PAROI ABDOMINALE. FOSSE ILIAQUE

Pour la cure des hernies pariétales de l’abdomen et les éventrations, j’ai insisté depuis longtemps sur la nécessité de restaurer le plan musculaire, en utilisant les techniques locales appropriées à sa découverte, h sa libération, à sa reconstitution; la paroi abdominale est essentiellement contractile,et son armature musculaire joue un rôle prédominant dans sa résistance. Mon ancien élève, M. le I) r Dennecé, a exposé ces idées et relalé un certain nombre d’opérations réparatrices de la paroi, recueillies dans mon service. (Du rôle de l’insuffisance musculaire dans la palhogénie des éventrations. Thèse de Paris, 1902.)

site ; celle des résections orthopédiques, en particulier dans le rhumatisme déformant ; celle des formes graves de l’ostéomyélite chronique ;

III. Travaux ayant pour.objet un certain nombre d'affections locales du membre supérieur et du membre inférieur.

A propos des fractures, par coups de feu, de l'extrémité supérieure de l’humérus.

De la conservation dans le traitement des traumatismes des membres.

(Congrès français de Chirurgie, 1905.)

Traitement des plaies par écrasement de la main.

Les amputations d’urgence.

(Traité de Chirurgie d’urgence, 6° éd., p. 1075. j

Dès le début, je me suis associé à la campagne de M. Reclus contre les amputations traumatiques d’emblée. En 1897, je rapportais une série de faits et j’étudiais les écrasements périphériques qui portaient sur le pied ou la main en remontant plus ou moins haut, et les écrasements dans la con-

A mon sens, là gravité propre de l’exérèse primitive n’était point le principal argument à faire valoir : sur 20 grandes amputations pratiquées pour

C’est surtout pour les écrasements de la main et des doigts que la pratique de '« l’intervention conservatrice et réparatrice » immédiate est parfois des plus recommandables. Sans-doute, lors de broiements de toute la main,

et laisser à la nature la charge exclusive de séparer le mort du vif : toutes les réparations sont remises à plus tard, et c’est le meilleur moyen de sauver encore « quelque chose ». Mais, dans d’autres conditions, et si l’on est bien installé pour le faire, la régularisation immédiate sous le chloroforme et l’hémostase préventive, pourra donner de précieux résultats, lorsqu’elle est bien conduite et dans le sens « fonctionnel ».

Bien entendu, il nesaurait être question d’amputation ni de désarticulation régulière, au sens de l’école ; ce serait aller tout au rebours de l’esprit même de la méthode; mais on n’hésite pas à faire tomber une phalange qui ne

jamais, dût-il survivre, qu’un doigt raide, douloureux et sensible. On ne se préoccupe pas trop d’être économe de la graisse, des muscles et même des

place » pas, c’est la peau et les tendons.

Sans vouloir généraliser cette méthode, sans la conseiller à tous et partout, on ne saurait méconnaître que, bien appliquée, elle est excellente, et la gravité fonctionnelle des traumatismes de la main est trop connue, pour qu’on hésite à se donner la peine de ces opérations complexes. L’emploi de la teinture d’iode ne fait que la rendre mieux exécutable.

TRAUMATISMES DES ARTÈRES

Des ruptures sous-cutanées directes des grosses artères et les gangrènes consécutives.

(Revue de Chimrgie, 1808, n" 0.)

De l’attrition sous-cutanée directe des grosses artères.

Traitement des anévrismes par plaies d’armes à feu.

phytique rétro-trochantérienne, qui dut être tout d’abord dénudée, morcelée et enlevée ; au-dessous, la fracture du col apparut nullement réunie, et sans aucune trace de soudure osseuse entre les deux fragments. La tête fémorale fut extraite, le moignon du col arrondi et modelé au ciseau, toutes les végétations osseuses soigneusement excisées, et le foyer partiellement tamponné. La guérison fut simple ; l’opéré se reprit à marcher, sans fatigne, et recom-

Je n’avais pu retrouver, à celte époque, qu’un seul fait de ce genre; je crois qu’ils.sont restés: rares, mais ce traitement opératoire des.fractures anciennes du col fémoral, dans les cas où l’âge et l’état général en permettent l’application, est susceptible de fournir des résultats de valeur, sous la réserve, toutefois, comme nous y avons insisté, que la résection soit largement pratiquée, et combinée k l’excision minutieuse'et complète des productions ostéophytiques péri-articulaires.

Sur le traitement des luxations anciennes de la tête du radius en avant.

{Revue d'Orthopédie, 1898, p. 95.)

; Il y a lieu de distinguer : 1” les luxations isolées de la tête du radius en avant; 2’ les luxations en avant de la tête radiale, combinées à une fracture du cubitus.

Passe quelques semaines, la réduction des luxations isolées de la tête radiale devient exceptionnelle; sans doute, il est toujours sage de tenter

cette anse d'appui, je rapprochai, par un surjet de soie fine, les bords postérieurs de la rupture. Je serrai alors mon fil d’appui, et l’affrontement fut complété par un second surjet qui adossait les bords antérieurs. La réunion fut très solide,’et la marche reprise assez vite.

