THORAX

Des abcès sous-pectoraux.

Ces.abcès sont localisés au territoire du grand pectoral, et ne débordent pas l’aire du muscle; aussi se présentent-ils avec des contours nettement arrêtés et une proéminence particulière, et, bridés par le muscle, ils peuvent en imposer par la résistance et la dureté qu’ils conservent.

Ce sont des abcès chauds, adéno-phlegmons erratiques, sans adénopathie axillaire, ou suppurations en nappe diffuse, qui figurent un phlegmon large du thorax; ou des abcès froids, et, dans ce dernier groupe, rentrent toute une série de variétés originelles, que j’étudiais d’après des exemples

phangite tuberculeuse, consécutive à la tuberculose du sommet du poumon et de la plèvre correspondante; d’autres, enfin, sont des abcès en boulon de chemise, dont la poche endo-thoracique est constituée par une caverne ou par une poche de pleurésie tuberculeuse, suppurée et enkystée.

Chez un malade de la Pitié, j’avais ouvert, de la sorte, une volumineuse collection sous-pectorale, et découvert, à la paroi, au niveau de l’extrémité interne du 2* espace, un trou béant, qui conduisait dans une cavité inlra-

largement drainée, et le malade guérit complètement. Ce sont là, en réalité, des empyèmes de nécessité, mais d’une localisation particulière et qui, do ce fait même, revêtent des allures qui valent d’être connues.

A propos des plaies de poitrine.

Plaie de poitrine avec hémorragie grave. Thoracotomie immécarde. Réunion sans drainage. Guérison.

je rabattis un volet de Fôntan et je découvris, après avoir évacué une quantité considérable de sang, une plaie du bord antérieur du poumon gauche, qui fut réunie. Le péricarde était aussi intéressé; j’agrandis l’ouverture, pour explorer le cœur, qui était indemne, et, après détersion, je refermai le péricarde. La plaie thoracique fut réunie sans drain, et la guérison fut très simple.

En 1911, je relatais un fait analogue :• cette fois encore, il s’agissait d’un coup de couteau ; j’intervins neuf heures après, en me guidant sur l’aggravation des accidents fonctionnels plutôt que sur la hauteur de l’hémothorax, fort difficile à préciser; je trouvai une plaie située en avant et en dehors du lobe supérieur. Elle fut réunie, et la blessée guérit complète-

Je m’étais contenté d’une longue incision transversale dans l’espace correspondant à la plaie d’entrée, et cette voie m’avait suffi, grâce à un écartement suffisant des côtes limitrophes; c’est là, du reste, un fait aujourd’hui démontré, et je rappelais, au Congrès de Bruxelles, que ces thoracotomies ne supposent pas toujours la taille de volets plus ou moins complexes, et que toute la besogne peut se faire, assez souvent, par une simple incision intercostale, si l’on sait amarrer tout de suite et amener au dehors le poumon.

Je concluais aussi que, pour moi, la question était résolue, ou à peu près, pour les plaies par armes blanches, et que l’intervention immédiate, par la voie toute ouverte, était d’ordinaire le parti le meilleur.

Les conditions sont tout autres pour les plaies par balles ; en pareil cas, il n’y a aucune corrélation entre la plaie pariétale et la plaie pulmonaire; cette dernière est presque toujours double; les deux orifices sont à rechercher, souvent avec beaucoup de difficultés. L’expérience acquise des guérisons fréquentes par l’abstention doit faire restreindre à certains cas donnés la thoracotomie, dans ces plaies par armes à feu; pour apprécier ces indications, il y a lieu, d’ailiers, de tenir moins compte de la mensuration de l’hémothorax, souvent malaisée et imprécise, que de l’aggravation persistante des accidents fonctionnels et généraux.

.C’est là une question « en évolution » ; les faits seuls, en se multipliant; permettront de la résoudre.

reconnaissent deux types « topographiques », suivant qu’ils sont postérosupérieurs, profonds, inclus sous le diaphragme, ou antéro-inférieurs, et

à l’épigastre. Il’après un certain nombre d’observations personnelles nous éludions leur diagnostic et leurs voies d’accès.

