TÊTE ET COU

Kyste sanguin de la région occipitale chez une enfant de dix mois.

{Berne d’orthopédie, septembre 1895.)

L’intérêt de ce kyste résidait tout entier dans ses caractères histologiques, l’examen, contrôlé par Cornil, ayant permis de le ranger dans le groupe rare des lymphangiomes kystiquesà contenu sanguin.

L'infiltration eochymotique diffuse de la face à la suite des contusions du tronc.

Rapport sur une observation de M. Guillaume Louis : infiltration eochymotique diffuse de la face par compression brusque du tronc; mort huit heures après l’accident.

{Bull, et Méoi. Soc. de ckir., 1911, p. 1212.)

11 s’agit de ces curieuses infiltrations ecchymoliques cervico-faciales que M. Perthcs (de Leipzig) avait étudiées, en 1899, et que j’ai été le premier, je pense, à rappeler en France; je dis rappeler, car leur histoire remonte, certes, fort loin, si les traits en étaient restés assez estompés jusqu’à ces dernières années.

Elles succèdent aux compressions brusques et violentes du thorax, sans fractures, en général, mais non toujours, il y a lieu de le croire, sans lésions

Les phlegmons sus-hyoïdiens médians.

On sait combien sont graves, et souvent de diagnostic complexe, cos phlegmons du plancher de la bouche.

Le phlegmon difl'us, décrit par Gensoul dès 1829, et qu’on appelle encore, improprement, angine de Ludwig, défie souvent toute thérapeutique, locale et générale, quelle qu’en soit l’énergie; nous en rapportons plusieurs exemples; mais on ne saurait oublier que la soi-disant angine de Ludwig n’a rien de spécifique, et que les accidents rangés sous ce titre peuvent se développer secondairement, à la suite d’un processus phlegmoneux du plancher ou de la région sus-hyoïdienne, ijui paraissait, au début, circonscrit et de septicité médiocre.

C’est l’imminence de ce danger qui doit toujours éveiller l’alarme en présence des phlegmons du plancher de la bouche, du plancher total, qui saillent à la fois dans la région sus-hyoïdienne médiane et sous la langue. L’incision intra-buccale, dans les cas de ce genre, lorsque l’inléction générale menace, est insuffisante, et même nocive, car elle ouvre la voie aux liquides septiques intra-buccaux. Le mieux est de pratiquer Viiicisioii médiane sus-hyoïdienne, qui permet de remonter jusqu’à la muqueuse et d’ouvrir largement et au point déclive tout le foyer. J’ai rapporté un certain nombre de cas : cette incision mento-hyoïdienne prévient, si elle est ■ faite à temps, les complications phlegmoneuses diffuses.

Plaies de la trachée.

J’ai eu l’occasion de suturer plusieurs plaies de la trachée, et j’ai cherché à préciser les indications, assez rares, sans doute, et la technique de ces interventions. Mon ancien interne, M. le D' Lemarchal, a repris celte question dans une thèse fort intéressante (Plaies par section du conduit laryngotrachéal (plaies non chirurgicales). (Thèse de Paris, 1910.)

Rapport sur une observation de M. Dejouany :

Des fractures du rachis cervical chez les plongeurs.

Dès 1894, je divisais ces Iraumalismes rachidiens en trois groupes, que voici : 1° il existe d la fois des désordres médullaires graves et une déformation rachidienne bien accusée; 2“ il existe des désordres médullaires graves, sans déformation rachidienne; 3“ il n’existe primitivement ni désordres médullaires de quelque importance, ni déformation du rachis. Je concluais que l’intervention opératoire n’était à conseiller que dans la première série de faits, lors de déformation rachidienne combinée à des accidents médullaires; c'est à cette règle que je me suis conformé dans les quelques laminectomies que j’ai pratiquées, depuis, pour fracture du rachis, et j’y revenais à propos de l’observation de M. Dejouany. Lorsque l'on constate des troubles paralytiques immédiats, très étendus et typiques, et que, d’autre part, l’examen vertébral ne révèle aucune déformation notable, c’est alors surtout qu’il convient de s’abstenir et d’attendre, car on a les plus grandes chances, une fois la laminectomie faite, de ne trouver qu'une moelle écrasée ou contuse, sur laquelle, en tout cas, on ne saurait agir utilement.

De plus, comme j’en donnais des exemples en 1894, on observe parfois, dans cette seconde variété de cas, des réparations et des guérisons fonctionnelles inespérées, les accidents primitifs relevant alors de certains mécanismes curables, en particulier de la compression par l’épanchement sanguin intra-rachidien.

Enfin je rappelais que, dans le 3* groupe de traumatismes, en l’absence de toute déformation et de tout désordre médullaire immédiats, on ne saurait, pourtant, compter en toute sécurité sur l’avenir, des accidents graves pou-

service. J’intervins séance tenante, croyant, il est vrai, à une plaie du cœur : je rabattis un volet de Fontan et je découvris, après avoir évacué une quantité considérable de sang, une plaie du bord antérieur du poumon gauche, qui fut réunie. Le péricarde ctait aussi intéressé; j’agrandis l’ouverture, pour explorer le cœur, qui était indemne, et, après détersion, je refermai le péricarde. La plaie thoracique fut réunie sans drain, et la guérison fut très

En 1911, je relatais un fait analogue ; cette fois encore, il s’agissait d’un coup de couteau; j’intervins neuf heures après, en me guidant sur l’aggravation des accidents fonctionnels plutôt que sur la hauteur de l’héraothorax, fort difficile à préciser; je trouvai une plaie située en avant et en dehors du lobe supérieur. Elle fut réunie, et la blessée guérit complète-

Je m’étais contenté d’une longue incision transversale dans l’espace correspondant à la plaie d’entrée, et cette voie m’avait suffi, grâce à un écartement suffisant des côtes limitrophes; c’est là, du reste, un fait aujourd’hui démontré, et je rappelais, au Congrès de Bruxelles, que ces thoracotomies ne supposent pas toujours la taille de volets plus ou moins complexes, et que toute la besogne peut se faire, assez souvent, par une simple inci-

poumon.

Je concluais aussi que, pour moi, la question était résolue, ou à peu près, pour les plaies par armes blanches, et que l’intervention immédiate, par la voie toute ouverte, était d’ordinaire le parti le meilleur.

Les conditions sont tout autres pour les plaies par balles; en pareil cas, il n’y a aucune corrélation entre la plaie pariétale et la plaie pulmonaire; cette dernière est presque toujours double; les deux orifices sont à rechercher, souvent avec beaucoup de difficultés. L expérience acquise des guérisons fréquentes par l’abstention doit faire restreindre îi certains cas donnés la thoracotomie, dans ces plaies par armes à feu ; pour apprécier ces indications, il y a lieu, d’ailiers, de tenir moins compte de la mensuration de l’hémothorax, souvent malaisée et imprécise, que de l’aggravation persistante des accidents fonctionnels et généraux.

C’est là une question « en évolution » ; les faits seuls, en se multipliant, permettront de la résoudre.

suis toujours resté fidèle à cette pratique, et les critiques émises de divers côtés, daus ces derniers temps, me paraissent injustiliées; les conditions de la pleurotomie primitive, et du drainage bas placé, sont, du reste, la meilleure garantie contre les empyèmes chroniques fistuleux.

Pour ces empyèmes chroniques, les reaectiom successives, en plusieurs séances, de la paroi thoracique, nous paraissent tout indiquées, et assurent, avec moins de dangers, le môme résultat que les résections totales

d’emblée ; elles seront, du reste, combinées, autant qu’on le pourra, à la décortication pulmonaire de M. Delorme.

Chez une de nos opérées, toute la moitié gauche du thorax était occupée par une vaste poche fistuleuse en bas, à la hauteur du 8° espace, et qui remontait jusque sous l’omoplate, et l’état général était lamentable : j’opérai cette malade six fois, de 1899 à 1905, taillant à chaque reprise un grand lambeau, réséquant les côtes et la paroi, et décortiquant ce qui restait de poumon; j’ai finalement réséqué les 10“, 9*, 8°, 7', 6% 5’, 4', 5* côtes, depuis leurs cartilages jusqu’aux apophyses transveisies: la guérison est complète, et se maintient depuis, sans fistule; sur les deux tiers inférieurs du thorax, à gauche, la paroi affaissée est immédiatement adhérente au médiastin, et les battements du cœur s’y transmettent en la sou¬

levant {fig. 4).

A propos de la chirurgie du poumon : Opérations de gangrène pulmonaire.

Un météorisme considérable, survenant deux ou trois heures après une contusion de l’abdomen, ne témoigne pas d’une rupture viscérale ni d’une hémorragie interne, et, s’il ne s’accompagne pas d’autres accidents, il ne crée, en général, par lui-même, aucune indication d urgence. Aux laits signalés par M. Heinebe, nous ajoutons deux cas personnels, démonstratifs : dans l’un d’eux, le météorisme était de dimension tout à fait anormale, et la laparotomie, pratiquée au 5' jour, ne révéla aucune lésion intra-abdominale; le blessé guérit.

Plaie du foie trans-diaphragmatique par arme à Thoracotomie et laparotomie combinées. Suture d Guérison.

border la partie toute postérieure de l’orj 1 est souvent mieux, quoi qu'on en ait d 1 sommaire de la plaie thoracique, et, loui omie sus-ombilicale. I/incision haute, tl plaies par armes blanches, dans les pi; ne lésion étendue du diaphragme, et par l’épiploon, de l’estomac ou de l’intestin tain nombre de cas, de suturer des perfo foie; mais, lors des plaies par halles, do t malaisé à reconnaître, la laparolomic I ;fcs, snrlout lors des coups de feu de l’hyp

En ce qui concerne les autres trauinatis tirai de renvoyer à ma « Chirurgie d’urge

reconnai^senl deux types « topographiques », suivant qu’ils sont postérosupérieurs, profonds, inclus sous le diaphragme, ou antéro-inférieurs, et se dessinent plus ou moins nettement en avant sous le rebord costal ou à l’épigastre. D’après un certain nombre d’observations personnelles nous étudions leur diagnostic et leurs voies d’accès.