Nous rappelons qu’en 1899 (Chirurgie d’urgence) nous avons proposé el figuré le cerclage ostéo-tendinoux, pour les ruptures basses des tendons tncipitaux, crural, brachial, ou sural.

des rapports de l’inflammation et des néoplasmes. 11 arrive, enfin, que le diagnostic histologique de certaines tumeurs puisse être lui-même erroné, s’il ne. porte que sur un nombre restreint de coupes, et que, même si les coupes sont multipliées et répétées en différents points de la tumeur, l’interprétation définitive puisse être des plus malaisées et des plus hésitantes. Iist-ce un sarcome, h proprement parler, une tumeur maligne, susceptible de généralisation et de récidive? Est-ce une masse de phlegmon chronique, une « tumeur inflammatoire », pour employer ce mauvais mot, qui reste cependant ulilé au sens purement descriptif? Lés similitudes sont parfois si proches, qu’il devient malaisé aux plus habiles de se prononcer.

à l’erreur et aux confusions. L’importante discussion qui a suivi, l’année dernière, à la Société de Chirurgie, mon rapport sur deux observations de' M.-. Sénéchal, suffirait à montrer Combien le problème des tumeurs inflammatoires simulant le sarcome se présente souvent. Et l’enjeu est gros, les conséquences de l’erreur pourraient être irrémédiables, puisque, h conclure faussement au sarcome, on se trouverait conduit souvent à des exérèses larges, à des amputations. Aussi est-il de toute nécessité que la « méfiance » soit éveillée: .

Il y aurait lieu, du reste, de distinguer deux, types parmi les « tumeurs inflammatoires »'des membres : celles qui tiennent à l’os et passent pour des ostéo-sarcomes; celles qui sont développées dans les parties molles, les muscles, les gaines et les bourses séreuses, C’est ainsi, en particulier, que certains foyers intra-musculaires affectent parfois absolument l’allure du sarcome des muscles, qui est loin d’être rare : un homme d’une quarantaine d’années présentait à la partie supérieure de la cuisse gauche, dans l’épaisseur du vaste externe, une tumeur ovoïde, un peu bosselée, indolente, qui avait grossi progressivement depuis dix mois; elle ressemblait à

parois très épaisses,' et qui procédait, suivant toute vraisemblance, d’une dothiénentérie assez mal caractérisée, remontant à un an et demi. Les exemples de ce genre ne manquent pas, et se retrouvent pour toutes les variétés de sarcomes des 'pàrlies molles, que je décrivais en 1894.

Comment donc faire le diagnostic ? Les caractères de forme, de surface et

contours imprécis; elle infiltre touè les tissus et s’y diffuse : il y a là, à un palper minutieux, un élément d’appréciation, une simple nuance parfois, qui suffisent pourtant à créer.le doute. Les accidents fébriles et douloureux du début, ou survenant au cours de l’évolution de la « tumeur », sont à.

autrement de la seconde; mais les faits les plus troublants sont ceux où la jointure est prise en totalité, dans les arthrites néoplasiques diffuses.

Trois points sont à relever : 1“ l’ évolution lente de l’affection ; 2° son indolence particulière ; 5" la conservation des mouvements.

La ponction est parfois d’un grand intérêt, et donne du sang pur, en quantité notable et à plusieurs reprises. Elle a permis de faire le diagnostic dans un cas; dans l’autre, une biopsie était venue confirmer.les doutes et les prévisions. Ce sont les deux seuls exemples, jusqu’ici, de diagnostic pré-opératoire.

Ajoutons que, chez notre malade, la tumeur récidiva, et que je dus lui amputer la cuisse. A quelques mois de là une récidive nouvelle parut dans le moignon, je pratiquai la désarticulation de la hanche.

D’après ce résultat, et l’enseignement qu’on peut tirer des autres observa-

circonscnte également, mieux vaudrait ne pas persister dans cette voie, et, sans plus attendre, amputer. Quant à la synovectomie, elle doit être

Et ceci nous amène à la question si discutée des résections dans les sarcomes des membres ; il est certain que l’avenir relève, pour la plus grande

genre, en présence d infirmes. d incurables. et que. si Ion ne doit pas attendre, escompter et promettre un succès brillant, une amélioration, même très incomplète, sera toujours la bienvenue. Qu’on fasse marcher ces patients, condamnes à l’alitement indéfini, sans douleur, fût-ce avec une canne, fût-ce dans des limites restreintes, et le mieux-être sera déjà très appréciable.

lésions se succèdent et s’irradient sans trêve. Chez un de nos malades, un jeune homme de 19 ans, tous les éléments de cette gravité particulière élaientcomhinés : il yavaitune ostéomyélite chronique totale de l’humérus, et une arthrite ostéomyélitique du coude et de l’cpaule, et, de plus, une complication nerveuse, irrémédiable; le nerf radial était complètement paralysé. Je dus faire la désarticulation de l’épaule, qui fut suivie d’une guérison complète.

