I. — PATHOLOGIE EXTERNE

Essai sur la lymphangite tuberculeuse

Le rôle des lymphatiques est double, dans la tuberculose : 1°' ils charrient le virus avec la lymphe, en créant ainsi des foyers plus ou.moins lointains, au gré de leur distribution anatomique ou des obstacles qui résultent des thromboses, des oblitérations inflammatoires, de l’obstruction des ganglions; 2“ ils s’infectent eux-mêmes et deviennent, à leur tour, autant de foyers de pullulation.

14 lymphangite tuberculeuse externe ou chirurgicale répond à deux variétés : elle est tronculaire ou réticulaire. La première es! de beaucoup la plus fréquente ou, du moins, celle qui se révèle surtout en clinique; elle comporte trois formes :

i* La forme typique, polynodulaire, en série. Ces nodules se disséminent en traînées régulières le long des vaisseaux lymphatiques émanant du point d’inoculation; ils sont intra-dermiques, sous-cutanés ou profonds;• ils se ramollissent et s’ulcèrent, et ces ulcérations deviennent le centre d’un « ensemencement ». tuberculeux, secondaire, de la peau. Un exemple des mieux caractérisés nous est fourni par une fillette de 10 ans 1/2 qui s’était piquée, au médius droit, avec une aiguille : il survint une petite ampoule, puis- une sorte de tourniole; .une ou deux semaines plus tard, deux nodules arrondis, gros comme des pois, se dessinaient de chaque côté de la première phalange; quelques jours après, deux nouvelles bosselures apparaissaient au dos de la main, puis d’autres à l’avanl-bras, jusqu’au tiers inférieur du bras (Gg. 7). On voit encore se développer parfois cette lymphangite polynodulaire h la suite de lésions tuberculeuses profondes, tumeurs blanches, synovites, ostéites ;

2° La forme pauci-nodulaire, à distance. Les nodules apparaissent alors

Nous distinguons, sur des observations personnelles, les formes suivantes : hygroma séreux, hygroma fongueux (abcès froid des bourses séreuses), hygroma è grains riiiformes, hygroma myxomalem. Cette forme myxomateuse se retrouve dans certaines tumeurs blanches, et nous citons un cas où, au cours d’une résection du genou, l’article était rempli d’une madère

deux formes : gangrène en masse, humide d’ordinaire, et d’allures envahissantes; nous en rapportons un exemple; gangrène périphérique, circonscrite, sèche, d’apparition plus ou moins tardive. L’analyse de 52 faits que nous avons recueillis nous permet d’étudier les diverses variétés de ces gangrènes consécutives, leurs divers modes pathogéniques, et les interventions qu’elles nécessitent.

Que faire, d’emblée, lorsqu’on a constaté l’attrition directe d’une grosse artère? Sans pouvoir citer aucun exemple, nous conseillons d’intervenir, pour libérer l’artère et la lier, enrayer, de la sorte, le processus de thrombose extensive, et décomprimer les collatérales et la grosse veine satellite. Nous avons eu l’occasion, en 1902, de recourir à une intervention un peu différente, dans un autre cas de ce genre.

Les formes phlegmoneuses du cancer.

(Semaine médicale, 21 février 1904.)

Il y a lieu de distinguer les suppurations péri-néoplasiques et les cas où le cancer suppure d’emblée, ou se présente avec toutes les apparences d'un foyer phlegmoneux. Nous en relatons des exemples et cherchons les éléments du diagnostic.

Le phlegmon ligneux.

Ce qu’on appelle pyohémies atténuées.

Fistules branchiales à paroi complexe, gaine musculaire striée, glandules et diverticules. — Déductions thérapeutiques.

(Progrès médical, février 1892.)

Kyste sanguin de la région occipitale chez un enfant

Les Polypes de l’amygdale.

Nous décrivons deux types de polypes de l’amygdale : les polypes lympho-angiomateux, les polypes fibro-angiomateux, en donnant un exemple de chaque variété.

Sur un ostéome du maxillaire inférieur.

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 1896, p. 702.)

L’infiltration ecchymotique diffuse de la des contusions du tronc.

à la suite

Des abcès sot

L’occlusion intestinale au cours de la péritonite tuberculeuse.

La question était encore mal précisée, à cette époque, surtout pour les occlusions aiguës et au point de vue opératoire. Nous basant sur un certain nombre de faits, en particulier, sur deux laparotomies, nous décrivions quatre variétés d’arrêt stercoral, au cours de la péritonite tuberculeuse : l'étranglement par une bride ; la coudure de l’intestin ; l’agglutination en paquet ou l’occlusion en masse, par brides et coudures multiples; la paralysie intestinale. Nous citions un iléus par coudure haut située du jéjunum, qui céda à la section de la bride, et un iléus paralytique, dans lequel la laparotomie pure et simple avait fait tomber les accidents.

