TRAVAUX DE CHIRURGIE

K Leçons de chirurgie n (La Pitié, 1893-1894).

(1 vol., 123 fig., Masson, éditeur, 1893.)

Ce sont les leçons faites à la Pitié, pendant que j’étais chargé du cours de Clinique chirurgicale.

Qu’il me soit permis, en souvenir de cette année de rude labeur, de noter ici les résultats generaux de notre statistique opératoire. Sur 371 grandes opérations, nous relevions 19 morts, soit 5,2 pour 100, et en mettant de côté 5 morts accidentelles, sans rapport avec l’intervention, notre mortalité post-opératoire générale tombait à 3,4 pour 100. Dans l’état précaire oit se trouvait alors le service de la Pitié, ce résultat ne laissait pas que d’ôtre encourageant, et récompensait les efforts de mes dévoués collaborateurs et

Un certain nombre de ces leçons, qui datent do dix-neuf ans, se rapportaient à des questions, alors neuves, qui se sont développées depuis, et que j’ai eu moi-même l’occasion de reprendre; je citerai, en particulier, les formes graves de l ostéomyélite chronique prolongée: le traitement des fractures anciennes du col du fémur; le bubon strumeux de l’aine; les phlébites latentes chez les variqueux; les formes invétérées du pied plat valgus douloureux; la eure radicale des hémorroïdes; le traitement de la tuberculose du testicule: la cystostomie sm-pubienne; les étapes ultimes du prolapsus génital ; les tumeurs urétrales et péri-urétrales chez la femme.

Cl Traité de Chirurgie d'urgence ».

1” édition, 1899, 1 vol. de 751 pages et 482 figures.

2' édition, 1900, 1 vol. de 912 pages et 617 figures.

3‘ édition, 1901, 1 vol. de 1045 pages et 751 figures.

C’est- la solution isotonique à 9 pour 1000, qui doit être employée aujourd’hui. L’injection peut se faire par diverses voies : sous la peau, dans les veines, dans les artères, dans le péritoine, dans le rectum. C’est à la voie intra-veineuse ou sous-cutanée (hypo-dermoclyse) qu’on a recours le plus souvent; dans les premiers temps, nous utilisions de préférence l’injection par les veines, et à doses massives, de 2 à 5 litres (chez une malade qui est restée bien guérie, nous avons injecté jusqu’à 5 litres et demi en trois heures); ces doses énormes, presque toujours bien supportées, démontraient la grande tolérance de l’organisme pour l’injection de quantités considérables d’eau salée, et confirmaient les résultats expérimentaux; mais l’expérience nous a appris qu’elles étaient excessives, et, depuis lors, nous avons conseillé de ne pas dépasser la dose de 1 litre et demi pour l’injection intra-veineuse, et de réserver, du reste, ce mode d’injection aux cas d’extrême urgence.

Par la voie sous-cutanée, on peut aller bien au delà de ce chiffre, par injections successives de 500 à 400 grammes, et nous croyons toujours que l’emploi du sérum, à très faibles doses, tel qu’on le recommande souvent, ne saurait donner que des résultats très incomplets ou illusoires. Les contre-indications sont à tirer surtout de l’état du cœur et du rein.

Ce terme de lavage du sang correspondait a l’idée que l’on s’était faite, tout d’abord, de l’action du sérum dans les infections ; on avait cru que l’afflux du liquide, en accroissant la pression sanguine, pouvait entraîner une véritable décharge des toxines microbiennes par le rein. Cette interprétation, que nous avions cherché aussi à vérifier expérimentalement, autrefois, dans le laboratoire du regretté Laborde, n’a jamais été complètement démontrée; ce qui reste établi, c’est que l’injection d’eau salée relève la tension saniruine, dans les infections comme après les hémorraeies; quelle provoque la diurèse et la mise en jeu de tous les émonctoires (diarrhée, sueurs, salivation, etc.); qu’elle exerce peut-être une influence dynamogénique sur les centres nerveux.

Toujours est-il qu’elle est utilisable : 1“ dans les hémorragies ; 2* dans le choc traumatique ou opératoire et les diverses formes de collapsus; 3" dans certaines intoxications ; 4” dans les infections d’ordre chirurgical ou médical. Nous avons étudié ces diverses indications ; quelques-unes sont discutables, mais dans l’anémie traumatique aiguë, dans le choc post-opératoire, dans les états infectieux que nous observons en chirurgie, la méthode est d’une efficacité avérée, sous la réserve qu’elle soit appliquée à temps et à dose suffisante, comme nous avons cherché à l’établir, depuis quinze ans.