Les abcès gazeux représentent un type tout spécial de ces suppurations ; ils font le plus souvent relief a la région épigastrique (fig. 7), et ce relief, complètement sonore, lorsque le malade est couché, devient mat à sa partie inférieure, dans la position assise (lig. 8); c’est là un signe de première, valeur, qui nous a permis de faire le diagnostic — inattendu — dans un cas plus récent. Nous avons opéré cinq abcès de ce genre : le pronostic

dépend surtout du caractère de la perforation gastrique ou duodénale, qu’on ne peut que très rarement découvrir et suturer, et qui, d’autre part, est quelquefois très large ou multiple.

Quant aux abcès rétro-péritonéaux, ils procèdent d’ordinaire du phlegmon périnéphritique ou de l’appendicite, et doivent être abordés par la voie postérieure, suivant un procédé que nous figurons.

Les kystes hématiques de la rate et la région splénique.

{Congrès français de chirurgie, 1001.)

A propos des ruptures traumatiques de la rate.

Le temps esl loin, où l’on pouvait so croire autorisé ù présenter à l'Académie de Médecine trois cas de cholécystectomie et à la Société de chirurgie un cas de cholédocotomie ; la chirurgie biliaire était alors à ses débuts et tous les documents nouveaux valaient, sans doute, d’étre recueillis. Elle s’est singulièrement développée, depuis dix-sept ans, et l’ordre dans lequel j’ai rangé ces différents travaux coi-respond aux diverses questions qui ont été successivement soulevées : les indications respectives de la cholécystotomie et de la cholécystectomie dans la lithiase vésiculaire-, la cholécystectomie combinée au d'aimye du canal hépatique-, les infections de la vésicule et des canaux biliaires et leur traitement par le drainage, vésiculaire ou hépatique-, les occlusions d’origine diverse du canal cholédoque et leur traitement; les anastomoses biliaires, lors d’occlusion iirémédiable du canal biliaire commun.

Les avantages respectifs de la cholécystostomie et de la cholécystectomie, dans la lithiase vésiculaire, ont fourni matière à de nombreuses discussions qu’il serait inutile de reprendre ; je rappellerai seulement, pour ma part, que, tout en ayant pratiqué de bonne heureet avec une prédilection marquée la cholécystectomie, j’insistais, dès 1896, sur l’insuffisance de l’ablalion, sans drainage, lors d’infection des voies biliaires, et j’ajoutais qu’à toutes les époques de la maladie calculeuse, l’infection est le facteur principal des accidents, l’élément capital du pronostic.

L’action directe sur les gros canaux sous-hépatiques n’étant pas encore utilisée, c’était par ta vésicule que le drainage devait êlie pratiqué, et, me basant sur mes faits personnels, je précisais les avantages de la cholécystostomie, qui « réalise un drainage prolongé de la vésicule, et, jusqu’à un certain point, de tout le système canaliculé de la bile, et permet l’évacuation secondaire des calculs et la dérivation de la bile infectée ».

J’y revenais, en 1902, sur de nouvelles observations, et je cherchais à établir, d’autre part, que, dans certaines lithiases vésiculaires, lors à'hydrops vesteularis avec calcul enclave du col, lors de réplétion calculeuse totale do la vésicule, lors de cholécystite calculeuse chronique avec oblitération du cystique, le processus peut êti-e suffisamment cantonné et circonscrit, pour que la cholécystectomie soit le meilleur parti à prendre; on devrait toutefois, pour peu que les grosses voies soient suspectes, la combiner au drainage du canal hépatique.

■le ne connaissais guère cet Hepatikus-drainaqe que par les publications de M. Kehr. En 1903, j’allai le voir opérer, à Halberstadt, et, h mon retour, j’utilisai son procédé de drainage du canal hépatique, combiné à la cholécystectomie. Je présentais 3 observations de ce genre, à la Société de

n-mani siphon, réalise une dérivation complète et continue de la bile ifertèe et des j)etiles concrétions ealciileuses inlra-hcpatiqiics; il nous onne le moyen, dans les lithiases anciennes, étendues à la vésicule et aux anaux, de mener à bien toute la besogne, en supprimant la vésicule et le anal cystique et en traitant l’angiocholite. 11 est devenu, à l’heure actuelle, e pratique courante, et les résultats en sont très heureux. J’en ai rapporté nouveaux cas personnels en 1906, 3 autres en 1907 ; un cas a servi de

point de départ à la thèse de mon ancien interne, le regretté D' Guénot. (Le drainage temporaire des voiei biliaires dans la lithiase biliaire. 1905); au Congrèi de Chirurgie de 1908, sur 21 cholédocotomies poui calcul, j’en comptais 12 avec drainage de l’hépatiqui et cholécystectomie.

L’incision onduleuse de Kehr, qui donne un joui considérable sur le pédicule hépatique, s’appliqui parfaitement à ces interventions; je la recommandais ei 1904, et l’ai presque toujours utilisée depuis.

Pour être réellement efficace, le drainage du cana hépalique ne devrait pas être de durée trop brève ; ei fixant le tube, par un point de catgut, à l’une des lèvre de l’incision du canal (fig. 9), en le fixant, de plus la peau, en disposant autour de lui une ou deux lamelle de gaze, qu’on ne retire pas trop lot, on prévient le « chutes » prématurées, et le drainage « direct » per être poursuivi 2 ou 3 semaines.

Si ce drainage hépatique avec cholécystectomi représente un progrès dans la cure opératoire de lithiases anciennes et généralisées, il ne saurail l’ailleurs, passer pour une méthode unique et d’application constante. Pou ma part, avec 21 cholédocotomies, dont 12 suivant la pratique de Kehr, ; comptais 26 cholécystectomies isolées, et 41 cholécystostomies (1908). Li

ts défectueux i

11 arrive aussi que le drainage direct du canal biliaire commun soit impraticable, par suite d’une étroitesse particulière de ce conduit, ou d’un rétrécissement acquis et dû à la cholédocite clironique calculeuse; j’ai relaie un cas de ce genre au Congrès de Chirurgie de 1908.

Cette pratique du drainage direct du canal est devenue classique, à la suite des cbolédocotomies ; nous avions tenté la suture, dans nos deux premières cholédocotomies pour calcul, avec un succès fort incomplet, du reste, et, dès 1898, nous nous rangions à la pratique défendue par M. Quenu, en faisant ressortir les difficultés, les dangers et l’inutilité de cette réunion,

A côté de ces occlusions calculeuses, nécessitant la cholédocotomie, et de l’occlusion cancéreuse, si fréquente, il y a, du reste, d’autres variétés originelles, par pancréatite chronique, par adhérences; J’en ai rapporté des exemples, en particulier, un cas d’ictère chronique invétéré, où le canal cholédoque, inclus dans une gangue adhérentielle épaisse, fut d’abord cathétérisé de lias en haut, par le duodénum, et, nulle concrétion, nul obstacle n’étant découverts, fut libéré laborieusement des brides qui l’enserraient, ba guérison suivit.

En dehors de ces occlusions par calculs ou par adhérences, les autres types commandent les anastomoses biliaires, sur lesquelles je vais revenir; mais, avant eela, je voudrais signaler les autres applications du drainage biliaire, par la vésicule ou par l’hépatique.

Le drainage trouve encore à s’exercer : dans les infections vésiculaires, non calculeuses ou para-calculeuses si l’on peut ainsi dire; dans les infections diffuses de la vésicule et des canaux, angio-cholécystites.

J’ai rapporté, en 1996, un cas de cholécystite suppurée, survenue au déclin d’une fièvre typhoïde, et que j’opérai dans des conditions particulièrement alarmantes ; la vésicule était énorme et pleine de pus, et, tout au fond, je trouvai cinq gros calculs. La cholécystostomie fut suivie d’une guérison qui se maintient depuis. J’esquissais, à cette occasion, l’histoire des cholécystites typhiques. J’ai repris, tout dernièrement, l’étude des cholécystites suppurées, mais ù un tout autre point de vue; j’insistais d’abord sur le diagnostic difficile de certaines d’entre elles, cholécystites calculeuses, en réalité, mais survenues au cours d’une lithiase latente et revêtant les allures de l’appendicite (ainsi élait-il dans le cas représenté figure 10, où la vésicule était remplie aux deux tiers par un énorme calcul) ; puis j’appelais l’attention sur les cholécystites suppurées néoplasigues, ou, pour mieux dire, sur les cas, où la vésicule calculeuse, dégénérée, se dénonce inopinément par des accidents aigus et le développement d’une suppuration cholécystique ou

ictère foncé, généralisé, agitation, délire); je trouvai une vésicule toute petite, contenant 4 calculs, et, le canal hépatique ouvert, je m’assurai par le drainage qu’il ne recélait aucune concrétion ; il fut drainé; tous les accidents tombèrent, et la malade est aujourd’hui très florissaute.

C’est encore le drainage de la bile qu’il convient de réaliser, dans les obstructions ou occlusions irrémédiables du cholédoque. Pour l’obstruction calculeuse, l’éventualité est exceptionnelle aujourd’hui, et l’on se trouve presque toujours en présence de l’occlusion par cancer (tête du pancréas, voies biliaires) ou par pancréatite chronique. Le type de ces anastomoses bilio-intestinales, c’est évidemment la cholécystentérostomie, ou encore la cholécysto-gastrostomie, employée couramment par M. Kehr, et h laquelle je me suis, depuis quelques années, rattaché ; elle est simple, en effet, d’exécution facile, n’expose pas à l’infection ascendant^ d’origine intestinale, et, d’autre part, ne provoque aucune réaction du côté de l’estomac. Si la vésicule a été extirpée dans une intervention première, ou qu’elle soit inutilisable (rétraction, oblitération du canal cyslique), c’est aux anastomoses intestinales — ou gastriques — des gros canaux hépatique ou cholédoque, qu’il y a lieu de peuser. En 1896, pour une occlusion cancéreuse dans laquelle la cholécystentérostomie était impraticable, j’avais fait la cholédochodmdéiwslomie {Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie, 1906, p. 151); c’était, je pense, un des premiers cas.