D’autres cas, opérés depuis, figurent dans la thèse de mon ancien interne, M. le D r Merry ( Des formes anormales de la péritonite tuberculeuse, 1906), avec une observation de sténose pylonque, par bride de péritonite tuberculeuse, localisée, où l’opération permit de faire la libération du pylore et fut suivie d’un heureux résultat.

Les formes graves et rebelles de l'iléus paralytique.

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 15 octobre 1897.)

Les formes frustes de l’iléus.

(,Semaine médicale, 28 février 1906.)

Discussion sur le mégaoolon.

Les désordres dynamiques de la musculature intestinale prennent une large part à la pathogénie des accidents, dans toutes les formes d’iléus. Nous avons cherché à préciser les caractères de l’iléus dynamique vrai par paralysie ou par contracture, sans obstacle mécanique, et, dès 1897, nous rapportions cinq cas d’occlusions aiguës brusques, typiques (jusqu’au vomissement fécaloïde), au’cours desquelles la laparotomie ne révéla aucune lésion causale, et fut pourtant suivie d’une cessation rapide de l’arrêt stercoral : on avait refermé le ventre purement et simplement, ou bien en fixant à la paroi, comme pour le premier temps de l’anus de Maydl, une anse d’intestin; ailleurs, on avait pratiqué une entérostomie étroite, dont

rétablie dès les premiers jours.

Nous avons publié, depuis, plusieurs faits du même genre, en insistant sur la gravité de ces iléus paralytiques, gravité d’autant plus grande qu’ils sont, d’ailleurs, plus traînants et que l’intervention est, de ce fait, plus retardée. Ainsi en est-il, du reste, dans les formes frustes de l’iléus, où le tableau clinique manque de netteté, alors que la stercorémie n’en progresse pas moins, et, trop souvent, est devenue irrémédiable, quand le diagnostic se confirme. Le lavement électrique est tout indiqué en pareil cas, et, s’il échoue, on ne doit pas reculer l’entérostomie, mais l’entérostomie étroite, qui sert de décharge simplement, et permet à la paroi intestinale de reprendre sa contractilité.

Enfin, dans ce groupe, encore mal défini des iléus paralytiques, rentrent quelques faits, dans lesquels les accidents relèvent, en réalité, d’une maladie de Hirschprung, méconnue : nous en citons un exemple.

Abcès gazeux sous-phréniques.

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 1897, p. 465.)

Les suppurations de la zone sous-phrénique.

Abcès gazeux sous-phréniques.

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 1902, p. 580.)

Les abcès de la zone sous-phrénique peuvent se répartir en trois variétés : les abcès non gazeux ; les abcès gazeux', les ab«ès rétro-péri-

tonéaux. Ils reconnaissent deux types « topographiques », suivant qu’ils sont postéro-supérieurs, profonds, inclus sous Je diaphragme, ou antéroinférieurs, et se dessinent plus ou moins nettement en avant sous le rebord costal ou h l’épigastre. D’après un certain nombre d’observations personnelles nous étudions leur diagnostic et leurs voies d’accès.

Les abcès gazeux représentent un type tout spécial de ces suppurations: ils font le plus souvent relief à la région épigastrique (fig, 10), et ce relief, complètement sonore, lorsque le malade est couché, devient mat à sa partie inférieure, dans la position assise (fig. 11). Nous avons opéré quatre abcès de ce genre : le pronostic dépend surtout du caractère de la perforation

gastrique ou duodénale, qu’on ne peut que très rarement découvrir et suturer, et qui, d’autre part, est quelquefois très large, ou multiple.

Quant aux abcès rétro-péritonéaux, ils procèdent d’ordinaire du phlegmon péri-néphrétique ou de l’appendicite, et doivent être abordés par la voie postérieure suivant un procédé que nous figurons.

Cancer primitif de l'appendice. Récidive et généralisation rapides.

Il s’agit d’un des premiers cas, pourvus d’histoire clinique, publiés en France. L’.examen histologique, pratiqué par M. Menetrier, démontra la nature épithéliomateuse des lésions. Il y eut, dans les six mois, une récidive caecale, une péritonite cancéreuse, à laquelle le malade succomba.

L'ascite aiguë initiale comme signe précoce d'appendicite

Sur l appendicalgie.

[Bulletin de la Société de Chirurgie, 1904, p. 161.)

Diverticules de l’appendice et appendicite diverticulaire

(avec M. Menetrier).

Nous avons observé 4 fois ces diverticules appendiculaires : dans un cas, l’appendice avait un aspect mamelonné des plus étranges (fig. 12) ; il était parsemé, sur toute sa surface, de nodosités jaunâtres, saillantes, hémisphériques, grosses comme un grain de chènevis, un grain de raisin, quelques-unes comme un petit pois.