Notre ancien élfeve, le D' Kresser, a repris cette question dans sa thèse {Des limites extrêmes de l’opérabilité en chirurgie d'urgence. Thèse de Paris, 1902).

{Bulletin

L’esprit d’asepsie dans le traitement des plaies.

(Semaine médicale, 15 juillet 1904.)

Traitement des plaies infectées.

Au cours d’une pratique chirurgicale, qui compte aujourd’hui 21 ans,

les antiseptiques, et, depuis une dizaine d’années, je suis resté fidèle è la méthode aseptique pure; l’influence de Terrier, dont je n’avais pas été l’élève, a été considérable sur moi, et j’en garde à sa mémoire une reconnaissance qui ne s’effacera pas.

J’ai exposé, à plusieurs reprises, dans des leçons et des conférences, les raisons, la technique et les résultats du mode de faire qui me paraît le meilleur. A la Société de chirurgie, en 1900, dans la discussion qui suivit l’importante communication de M. Quenu sur l’asepsie opératoire et l’emploi des gants, je rapportais la statistique des opérations abdominales que j’avais pratiquées de 1893 à 1900 ;

1893-1894 (Pitié) 64 opérations 7

1895 (Beaujon) 108 — 7

1899 (Maison Dubois) 46 — 2

1900 l'-sem. (Tenon) 90 — 4

morts 10,43 pour 100.

En groupant à part tes laparotomies pour lésions annexielles, j’arrivais à un total de 268 cas avec 10 morts, soit 3,79 pour 100; à l’hôpital Beaujon, pendant quatre ans, j’avais 202 cas, avec 3 morts, soit 2,47 pour 100.

l’eau salée à 9 pour 1000 stérilisée; on réunira, s’il s’agit d’une diérèse nette; dans les plaies contuses, par écrasement, par armes à feu, on laissera tout béant et le pansement se composera de compresses stériles, d’une couche d’ouate hydrophile, d'une couche d’ouate ordinaire, sans imperméable.

Le pansemeni, ainsi conçu, doit être, avant tout, un organe d’absorption, de drainage lent et continu ; il ne le sera que si le liquide, dont il s’imbibe par sa face profonde, peut s’évacuer librement par sa face superficielle, autrement dit, si l’imperméable traditionnel est toujours supprimé.

La même pratique, le même pansemeni, s’appliquent aux plaies dont l’infection s’accuse par des réactions, locales ou générales, plus ou moins intenses et aux plaies suppurantes; cette fois encore, l’emploi des agents chimiques risque de vicier et de compromettre le mécanisme naturel de réaction et de guérison ; et la formule générale se résume dans les termes suivants :

On ne touchera jamais à une plaie infectée, h une plaie qui suppure, sans avoir pris les mêmes soins de « préparation » manuelle, les mêmes précautions à l’endroit des souillures ou des contacts étrangers, que pour le pansemeni d’une plaie aseptique. La désinfection de la peau ambiante, par le brossage au savon et le lavage à l’alcool, est un temps préliminaire de rigueur.

Le foyer sera, s’il le faut, élargi, débridé, contre-ouvert, pour devenir accessible sur toutes ses parois, et, s’il est profond, pour permettre un drainage effectif. Ici encore, l’eau stérile, l’eau salée à 9 pour 1000, les compresses et les tampons stérilisés seront les meilleurs agents de la détersion initiale : longue et minutieuse besogne, qui supprime les corps étrangers, les îlots purulents, les épaves de tissus sphacélés, tous les nids microbiens, tous les îlots de culture, et qui, bien faite, est autrement utile et positive que le rapide confact d’une solution antiseptique forte, et cela sans nuire aux cellules vivantes, sans fausser les armes de défense.

C’est dans le même esprit que sera conçu le pansement ; on ne cherchera pas à exercer une action chimique, bactéricide, permanente — toujours courte en fait, car les substances actives se neutralisent, se transforment ou s’évaporent au contact des tissus, et souvent nocive. On pansera la plaie de telle sorte qu’elle soit isolée et protégée d’abord, et que l’exosmose continue, dont elle est le siège, soit entretenue, activée, accélérée.

Ce traitement aseptique des plaies infectées suppose, comme conditions nécessaires, la stérilisation certaine de l’eau et des pièces de pansement; dans la pratique isolée, dans la chirurgie de guerre, les solutions antisep-

dans sa moitié inférieure, entouré de liquide louche. Finalement la guérison est obtenue et se maintient. On avait trouvé du staphylocoque doré, isolé, dans toutes les suppurations.