Enfin, lorsque la vésicule manque et que le canal biliaire commun est, lui aussi, inutilisable, il ne resterait qu’une seule ressource, assez précaire, je crois : l’hépato-cholangio-cntérostomie ou opération de Marcel Baudoin. Je l’ai pratiquée en 1909, comme ultime recours, chez une malade, à laquelle j’avais extirpé la vésicule calculeuse trois ans auparavant et dont le canal hépatique et cholédoque était à peu près oblitéré : je n’ai rien obtenu, et en comparant celte sixième hépato-cholangio-entérostomie aux cinq cas antérieurement publiés, j’an-ivais à des conclusions assez pessimistes, une seule intervention, celle de M. Carré (pour une sténose cicatricielle traumatique du cholédoque) ayant été suivie d’un résultat heureux et durable.

Sur la cholécystotomie dans la cirrhose hypertrophique.

Chirurgie des grosses

hépatomégalie dénaturé douteuse, probablement syphilitique; depuis, je l’ai pratiquée 5 fois, trop souvent, il faut le dire, chez des eirrhotiques cachectisés et à une période beaucoup trop avancée.

Quoi qu’il en soit, on ne saurait oublier que l’opération de Talma n’est pas un traitement de la cirrhose atrophique, et qu’elle n’a d’autre but que de créer une dérivation arlificielle à la circulation porte. Or, nous savons quelle est l’abondance et la multiplicité des voies normales de dérivation porto-cave : en dehors même des confluents anatomiques bien connus, péricardiaque, péri-anal, etc., les veines mésaraïques communiquent toujours, par de nombreux troncules, avec les veines de la capsule adipeuse et du rein et le riche réseau veineux du péritoine pariétal sert partout d’intermédiaire entre les radicules portes, et les origines du système cave ; au cours de nos injections, qui seront rappelées plus loin (V. Travaux A’Analomie), nousavons pu nous rendre compte de l’importance et de la constance de ces dérivations « anonymes ». Si l’on réfléchit à ce vaste développement des voies de sûreté naturelles, on peut se demander quelle est, assez souvent, la valeur effective réelle des anastomoses artificielles; d’autre part, l’épiploon, ratatiné, inextensible, déjà adhérent, ne semble pas toujours en état de fournir un vaste champ aux néoformations anastomotiques, après fixation pariétale.

Ce serait donc une illusion que de trop attendre de 1 omentopexie, et l’on fera bien de la combiner, dans la mesure possible, à d’autres accolements parieto-visceraux (hepatopexie, splenopexie, etc.). Il est possible aussi que les résultats observés n’aient point été toujours attribuables à la fixation épiplo'ique seule, et que la laparotomie, l’évacuation du liquide à l’air libre et les diverses manosuvres intra-abdominales aient eu leur part dans l’atténuation de la péritonite chronique, combinée à l’hypertension portale.

Nous avons cherché à montrer, du reste, avec des faits à l’appui, que dans les grosses ascites, même en dehors de 1 ascite tuberculeuse, l’incision, courte et simple, bien entendu, donne assez souvent des résultats favorables, supérieurs a ceux de la ponction répétée. Ce ne sont pas là, certes, des interventions brillantes, mais des interventions de « bienfaisance », pourrait-on dire, et dans l’ascite néoplasique, en particulier, elles nous ont donné, à plusieurs reprises, une sédation durable des douleurs, et des survies.

A ce propos, nous insistons sur le diagnostic causal de certaines de ces grosses ascites, en exposant les résultats que nous avions obtenus, avec M. Vitry, de l’examen cytologique du liquide.

La question des kystes hydatiques du foie, de leur diagnostic et de leur traitement, a fourni matière à plusieurs discussions importantes, à la

Société de Chirurçiie. La réaction de fixation de WM. Weinbei’i les premières applications humaines avaient eu lieu dans mi étudiée, à deux reprises, en mars et juillet 1909; je rap] rations en mars, j’en ajoutais une sixième, au cours de la suivit, ayant trait, celle-là, à un kyste hydatique rétro-vés

peu de l’intérêt considérable que m’avait paru présenter ce de diagnostic, et des services qu’il m’avait rendus : j’estii un peu comme tout le monde, je crois, que la réaction néga

mande le diagnostic.

J’avais opéré, depuis 1893, 38 malades de kystes hydaliqi 2 d’entre eux, j’étais intervenu 2 fois, ce qui fait un total di Neuf fois, j’ai eu affaire à des kystes suppures, qui furent cision en un temps et la marsupialisation : 7 guérisons et neuf fois, il s’agissait de kystes non suppurés ; 17 furent trait pialisation, avec 14 guérisons; 2 turent extirpés, avec 1 guéi 10 furent ooérés nar la méthode de Delhet. avec 9 uuérisoni

Ulcère calleux de la région pylorique de l'estomac. Pylorectomie par le procédé de Kooher. Guérïson.

Gastrotomie pour corps étrangers de l'oesophage. [Acailémie de Médecine, iO janvier 18%.)

Corps étrangers de l'estomac; phlegmon épigastrique; extraction par l'incision; guérison simple.

Un cas de duodénostomie.

De la jéjunostomie.

La jéjunostomie d'urgenoe.

{Traité de eliirurgie d’urgence, 6* édit., p. 459.)

J’ai fait un grand nombre de gastro-entérostomies, et même de pylorectomies, depuis 1891, mais le cas que je présentais alors à l’Académie de Médecine était un des premiers exemples de sténose pylorique par brûlure, ainsi traité et guéri. Il s’agissait d’une jeune femme de 29 ans, qui axait avalé, deux mois auparavant, un demi-verre d’« esprit de sel » ; l’œsophage était indemne, mais la coarctation pylorique s’était accusée très vite; les vomissements étaient devenus incoercibles, toute espèce d’alimentation était impossible, et la malade était dans un état de dénutrition et de cachexie

le bouton de Murphy. La guérison fut complète.

ha jéjunostomie Ironvù peut-être encore ses meilleures indications dans ces brûlures de l’estomac par liquides caustiques, soit à la période aiguë, lors de gastrite ulcéreuse et phlegmoneuse rebelle à toute médication, soit encore à la période cicatricielle, alors que l’inanition est menaçante et que, d’autre part, l’estomac est tellement déformé et scléreux, qu’aucune anastomose gastro-jéjunale n’est possible.

Dans le cancer de l’estomac, elle ne saurait être qu’une opération de pis

corps étranger; elle fut poussée au delà, et je la ramenai de haut en bas, en l’inclinant le plus possible en avant; je fis tomber de la sorte, dans l’estomac et je pus extraire un bloc de pièces, 5 de 10 centimes, 1 de 3 centimes. Réunion de la plaie; guérison simple.

J’ai étudié, dans la Chirurgie tCurgence, les indications de ce mode d’intervention, en présence des corps étrangers bas situés et enclavés de l’œsophage et analysé les quelques rares faits du même genre qui ont été publiés.

Contribution à la chirurgie du pancréas.

(Congrès fmnlaU de Chirurgie, 1906).

Je rapportais trois observations de kystes du pancréas, opérés, dont un kyste hydatique.

J’insistais également sur la pancréatite chronique et les difficultés d’interprétation qu’elle soulève, en ajoutant qu’à mon sens, elle est beaucoup plus souvent en cause qu’on ne l’admet généralement, et qu’elle explique les résultats lointains, inattendus, de certaines interventions. Comme exemple, je rapportais l’histoire d’une femme de 43 ans, atteinte, depuis trois mois, d’ictère chronique avec décoloration des fèces, amaigrie, et cachectique à un tel point, que. dans une première laparotomie exploratrice, je dus me borner à constater l’état de la vésicule, assez petite, l’absence de toute concrétion dans la vésicule et les canaux, et le gros volume de la tête pancréatique, pourtant non bombée, et je fus contraint de refermer le ventre en toute hâte, sans faire de cholécystentérostomie.

Je m’attendais à un dénouement proche; il en fut autrement, une certaine amélioration générale survint, et trois semaines après, je réintervenais pour anastomoser la vésicule à l’intestin. Or, cette opération fut suivie de la disparition de l’ictère et de tous les accidents et d’une restauration complète de la santé générale, qui se prolongea deux ans. Les troubles digestifs reprirent alors ; la cholécystentérostomie n’avait pas guéri, de façon définitive, la pancreaiite chronique, mais en tout cas, elle l’avait enrayée pour une longue période ; j’ai vu, depuis, plusieurs faits du même genre et de même évolution.

Traitement opératoire des perforations typhiques de l'intestin.

[Presse médicale, 1”' janvier 1896, et Bull, et Mèm. Soc de cliir., 1896, p. 763.)

sur un travail de M. Legueu : Traitement opératoire des perforations typhiques de l'intestin.

Rapport

Aussi la précocité de l’intervention reste-t-elle le desideratum principal ; elle est, du reste, tout indiquée également dans les péritonites typhiques sans perforation, récemment étudiées par mon ancien interne, M. le D' Woymant, d’après un cas opéré et guéri par lui, dans mon service. {Les péritonites sans perforation intestinale au cours de la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 19-1 i.)

C’est là une question fort intéressante de chirurgie intestinale, en prenant ce terme au double sens pathologique et opératoire; mais elle se présente, en somme, assez rarement. D autres sont autrement fréquentes, et valent d’autant mieux de retenir l’attention du chirurgien, que leur complexité « pratique » est grande, et que, d’autre part, à les suivre et dans la pratique personnelle et dans la pratique générale, on les voit se transformer peu à peu, progresser, « évoluer ». Je citerai d’abord celle de l’iléus, de ses formes diverses et du traitement qui lui convient; celle des tumeurs de l’intestin-, celles des entérites et colites localisées; celle de Vappendicite, et, s’y rattachant par de nombreux points de diagnostic, celle des « déformations », de l’intestin, gros ou grêle, et de la stase intestinale chronique, celle des dwertieuktes.