Les abcès gazeux représentent un type tout spécial de ces suppurations : ils font le plus souvent relief à la région épigastrique (fig. 7), et ce relief, complètement sonore, lorsque le malade est couché, devient mat à sa partie inférieure, dans la position assise (lig. 8); c’est là un signe de première valeur, qui nous a permis de faire le diagnostic — inattendu — dans un cas plus récent. Nous avons opéré cinq abcès de ce genre : le pronoslic

dépend surtout du caractère de la perforation gastrique ou duodénale, qu’on ne peut que très rarement découvrir et suturer, et qui, d’autre part, est quelquefois très large ou multiple.

Quant aux abcès rétro-péritonéaux, ils procèdent d’ordinaire du phlegmon périnéphritique ou de l’appendicite, et doivent être abordés par la voie postérieure, suivant un procédé que nous figurons.

Les kystes hématiques de la rate et la région splénique.

A propos des ruptures traumatiques de la rate.

s’esl singulièrement développée, depuis dix-sept ans, et l’ordre dans lequel j'ai rangé ces différents travaux correspond aux diverses questions qui ont été successivement soulevées : les indications respectives de la cholécystotomie et de la cholécystectomie dam la lithiase vésiculaire; la cholécystectomie combinée au d> ainage du canal hépatique ; les infections de la vésicule et des canaux biliaires et leur traitement par le drainage , vésiculaire ou

ment; les anastomoses biliaires, lors d’occlusion irrémédiable du canal

Les avantages respectifs de la cholécystostomie et de la cholécystectomie, dans la lithiase vésiculaire, ont fourni matière à de nombreuses discussions qu’il serait inutile de reprendre ; je rappellerai seulement, pour ma part, que, tout en ayant pratiqué de bonne heureelavec une prédilection marquée la cholécystectomie, j’insistais, dès 1896, sur l’insuffisance de l’ablation, sans drainage, lors d’infection des voies biliaires, et j’ajoutais qu’à toutes les

non calculeuses ou para-calculeuses si l’on peut ainsi dire;, dans les infections diffuses de la vésicule et des canaux, angio-cholécystites.

J’ai rapporté, en 1906, un cas de cholécystite suppurée, survenue au déclin d'une fièvre typhoïde, et que j’opérai dans des conditions particulièrement alarmantes : la vésicule était énorme et pleine de pus, et, tout au fond, je trouvai cinq gros calculs. La cholécystostomie fut suivie d’une guérison qui se maintient depuis. J’esquissais, à cette occasion, l’histoire des cholécystites typhiques. J’ai repris, tout dernièrement, l’élude des cholécystites suppurées, mais à un tout autre point de vue; j’insistais d’abord sur

était remplie aux deux tiers par un énorme calcul) ; puis j’appelais l’attention sur les cholécystites suppurées néoplasiques , ou, pour mieux dire, sur les cas, où la vésicule calculeuse, dégénérée, se dénonce inopinément par des accidents aigus et le développement d’une suppuration cholécystique ou

ictère foncé, généralisé, agitation, délire) ; je trouvai une vésicule toute petite, contenant 4 calculs, et, le canal hépatique ouvert, je m’assurai par le drainage qu’il ne recélait aucune concrétion : il fut drainé; tous les accidents tombèrent, et la malade est aujourd’hui très florissante.

C’est encore le drainage de la bile qu’il convient de réaliser, dans les obstructions ou occlusions irrémédiables du cholédoque. Pour l’obstruction calculeuse, l’éventualité est exceptionnelle aujourd’hui, et l’on se trouve presque toujours en présence de l’occlusion par cancer (tête du pancréas, voies biliaires) ou. par pancréatite chronique. Le type de ces anastomoses bilio-intestinales, c’est évidemment la choléeystentérostomie, ou encore la cholécysto-gastrostomie, employée couramment par M. Kehr, et à laquelle je me suis, depuis quelques années, rattaché : elle est simple, en effet, d’exécution facile, n’expose pas à l’infection ascendante d’origine intestinale,

lisable (rétraction, oblitération du canal cyslique), c’est aux anastomoses intestinales — ou gastriques — des gros canaux hépatique ou cholédoque, qu’il y a lieu de penser. En 1896, pour une occlusion cancéreuse dans laquelle la choléeystentérostomie était impraticable, j’avais fait la cholédochoduodénostomie (Bull, et Mèm. de la Société de Chirurgie, 1906, p. 151); c’était, je pense, un des premiers cas.