Appendicite ou iièvre typhoïde?

(Semaine médicale , 31 octobre 1006.)

Étude, d’après des observations personnelles, dé ce diagnostic parfois si épineux, et qui se résume dans les termes que voici :

On croit à une appendicite, il n’y en a pas, c’est une fièvre typhoïde;

On croit à une fièvre typhoïde, il n’y en pas, c’est une appendicite;,

Il y a, h la fois, fièvre typhoïde et appendicite; mais la prédominance de

Les points douloureux appendiculaires.

Sigmoïdite et péri-sigmoïdite.

Sur les péri-sigmoïdites.

Les sigmo-péri-sigmoïdites à iorme d’occlusion.

( Semaine médicale, 25 décembre 1907.)

Nous avons appelé l’attention sur les sigmoïdites fécales, d’une part, de l’autre sur les péri-sigmoïdites suppurées, en rapportant plusieurs exemples. Les abcès de ce genre peuvent, d’ailleurs, s’observer sur toute la continuité du gros intestin ; les diverticules de l’S iliaque sont de nature à en expliquer la fréquence relative dans la fosse iliaque gauche. Chez une malade que nous opérions pour un iléus des mieux caractérisés, nous avons trouvé une anse sigmoïde épaissie, infiltrée de pus, enveloppée d’une nappe phlegmoneuse, et à laquelle adhéraient deux anses grêles, dont l’une était perforée : il s’agissait d’une sigmo-péri-sigmoïdite suppurée, et, en citant d’autres faits, nous étudions cette variété rare d’iléus secondaire.

Diagnostic et traitement des accidents dus aux adhérences et aux brides péritonéales.

(Semaine médicale, 23 mars 1904.)

Nous ne nous occupons que des adhérences pathologiques, en laissant de côté les adhérences opératoires. Leur rôle est considérable, dans la chirurgie de l’abdomen ; or, les accidenls par adhérences peuvent se classer en 5 groupes : 1° Accidents représentés surtout par des douleurs et des désordres fonctionnels frustes ; 2“ Accidents A’étranglement intestinal, avec toutes ses formes; 5° Accidents typiques reproduisant en entier la symptomatologie de telle ou telle affection, nettement caractérisée, de l’abdomen.

Le 5* groupe est le plus intéressant; il comprend : les pseudo-tumeurs épigastriques, qui en imposent pourUne sténose pylorique; les occlusions vraies du cholédoque par adhérences; enfin les diverses variétés de tumeurs abdominales ou pelviennes, qui font penser au néoplasme, et sont purement inflammatoires. Ce sont elles que nous étudions dans les travaux suivants.

Des tumeurs Inflammatoires pseudo-néoplasiques de l’abdomen.

(Semaine médicale, 12 décembre 1906.)

Tumeurs para-intestinales. (Rapport sur une observation de M. Proust.)

Des tumeurs inflammatoires para-intestinales.

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 1908, p. 9.)

Il s’agit de ces tumeurs intra-abdominales, qui en imposent pour le cancer, et ne relèvent, en réalité, que d’un processus inflammatoire chronique ; elles sont loin d’être rares, et le diagnostic en est parfois si malaisé, qu’il ne se pose qu’à l’examen histologique post-opératoire. On les rencontre en tous les points du ventre, mais surtout dans la région épigastrique — dans celle des côlons, flancs et fosses iliaques — dans la zone sous-ombilicale ou

A l’ épigastre, en dehors même des ulcères caïeux du pylore qui simulent

parfois si bien lecareinome, on rencontre d’autres masses inflammatoires chroniques, saillantes et bosselées, ou étalées en nappe sous-pariétale, qui,par leur mode d’évolution, leur consistance, leur fixité, présentent tous les caractères du néoplasme. Dans deux faits que je rapporte, l’âge du malade, l’amaigrissement, l’état général précaire semblaient encore confirmer cette interprétation: or, à l’intervention, je découvris, dans le premier cas, un abcès profond, enveloppé d’une épaisse gangue fibreuse ; dans le second, un gâteau compact et adhérent, faisant corps avec la paroi. Les deux malades guérirent — et sont restés guéris et la tumeur phlegmoneuse chronique s’est totalement résorbée.

C’est là, précisément, ce qui constitue l’intérêt pratique de cette question de diagnostic : les tumeurs de ce genre affectent, assez souvent, un siège, un volume, une fixité, qui, dans l’hypothèse du cancer, contre-indiqueraient toute action chirurgicale, et, d’autre part, elles cèdent et guérissent à la suite d’opérations toutes simples, qui se résument dans le débridement et l’excision partielle de la masse pseudo-néoplasique, sans qu’il y ait lieu de chercher à pratiquer une extirpation proprement dite.