L’occlusion intestinale au cours de la péritonite tuberculeuse.

(Gazette des Hdpitau.v, 5 décembre 1891.)

Les iormes graves et rebelles de l’iléus paralytique.

(AiH. cl Mém. Soc. de Chir., 15 octobre 1897.)

ts frustes de l'iléus.

propos du mégacôlon.

Le lavement électrique et ses indications.

En 1891, les divers types d’occlusion, survenant au cours de la péritonite tuberculeuse, étaient encore bien mal précisés. Nous basant sur un certain nombre de faits, en particulier, sur deux laparotomies, nous décrivions quatre variétés d’arrêt stercoral, en pareilles conditions : Vétranglement patune bride; la coudure de l’intestin; Y agglutination en paquet ou l’occlusion en masse, par brides et coudures multiples; la paralysie intestinale. Nous citions un iléus par coudure haut située du jéjunum, qui céda à la section de la bride, et un iléus paralytique, dans lequel la laparotomie pure et simple avait fait tomber les accidents.

0’aulres cas, opérés depuis, figurent dans la thèse de mon ancien interne, M. le D' Merry (Des formes anormales de la péritonite tuberculeuse, 1906), avec une observation de sténose pylorique, par bride de péritonite tuberculeuse, localisée, où l’opération permit de faire la libération du pylore et fut suivie d’un heureux résultat.

Toujours est-il que, dés le début de ma pratique, j’avais eu l’occasion d’observer Yilém sans obstacle mécanique, et que j’avais été frappé des allures déconcertantes qu’il peut présenter.

Ces désordres dynamiques de la musculature intestinale prennent une large part à la pathogénie des accidents, dans toutes les formes d’ileus. Nous avons cherché à établir les caractères de l’iléus dynamique vrai par paralysie ou par contracture, et, dès 1897, nous rapportions cinq cas d’occlusions aiguës brusques, typiques (jusqu’au vomissement fécaloïde), au cours desquelles la laparotomie ne révéla aucune lésion causale, et fut pourtant suivie d’une cessation rapide de l’arrêt stercoral : on avait refermé le ventre purement cl simplement, ou bien en fixant à la paroi, comme pour le premier temps de 1 anus de MaydI. une anse d intestin; ailleurs, on avait pratiqué une entérostomie étroite, dont le fonctionnement avait été de courte durée, la défécation normale s’étant rétablie dès les premiers

Nous avons publié, depuis, plusieurs faits du même genre, en insistant toutefois sur la gravité de ces iléus paralytiques, gravité d’autant plus grande qu’ils sont, d’ailleurs, plus traînants, et que l’intervention est, de ce fait, plus retardée. Ainsi en est-il, du reste, dans les formes frustes de l’iléus, où le tableau clinique manque de netteté, alors que la stercorémie n’en progresse pas moins, et, trop souvent, est devenue irrémédiable, quand le diagnostic se confirme.

A propos des indications du lavement électrique, nous avons repris, sur d autres cas, l’étude clinique de l’iléus dynamique d’emblée, de la pseudo-

occlusinn ou encore, suivant le terme classique, de l’iléus paralytique; il est reconnaissable assez souvent à ses débuts lents, ses accalmies, à l’indolence du ventre et, d’autre part, au météorisme qui, d’ordinaire, est généralisé et très développé; chez deux de mes derniers malades, le ballonnement était monstrueux. On ne saurait, bien entendu, faire de ce météorisme une caractéristique certaine; on peut retenir, pourtant, que la distension généralisée et indolente de l’intestin se retrouve souvent dans les iléus dynamiques, et que, rapprochée du début assez traînant et de l'atténuation des accidents, au moins pendant une certaine période, elle autorise un diagnostic de grande probabilité. On ne peut guère demander plus, dans l’occlusion.

C’est dans ces formes que le lavement électrique, bien appliqué, répété, s’il le faut, à intei-valles assez courts, et sans qu’on en prolonge l’essai au delà d’une limite raisonnable, peut donner les meilleurs résultats. Toutefois, des réserves sont à faire pour les iléus dynamiques secondaires, autrement dit, pour ceux qui succèdent à certaines entéro-colites, à certainesappendicites, à la dysenterie ou se produisent au cours de cholécystites ou de suppurations enkystées de l’abdomen ; les iléus post-opératoires ou ceux qui sont associés à la péritonite.

Dans les obstructions slercorales, il est encore de pratique efficace; on pourra le répéter, sous la condition expresse que les accidents généraux ne s’aggravent pas ;

Dans les occlusions par cancer, il ne devra être utilisé qu'avec beaucoup de réserve et à titre do ressource temporaire; si la tumeur est bien appréciable, l’entérostomie d’emblée vaudra mieux, presque toujours;

I.ors d’iléus aigu, confirmé, on pourra encore employer le lavement électrique à titre d’épreuve, mais avec modération et sans insistance. Si l’épreuve est négative, on ne la répétera pas, et l’on interviendra, en pratiquant la laparotomie ou l’entérostomie ;

Toutes les fois qu’on a des raisons de penser à la péritonite ou à l’appendicite, le lavement électrique sera contre-indiqué et dangereux.

Hors de ces conditions, s’il est appliqué avec une intensité moyenne et sans trop d’interruptions et de renversements, il ne crée, par lui-même, aucun danger. Le danger commence lorsqu’on s’acharne à le prolonger ou à le répéter.

On ne saurait donc en opposer l’emploi aux diverses opérations qu’on est amené à pratiquer dans les occlusions intestinales ; il ne doit être utilisé qu’.à titre d’épreuve; s’il échoue, on aura recours à l’intervention, qui devra être souvent l’entérostomie. On la confond volontiers avec Tanus contre nature, définitif, incontinent, et Ton répète à son endroit les anathèmes démodés

en citant d’autres faits, nous étudions cette variée A l’occasion d’une observation de mon ancien ii Louis, j’ai signalé, en 1910, les abcès médians, s raoîdienne, en rapportant deux cas.

rapides.

Les diverticules de l’appendice.

Nous avons apporté notre contribution à l’étude du diagnostic de l'appendicite dans ses diverses formes.

Elle peut succéder brusquement à une angine, qui masque, en quelque sorte, l’entrée de l’infection; nous en rapportions un exemple chez une jeune fille de 19 ans, atteinte d’une amygdalite aiguë très douloureuse et fébrile, et chez laquelle, au 4* jour, le ventre se ballonne, et la situation devient si alarmante, que l’opération s’impose d’urgence; elle montre un appendice en état d’inflammation aiguë, non perforé. La fièvre tombe le soir même, et la guérison consécutive n’est interrompue que par une nouvelle poussée fébrile de l’amygdalite, qui dure quatre jours. Les rapports de l’angine et de l’appendicite, aujourd’hui bien connus, avaient été particulièrement frappants dans le cas précédent, et nous cherchions à en élucider les origines.

Les rapports de la fièvre typhoïde et de l’appendicite sont autrement complexes, et créent au diagnostic des difficultés parfois très accusées, qui peuvent être formulées de la façon suivante :

on croit à une appendicite; il n’y en a pas ; c’est une fièvre typhoïde; on croit à une fièvre typhoïde; il n’y en a pas ; c’est une appendicite; il y a, è la fois, fièvre typhoïde et appendicite, mais la prédominance de tels ou tels indices fait croire à l’une ou à l’autre.

Je me suis rattaché de bonne heure è la doctrine et a la pratique de l’opération à froid, que j’ai e.xposées en détail dons ma « Chirurgie d’urgence »; pourtant, lorsqu’on peut intervenir dans les premières vingtquatre ou trente-six heures, j’estime qu’il est tout indiqué d’agir, que

l’opéralion sera bénigne, en général, simple, radicale, l’appendice, encore libre ou à peu près, étant facile à découvrir et à exciser, et l’appendicectomie précoce prévenant toutes les mauvaises chances d’une évolution inconnue. Quelque doctrine que l’on professe, du reste, à l’endroit de l’opération, on ne peut nier que certaines formes d’appendicite ne soient, d’emblée, particulièrement malignes, et inaptes à l’enkystement. A quels signes précoces reconnaître cette gravité irréductible? J’ai rappelé celui que M. Moskowicz (de Vienne) avait fait connaître, en relatant un exemple confirmatif ; ce signe de malignité, de diffusion primitive, c’est la présence d’un épanchement liquide, abondant et libre, dans l’abdomen, d’un épanchement très abondant, susceptible d’être reconnu à l’examen clinique et de donner un signe physique, a proprement parler. Cette signification de Yasciteaigm initiale n’est guère discutable; ce qui l’est un peu plus, c’est la valeur pratique de ce signe, autrement dit, la possibilité de le reconnaître aisément, en clinique, et avec une précision suffisante, pour en faire état.

tion, qui a été étudiée dans ces dernières années. Les points douloureux appendiculaires méritent d’abord d’être précisés; je cherchais à le faire, en 1908, et à établir l’importance des douleurs provoquées en tel ou tel point, pour le diagnostic général de l’appendicite, pour le diagnostic du siège précis de l’appendice malade. On ne saurait, bien entendu, dénier au point traditionnel de Mac Burney, lorsqu’il est bien recherché et nette-

cilaires— et j’ai toujours en vue les formes chroniques— qui font figure de tuberculeui ; il y a des appendicites, qui ressemblent singulièrement à des « tumeurs » tuberculeuses. Que l’on garde une arrière-pensée, en pareille occurrence, rien n’est plus légitime ; mais, pour conclure avec quelque assurance, il convient de se baser sur des raisons plus démonstratives.

Or, ces raisons du diagnostic, on les rencontre parfois, avec une netteté suffisante; elles sont fournies par la coexistence d’autres foyers tuberculeux avérés, et surtout de la tuberculose pulmonaire; par les caractères tout spéciaux de la tumeur iliaque ; par l’état du reste de l’abdomen et l’ascite dûment constatée.

