une minute dans une zone étendue. 11 existe une vaso-dilatation assez intense des vaisseaux entourant le chémosis.

Les expériences physiologiques m’ayant donné un bon résultat, j’ai pratiqué diverses opérations oculaires, 26 fois avec des instillations de collyre à la stovaïne en solution physiologique au vingt-cinquième et 20 fois des injections sous-conjonctivales ou sous-cutanées en solution physiologique au centième.

De ces premiers résultats, je concluais que la stovaïne était appelée à rendre de réels services en chirurgie oculaire. Sa faible toxicité permet de l’employer plus largement que la cocaïne. En instillation, elle est inférieure à la cocaïne, en ce que l’anesthésie conjonctivocornéenne est moins complète et moins durable, mais elle ne modifie pas le tonus de l’œil et produit une légère vaso-dilatation. Dès ce moment je me proposais d’associer, dans les instillations, la cocaïne et la stovaïne. — En injections sous-cutanées ou sous-conjonctivales, la stovaïne m’avait paru supérieure .è la cocaïne ; l’insensibilité est complète en moins d’une minute ; ses propriétés vaso-dilatatrices favorisent sans doute la dilfusion rapide, ce qui n’a pas d’inconvénient en raison de sa faible toxicité.

L’usage que j’ai fait de la stovaïne depuis cette époque a pleinement confirmé mes premières conclusions. Je fais un emploi journalier de la stovaïne qui m’a permis d’étendre beaucoup les indications de l’anesthésie locale ou régionale.

De l’adrénaline dans ses applications en ophtalmologie.

(In Brissot, Thèse de Paru, janvier 1903.)

L’emploi de l’adrénaline est surtout indiqué en chirurgie oculaire ;

Injections intramusculaires d’huile au sublimé dans les affections oculaires syphilitiques.

(In Thèie CuLiAiiD, Paris, 1905.)

Celle solution présente les trois avantages suivants : 1" la teneur en mercure du sublimé, qui est de 73,8 pour 100; 2“ la grande solubilité dans l’huile qui permet d’en injecter un centigramme par centimètre cube; 3“ la facilité avec laquelle les malades supportent le traitement, à condition de faire l’injection au lieu d’élection, c’est-à-dire sensiblement au-dessus de la ligne Irochantérienne, avec toutes les précautions antiseptiques d’usage.

Préparée avec de l’huile d’olive stérilisée à 120", sans purification par l’alcool et contenue dans des ampoules stérilisées, cette solution se conserve très bien; elle doit être plus fréquemment renouvelée si elle est placée dans des flacons bouchés à l’émeri.

Caillaux estimait à 9 ou 10000 les injections faites à la clinique de l’Hôlel-Dieu avec celle solution. Nous continuons à l’employer régulièrement, faisant environ de 40 à 50 injections trois fois par semaine, borsque nous voulons faire un traitement plus intensif nous employons les injections intraveineuses de cyanure aqueux, dont la technique est plus délicate.

que l’occlusion des paupières était incomplète pendant le sommeil. Sans réaction inflammatoire intense, la cornée se flétrit et il ne resta bientôt plus qu’un moignon avec cornée complètement opaque.

On a attribué ces accidents, d’ailleurs très rares, à la sécheresse de la cornée, à la lagophtalmie, au défaut de clignement. Je pense qu’il s’agit d’accidents d’origine toxique entraînant une véritable kératite nouroparalylique. La tarsorraphie, que j’ai pratiquée sur l’autre œil, est le seul moyen de prévenir de telles complications.

Migraine ophtalmoplégique.

{Progrès medical, 7 mars 1903 et Socie'lé d'ophtalmologie, mars 1907.)

11 s’agit d’un cas typique de cette affection, puisque la malade, âgée de cinquante ans, avait eu ses premiers accès de migraine à l’âge de sept ans et que, depuis celte époque, chaque accès de migraine était accompagné d’une chute de la paupière et d’une déviation paralytique de l’œil en dehors.

Petit à petit cependant les périodes paralytiques étaient devenues plus longues et, suivant l’expression de Senator, la paralysie périodique récidivante avait fini par devenir continue avec des exacerbations périodiques de douleurs et d’insuffisance musculaires. Depuis quelques années, l’œil était dévié en dehors d’une façon permanente; le ptosis, qui ne survenait que pendant l’accès migraineux, affirmait encore le caractère périodique de l’affection.

Quatre ans après le premier examen, j’ai pu revoir cette malade et la présenter à la Société d’ophtalmologie de Paris; le ptosis luiméme tendait à devenir permanent, il n’avait pas cessé depuis le dernier accès de migraine qui datait de quinze jours.