Le long du gros intestin, les colites et 'péri-colites chroniques, segmentaires, de nature purement inflammatoire, et qui ressemblent au cancer, sont connues. Dans la fosse iliaque droite, certaines formes d’appendicite chronique peuvent donner lieu à de pareilles méprises, et j’en relate plusieurs exemples ; chez une jeune fille, une tumeur grosse comme le poing, très dure, parfaitement limitée, fixée dans la profondeur et qui semblait tenir à l’os, avait été prise, par un chirurgien, pour un sarcome de l’os iliaque : en analysant de près les antécédents, je conclus à une tumeur inflammatoire, d’origine appendiculaire, et l’intervention fut confirmative.

A la région sous-ombilicale et pelvienne, il y a lieu d’insister sur les « grosses tumeurs pelvi-péritonitiques », constituées par des agglomérats inlestino-épiploïques et des paquets d’adhérences. Mon ancien interne, M. A. Sénéchal, les a étudiées dans sa thèse (Étude clinique des tumeurs inflammatoires pelvi-péritonitiqnes, Paris, 1907), en utilisant quelquesunes de mes observations.

Quel qu’en soit le siège, les pseudo-néoplasmes inflammatoires reconnaissent pour origine première une lésion viscérale, elle-même dénaturé bénigne, etnoncançéreuse; mais, etc’estlà une de leurs caractéristiques, lefovcr initial reste toujours peu étendu, alors que la masse inflammatoire ambiante s’accroît et progresse. Sont-elles suppurées à leur centre, la diagnostic en est, d’ordinaire, moins difficile, car il est exceptionnel qu a une analyse suffisante et suffisamment prolongée, on ne relève pas quelque élévation thermique,

quelques douleurs, une amplialion assez rapide de la tumeur, quelques points de ramollissement; les difficultés se présentent surtout lors de tumeurs entièrement compactes et dures, et qui se développent à l’âge du cancer, en s’accompagnant d’une déchéance générale su specte. La préexistence de quelques accidents fébriles, même atténués et de brève durée, est toujours un élément de première importance; l'examen du sang peut fournir aussi des indices : enfin c’est a une etude clinique prolongée qu’il convient de demander la solution du problème, les pseudo-néoplasmes étant d’ordinaire

réduction spontanée plus ou moins complète.

Mais on aurait tort de pousser trop loin cette attente exploratrice, et mieux vaudra, souvent, intervenir. On n’oubliera pas, en pareil cas : 1° que l’opération peut devenir particulièrement dangereuse, dans un milieu de phlegmon chronique intra-abdominal où les lésions de l’intestin adhérent se produisent si facilement ; 2° que l’ouverture large du foyer inflammatoire, l’excision de ce qui « vient » aisément des placards fibreux, et le drainage suffisent à la guérison, et commandent, d’ordinaire, la résorption plus ou moins rapide du reste de la masse.

Des torsions du grand épiploon.

spéciale cl'épiploïte chronique et sur la torsion de l'épiploon, t

Sur deux faits personnels, l’un datant de 1900, l’autre de 1907, et 64 observations réunies, nous avons cherché à préciser l’histoire de 1 ’omentovolvulus. Chez notre second malade, le volume et les caractères de la tumeur abdominale (fig. 14), reliée par un gros cordon avec le contenu épais, ferme et crépitant, d’un sac herniaire inguinal, nous permirent de poser le diagnostic, avant d’intervenir. On peut distinguer : 1° les torsions épiploïques combinées à une hernie irréductible; 2“ les torsions combinées à une hernie vide ; 3° les torsions sans hernie.

La coexistence d’une hernie épiploïque irréductible est très fréquente; puisque toujours il s’agit d’une hernie inguinale droite. La torsion peut, d’ailleurs, porter sur l’épiploon hernié, et rester sacculaire ou . para sacculaire, et l’on se trouve en présence des accidents habituels de l’épiplocèle étranglée; ou bien elle est intra-abdominale. Elle s accuse alors par une douleur initiale brusque, des nausées, des vomissements; souveet il

possible, et de commencer, de très haut en bas, le travail de dénudation progressive, à la compresse, en se tenant toujours au contact même de la tumeur, que, finalement, on pourra relever.

Évolution et complication des kystes dermoïdes de l’ovaire.

(Semaine médicale, 21 septembre 1904.)

Il y a lieu de signaler la torsion du pédicule, à laquelle les Kystes dermoïdes sont particulièrement exposés, et. qui se présente parfois avec des caractères cliniques analogues à ceux de l’appendicite ; nous en rapportons un exemple, chez une jeune fille de 16 ans, et notre élève, M. le D' Niot, a consacré sa thèse à cette question de diagnostic (G. Niot : De la torsion du pédicule des kystes dermoides de l’ovaire droit; diagnostic avec l’appendicite. Thèse de Paris, 1001).