Sans exagérer la fréquence de la tuberculose appendiculaire, on ne saurait oublier qu’un compte assez large, malaisé encore à préciser par des chiffres, doit lui être ouvert dans le bilan de l’appendicite.

En clinique, il y a lieu de distinguer ; l’appendicite tuberculeuse sans péritonite; l’appendicite tuberculeuse compliquée de péritonite du même type; l’appendicite inflammatoire commune en foyer de péritonite tuberculeuse; enfin la péritonite tuberculeuse à forme appendicitaire, sans lésions propres de l’appendice.

Les erreurs de diagnostic de l’appendicite chronique d’emblée, qui étaient notées plus haut, nous ont amené ii étudier ces déformations intestinales dont nous parlions, et qui sont encore assez mal connues ici, dans les deux travaux suivants.

La stase intestinale chronique.

La conclure iléale d’Arhuthnot Lane et la périoolite membraneuse de Jackson.

La stase intestinale chronique a été décrite, depuis 1901, par M. Arbuthnot Lane ; son histoire est, en somme, le développement de celle de.la ptose, écrite par Glénard. Elle porte sur tous les segments de l’intestin, mais les déformations consécutives sont « commandées » par un certain nombre de points fixes, on relativement fixes, de l’intestin : ces points correspondent Ji la première portion du duodénum, à l’angle duodéno-jéjunal, à la jonction

iléo-cæcale, à l’angle du cæcum et du cdlon ascendant, à l’inflexion hépatique, à l’inflexion splenique du colon transverse, a l’anse sigmoïde. Il en résulte une série de coudures, dont la coudure iléale est le type, une série de barrages; qui entravent le cours régulier du conduit intestinal, et provoquent la stase, la résorption, la stercorémie continue et progressive. Ainsi s’expliquent les accidents d’intoxication lente que présentent les malades et qui aboutissent à une véritable cachexie. Aussi serait-il indiqué, d’après M. Lane, de traiter chirurgicalement cette chronk intestinal stasis par l’iléo-sigmoïdostomie ou l’iléo-transversostomie.

Celte question opératoire est, en France, toute neuve encore; nous avons cru utile de la soulever, et notre ancien interne, M. Sorrel, en a fait l’objet d’une étude, qui sera bientôt publiée.

A côlé de l’appendice, une place est à faire tout naturellement au diverticule de Meckel, qui peut donner naissance à des accidents comparables.

Diverticules de Meckel et rétrécissements de l’intestin.

Les diverticulltes chroniques d'emblée.

Ce que nous venons de dire s’applique, en particulier, aux divertieuliles chroniques d'emblée, dont nous avons observé, en Iflll, un cas typique.

Un jeune garçon de 16 ans nous était amené pour des accidents d’appendicite chronique d’emblée, des mieux caractérisés; on trouvait, dans la fosse iliaque droite, une zone de sensibilité profonde, et, au môme uiveau, un peu de résistance.

Je proposai donc l’ablation de l’appendice et j’intervins le 24 mai. Or, à l’incision de Jalaguier, je trouvai un cæcum assez volumineux et tout à fait libre; j’amenai avec lui un appendice, parfaitement libre aussi, de coloration toute normale, mais qui, tout d’abord, nous frappa par son extrême

pourtant ces dimensions anormales nous semblaient déjà de sufOsantes raisons à admettre qu’il pût, de temps en temps, s’infléchir ou se tordre et que les accidents douloureux eussent là leur suffisante explication. Peu s’en

I, avait 9 centimètres de long, 2 cent. 4/2 de large (fig. 20) ,s donné lieu au moindre accident. Dn autre était le siège on typhique; enfin, j’ai observé, en 1910, un diverticule Hrécissement de l’intestin, avec perforation de l’anse grêle, trécissement.

Ite combinaison a été signalée depuis longtemps et des

Des torsions du grand épiploon.

A propos des torsions intra-abdominales du grand épiploon.

{Bull, et Mim. Soc. de Cliir., 1907, p.l05.)

Myxo-lipdme diffus du mésentère et des mésocôlons.

{BM. et mm. de la Soc. de CUr., 1898, p. 440.)

Nous avions observé, en 1900, un premier fait de torsion intra-abdominale, qui avait été opérée sur le diagnostic d’appendicite ; il a servi de point de départ à la thèse de M. le D'Brunet [Essai sur une forme spéciale d’épiploite chronique et sur la torsion de l’épiploon. Thèse de Paris, 1900).

En 1907, nons avons eu l’occasion d’en opérer nn second cas, et, cette fois, nous avions pu porter le diagnostic avant d’intervenir. Un homme de 37 ans nous avait été envoyé pour une appendicite : il portait, depuis l’Sge de 17 ans, une hernie inguinale droite, réductible et indolente, et avait été pris subitement de coliques et de douleurs généralisées à tout l’abdomen, irradiées dans le trajet herniaire, de nausées et de vomissements ; mais la hernie avait cessé très vite d’être douloureuse, et la sensibilité restait cantonnée dans la fosse iliaque et le flanc droits. Un médecin, appelé, avait pensé à l’appendicite et, voyant grossir la tumeur iliaque, dans les jours suivants, avait conclu à la suppuration appendiculaire et à la nécessité d’une intervention.

On sentait, en effet, dans la moitié droite du ventre, une masse très volumineuse qui descendait jusqu’à l’arcade crurale, remplissait la fosse iliaque et le flanc, et se prolongeait à deux travers de doigt au-dessus de la ligne ombilicale; celte masse qui soulevait visiblement la paroi, était vaguement arrondie, ovoïde plutôt, de surface legerement convexe, assez bien délimitée en dedans, mais sans rebord net, toutefois; non mobilisable, elle se laissait un peu refouler, en bloc, de dedans en dehors ; elle était empâtée, épaisse, ferme, un peu bosselée, nullement fluctuante; le palper en était uniformément douloureux, sans localisation, sans point fixe ni prédominant. En bas, cette tumeur était réunie par un gros cordon avec le contenu herniaire, lui-même épais et ferme, un peu crépitant sous le doigt, irréductible, non douloureux. J’ajoute que la matité était complète au niveau de la hernie et de toute la masse abdominale. Il n’y avait plus de réactions.

une douleur initiale brusque, des nausées, des vomissements; souvent il se produit une élévation thermique, mais il n’y a pas de signes d’étranglement vrai, ha tumeur abdominale est très volumineuse, grosse comme une tête, parfois comme les deux poings, et remonte haut ; elle est immédiatement accolée à la paroi, épaisse, compacte, un peu bosselée, un peu nodulaire, et donne à la pression une sensation assez particulière d’inliltration diffuse ; en bas, elle descend sous l’arcade et se continue avec la masse herniaire, de consistance toute semblable. On trouve Ih des éléments très utiles de diagnostic, et l’appendicite, avec laquelle la confusion a eu lieu le plus souvent, ne donnerait pas, en si peu de jours, une tumeur aussi grosse, avec si peu de douleur et de fièvre. A côté de ces torsions aiguës, il convient de faire une place è certaines formes de torsions incomplètes, chroniques, à répétition.

Môme si la hernie est vide, elle est toujonrs un appoint de valeur pour le diagnostic, surtout lorsqu’elle a été le siège, îi une date antérieure, d’accidents d’irréductihilité doulourense, et qu’elle n’est réduite que depuis peu de temps.

Enfin l’omento-volvulus peut être exclusivement intra-abdominal, sans hernie « indicatrice >> ; les tnmeurs incluses dans le tablier épiploïque ou près de son bord libre, les adhérences de l’épiploon aux tumeurs pelviennes ou à quelque point de la paroi, semblent en être les conditions prédisposantes. Toujours est-il que le volume et la consistance de la tumeur, son développement rapide, et d’un autre côté, la bénignité relative des accidents serviront à en interpréter la nature.

Les torsions ne sont pas, du reste, nécessairement bénignes, et la mort peut succéder à des complications péritonitiques. Aussi est-il tout indiqué d’opérer très vite. On n’oubliera pas, que, lors de torsion intra-herniaire, si l’on découvre un pédicule tordu au niveau ou tout près du collet, on ne devra pas s’en tenir là, et l’exploration sera poursuivie dans l’abdomen'; l’existence d’une seconde torsion, sous-colique, est, en effet, fréquente. L’extirpation globale de la tumeur sera pratiquée, après ligature du pédicule.

A propos d’un cas que j’avais opéré à l’hôpital Tenon, les kystes hydatiques du grand épiploon ont été étudiés par mon ancien élève, M. le D' Aupois. {Des kystes hydatiques .du grand épiploon. Thèse de Paris, 1902).

Enfin, je signalerai le myxo-lipome diffus du mésentère et des mésoeôlom, rapporté à la Société de Chirurgie en 1898, tumeur rai’e, fort peu étudiée depuis le mémoire de Terrillon, qui date de 1886; j’exposais l'examen histologique pratiqué par M. le B' liensaude, et j’établissais la dilférence entre les lipomes et myxo-lipomes circonscrits, sous-péritonéaux, et cette

Il résulte de là toute une série « d’états cliniques » fort complexes, fort malaisés à définir nettement, et, par snite, à traiter. On peut cependant reconnaître, en pratique, dans ce groupe des accidents par adhérences, les quelques variétés suivantes : 1“ accidents représentés surtout par des douleurs et des désordres fonctionnels frustes; 2° accidents A'étranglement intestinal, avec toutes ses formes; 5“ accidenlstÿpiqaes reproduisant en entier la symptomatologie de telle ou telle affection, nettement caractérisée, de l’abdomen.

