II. - THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE

Les Injections intra-veineuses de sérum artificiel à doses massives dans les infections.

Nouvelle contribution à l’étude du lavage du sang dans les infections.

Le lavage du sang.

Nous croyons avoir été l’un des premiers, en France, à pratiquer et à préconiser les injections de sérum artificiel, à hautes doses, dans les étals de shock et dans les infections. Notre premier malade, présenté à la Société de chirurgie en décembre 1895, avait'été opéré d’une péritonite traumatique généralisée par rupture de l’intestin, dans les conditions les plus lamentables : trois litres de sérum artificiel lui furent injectés dans les veines, au cours des neuf premiers jours ; il finit par guérir.

Nous avons publié, en 1896 et 1897, toute une série d’observations analogues, et nous exposions toute cette question dans notre brochure sur le lavage du sang.

Sous ce nom, écrivions-nous, nous entendons l’introduction dans le système circulatoire, à certaines fins thérapeutiques, de solutions salines n’altérant pas les éléments figurés du sang, et dites improprement sérums artificiels : en pratique, il désigne presque uniquement l’injection intra-veineuse ou sous-cutanée d’eau salée, à doses variables.

C’est la solution isoionique à 9 pour 1000, qui doit être employée

Sur l’asepsie.

(Bulletin de la Société de Chirurgie,

C’était au cours de la discussion soulevée par l’importantecommunication de M. Quénu sur l’asepsie opératoire et sur l’emploi des gants. Je rappelais que je m’étais rangé à la pratique de M. Quénu, et que j’appliquais cette formule : faire avec des gants les opérations septiques, pour pouvoir faire, sans gants, les opérations aseptiques. Je donnais, à cette occasion, la statistique des opérations abdominales que j’avais pratiquées depuis sept ans :

1893-1894 (Pitié)

1895 (Beaujon)

1899 (Maison Dubois) J9Û0lisent. (Tenon)

64 opérations,

10,43 pour 100 6,48 pour 100 4,76 pour 100 3,57 pour 100 3,77.pour 100 4,34 pour 100 4,44 pour 100

En groupant à part les laparotomies pour lésions annexielles, j’arrivais à un total de 268 laparotomies avec 10 morts, soit 3,79 pour 100 ; à l’hôpital Beaujon, pendant quatre ans, j’avais 202 cas, avec 3 morts, soit 2,47 pour 100.

Traitement des plaies iniectées

(Rapport au Congrès international des Sciences médicales (section de chirurgie), 1900.)

L’esprit d'asepsie dans le traitement des plaies

(Semaine médicale, 15 juillet 1904.)

Je défendais, dans ce rapport, le traitement aseptique des plaies infectées. J’étudiais d’abord les plaies infectées récentes, dont l’infection ne s’est pas traduite encore par des réactions locales ou générales, en cherchant à montrer qu’en pratique il faut tenir pour infectée, pour contaminée, toute plaie accidentelle, et la traiter comme telle.

Or, les antiseptiques, pour agir utilement, devraient être en solutions fortes, et rester en contact permanent avec toute la plaie ; on ne peut plus

croire, en effet, qu’une irrrigation de quelques minutes ou môme prolongée suffise à détruire, en milieu traumatique, des micro-organismes qui résistent, in vitro, des heures et des jours, alors surtout qu’uu nombre croissant de ces germes devient inaccessible, en se diffusant dans les tissus. D’autre part, utilisés dans les conditions ci-dessus, les antiseptiques deviennent nocifs pour les cellules vivantes, et nous savons bien, aujourd’hui, que c’est, avant tout, l’organisme vivant qui se défend lui-même, et qui réagit et bitte contre l’invasion microbienne. Notre intervention sera donc plus efficace, si elle se traduit, non par un essai d'action chimique, mais par la détersion mécanique, précoce, totale, du foyer traumatique et de la peau ambiante, détersion suivie et complétée par un pansement qui assure, grâce à ses propriétés physiques, la protection de la plaie et le drainage continu ; autrement dit, on réalisera la « mise au net » du foyer traumatique par l’irrigation, l’essuiement, le frottement, avec les compresses stérilisées et l’eau salée à 9 pour 1000 stérilisée; on réunira, s’il s’agit d’une diérèse nette; dans les plaies contuses, par écrasement, par armes à feu, on laissera tout béant et le pansement se composera de compresses stériles, d’une couche d’ouate hydrophile, d’une couche d’ouate ordinaire, sans imperméable.

Le pansement, ainsi conçu, dpit être, avant tout, un organe d’absorption, de drainage lent et continu : il ne le sera que si le liquide, dont il s’imbibe par sa face profonde, peut s’évacuer librement par sa face superficielle, autrement dit, si l’imperméable traditionnel est toujours supprimé.

La même pratique, le même pansement, s’appliquent aux plaies dont l’infection s’accuse par des réactions, locales ou générales, plus ou moins intenses et aux plaies suppurantes ; cette fois encore, l’emploi des agents chimiques risque de vicier et de compromettre le mécanisme naturel de réaction et de guérison ; et la formule générale se résume dans les termes sui-

On ne touchera jamais à une plaie infectée, à une plaie qui suppure, sans avoir pris les mêmes soins de « préparation » manuelle, les mêmes précautions à l’endroit des souillures ou des contacts étrangers, que poulie pansement d’une plaie aseptique. La désinfection de la peau ambiante, par le brossage au savon et le lavage à l’alcool, est un temps préliminaire de rigueur.