Enfin, lorsque la vésicule manque et que le canal biliaire commun est, lui aussi, inutilisable, il ne resterait qu’une seule ressource, assez précaire, je crois : l’hépato-cholangio-entérostomie ou opération de Marcel Baudoin.

laquelle j’avais extirpé l'a vésicule calculeuse trois ans auparavant et dont le canal hépatique et cholédoque était it peu près oblitéré : je n’ai rien obtenu, et en comparant celte sixième hépato-cholangio-entérostomie aux cinq cas

seule intervention, celle de M. Garré (pour une sténose cicatricielle traumatique du cholédoque) ayant été suivie d’un résultat heureux et durable.

Sur la cholécystotomie dans la cirrhose hypertrophique-

Chirurgie des grosses ascites.

Traitement opératoire de la cirrhose hépatique.

Kyste hydatique du foie opéré par la méthode de Delbet. Accidents d'intoxication hydatique.

Diagnostic des kystes hydatiques du foie par la réaction de fixation (en collaboration avec M. Parvu.)

Nouveaux documents sur la réaction de fixation dans les kystes hydatiques. (Ul.)

[Bull, et Mm. Soc. dé chir., 1809, p. 850.)

A propos du traitement des kystes hydatiques du foie.

Difficultés et ressources du diagnostic de certains kystes hydatiques suppurés du foie.

Les premiers de ces travaux sont des contributions à la question, si incertaine encore, du traitement chirurgical des cirrhoses non calculeuses, autrement dit de la cholécystostomie et de l’omentopexie, appliquées à telle ou telle variété.

Nous rapportons deux cas de cirrhose hypertrophique biliaire, où la cholécystostomie fut suivie d’une amélioration frappante de l’état général, et d’une sédation durable des accidents locaux. De là, à parler de guérison vraie, il y a fort loin, sans doute ; mais l’efficacité du drainage biliaire étant aujourd’hui dûment établie, dans les infections aiguës des voies hépatiques, on conçoit aisément qu’on puisse attendre quelques résultats du même drainage, dans les infections chroniques, dans les processus cirrhotiques,

Rapport sur une observation de MM. Lapointe et Émile Duval : Double perforation de l'intestin grêle d'origine typhique,

suture à la peau de la double perfoi tions secondaires : section du bout et iléo-sigmoïdostomie; résection < paroi; guérison.

afférent de l’anus artificiel de l’anus; résection de la

Noire première laparotomie, pour perforation typhique, date de 1895, la seconde de 1895 : c’étaient, après l’observation de Termet, les deux premiers cas publiés en France. A ce propos, nous insistions, au début de 1896, sur les indications de ces laparotomies d’extrême urgence, dont nous avions réuni 25 faits avec 6 guérisons; sur le diagnostic souvent hésitant, mais qui, pourtant, à un examen et 5 une surveillance attentifs, pourrait être posé, de très bonne heure, dans la plupart des cas. Le pronostic de ces interventions relève, pour une large part, de ces deux conditions : la date de la fièvre typhoïde, la datede la perforation.

La simplicité et la rapidité de l'intervention représentent également un facteur de grande importance. Tel est l’intérêt de l’opération que mon ancien interne, M. Émile Duval, apratiquée avecsuccèset qu’il aétudiée dans sa thèse : l’entérostomie d’emblée, sans réunion, sans tentative de réunion; elle a, de plus, l'avantage d’assurer le drainage continu de l’intestin. Le malade, un homme de 50 ans, opéré de la sorte, dans mon service, par M. Duval, pour une double perforation de l'iléon, guérit parfaitement, et une double opération réparatrice, pratiquée par mon collègue, M. le D'Lapointe, acheva définitivement cette guérison.