Comme exemple de la première variété d’accidents, j’exposais l'histoire d’un homme de 35 ans, qui était tombé sur la région épigastrique, quatre années auparavant. Il avait commencé à souffrir de l’estomac, à quelque temps de là ; douleurs épigastriques journalières, survenant après les repas, entravant tout travail, hyperchlorhydrie legere, etc. La laparotomie ne fit découvrir qu’une nappe d’adhérences et de brides croisant la région pylorique et la première portion du duodénum : leur excision fut suivie d’une guérison durable. On peut distinguer une forme gastrique, une forme intestinale, une forme pelvienne, à ces accidents fonctionnels par brides, dont les faits ne manquent pas.

Les iléus de pareille origine sont bien connus; ils se présentent ou débutent souvent avec les allures de la pseudo-occlusion; de plus, ils surviennent parfois h une date très tardive et très éloignée de l’infection initiale, créatrice des adhérences, à vingt ans plus tard, dans un cas que je rapporte, et je suis revenu sur ces iléus très tardifs, à propos d’une observation de M. R. Le Fort, oh les accidents d’occlusion aiguë s’étaient produits un demi-siècle après une appendicite. {Rapport sur une observation de M. R. Le Fort: Amputation spontanée de l'appendice et gre/fepéritonéale du segment amputé; brides péritonéales et coudures de l’intestin; occlusion intestinale aiguë par torsion du mésentère un demi-siècle plus tard. — Laparotomie. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chirurgie, 1904, p. 380.)

Au troisième groupe se rattachent ces adhérences pcrigastnques qni simulent à s’y méprendre l’ulcère ou le cancer de l’estomac; ces adhérences et ces masses inflammatoires chroniques de la zone sous-hépatique, qui déterminent l’occlusion vraie du canal cholédoque et toutes ses conséquences ; ces autres foyers phlegmasiques anciens, qui revêtent toutes les apparences de tumeurs malignes; et ces reliquats de pelvi-péritonite, qui, dans le petit bassin, donnent l’illusion de grosses annexiles suppurées.

J’ai insisté à plusieurs reprises sur ces tumeurs inflammatoires chroniques de l’abdomen, qui simulent le cancer, et j’en ai publié de no.mbreux faits. On peut les observer un peu partout dans le ventre, mais elles

el aussi en plein ventre, dans la zone sous-ombilicale et pelvienne.

A l’épigastre, en dehors des ulcères calleux qui simulent parfois si bien le carcinome, on rencontre d’autres masses inflammatoires chroniques, saillantes et bosselées, ou étalées en nappe sons-pariélalc, qui, par leur mode d’évolution, leur consistance, leur fixité, présentent tous les caractères du néoplasme. Dans deux faits que je rapporte, l’âge du malade, l’amaigrissement, l’état général précaire semblaient encore confirmer cette interprétation : or, à l’intervention, je découvris, dans le premier cas, un abcès profond, enveloppé d’une épaisse gangue fibreuse; dans le second, ur gâteau compact et adhérent, faisant corps avec la paroi. Les deux malade guérirent — et sont restés guéris — et la tumeur phlegmoneuse chroniqui s’est totalement résorbée.

C’est là précisément ce qui constitue l’intérêt pratique de cette questioi de diagnostic ; les tumeurs de ce genre affectent, assez souvent, un siège un volume, une fixité, qui, dans l’hypothèse du cancer, contre-indiqueraien toute action chirurgicale, et, d’autre part, elles cèdent et guérissent à 1 suite d’opérations toutes simples, qui se résument dans le débridement ( l’excision partielle de la masse pseudo-néoplasique, sans qu’il y ait lieu d chercher à pratiquer une extirpation proprement dite.

Le long du gros intestin, les colites et péri-coliti 1 o ' ( c^me

le foyer initial reste toujours peu étendu, alors que la masse inflammatoire ambiante s’accroît et progresse. Sont-elles suppurées à leur centre, le diagnostic en est, d’ordinaire, moins difficile, car il est exceptionnel qu’à une analyse suffisante et suffisamment prolongée, on ne relève pas quelque élévation thermique. (Voir plus loin ; Les lumairs inflammatoires des membres simulant le sarcome.)

Traitement de la péritonite.

(Rapport au 1" Congrès de la Société internationale de Chim-gie, lî>05.)

A propos du traitement de la péritonite.

(Congrès français de Chirurgie, 19H.)

De l’intervention chirurgicale dans certaines formes de péritonites tuberculeuses aiguës.

(Bull, et Mém. Soc. de Chh-., 1898, p. 671.)

La valeur pratique du drainage abdominal.

Dans mon rapport de 1905, j’étudiais d’abord les agents, modes et types de l’infection péritonéale, et les moyens de défense naturels du péritoine et de l’organisme, puis je cherchais à appliquer ces premières données à la discussion des indications et de la technique du traitement non opératoire et du traitement opératoire.

La laparotomie ne saurait avoir pour but la « désinfection » intégrale et chimique du péritoine, mais la détersion mécanique, aussi complète que possible, de la cavité abdominale. Pour cela, deux méthodes se présentent : les grands lavages; la détersion à sec, avec les compresses et les tampons stérilisés; nous défendions cette dernière pratique, tout en reconnaissant au lavage certaines indications particulières.

Quant au drainage, on aurait tort, disais-je, d’en trop grossir l'importance; quels qu’en soient les procédés, il agit toujours de façon un peu grossière ; nous ne dérivons que les produits de l’infection et nous n’avons aucun moyen sûr de forcer l’exode des microbes. Encore une fois, c’est la

Nous distinguions, en 1902, trois séries de faits : 1“ l’hémorragie a été medioci e et s’est vile encapsulée ; il reste un hématome tubaire et péritubaire, de volume médiocre, et qui, plus tard, se présente comme une tumeur annexielle, souvent latérale ou postéro-latérale, dont la nature peut être malaisée à préciser; 2° l’hémorragie a été abondante, mais s’est enkystée plus ou moins vite; c’est le type del’hématocèle, qui peut, du reste, s’accroître encore, par hémorragies consécutives (hématocèles à poussées)

ou s’infecler ; certaines tumeurs sanguines de ce genre ne s'accusent, à leur début, que par des accidents atténués, et, plus tard, ces « vieilles hématocèles », dures, tendues, vaguement bosselées, immobiles, peuvent faire penser à certains kystes de l’ovaire ou au fibrome ; 3" l’hémorragie ne s’enkyste pas et n’a pas le temps de s’enkyster, elle se poursuit en péritoine libre.

Pour les hémorragies diffuses, en péritoine libre, nous restons fidèles à la pratique de la laparotomie immédiate, qui nous a donné de nombreux succès, et nous continuons à la préconiser avec insistance dans notre Traité de chirurgie d’urgence. Les arguments qui ont été fournis, au cours de ces derniers temps, en faveur de l’expectation, ne nous ont nullement convaincu; que le danger soit moins imminent qu’on a semblé le croire, dans la description des hémorragies cataclysmiques, qu’une hémostase spontanée, au moins temporaire, soit possible dans certaines conditions, je n’en disconviens pas. 11 faut en profiter pour préparer au mieux la laparotomie : telle est, à mon sens, la seule conclusion à tirer.

Lors d’hématocèle, on peut, en général, prendre son temps, hormis le cas de ces poussées à répétition, qui s’accusent par des accidents d’anémie grave et commandent l’intervention ; j’en ai rapporté plusieurs observations typiques. Pour moi, la laparotomie est, depuis bien longtemps, la voie d’élection, je la défendais en 1904, et je ne réserve la colpotomie qu’aux hématocèles suppurées, saillantes par le vagin. J’ai, du reste, avec mon ancien interne, M. le D'd’Herbécourt, étudié et discuté la valeur et les indications des diverses colpotomies (d’Herbécourt : La voie vaginale sans hystérectomie-, thèse de Paris, 1901).

J’en viens au premier groupe de faits, signalés plus haut : ils rentrent, en général, dans l’histoire de Vavortement tubaire sans rupture.

On sait aujourd’hui que l’avortement sans rupture est d’une fréquence particulière, au cours de la grossesse tubaire ; à côté des hémorragies abdominales proluses, des grosses hématocèles, de ces accidents classiques, si l’on peut ainsi dire, et dont l’histoire est écrite tout entière, il y a une très large part à réserver, en clinique, à une série de faits, de notion moins banale, d’évolution parfois trompeuse, et qui valent d’être étudiés et reconnus. Ils représentent les différents termes, les diverses formes du processus abortif, dans la trompe. Cet avortement tubaire, au moment où il survient, se manifeste, suivant l’âge de la grossesse et l’abondance de l’hémorragie, par des signes qui rappellent ceux de la rupture ou, plus simplement, ceux de la fausse couche utérine vulgaire.

J’ai pu saisir sur le fait un avortement de ce génre, chez une femme qui.

« tumeur » médiane, ayant toutes les apparences de l’utérus gravide, à terme, et qui remontait h cinq travers de doigt au-dessus de l’ombilic. L’hypothèse d’une grossesse normale avec enfant mort et hydramnios semblait la plus probable. A la laparotomie, je retirai, par la ponction de la poche, un litre et demi de liquide chocolat, et j’amenai, sans difficulté notable, toute la tumeur, qui dépendait de la trompe gauche. C’était une grossesse tubaire, à terme, avec enfant mort (fig. 27). La malade guérit simplement.

Enfin j’ai opéré, en 1895, une hématocHe sous-péritonéo-pelvienne, des mieux caractérisées.

Dans ce cas, la topographie du kyste sanguin- fut relevée exactement, au cours de l’opération ; il occupait l’épaisseur du ligament large, avait refoulé les annexes par en haut, l’utérus par en dedans, remplissait toute la moitié latérale de l’excavation, distendait le releveur de l’anus, l’éraillait, et venait soulever les téguments au niveau de la fosse ischio-rectale. Ce relief ischio-rectal, gros comme le poing, nous parut indiquer la voie h suivre, et, par l’incision basse, d’ailleurs exceptionnelle, la collection put être vidée et la paroi décortiquée.

Je ne sais que penser aujourd’hui de ce fait; je n’en ai jamais vu d’analogue.

Atrésie congénitale de la trompe gauche.