La suppuration du kyste est un autre accident d’une relative fréquence, et qui conduit à la rupture de la poche, dans le péritoine, à la peau, dans l’intestin et surtout dans la vessie. Une de nos opérées portait une grosse tumeur hypogastrique, rouge et fluctuante, qu’on retrouvait, parle loucher, remplissant le cul-de-sac postérieur d’une masse épaisse et pâteuse; la pilimiction avait été constatée : il s’agissait d’un « dermoïde » ovarien, ouvert, par une étroite fissure, dans la vessie, et en imminence d’ouverture cutanée ; l’intervention confirma ce diagnostic, et fut suivie de guérison. Le processus d’infection de ces poches kystiques est intéressant à rechercher : il semble probable qu’à la suite d’un foyer septique initial, plus ou moins distant, le transport microbien puisse.se faire par voie sanguine ou lymphatique, et qu’en d’autres cas, il ait lieu, plus simplement, par voie de contiguïté, lors d’adhérences intestinales.

Un autre point à noter, c’est l’éventualité d’une évolution très tardive de ces kystes dermoïdes ovariens, qui, à une période avancée de la vie, à 63 ans chez une de nos malades, commencent à grossir et acquièrent très vite un développement considérable. Dans certains cas la dégénérescence maligne donne la raison de ces accroissements retardés.

Enfin les kystes dermoïdes bilatéraux ne sont pas très rares. Lorsqu’ils sont volumineux et nécessitent l’ablation, on devra, chez les femmes jeunes, (l’une de nos opérées avait 16 ans), s’efforcer de conserver un reliquat de tissu ovarien, au pourtour du kyste ou à sa base d’implantation. D’ailleurs, plus on opère tôt, et plus on a de chances de trouver, au moins d’un côté, l’ovaire en partie indemne, et de pouvoir pratiquer une opération qui sau-

très jeunes : chez une jeune fille de 20 ans, que nous avons opérée pour une ascite de ce genre, d’évolution très rapide et de date toute récente, il existait un épilhélioma kystique de l’ovaire droit, sans végétations extrinsèques et sans nodules péritonéaux.

Lorsque l’ascite manque, la consistance, les bosselures, les adhérences fréquentes de la tumeur, les accidents par lesquels elle se manifeste tout d’abord, peuvent faire admettre le fibrome, la torsion annexielle, même l’appendicite. Nous insistons sur les éléments du diagnostic, en rapportant toute une série d’observations, et spécialement sur la nécessité de « penser » toujours à ces néoplasmes ovariens, même chez les femmes très jeunes.

L’ablation précoce, large, globale est tout indiquée, et peut donner des résultats durables, si la tumeur est très limitée et qu’il n’y ait pas de semis nodulaires du péritoine.

Sur les salpingites perforantes.

Nous rapportons 3 perforations de gros pyo-salpinx, suivies de péritonite généralisée, dans doux cas, et, dans l’autre, d’une suppuration diffuse du petit bassin et de la fosse iliaque.

Mais, à côté de ces ruptures tardives d’une ancienne poche pyo-salpingienne, il y a lieu d’insister sur les perforations hâtives, qui se produisent d’emblée, pour ainsi dire, au cours d’une poussée d’infection tubaire et qui témoignent d un processus spécial d’inflammation gangréneuse. Une femme est atteinte brusquement d’accidents d’infection pelvi-abdominale grave; la laparotomie est pratiquée : l’utérus est refoulé en avant et en haut; derrière lui, sous une nappe d’épiploon adhérent, nous pénétrons dans une cavité contenant un tiers de litre de liquide purulent et très fétide; au fond de cette cavité et à droite, nous découvrons une tumeur annexielle enveloppée de fausses membranes d’un jaune verdâtre, et d’aspect sphacélique : elle est décortiquée, et se oompose d’un ovaire kystique, et d’une trompe épaissie, rougeâtre, du volume du petit doigt, présentant, au niveau de son tiers externe, une perforation arrondie, à bords frangés et noirâtres, par où sort du liquide purulent et sanieux; l’aspect est celui d’un appendice perforé. Ablation des annexes droites; on ne constate rien d’anormal à gauche; drainage.