Ces infections pyohémiques, d’ongmes microbiennes multiples, revêtent diverses formes ; abcès dissémines, superficiels ou viscéraux, survenant au cours d’accidents septiques suraigus ; abcès successifs, à longs intervalles ; abcès isolés, tardifs parfois, et qu’on ne rattache qu’avec peine i une lésion d’inoculation primitive, souvent méconnue, mais qui n’en dérivent pas moins du même processus.

J’en ai rapporté de nouveaux cas ii la Société de chirurgie, en 1909, dans la discussion qui a suivi mon rapport sur un travail de M. Rouvillois : Deux cas d’arthrite suppurée d’origine otitique. (Voy., plus loin : Membres.)

Essai sur la lymphangite tuberculeuse.

La tuberculose des bourses séreuses (hygromas tuberculeux).

Les arthrites à grains rizliormes.

(Revue de la Tuberculose, 1890, n* 5.)

Tuberculose musculaire primitive propagée aux synoviales tendineuses.

(Congrès de la Tuberculose, 1884, p. 401.)

Tuberculose musculaire à noyaux multiples du triceps crural.

(Berne de la Tuberculose, octobre 1899, p. 223.)

Tuberculose musculaire primitive à noyaux multiples.

(Semaine médicale, 1" juin 1904.)

iphysalres ;

ampoule, puis une sorte de tourniole; une ou deux semaines plus lard, deux nodules arrondis, gros comme des pois, se dessinaient de chaque côté de la première phalange; quelques jours après, deux nouvelles hosselures apparaissaient au dos de la main, puis d’autres à l’avant-bras, jusqu’au tiers inférieur du bras (fig. 1). On voit encore se développer parfois celte lymphangite polynodulaire à la suite de lésions tuberculeuses profondes, tumeurs blanches, synovites, ostéites;

2“ ba forme pauci-nodulaire, à distance. Les nodules apparaissent alors plus ou moins loin du foyer originel, ils sont presque toujours rares cl souvent plus gros que dans le type précédent, mais leur origine est la même, comme nous l’établissons par plusieurs exemples;

5° Les gommes et abcès froids d’origine lymphangitique. Un certain nombre d’abcès froids du tissu cellulaire, d abcès concomitants (Lannelongue) doivent etre tenus, en réalité, pour des abcès lympbangitiques tuberculeux, et nous rapportons des faits, oh la localisation des abcès, par rapport à la lésion originelle, témoignait nettement en faveur de cette

Quant à la lymphangite tuberculeuse réticulaire, on peut lui reconnaître une forme lupique et une forme lympbangieclasique.

Pour les hygromas tuberculeux, nous distinguons, sur des observations personnelles, les formes suivantes ; hygroma séreux, hygroma fongueux (abcès froid des bourses séreuses), hygroma è grains riziformes, hygroma myxomateux. Cette forme myxomateuse se retrouve dans certaines tumeurs blanches, et nous citons un cas où, au cours d’une résection' du genou, l’article était rempli d’une matière d’aspect amorphe, jaune, légèrement translucide, qui tremblotait au choc de l’ongle, sans fongosités, sans

\Iarthrite à grains riziformes est plus rare; elle vaut d’être connue et distinguée des autres arthrites crépitantes, a grains, telles que celles qui procèdent du rhumatisme chronique déformant.

Un homme de 54 ans fut opéré par nous d’une arthrite chronique du genou droit répondant à ce type ; l’arthrotomie évacua une douzaine de corpuscules blanchâtres, demi-transparents, aplatis, offrant tous les caractères des grains riziformes, et découvrit une synoviale très épaissie et semée de corpuscules du même genre, adhérents et pédiculés ; la synovectomie fut pratiquée ; les os étaient d’aspect tout è fait normal. L’examen histologique de la synoviale, pratiqué par M. Marcel Labbé, démontra l’existence do la

e, nellement caraçté-

luberculose. J’ai observé un nouveau cas du même genre

En groupant les faits publiés jusqu’en 1896, nous avons étudié les caracœres cliniques de cette arthrite et son évolution; la crépitation spéciale dont la jointure est le siège est toujours un précieux élément de diagnostic. Quant à la bénignité tout d’abord attribuée à cette forme de tuberculose articulaire, elle est loin d’être constante, et, pour lent et torpide qu’il soit, le processus n’en aboutit pas moins à l’ostéo-arthrite fongueuse.

Aussi le traitement doit-il être actif et précoce ; la synovectomie pourrait être suffisante, dans certains cas, mais on devra toujours procéder au plus soigneux examen des surfaces articulaires.