{Société d'Obstétrique, de Gynécologie et de Pœdialrie, dO juin d007.)

Sur les salpingites perforantes.

(Société d'Obstétrique, de Gynécologie et de Pædiairie, 13 février 1905.)

Ruptures et perforations pyo-salpingiennes.

Les abcès pelvi-péritonitiques.

Les torsions chroniques et les torsions incomplètes des pédicules utéro-annexlels.

d’emblée, pour ainsi dire, au cours d’une poussée d’inlécliou tubaire cl qui témoignent d’un processus spécial d’indammation gangréneuse. Une femme est atteinte brusquement d’accidents d’infection pelvi-abdominale grave; la laparotomie est pratiquée : l’utérus est refoulé en avant et en haut; derrière lui, sous Une nappe d’épiploon adhérent, je pénètre dans une cavité contenant un tiers de litre de liquide purulent et très fétide ; au fond de cette cavité et à droite, je découvre une tumeur annexielle enveloppée de fausses membranes d’un jaune vei'dâlre, et d’aspect sphacélique ; elle est décortiquée, et se compose d’un ovaire kystique, et d’une trompe épaissie, rougeâtre, du volume du petit doigt, présentant, au niveau de son tiers externe, une perforation arrondie, à bords frangés et noirâtres, par oh sort du liquide purulent et sanieux ; l’aspect est celui d’un appendice perforé. Ablation des annexes droites: on ne constate rien d’anormal à gauche;

Deux autres cas du même genre me permettaient d’appeler l'attention sur ces « salpingites perforantes » et gangréneuses, ces « ruptures aiguës » de la trompe, et sur la gravite spéciale des accidents periloneo-pelviens ([u’elles provoquent.

Au début de l’année dernière, j’ai eu l’occasion de voir se produire sous mes yeux une perforation pyo-salpingienne. Il s’agissait d’une femme de 47 ans, qui m’avait été adressée pour une salpingite double ancienne. Le malin même du jour choisi pour l’opération, vers neuf heures, on vint me prévenir que la malade était prise brusquement de douleurs abdominales extrêmement vives et de nausées ; je la trouvai gémissant et criant, les traits un peu tirés, le ventre légèrement distendu et d’une sensibilité qui interdisait tout examen, le pouls à 120, la température à 58". Je l’opérai tout de suite. A la laparotomie, je découvris une notable quantité de pus libre dans le bassin, la fosse iliaque droite et la région sous-ombilicale; des traînées purulentes remontaient entre les anses grêles et le gros intestin, du côté droit. Après une détersion soigneuse de ce pus, j'examinai les deux tumeurs annexielles ; au niveau de la face antérieure du pyosalpinx droit, vers son tiers interne, une perforation circulaire, large comme une lentille, laissait sourdre du pus. Les deux tumeurs furent libérées et enlevées, avec l'utëius, par liystereclomie supra-vaginale. Une detersion nouvelle fut pratiquée aux compresses : les anses grêles déclives, le cæcum et l’S iliaque éUiienl dilatés et rougeâtres, mais la séreuse n’était nullement dépolie, et, nulle part, il n’y avait de fausses membranes. Deux di-airis furent laissés dans le baE.siu, et un autre dans la losse iliaque droite, et la paroi réunie au-dessus.

Les suites opératoires furent des plus simples; il n’y eut pas la moindre réaction fébrile ou autre; au second jour, les drains étaient retirés; la cicatrisation se fit regulierement. I, operée est aujourd’hui en parfait état.

J’ajoute, avec regret, que le pus n’a pas été examiné ; peut-être était-il stérile, et l’on aurait alors l’explication toute naturelle de la bénignité de l'évolution ; mais la précocité de l’acte opératoire suffirait à en donner la

Peut-on admettre, du reste, que, dans certaines éventualités, le pus des salpingites rompues soit stérile? La question vaudrait aussi la peine d’être étudiée. Sans doute, il s’agit souvent de pyosalpinx anciens, et dont le contenu, par ce fait même, pourrait fort bien avoir perdu toute virulence; mais on ne saurait oublier la « poussée », qui, d’ordinaire, a précédé, et vraisemblablement causé, la perforation.

La théorie toute mécanique, et un peu simpliste, de l’éclatement par surdisiension, ne saurait trouver ici, en effet, des applications plus justifiées (|ue pour les autres ruptures de « poches liquides » intra-abdominales. On voit se rompre des kystes de l’ovaire, et l’accident n’est pas, non plus, exceptionnel : est-il particulier aux énormes kystes, aux kystes à contenu « hypertendu »? Et les pyosalpinx « gigantesques », dont tous les chirurgiens ont observé des exemples, sont-ils plus exposés à se fissurer et .à se perforer, que les tumeurs moyennes, ou même assez petites, enclavées et adhérentes? Non; l’élément mécanique seul est insuffisant à fournir la raison de l’accident ; il y a autre chose, certaines altérations spéciales de la paroi, d’ordre infectieux ou vasculaire; des ulcérations locales créant des points de moindre résistance, de petits abcès endo-pariétaux, un ramollissement, une infiltration œdémateuse, une friabilité de la membrane enveloppante, qui procèdent d’une « poussée » récente.

moins pour achever la besogne de destruction commencée, et cela, en particulier, dans les ruptures pyosalpingiennes, qui surviennent au cours de l’accouchement.

Le diagnostic pourra se faire, en somme, dans un certain nombre de cas, si l’on connaît, par avance, l’état pelvien de la malade et que l’on ait constaté le pyosalpinx, ou encore que l’examen, pratiqué au début des accidents, permette d’en reconnaître l’existence.

La laparotomie immédiate s’impose, et le cas que nous relevions plus haut en démontre les bénéfices.

A propos de ces suppurations annexielles, j’ai cherché à refaire quelque place à la pelvi-péritonite, toujours secondaire, c’est entendu, et, en parti-

culier, aux gœs abcès fehirférilonitiqms, intra-péritonéaux, adossés à une

rapporté une série d’exemples de ces suppurations pelvi-périloniques, parfois énormes. Chez une femme de 31 ans, que j’opérais en 1905, et qui m’avait été adressée, quelques Jours auparavant, pour une grosse tumeur pelvi-abdominale, développée surtout à gauche, je trouvai, à la laparotomie, une masse volumineuse, recouverte par l’épiploon et l’S iliaque adhérents; je décollai l’épiploon et l’intestin, et, au-dessous, j’ouvris tout de suite une poche purulente, sans autre paroi que des fausses membranes; elle fut vidée, et, tout au fond, j’aperçus une trompe, assez grosse, llexueuse, fermée ii son pavillon, et de paroi indemne, et un ovaire polykystique.

Qu’il s’agisse, en pareils cas, de pelvi-péritonites primitives, nous ne comprenons plus que la question se pose; ce sont des péri-salpingites, des péri-ovarites, des péri-métrites suppurées; mais la suppuration s’est faite en plein péritoine pelvien, elle n’est enkystée que par des adhérences et des neo-membranes péritoneales, et 1 examen direct des annexes, au cours de l’opération, nous en a fourni la preuve. 11 ne s’agit pas de pyo-salpinx géants, de paroi distendue et amincie, ni de foyers suppurés communiquant avec un abcès de la trompe ou de l’ovaire, mais de collections intra-péritonéales, sous paroi isolable, et de cavité souvent irrégulière, se prolongeant entre les anses limitrophes. Nous rappelons encore le cas très curieux de péritonite suppurée bénigne, à streptocoques, rapporté par M. Siredeyà la Société d’obstétrique, de gynécologie et de pædiatrie (1907, p. 217), dans lequel, après avoir ouvert le ventre et donné issue à une quantité énorme de pus, nous avons trouvé une sorte de poche montant jusqu’à l’ombilic et qui semblait close de toutes parts.

Le diagnostic de ses grosses tumeurs pelvi-abdominales, tendues, presque dures, de contours assez mal dessinés, et qui ne se déplacent pas sous la main, est assez souvent difficile, ce qui conduit à des erreurs et à des surprises. Pareilles tumeurs peuvent être, d’ailleurs, relativement petites, torpides, chroniques, de localisation parfois inattendue : d’où certaines difficultés nouvelles d’interprétation. Parmi plusieurs cas, je rapporte un exemple d’abcès pelvi-périlonitique pré-utérin, et je cite à ce propos, la thèse, faite autrefois dans mon service, par mon ancien élève, M. le D' Izard (Essai anatomique, palhogéniijue et clinique sur la région «(éro-uésîcale). Thèse de Paris, 1904.

Cette région rétro-pubienne, utéro-vésicale, peut être le siège, en effet, de tumeurs multiples, fibromes, kystes ovariens, hématocèles antérieures ;

il convient de signaler aussi certains cas de pyosalpinx déplacés eh avant, certaines collections suppurées appcndicitaires, et aussi, comme nous venons de le voir, certains abccs pelvi-péritonitiques.

Je rappelle enfin les grosses tumeurs pelvi-penlonitiques. constituées par une gangue d’adhérences, et au fond desquelles on ne trouve pas de gros abcps- mais seulement des vacuoles purulentes, restes de la crise aiguë originelle et souvent fort ancienne.

Ces derniers faits sont fort utiles à connaître, pour la pratique opératoire, car des résultats parfois inattendus s’obtiennent alors par des interventions, toutes simples et incomplètes, quoique d’exécution difficile et délicate ; la libération partielle des anses agglutinées, l’excision de brides et d’adhérences, l’ouverture de quelques logettes purulentes, et le drainage consécutif. On voit souvent, après ces opérations, qui semblent, de prime abord, tout incomplètes, les grosses masses se fondre et s’assouplir, et finalement les douleurs et tous les accidents disparaître. Mon ancien interne, M. le D'A. Sénéchal en a rapporté de curieux exemples, dans sa thèse, que je rappelais plus haut (p. 80).