Deux autres cas du même genre nous permettent d’appeler l’attention sur ces « salpingites perforantes » et gangréneuses, ces « ruptures aiguës »> de

spéciale des acci

On doit tenir compte, également, des torsions frustes, incomplètes, réduites parfois à un simple « demi-tour », à une coudure brusque du pédicule, mais qui, pourtant, de ce fait seul, par le trouble circulatoire qu’elles provoquent, peut-être aussi par un mécanisme nerveux sympathique, créent des accidents particuliers, des crises douloureuses brusques, souvent attribués à de toutes autres causes. La figure 16 montre une trompe incomplètement tordue, et représentée, dans sa moitié externe, par unepoche noirâtre, et remplie de sang; l’opérée avait été prise brusquement, quinze jours avant, de douleurs pelviennes, aiguës, qui s’étaient vite atténuées. D’autres faits analogues démontrent la fréquence relative de ces torsions lâches, de ces coudures pédiculaires, qui ne créent, d’ailleurs, aucun danger de sphacèle, d’hémorragie grave ou de rupture, et ne s’accusent pas avec la brusquerie et les réactions abdominales de la torsion serrée, classique, mais auxquelles il faut toujours penser.

Atrésie congénitale de la trompe gauche.

(Société tl’Obstétrique, de Gynécologie et de Pédiatrie, 10 juin 1007.)

Les abcès pelvi-péritonitiques.

(Semaine médicale, 17 juin 1908.)

Sans chercher à faire revivre de ses cendres la pelvi-péritonite, et tout en reconnaissant qu’elle est toujours secondaire à une infection uléroovarienne, on ne saurait oublier qu’un certain nombre d’abcès pelviens ne sont inclus ni dans la trompe distendue ni dans une poche ovarienne, que leur paroi est tout entière adventice, formée d’adhérences et de fausses membranes : ce sont des abcès intra-péritonéaux, et leur processus d’enkystement, d’extension; d’évolution, répond à ce type de suppurations localisées du périloine.

Il y a donc un réel intérêt pratique à décrire, à leur place et dans leur cadre naturel, la pelvi-péritonite et les abcès pelvi-péritonitiques, entendus

Après avoir rappelé des faits de pelvi-pèrilonilea aiguës, suppurées, secondaires à des infections puerpérales, utéro-tubo-pelviennes, mais prédominantes par leur extension et leurs réactions, j’arrive à l’étude des gros abcès pelvi-péritonitiques, dont quatre observations sont exposées avec les détails de la laparotomie. Bien entendu, ces collections procèdent toujours ■

originellement de là trompe, de l’ovaire, ou de l’utéfus ; ce sont des périsalpingiles, des péri-ovariles, des péri-métrites suppurées, mais la suppuration s’est faite en plein péritoine pelvien, elle n’est enkystée que par des adhérences, des néo-membranes, et l’examen direct des annexes, au cours de l’opération, nous en a'fourni la preuve. 11 ne s’agit pas de pyo-salpinx géants, de paroi distendue et amincie,ni de foyers suppurés communiquant avec un abcès delà trompe ou de l’ovaire, mais de collections intra-péritonéales, sous paroi isolable, et de cavité souvent irrégulière, se prolongeant entre les anses limitrophes. Nous rappelons encore le cas très curieux de péritonite suppurée bénigne, à streptocoques, rapporté par M. Siredeyà la Société d’obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie (1907, p. 217), dans lequel, après avoir ouvert le ventre et donné issue à une quantité énorme de pus, nous avons trouvé une sorte de poche montant jusqu’à l’ombilic et qui semblait close de toutes parts.

Le diagnostic de ces collections est souvent complexe, et cela surtout lorsqu’il s’agit de petits abcès pelvi-périlonitiques, d’allure torpide, chroniques, tels qu’ils se rencontrent, non seulement dans le cul-de-sac de Douglas, mais dans la zone sus-pubienne, ou encore, assez haut, à l’entrée des fosses iliaques. Nous donnons de nouveaux exemples d’abcès pré-utérins, inclus dans le cul-de-sac vésico-utérin, dans la région rétro-pubienne : dans la thèse dé notre élève, le D r H. P. Izard, les diverses tumeurs de la ■ région uléro-vésicale avaient déjà été étudiées. (Izard. Essai anatomique, pathogénique et clinique sur la région utéro-vésicale. Thèse de Paris, 1904.)

Les tumeurs uréthrales et péri-uréthrales chez la femme.

(Leçons de Chirurgie, p. 594.)

Les abcès sous-uréthraux chez la femme.

(Semaine médicale, M juillet 1908.)

La paroi inférieure de l’urèthre et le septum uréthro-vaginal, chez la femme, peuvent être le siège de kystes, de tumeurs bénignes ou malignes, cancers, fibromes, sarcomes, fibro-myomes, que nous avons étudiés, d’après quelques faits, enfin d’abcès.

A ces abcès, l’on assigne, comme origine ordinaire, l’infection des culs-desac ou des conduits péri-urélhraux; canalicules de Skene,lacunes latérales, lacunes et conduits du septum ; ils peuvent ausssi procéder d’une contusion

du septum, au cours de l’accouchement, ou naître dans les bourses séreuses de la région.