Pour expliquer l’intervention passagère des nerfs moteurs dans le syndrome migraineux, on a dit qu’il y avait une réaction méningée à la base. Nous avons fait la ponction lombaire el l’examen du liquide céphalo-rachidien a été tout à fait négatif, ce qui doit faire écarter l’idée d’une réaction méningée.

.le crois, pour ma part, que ces paralysies transitoires sont liées à des troubles vaso-moteurs passagers portant sur la région des noyaux.

mais qu’à la longue ces. modifications répétées dans l’irrigation sanguine finissent par altérer d’une façon définitive certains territoires vasculaires.

Glaucome et cataracte.

{Archives d'ophtalmologie, 1904, p. 341 et Soc. franc, d'ophtalm., mai 1904.)

Dans la pathogénie du glaucome, il ne faut pas seulement tenir compte de la soudure de Kniess, qui ne peut expliquer les soudaines attaques d’hypertonie. Il faut attribuer une part importante aux troubles de la circulation profonde de l’œil et l’hypothèse d’une sorle d’œdème vilréen apparaît comme très rationnelle. C’est en s’appuyant sur celte hypothèse, et en étudiant avec soin le trouble dans les échanges osmotiques de l’œil, que mon élève Cantonnct a cherché à attribuer une importance assez grande à l’imperméabilité rénale aux chlorures comme facteur du glaucome. Il a pu modifier la tension inlraoculaire de quelques glaucomateux en les chlorurant prudemment dans le cas de perméabilité satisfaisante, en les déchlorurant de diverses façons dans le'cas contraire. (Cantonnet, Contribution à l’étude des échanges osmotiques entre les tumeurs inlra-oculaires et le plasma sanguin. Th. Paris, 1905.)

Un fait de glaucome, survenu après une opération de cataracte, est venu nous démontrer toute l’importance de ce facteur. Chez une femme de cinquante-deux ans, ayant été opérée avec iridectomie, sans le moindre enclavement de l’iris, une attaque aiguë de glaucome survint trente-septjours après l’opération. L’examen des urines ayant fait reconnaître des traces d’albumine et l’épreuve au bleu de méthylène ayant montré Une diminution très nolable de la perméabilité rénale, enfin l’élimination des chlorures et la quantité même des urines étant diminuée, nous avons soumis cette malade à un régime déchloruré complet et nous avons vu tous les phénomènes glaucomateux disparaître en quelques jours.

11 faut retenir de ce fait qu’on doit redoubler d’attention dans l’examen de l’état général de nos malades avant de les opérer. S’il y a le moindre doute, existence d’une légère hypertension artérielle, cedemes fugaces ou troubles gastriques, alors même qu’un premier examen des urines serait négatif au point de vue de l’albumine, il

qui existait depuis de longues années, s’ctail compliquée depuis quelques mois de poussées de glaucome douloureux du coté droit. La dernière crise, plus violente, avait entraîné la perte complète de la vision de ce côté, ainsi que des opacités cornéennes empêchant l’examen du fond de l’œil. La sclérotomie, suivie d’iridectomie, ayant rétabli la transparence des milieux, permit de voir nettement le pôle postérieur de l’œil et de constater, avec l’excavation glaucomateuse de la papille, de nombreuses hémorragies rétiniennes.

La coexistence des.deux ordres de phénomènes était frappante chez notre malade et, dans ces conditions, une double sympathectomie était justifiée par l’état de la circulation générale et par le processus glaucomateux. Elle eut pour résultat de diminuer, d’une façon très sensible, la tension artérielle et de faire disparaître les poussées aiguës très douloureuses de glaucome, mais l’acuité visuelle ne fut pas notablement modifiée.

Ce fait semblerait donner raison à la théorie vasculaire du glaucome juvénile ou hydrophtalmie, soutenue par Gallenga et Angelucci, qui admettent une altératién congénitale de l’équilibre circulatoire, une vasodilatation active expliquant tous les symptômes do l’hydrophtalmie, y compris les troubles trophiques tardifs.

Méningite à pneumocoques après l’énucléation et les opérations orbitaires.

{Société d'ophtalmologie, 1897 et Écho médical du Nmd, 1897.)

Le rôle du pneumocoque dans les infections oculaires est bien connu. Il produit certaines conjonctivites aiguës et, depuis Uthoft' et Axenfeld, on le considère comme l’agent pathogène de l’ulcère serpigineux de la cornée. Il peut meme causer certaines panophtalmies d’origine traumatique. Mais de l’œil, l’infection peut se propager aux méninges.