J’avais observé, et je communiquais à la Société d’obstétrique, de gynécologie et de pædiatrie, en 1909, onze cas de torsion tubaire', les deux premiers avaient servi de point de départ au mémoire de mon ancien interne, M. le D' Cathelin : De la torsion des hydrosalpinx [Revue de Chirurgie, 1901, p. 253 et 406).

J’estime que cette torsion annexielle est beaucoup moins rare qu’on ne le pense généralement ; qu’elle peut affecter des formes incomplètes, progressives, chroniques, et donner la raison de certains accidents, attribués un peu vaguement à la pelvi-péritonite ou aux névralgies pelviennes.

Elle se présente parfois avec un début brusque et des accidents d’une rélle acuité.

Une femme de 22 ans est prise brusquement de violentes douleurs dans le côté droit du ventre et de vomissements qui se prolongent toute la journée ; la température est à 37“,8. Peu à peu les douleurs s’atténuent, en se diffusant; après deux jours d’accalmie, les vomissements reparaissent.

Quand nous la voyons, elle est un peu pâle, mais le pouls est â 80, et bien frappé ; le ventre est modérément ballonne, tendu, surtout du côté droit, très sensible au palper, sonore; il n’y a aucune perte de sang. Au toucher, on trouve un col mou, un corps en attitude antérieure, mal délimitable, à cause de la douleur, mais qui dépasse la symphyse; le cul-de-sac postérieur est rempli par une grosse masse vaguement arrondie.

e, el qui fait relief dans le

de consistance assez ferme, très douloureuse

' 1,’hypolhcsc d’une grossesse tubaire en voie d’avortement el de rupture s’était tout naturellement présentée; un point, cependant, cadrait mal avec elle : la malade n’avait rien perdu, ne perdait rien; de plus, la masse que l’on sentait dans le cul-de-sac de Douglas était assez bien limitée, de contours presque nets, et, en tout cas, ne donnait pas l’impression ordinaire d’une hématocèle.

J’interviens : à la laparotomie, je ne rencontre pas de sang dans le ventre, mais, il droite et en arrière, une masse annexielle, légèrement adhérente, noirâtre, qui est libérée, et dont le pédicule est tordu deux fois sur lui-même, avec une striction très serrée. L’utérus, gros et mou, a l’aspect d’un utérus gravide de deux mois. Les annexes gauches sont saines. On procède â l’ablation de l’annexite tordue, et, après péritonisation, la réunion de la paroi est pratiquée : on laisse un petit drain dans le cul-de-sac postérieur infiltré de sang.

Ailleurs, les torsions annexielles s’accusent par des douleurs, sans réaction péritonéale ; ailleurs enfin, ce sont des trouvailles, au cours de laparotomies faites sur le diagnostic banal de salpingo-ovarites.

Les torsions tubaires ne sont pas, du reste, toujours complètes et définitives d’emblée : elles se font en plusieurs temps et par étapes, et chaque striction nouvelle se traduit par une reprise douloureuse el par un accroissement notable de la tumeur; il y aurait là — si l’attention était suffisamment en éveil et qu’on ne tînt plus ces torsions annexielles pour des éventualités tout exceptionnelles — des éléments sérieux de diagnostic.

Le même processus est, du reste, fréquent dans les autres torsions pédiculaires, et j’ai insisté sur les formes chroniques et incomplètes.

Nous savons bien, aujourd’hui, que la torsion aiguë, complète, oblitérante d’emblée, doit passer, en réalité, pour une éventualité assez rare; d’ordinaire, même lorsqu’elle aboutit fiualement à des lésions nécrobiotiques de la tumeur et à la crise aiguë péritonitique, elle s’est créée et complétée peu à peu, en plusieurs temps, et chacune des étapes, chacun des « tours » se sont accusés par des réactions douloureuses passagères.

Tout d’abord, dans les kystes et les fibromes anciennement tordus, la tumeur se modifie, devient adhérente et s’indure, eu général ; lorsqu’elle est de grand volume, elle reste encore aisément reconnaissable : est-elle peu développée, elle se tiansformc assez, dans sa consistance et ses caractères physiques, par le fait de la torsion pédiculaire invétérée, pour que l’inter-

prélation clinique'en devienne hésitante, et cela, surtout, dans les cas où la torsion ne s’est pas accusée par des réactions nettes et de date récente. Nous citons, en exemples, des kystes de l’ovaire tordus qui en imposaient pour des fibromes, pour des néoplasmes abdomino-pelviens; et, d’autre part, nous rapportions, sur 207 cas de fibromes utérins opérés par le ventre (jusqu’en juillet 1907), 6 torsions, dont la moitié ont évolué suivant le même type et n’ont été reconnues qu’ù la laparotomie.

On doit tenir compte, également, des torsions frustes, incomplètes, réduites parfois à un simple « demi-tour », à une coudure brusque du pédicule, mais qui, pourtant, de ce fait seul, par le trouble circulatoire qu’elles provoquent, peut-etre aussi par un mécanisme nerveux sympathique, créent des accidents particuliers, des crises douloureuses brusques, souvent attribués il de tout autres causes. De nombreux faits démontrent la fréquence relative de ces torsions lâches, de ces coudures pédiculaires, qui ne créent, d’ailleurs, aucun danger de sphacfele, d’hémorragie grave ou de rupture, et ne s’accusent pas avec la brusquerie et les réactions abdominales de la torsion serrée, classique, mais auxquelles il faut toujours penser.

Sur la malignité des kystes de l’ovaire.

{Congrès d'ObsUlrigue, de Gynécologie et de Pœdiatrie, Rouen, 191)4.)

Épithéliomas kystiques de l’ovaire.

{Semaine médicale, 5 février 1908.)

Évolution et complications des kystes dermoïdes de l’ovaire.

{Semaine médicale, 21 septembre 1904.)

Je rapportais, en 1904, quelques cas de malignité avérée, s’étant traduits par la récidive intra-abdominale ou pariétale; dans les kystes union pauciloculaires, cette éventualité est, en somme, exceptionnelle.

ba question est tout autre, naturellement, pour les épithéliomas kystigues, et je laisse de côté les gros kystes de l’ovaire, dégénérés, et aussi les kystes papillaires, pour m’en tenir aux épithéliomas kystiques, proprement dits : ils sont beaucoup plus fréquents qu’on ne le croit, en général, même chez les femmes jeunes, très souvent bilatéraux (fig. 29), et ils se présentent, en

L'ablation prtcoce, laige, globalo est tout indiquée, et peut donnée des résultats durables, si la tumeur esl très limitée et qu’il n’y ait pas de semis nodulaire du péritoine.

Pour les kystes dermoïdes de l’ovaire, il y a lieu de signaler la torsion du pédicule, à laquelle les kystes dermoides sont particulièrement exposés, et qui se présente parfois avec des caractères cliniques analogues à ceux de l’appendicite; nous en lapportons un exemple, chez une jeune fille de 16 ans, et notre élève, M. le D'Niot, a consacré sa thèse à cette question de diagnostic (G. Niot ; De la torsion du pédicule des kystes dermoïdes de l'omire droit; diagnostic arec l'appendicite. Thèse de Paris, 1901).

La suppuration du kyste est un autre accident d une relative fréquence, et qui conduit à la rupture de la poche, dans le péritoine, à la peau, dans l’intestin et surtout dans la vessie. Une de nos opérées portait une grosse tumeur hypogastrique, rouge et fluctuante, qu’on retrouvait, par le toucher, remplissant le cul-de-sac postérieur d’une masse épaisse et pâteuse; la pilimiction avait été constatée : il s’agissait d’un « dermoïde » ovarien, ouvert, par une étroite fissure, dans la vessie, et en imminence d’ouverture ciilanée; l’intervention confirma ce diagnostic, et fut suivie de guérison. Le processus d’infection de ces poches kystiques est intéressant à rechercher ; il semble probable qu’à la suite d’un foyer septique initial, plus ou moins distant, le transport microbien puisse se faire par voie sanguine ou lymphatique, et qu’en d’autres cas, il ait lieu, plus simplement, par voie de contiguïté, lors d’adhérences intestinales.

Un autre pointa noter, c’est l’éventualité d’une évolution très tardive de ces kystes dermoïdes ovariens, qui, à une période avancée de la vie, à 6T> ans chez une de nos malades, commencent à grossir et acquièrent très vite un développement considérable. Dans certains cas la dégénérescence maligne donne la raison de ces accroissements retardés.

Enfin les kystes dermoïdes bilatéraux ne sont pas très rares. Lorsqu’ils sont voluminenx et nécessitent l’ablation, on devra, chez les femmes jeunes, (l’une de nos opérées avait 16 ans), s'efforcer de conserver un reliquat de tissu ovarien, au pourtour du kyste ou à sa hase d’implantation. D’ailleurs, plus on opère tôt, et plus on a de chances de trouver, au moins d’un côté, l’ovaire en partie indemne, et de pouvoir pratiquer une operation qui sauvegarde l'avenir, tout en mollant la malade à l’abri des graves complications du dermoïde ovarien.

—■ iOf> —

inique, il faut dislinguer; 1° les petits abcès ou les trajets purulents ;; 2“ les gros.abcès médians, sous-urétraux (flg. 55), de tout le septum, non fistuleiix; 5“ les poches suppurees médianes, fistuleuses.

L’incision pure et simple peut être curatrice, dans les gros abcès sous-urétraux aigus, dont nous avons donné des exemples; elle est, en tout cas, au milieu de ces foyers phlegmoneux, le premier temps et la besogne préparatoire.

Toutefois on doit bien savoir que, dans la plupart des cas, il ne suffit pas d’ouvrir l’abcès : il faut en exciser la paroi. Or, c’est précisément pour exécuter sans dommage cette excision que Ton doit être instruit des rapports étroits de Tabcès avec l’urètre et de son origine habituelle dans les canalicules péri-urétraux ; à pousser trop loin le travail de dissection, en haut et en arrière, on courrait le risque d’ouvrir le canal

sousnréir I souvent, a laisser adhérente la paroi

c, tout au moins la portion péri-urétrale de cette paroi, en la