J’ai appliqué peut-être un des premiers, ici, cet abouchement à la paroi, d’emblée,sans tentative de réunion, et je le dis d’autant plus librement, que je n’y avais eu aucun mérite, cette façon de faire m’ayant été suggérée par M. le professeur Chantemesse. Il s’agissait d’un homme d’une trentaine d’années, que j’opérai, à l’hôpital Tenon, en 1904, pour une perforation typhique datant de trente-six heures au moins; la situation était des plus graves; M. Chantemesse me conseilla d’aller chercher la perforation, et de l’aboucher à la paroi, sans plus : ce qui fut fait. Je trouvai sur l’iléon terminal un orifice perforé, laissant passer le bout du petit doigt et qui se fût

par quelques points.en üi la zone limitrophe de la perforation. L’opération ne dura qu’une dizaine de minutes, mais il était trop tard, et le typhique succomba.

Aussi la précocité de l’intervention reste-t-elle le desideratum principal; elle est, du reste, tout indiquée également dans les péritonites typhiques

D 1 ' Woymant, d’après un cas opéré et guéri par lui, dans mon service. (Les péritonites sans perforation intestinale au cours de la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1911.)

. C’est là une question fort intéressante de chirurgie intestinale, en prenant ce terme au double sens pathologique et opératoire ; mais elle se présente, en somme, assez rarement. D’autres sont autrement fréquentes, et valent d’autant mieux de retenir l’attention du chirurgien, que leur complexité « pratique » est grande, et que, d’autre part, à les suivre et dans la pratique personnelle et dans la pratique générale, on les voit se transformer peu à peu, progresser, « évoluer ». Je citerai d’abord celle de l’iléus, de ses formes diverses et du traitement qui lui convient; celle des tumeurs de l’intestin-, celles des entérites et colites localisées; celle de Vappendicite, et, s’y rattachant par de nombreux points de diagnostic, celle des « déformations », de l'intestin, gros ou grêle, et de la stase intestinale chronique,

L’occlusion intestinale au cours de la péritonite tuberculeuse.

s graves et rebelles de l’iléus paralytique.

(Bull, et Mém. Soc. de Çkir., 15 octobre 1891.)

une caractéristique certaine; on peut retenir, pourtant, que la distension généralisée et indolente de l’intestin se retrouve souvent dans les iléus dynamiques, et que, rapprochée du début assez traînant et de l'atténuation des accidents, au moins pendant une certaine période, elle autorise un diagnostic de grande probabilité. On ne peut guère demander plus, dans l’occlusion.

C’est dans ces formes que le lavement électrique, bien appliqué, répété, s’il le faut, à intervalles assez courts, et sans qu’on en prolonge l’essai au delà d’une limite raisonnable, peut donner les meilleurs résultats. Toutefois, des réserves sont à faire pour les iléus dynamiques secondaires, autrement dit, pour ceux qui succèdent à certaines entéro-colites, à certaines appendicites, à la dysenterie ou se produisent au cours de cholécystites ou de suppurations enkystées de l’abdomen ; les iléus post-opératoires ou ceux qui sont associés à la péritonite.

Dans les obstructions stercorales, il est encore de pratique efficace; on pourra le répéter, sous la condition expresse que les accidents généraux ne

Dans les occlusions par cancer, il ne devra être utilisé qu’avec beaucoup de réserve et à titre de ressource temporaire ; si la tumeur est bien appréciable, l’entérostomie d’emblée vaudra mieux, presque toujours;

qui traînent partout. Il y a là une exagération voulue, ou une confusion et une erreur : Tenlérostomiè dont je parle est un drainage intestinal temporaire, quifait tomber les accidents de stercorémie, détend, le bout supérieur, et, s’iln’esl pas pratiqué trop tard, s’il n’y a pas de lésions irrémédiables de l’anse étranglée et que la paroi intestinale puisse se reprendre encore, se juge parfois, plus ou moins vite, par la levée de l’obstacle et le rétablissement des selles normales.