En clinique, il faut distinguer : 1° les petits abcès ou les trajets purulents latéraux; 2° les gros abcès médians, sous-uréthraux, de tout le septum, non fistuleux; 3° les poches suppurées médianes, fistuleuses.

Quant aux hernies de la vessie, après avoir exposé et discuté les indices oui permettraient de les reconnaître avant I opération, nous insistons sur les deux types de cystoeèle inguinale, inlra ou extra-sacculaire. Dans la seconde variété, la plus fréquente, la vessie herniée est étalée sous le sac, en dedans et en arrière de lui, et la constatation d’une grosse masse graisseuse, d’un lipocèle, à ce niveau, est toujours de grande valeur. Ce lipocèle prévésical n’est pas, du reste, constant : sur 18 cas, il est signalé H fois, il manquait 7 fois et la vessie herniée adhérait, de façon étroite, à la paroi sacculaire.

Lorsque la vessie est ouverte, au cours d’une kélotomie, il faut immédiatement la suturer, et faire une bonne suture, en bon tissu : autrement dit, élargir, et régulariser, s’il y a lieu, la perforation. La réunion par première intention était encore rare, à l’époque oh nous écrivions : nous n’en avions relevé qüe 2 faits sur 20 observations; 11 fois la guérison avait eu lieu, après une période plus ou moins longue de fistulisation.

Néoplasmes herniaires et péri-herniaires.

{Gazette des hôpitaux, 5 août 1889.)

La tuberculose et les néoplasmes herniaires étaient alors à peine signalés dans des observations éparses : nous avons groupé 35 de ces faits, autour de deux cas personnels, pour décrire ces complications mal connues des hernies.

Dans l’un de nos faits, il s’agissait d’un fibro-sarcomê de l’anse herniée, qui avait envahi une partie du sac (hernie inguinale) ; la résection fut pratiquée (Le Fort). Ces néoplasmes peuvent être, d’ailleurs, intra-sacculaires, sacculaires ou péri-sacculaires : le plus souvent, ils prennent origine dans l’épiploon ou l’intestin hernié, et, de là, s’étendent au sac et en dehors de lui.

Quant à la tuberculose, elle affecte deux formes : tantôt, on trouve des granulations miliaires, disséminées sur toute la surface de l’enveloppe séreuse (nous en rapportons un exemple); tantôt les lésions sont beaucoup plus avancées, le sac est cloisonné, épaissi, noduleux, et adhérent à son contenu ; le segment épiploïque hernié est farci de tubercules, et l’intestin en.est parsemé. Les travaux ultérieurs, ayant eu pour objet la tuberculose herniaire, et les faits que nous avons pu nous-même étudier depuis, n’ont pas modifié cette division.

Un autre point, sur lequel nous insistions, c’est la prédominance de ces

si le processus d’adhésion et de cohérence s’est propagé aux anses intestinales herniées, la besogne devient beaucoup plus complexe, et l’on n'oubliera pas la friabilité particulière que présente alors la paroi intestinale : quoi qu’il en soit, on devra souvent procéder quand même à la libération de l’intestin hernié, les accidents de pseudo-étranglement dérivant, en réalité, des adhérences, des brides et des soudures intra-saeculaires.

Du gros rein polykystique de l'adulte,

(Thèse de Paris, 1888.)

Tumeur polykystique para-rénale combinée à deux reins polykystiques.

Nous avons cherché, dans notre thèse, à préciser les traits de cette curieuse affection, que nous avons dénommée gros rein polykystique, et qui est loin d’être rare; nous en avions rassemblé 63 observations publiées, et le nombre en pourrait être aisément doublé aujourd’hui.

Nous insistons sur sa bilatéralité à peu près constante, et sur la coexistence assez fréquente de pareilles lésions kystiques du foie : dans 17 de nos 63 cas, il y avait une dégénérescence kystique simultanée du foie et des reins, et l’on observe parfois une sorte de généralisation du processus kystique.

Cette affection, dont nous discutions les modes palhogéniques, n’avait guère passé jusqu’alors que pour une trouvaille d’autopsie; nous nous sommes efforcés d'en tracer les caractères cliniques et d’établir les quelques données sur lesquelles on peut en faire le diagnostic. Depuis, il nous est arrivé, à plusieurs reprises, de porter ce diagnostic sur le vivant et de suivre les malades ; les multiples bosselures dont la grosse tumeur rénale est parsemée, leur consistance, la bilatéralité fournissent à une exploration soigneuse des indices suffisants.