Enfin, j’ai eu l’occasion de voir et d’opérer un certain nombre de cas de tuberculose musculaire primitive et de reprendre plusieurs fois cette intéressante question, sur de nouveaux documents.

11 s’agit de la tuberculose primitive, entendue au sens clinique, tout au moins, et non de celle qui s’observe couramment, à titre de lésion secondaire, au voisinage des tumeurs blanches, des synovites et des ostéites tuberculeuses.

Elle se présente sous trois formes ; la gomme, l’abcès froid, l’infillration tuberculeuse, et, d’autre part, il y a lieu de décrire ; la tuberculose monomnsculaire. et la tuberculose polymusculaire.

Ce dernier type est le moins rare : nous en rapportions un exemple très net, en 1904 ; il s’agissait d’un homme de 51 ans, chez lequel nous constations, à droite, une gomme ramollie, volumineuse, du droit antérieur de la cuisse, une autre du long supinateur (fig. 2) : à gauche, une gomme de la partie moyenne du biceps brachial, et une autre du droit interne de la cuisse. Toutes s’étaient développées dans les cinq derniers mois, sans cause, sans heurt, sans soufl’rance, par un petit noyau dur, initial, qui, peu à peu, avait grossi ; elles étaient incluses en plein muscle. Elles furent extirpées, en bloc, comme des tumeurs, et la guérison locale fut obtenue. Leur nature fut démontrée par l’examen histologique et les résultats positifs de l’inoculation. Un an plus tard-, ce malade nous revint avec une tumeur blanche

Chez un autre de nos malades, nous avions affaire à une infiltration à gros noyaux multiples et confluents du tiers inférieur du triceps crural ; toute la zone infiltrée fut excisée largement, en taillant dans le muscle et en évident le tendon.

b’examen de celte pièce permit à Pilliet de donner une

formule histolo-

gique, si je puis dire, de la tuberculose musculaire, qui n’a pas été modifiée depuis ; il décrivit la tuberculose des grands espaces conjonctifs du muscle, les lésions des faisceaux musculaires, celles de la fibre musculaire. C’est dans les espaces conjonctifs péri- et intra-musculaires que la tuberculose se développe et s’étend ; elle suit

surtout les gaines vasculo-nerveuses, et on la ^

rencontre, comme toujours, beaucoup plus 'w' \

marquée autour des artérioles; l’envahisse- /f S '

ment des faisceaux musculaires obéit au môme ?

processus : l’artère centrale des faisceaux 1 i

s’épaissit, et, autour d’elle, se forme un no- V

duîe, qui s’élargit en détruisant les fibres voi- L, i

sines. J

Le diagnostic de ces tuberculoses muscu- / ‘ J

laires est fort intéressant : isolés, ils peuvent | J

en imposer pour le kyste hydatique, le sar- m / |

corne et le fibro-sarcome, le lipome, la gomme J

syphilitique, les « vieux » hématomes intra- W /

musculaires suppurés et inclus dans une coque j ij

épaissie, certains « abcès chroniques », non / /

tuberculeux, tels que les abcès éberthiens. / J

Nous rappelons un exemple de ces suppura- / ■ f -m

tiens intra-musculaires post-typhoïdiques, à i

longue échéance ; la fièvre typhoïde remontait ^

à 7 mois; l’abcès occupait le vaste externe de / i / '

la cpisse, et le pus, examiné par Marcel Labbé, p,c, j,

contenait des bacilles d’Eberth, purs et vivants. Tuberculose du long supinateur.

La tuberculose musculaire à noyaux disséminés

peut encore faire penser aux kystes hydatiques multiples, è l’actinomycose, et surtout à la sarcomatose.

Les formes phlegmoneuses du cancer.

{.S«Hatn« médicale, 24 février 1904.)

Les tumeurs inflammatoires pseudo-néoplasiques de l’abdomen, liadîumtherapie du cancer.

Voir plus loin : Les signes à distance des cancers abdominaux.

Ces travaux ont pour but : 1® de préciser quelques points du diagnostic, souvenl si malaise, des divers néoplasmes ; 2" de chercher à élablir, d’après l'expérience, certaines indications opératoires.

Je reviendrai sur les tumeurs inflammatoires, dans lesijuelles tout se borne, en réalité, il une ressemblance clinique plus ou moins prononcée, il une apparente identité de signes et d’évolution.

Les formes phlegmoneuses du cancer doivent s’entendre des suppurations péri-néoplasiques, d’abord (et les exemples n’en manquent pas), puis des cas où le cancer suppure d'emblée, et revêt dès le début les traits et les allures d’une masse phlegmoneuse. J’en citais plusieurs faits typiques è la mêchoire inférieure, au sein, au cou, etc., en insistant sur la gravité particulière de ces formes suppurées.