Le foyer sera, s’il le faut, élargi, débridé, contre-ouvert, pour devenir accessible sur toutes ses parois, et, s’il est profond, pour permettre un drainage effectif. Ici encore, l’eau stérile, l’eau salée à 9 pour 1000, les compresses et les tampons stérilisés seront les meilleurs agents de la détersion

initiale : longue et minutieuse besogne, qui supprime les corps étrangers, les îlots purulents, les épaves de tissus sphacélés, tous les nids microbiens, tous les îlots de culture, et qui, bien faite, est autrement utile et positive que le rapide contact d’une solution antiseptique forte, et cela sans nuire aux cellules vivantes, sans fausser les armes de défense.

C’est dans le même esprit que sera conçu le pansement; on ne cherchera pas à exercer une action chimique, bactéricide, permanente — toujours courte en fait, car les substances activesse neutralisent, se transforment ou s’évaporent au contact des tissus, et souvent nocive. On pansera la plaie de telle sorte qu’elle soit, isolée et protégée d’abord, et que l'exosmose continue, dont elle est le siège, soit entretenue, activée, accélérée.

Ce traitement aseptique des plaies infectées suppose, comme conditions nécessaires, la stérilisation certaine de l’eau et des pièces de pansement; dans la pratique isolée, dans la chirurgie de guerre,: les solutions antiseptiques pourraient retrouver leur emploi, mais à titre .faible,'toujours,.et comme agents de détersion simple.

Enfin, devant certaines infections de virulence exaltée, c’est à la sérothérapie antitoxique qu’il conviendrait de demandée un secours que tous les traitements locaux sont impuissants à nous fournir. Ce sera peut-être la méthode de l’avenir.

De l’attrition sous-cutanée directe des grosses artères.

{Bulletin de la Société de Chirvrçjic, 1902.)

Il s’agissait d’un cas d’attrition sous-cutanée de l’artère fémorale gauche, au niveau du triangle de Scarpa, consécutive à une compression brusque entre deux tampons de tramway; on ne sentait les battements ni de la fémorale à la partie inférieure de la cuisse, ni de la poplitée, ni de la tibiale postérieure; on constatait .une inertie à peu près complète de la jambe et du pied, une anesthésie au contact et à la douleur dans la même zone, et du refroidissement du pièd gauche. Au 5‘ jour, devant la persistance de ces accidents qui démontraient l’attrition artérielle, j’intervins, dans le but de « déboucher » l’artère et d’en rétablir la perméabilité, et suivant une idée que j’avais exposée dans mon premier mémoire de 1898.

Je fis une longue incision verticale à la région crurale, et j’évacuai tout de suite une abondante collection de sang liquide et de caillots; je pénétrai alors dans une large cavité, occupant tout le triangle de Scarpa; au centre, je découvris le paquet vasculaire, disséqué sur une longueur de 10 centi-

qües uris avec une pince, et à ce moment un jet de sang rouge, peu saccadé, surgit du bout inférieur. Une seconde ligature, sur demi-drain, est placée le: plus bas possible, sur le bout inférieur, et j’achève d’extraire les caillots en comprimant légèrement le vaisseau de bas en haut; je puis alors passer un stylet librement dans le bout inférieur de la fémorale et aussi dans la fémorale profonde.

La perméabilité était donc rétablie de ce côté, mais, en haut, il n’en était pas de même, et la ligature d’attente enlevée prudemment, le sang n’apparaît pas. Je replace celte ligature, et je prolonge l’incision artérielle de 1 centimètre 1/2, en dépassant la limite du segment contus; par la pression de haut en bas, je fais sortir deux caillots moulés, gros ensemble comme l'index. Cette fois, l'artore était libre aussi au niveau de son bout supé-

Je réunis alors la plaie artérielle par un surjet de soie n° 00, à points très rapprochés, non perforant, en chargeant l’adventice et la partie externe de la tunique moyenne; puis un second surjet à la soien°0, passé dans la tunique adventice seule, complète la réunion. J’ajoute que la ligature d’attente ayant été retirée après la confection du premier surjet, un peu de sang rouge suintait entre deux points insuffisamment serrés, ce qui démontrait, tout au moins, que le passage était rétabli d'un bout à l’autre. Le suintement s’arrêta complètement par l’application du second surjet. Détersion de la poche sanguine péri-vasculaire, drainage déclive, réunion.

La sensibilité reparut, dans la journée même, au pied, où quelques mouvements s’esquissèrent, au bout de deuxjours. Cette amélioration fut passagère, il se produisit une gangrène du pied et du bas do la jambe, et l’amputation fut pratiquée.

Toutefois, notre tentative de « débouchage » artériel n’avait certainement pas été nocive, mais elle était venue trop tard. La pathogénie dès gangrènes a la suite de ces attritions artérielles reconnaît, en effet, des éléments multiples : à côté de l’obstruction du tronc artériel ou des collatérales par le caillot, par l’épaississement ou 1 infiltration des tuniques; à côté de la compression exercée par l’hématome péri-vasculaire, il convient de réserver une large place à l’embolie périphérique, due à un fragment détaché de l’extrémité intérieure du caillot artériel. Notre blessé, une demi-heure après l’accident, avait ressenti Une douleur brusque et violente au mollet, et il nous semble fort probable que,' dès ce moment, un gros caillot embolique alla se loger dans la poplitée : dès le lendemain le mollet était tendu, induré, le pied insensible et inerte. Notre intervention ne pouvait avoir, par suite, de résultat sur la jambe.