L’aspect absolument caractéristique de ces reins (fig. 19) est de nature à prévenir une intervention malencontreuse, lorsqu’on rencontre pareille tumeur : il convient de ne jamais poursuivre la néphrectomie, les lésions

s’était développée, suivant toute vraisemblance, aux dépens des débris restants du corps de Wollf; elle était combinée à deux reins polykystiques et à une maladie kystique du foie, Cette coexistence n’avait point encore été signalée : est-ce là, d’ailleurs, une simple coïncidence, et n’est-on pas tenté de voir là une communauté pathogénique et une parenté d’origine? Nous posions la question.

(An

anaux accessoires de l’urètre.

Ces canaux accessoires peuvent se classer en deux variétés, suivant qu’ils représentent des ectopiesde l’extrémité inférieure du rectum, dos canaux éjaculateurs, des conduits excréteurs de la prostate, ou une variété d’épispadias, constituée par l’adossement incomplet des deux bourgeons caver-

Ceux de la première variété représentent des faits très rares d’abouchements anormaux. Les vrais canaux accessoires suivent la gouttière supérieure des corps caverneux, se prolongent plus ou moins loin vers lé pubis et se terminent en cul-de-sac; ils sont fréquemment le siège de gonorrhées

Gangrène totale de la verge par infiltration d’urine.

Dans notre Traité de chirurgie d’urgmce( p. 647), en rapportant un autre fait, nous insistons sur les bons résultats que peut donner parfois, en pareil cas, la cystostomie sus-pubienne.

Sur deux kystes congénitaux du raphé génito-périnéal.

. Kyste mucoïde, dans un cas, gros kyste dermoïde, dans l’autre ; étude des faits du même genre.

d’une adénite chronique de l’aine, trouve ce ganglion gros et sensible, avons toujours vérifié, depuis, l’exactitude de ce fait clinique.

A propos .de l’ablation de ces bubons strumeux, nous signar Ions l’existence des collatérales courtes et grosses, qui, émanées directement de l’artère ?

crurale, plongent dans les gan- ’

glions adjacents; il résulte de ce fait, que, au moment de l’extirpation des ganglions, ces branches directes se trouvent sectionnées ou arrachées, et, comme leur brièveté est très grande, elles se rétractent, et figurent, en réalité, par leur '

lumière, un véritable trou dans la paroi du gros vaisseau. Si l’on ne prend pas soin de pin- P] cer fort légèrement cet orifice, en dégageant le petit bout de collatérale qui y est appendu, les mors de la les parois mêmes de la grosse artère, et l’t ligature latérale, quelquefois à la déchirer.

pince peuvent fort bien si

Ostéome volumineux d

A la suite d’un traumatisme de la hanche, on voit apparaître, surledevant de l’articulation, une tumeur dures petite d’abord, qui grossit lentement, et finit par acquérir des dimensions relativement considérables, et par entraver singulièrement, par son volume seul, les mouvements et lés fonctions du

R.BLASTCHARD

membre. Nous relatons deux cas de ces grosses tumeurs osseuses péri-coxales dont l’extirpation fut pratiquée.

Ce sont, en fait, des ostéomes du psoas ou de droit antérieur, et qui rentrent dans le cadre des ostéomes traumatiques pén-articulaires. Ils font penser, tout d’abord, à un néoplasme, à un sarcome ossifié, ou encore à un cal difforme et hypertrophique. I/ablation se fera par morcellement, et par l’éradication successive des segments superposés de l’ostéôme, qui doit être extirpé de façon aussi complète que possible.

L’inflammation chronique de la graisse sous-patellaire.

J’ajoute deux faits personnels à ceux que Hoffa venait de publier, en décrivant cette curieuse affection. Elle se caractérise : 1° par une douleur continue, sous-rotulienne, et par des accidents de douleur brusque, analogues à ceux des corps étrangers intra-articulaires ou des luxations méniscoïdales; 2° par l’hypertrophie des bourrelets graisseux sous-rotûliens, dont la double voussure longe et encadre les bords du ligament. Chez nos deux malades, l’ablation de ces bourrelets a été suivie de la sédation complète des douleurs et de la guérison; de plus, elle a permis de reconnaître qu’il ne s’agissait que de grosses masses graisseuses, épaisses, dures, lobulées, sans trace de tuberculose.

Lymphangiome kystique de i’aisselie.

Un fait de macrodactylie.

(Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, janvier-février 1903.)

Il s’agissait d’un médius géant de 15 centimètres de long et de 12 centimètres de circonférence, dont l’ablation fut pratiquée chez une fillette de 3 ans et demi. A ce propos, nous insistons sur ce fait, que les doigts anormaux deviennent souvent, à une période plus ou moins tardive, des doigts malades, et que, par suite, si l’hypertrophie porte sur un seul d’entre eux ou sur deux doigts voisins, l’exérèse précoce est tout indiquée. En pareil