Quant au traitement opératoire du cancer, en général, je m’efforçais, en 1903, d’après les résultats de nombreuses statistiques, françaises et étrangères, et les faits de ma pratique personnelle, d’en rechercher la valeur vraie et de préciser les conditions que doivent remplir les exérèses, pour aboutir à des guérisons durables ; il faut, avant tout, que l’intervention soit précoce et que la tumeur puisse être enlevée en totalité, en bloc, d’un seul tenant avec les lymphalujues et les ganglions-, tout morcellement, toute ablation successive, en plusieurs temps, sont incompatibles avec la chirurgie des néoplasmes malins. Quelle que soit la nature réelle du tissu cancéreux, nous devons le tenir — et le craindre — comme « septique » au suprême degré, et toutes les précautions minutieuses que nous prenons dans les infections inflammatoires, pour ne rien rompre, pour ne pas souiller notre plaie, pour éviter tout contact, toute contamination, nous devons les prendre aussi, et plus rigoureuses encore, s’il est possible, lorsqu’il s’agit d’une affection cancéreuse, contaminante on ne sait comment, mais contaminante d’une façon indéniable. A ce propos, nous rappelions les exemples d’inoculations opératoires du cancer, de récidives par implantation, publiés dans la thèse de notre interne M. G. Levesque (Contribution à l'étude des inoculations opéror toires du cancer. Thèse de Paris, 1903).

de sa bifurca¬

tion; suture latérale; guérison.

et Mfm. (te la Société (U Chmmjie, 1904, p. 013).

Dans mon Rapport sur la Chirurgie du gros tronc veineux, j’étudiais successivement la ligature des grosses veines, la suture veineuse et ses appl tiens à la cure des anévrismes artério-veineux, les anastomoses vascutai le traitement opératoire des thromho-phlébites septigues, l’exposé des in ventions pratiquées sur les veines utéro-ovariennes et hypogastriques dans la septieo-pyohémie d’origine puerpérale.

Cette dernière question ne semblait pas encore avoir été soulevée, en France. Or, dans l’infection post partum ou post abortum, les voies de dissémination des agents septiques sont multiples, mais le rôle des veines n’est pas douteux, et, dans certaines formes, assez souvent malaisées, d’ailleurs, il reconnaître cliniquement, elles seraient le siège d’élection du processus, et la thrombo-phlébite suppurée péri-utérine, étendue aux veines

du ligament large, aux utéro-ovariennes, aux hypogastriques, représenterait le foyer principal de l’infection ascendante. De là est née l’idée de lier les cordons veineux, les utéro-ovariennes et l’hypogastrique, au-dessus des limites de la thrombose. Nous rapportons 19 opérations de ce genre, avec 15 morts et 6 guérisons, et nous cherchons, par l’analyse des faits, à préciser les indications, rares, en somme, qui peuvent être reconnues à ces ligatures veineuses.

Kn 1902, j’avais incise une artero fémorale tliromhosee par « attrilion directe », je l’avais « débouchée » et suturée. L’année suivante, je passais en revue l’histoire expérimentale déjà fort documentée, de cette réunion des artères, qu’il s’agisse de sutures latérales ou de sutures circulaires bout à bout, et je cherchais, par l’analyse des faits humains, quelle part pevait lui revenir, en chirurgie. Pour la technique, elle semblait se résumer dans les termes suivants ; suturer la plaie artérielle aussi simplement que possible, à points rapproches, en réalisant une coaptation des deux lèvres aussi régulière et aussi solide que possible, et sans se soucier de traverser ou non toute la paroi; l’asepsie est la condition fondamentale d’une bonne suture avec perméabilité conservée.

D’autre part, nous savons qu’il est bien peu d’artères dont la ligature soit réellement dangereuse; aussi la suture trouve-t-elle surtout ses indications ; 1° lors d’une toute petite plaie d’un volumineux tronc artériel ; 2“ pour quelques grosses artères, telles que la carotide primitive et la carotide interne ; 3" lors des lésions simultanées, à la racine des membres, de la grosse veine et du tronc artériel ; ¥ dans certains cas d’anévrismes

Depuis, la question a progressé, et j’ai fait une assez large place à la suture artérielle et veineuse dans ma Chirurgie d'urgence.

Enfin, tout récemment, j’ai eu l’occasion d’étudier les anastomoses vasculaires et les désobstructions artérielles, à propos des gangrènes des membres, par artérite ou par embolie. (S. Membres.)