J’insistais sur les arthrites chroniques il’origine ostéomyélitique, en particulier sur leurs formes graves. Celles-ci se présentent sous deux aspects : le plus souvent, la déformation porte surtout sur les extrémités articulaires, elles sont grosses, irrégulières, douloureuses par places, l’épanchement est purulent ou séro-purulent, quelquefois sanglant, mais les tissus périsynoviaux sont, en somme, peu épaissis ; il n’y a pas ou peu de fongosités, tout semble se passer dans les os ; et, de fait, au cours de l’opération, on trouve les épiphyses semées de géodes purulentes, de foyers de nécrose, qui souvent même sont en communication large avec la cavité de l'article. Ailleurs, le gonflement est plus diffus, et l’empâtement plus généralise; la jointure est devenue globuleuse, et, sur tout son pourtour, donne à la main la sensation mollasse de fongosités ; c'est alors que les analogies avec une tumeur blanche peuvent être extrêmement étroites. Je rapportais des observations de ces divers types; elle ont figuré dans la thèse de mon élève, M. le D r Pouteau. (Des formes graves de l’ostéomyélite chronique prolongée. Thèse de Paris, 1894).

Enfin je rappelais qu’on meurt d’ostéomyélite chronique, et cela par infection locale, par stéatose viscérale généralisée. Dans les foyers anciens, latents, et qui semblent éteints, l’infection est, en effet, toujours vivace et susceptible de se généraliser. J’en citais un curieux exemple, publie en 1891, sous le nom d’ostéomyélite chronique prolongée, à distance.

11 s’agissait d’un jeune garçon atteint d’une ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur droit, et qui, depuis huit ans, gardait un trajet fisluleux transpoplilé, sans en être autrement gêné. Au bout de ce temps, sans traumatisme, sans accident quelconque, et aussi sans la moindre douleur, un abcès, du volume d’une grosse orange, s’était développé dans la région sacrée, à la hauteur de l’aile gauche. Il ressemblait de tout point à un abcès froid : une ponction fut faite, et le pus donna lieu à une magnifique culture de staphylocoques, dorés et blancs; la collection fut alors largement ouverte, et l’on trouva, dans la profondeur; un point d’ostéite et un petit séquestre. Ainsi donc, au bout de huit ans, le foyer fémoral d’ostéomyélite

rétractent, e la paroi du

u arrachées, et, comme leur brièveté est très grande, elles se figurent, en réalité, par leur lumière, un véritable Irou dans ros vaisseau. Si l'on ne prend pas soin de pincer fort légère-

de l’articulation de dedans en dehors, lentement et minutieusement, le bistouri ne quittant pas la face postérieure des os, désarticulant tous les muscles, y compris le poplité, et laissant intact, et dans ses connexions naturelles, tout le système vasculaire de la région. Chez une malade de 39 ans, pour un fibro-sarcome récidivé du tibia, je désarticulai le genou droit, par ce procédé, avec un résultat morphologique et fonctionnel excellenl. L’opérée marchait sur son moignon, en grande partie,

Cette question de la valeur relative de la désarticulation et de l’amputation de Gritti a été reprise, à la Société de Chirurgie, dans la discussion qui suivit mon premier rapport sur les faits de M. le D' Sczcypiorski. Pour moi, sans cesser de croire qn’une bonne désarticulation du genou, ou même qu’une bonne amputation diaphysaire basse de la cuisse ne soient infiniment préférables à un « mauvais » Gritti, j’estime — et l’expérience ultérieure n’a fait que me confirmer dans cette façon de voir — que l’amputation fémoro-rotulienne dans les condyles, appliquée surtout aux cas traumatiques, et lorsqu’elle permet d’utiliser des parties molles très écourtées et très irrégulières, de .garder un fémur aussi long que possible, et d’adapter à ce fémur une « semelle » rolulienne épaisse et solide, est appelée à rendre d’excellents services, comme en témoignaient les huit observations de M. Sczcypiorski.

A cette occasion une autre question fut tout naturellement soulevée : celle des amputations ostéoplasliques de la jambe; j’en rapportais un cas, et, à ce propos, je discutais l’utilité pratique de la marche sur le bout du moignon.

Amputation de Syme.

{Bull, et Mèm. Société de Chirurgie, 1897, p. 270.)

Je rapportais 7 cas d’amputation de Syme, en insistant sur les résuliats fonctionnels éloignés et la bonne tenue des moignons : j’ai pratiqué maintes fois, depuis, cette amputation, qui me paraît excellente et m’a donné des résultats très satisfaisants ; mais elle est de celles qui doivent se faire, non point à la manière brillante, mais lentement, en évidant avec la plus grande attention le canal calcanéen, et en comprenant, autant que possible, le périoste dans le lambeau.

chez mes opérés, j’avais réséqué, avec le scaphoïde, une partie de la tête de l’astragale et des deux premiers cunéiformes, et prolongé très loin en dehors, dans l’épaisseur du cuboïde, la pointe du V : on n’arrive, en effet, à mettre en contact les deux berges, au niveau du bord interne du pied, qu’en intéressant largement le cuboïde.