Nous avons rapporté l’histoire d’un enfant atteint de blessure de l’œil, chez lequel les accidents d’iridocyclite suppurée nécessitèrent l’énucléation immédiate. Bien que toutes les précautions antiseptiques aient été prises, sans infection apparente de la plaie opératoire, une méningite aigue emporta l’enfant au dixième jour après

oine, nous avons montré qu’il n’y avait pas lieu d’exagérer les dangers du 606 pour la vision. En ce qui concerne son action sur les manifestations oculaires de la syphilis, il faut tenir compte de la complexité des éléments qui constituent l’œil et de leurs réaclions différentes aux médications. L’arséno-ben/.ol agit très favorablement et très vite dans certains cas simples d’iritis ou de kératite interstitielle, mais il est impuissant sur les formes complexes d’iridochoroïdites. Dans les névriles optiques récentes et dans les paralysies oculaires, nous sommes encouragés à injecter des quantités plus grandes étant donnée 1 amélioration remarquable, mais passagère, que nous avons obtenue. Comme beaucoup d’observateurs, nous avons constaté des récidives; c’est qu’en effet, cette médication arsenicale n’est aucunement exclusive de la médication mercurielle; aussi nous nous

cianl,aussi souvent (pic cela nous paraissait nécessaire, le li'aitemcnt hjdrargvrique a l'arséno-benzol.

Exophtalmie et leucémie aiguë.

{Archives d'ophtalmologie. Février 1911.)

Les recherches hématologiques tendent de plus en plus à distinguer la leucémie aigue des autres formes de leucocythemie et à en faire une entité morbide spéciale. Bezançon et Labbé ont décrit deux formes de leucémie aiguë, l’une lymphoïde, avec prédominance des petits éléments lymphoïdes à gros noyau et augmentation considérable des éléments adénoïdiens et des ganglions lymphatiques; l’autre myéloïde, avec prédominance des gros éléments mononucléaires, à noyau ovoïde, ou en croissant et protoplasma granuleux, granulations neutrophiles ou éosinophiles, se manifestant surtout par des altérations osseuses ou des hémorragies. Le syndrome clinique de lîbstein se caractérise : 1“ par l'augmentation de volume de la rate, du foie, des ganglions ; 2° par des douleurs osseuses; 5° par des lésions de stomatite et d’angine avec plaques de spliacole; 4" par des hémorragies. L’exophtalmie est très rarement signalée, à peine 2 ou r> fois sur 125 cas (thèse de Boudet).

Nous avons observé un cas d’exophtalmie un

lilalérale chez

cliniquemcnl qu’il existe bien une sporotrichose intraoculaii-e d’oi'igiue endogène. Malgré le traitement à l’iodure de potassium, la malade, qui fait le sujet de cette seconde observation, a présenté de très nombreuses manifestations osseuses et viscérales et elle est morte cachectique au bout de quelques mois.

Sporotrichose oculaire expérimentale {en collab. avec BocBDiEa.)

{Congrès de Pathologie comparée, oct. 1912.)

Nous avons pu réaliser expérimentalement l’infection endogène, en injectant le sporotrix dans le torrent circulatoire. Dans la carotide primitive d’un chien de grande taille, nous avons fait, sous chloroforme, une injection de sporotrix Beurmanni, provenant d’une culture de 15 jours par premier repiquage sur gélose simple; ces cultures

produite au niveau de la plaie opératoire, nous avons vu apparaître, 18 jours après, une éruption nodulaire nettement localisée à la moitié gauche de la tète, bientôt suivie de gommes cutanées et souscutanées du front et de l’oreille, de rhinite et d’ulcérations de la narine du même côté. Les premiers phénomènes oculaires se sont produits le 21'jour; ils ont été caractérisés par des gommes de l’iris et par une infiltration diffuse ayant commencé par le segment inférieur de la cornée; ces lésions ont évolué comme une kératite parenchymateuse. L’animal a été sacrifié le 50' jour et nous avons pu constater que l’infiltration cellulaire s’était développée dans les parties profondes de la cornée, surtout à sa périphérie vers l’angle irido-kératique ; nous avons retrouvé, dans le stroma irien, des sporotrix caractéristiques avec leur forme en navette. Ces lésions se rapprochent beaucoup, au point de vue histologique, de celles de la kératite interstitielle dans la syphilis héréditaire, la tuberculose, la lèpre et dans d’autres processus infectieux.

Exentération Ignée dans la panophtalmie.

(Académie de médecine, avril 1900, et Archives d’ophtalmologie, 1900.)

De l'énucléation et des opérations susceptibles de la remplacer.

(Discussion du rapport. Congrès de Paris, iOOO.)