Si ce dénoument heureux ne se produit pas, l’entérostomie sert d’opération préliminaire : plus tard, dans une seconde séance et dans de bonnes conditions de résistance vitale, on ira à la recherche de l’obstacle, pour le supprimer, si la chose est réalisable, ou pour établir une entéro-anastomose — et l'orifice d’entérostomie sera fermé ou se fermera seul.

Bien entendu, ce n’est point là une méthode de choix, applicable en

Enfin j’ai eu l’occasion d’observer et d’opérer une occlusion gravidique, dans laquelle, au cours de la laparotomie, je trouvai l’S iliaque comprimé par l’iitérus gravide (il s’agissait d’une grossesse de cinq mois et demi), rétroversé et adhérent : les adhérences émanaient d’un fibrome sous-péritonéal du fond de l’utérus. Ce fait a servi de base à la thèse de mon ancien élève, M. le D' Lemercier (Occlusion intestinale et puerpéralitê. Thèse de Paris, 1908).

liagnoslic complet; mais la laparatomie est toujours indiquée, dût-elle

l’orifice pariétal par un canal de 8 cent, de long, perméable dans toute sa longueur, et formé de deux entonnoirs, lun superficiel, 1 autre juxlainteslinal, et d’un segment intermédiaire, coarcté. (Fig. 15.)

Sigmoïdite et péri-sigmoïdite.

Sur les péri-sigmoïdites.

Les sigmo-péri-sigmoïdites à forme d’occlusion.

Rapport sur une observation de M. Guillaume Louis : Abcès pelvi-péritonitique anté-utérin.

Nous avons appelé l’attention sur les sigmo'idites fécales, d’une part, de l’autre, sur les péri-sigmoïdites suppurées,en rapportant plusieurs exemples. Les sigmo'idites et péri-sigmoïdites sont, dans une certaine mesure, le pendant, à gauche, de la typhlite et de la périlyphlite : leur diagnostic peut aussi être à faire avec les appendicites « ectopiques » gauches, comme nous l’avons observé dans un cas déjà fort ancien. D’ailleurs, sur tous les points du côlon ascendant, transverse ou descendant, on peut rencontrer de semblables accidents, de pareilles tumeurs inflammatoires, qui suppurent parfois, qui revêtent, ailleurs, des allures.torpides, chroniques, suspectes, et font penser au néoplasme. (V. plus loin : Les tumeurs inflammatoires pseudo-néoplasiques de l'abdomen.) Les diverticules de l’S iliaque, aujourd’hui bien connus, sont de nature à en expliquer la fréquence relative dans la fosse iliaque gauche.

Chez une malade que nous opérions pour un iléus des mieux caractérisés, nous avons trouvé une anse sigmoïde épaissie, infiltrée de pus, enveloppée d’une nappe phlegmoneuse, et à laquelle adhéraient deux anses grêles, dont l’une était perforée : il s’agissait d’une sigmo-péri-sigmoïdite suppurée, et,

poussée fébrile de l’amygdalite, qui dure quatre jours. Les rapports de l’an-

ment frappants dans le cas précédent, et nous cherchions à en élucider les origines.

Les rapports de la fièvre typhoïde et de l’appendicite sont autrement complexes, et créent au diagnostic des difficultés parfois très accusées, qui peuvent êlre formulées de la façon suivante : on croit à une appendicite ; il n’y en a pas : c’est une fièvre typhoïde ; on croit à une fièvre typhoïde; il n’y en a pas : c’est une appendicite; il y a, à la fois, fièvre typhoïde et appendicite, mais la prédominance de tels ou tels indices fait croire à l’une ou à l’autre.

Je me suis rattaché de bonne heure à la doctrine et à la pratique de l’opération à froid, que j’ai exposées en détail dans ma « Chirurgie d’urgence »; pourtant, lorsqu’on peut intervenir dans les premières vingtquatre ou trente-six heures, j’estime qu’il est tout indiqué d’agir, que

ment constaté, sa valeur démonstrative; pourtant il correspond exceptionnellement à la base de l’appendice; d’après les recherches de M. Lanz, l’origine appendiculaire est toujours nettement au-dessous, sur la ligne transversale qui joint les deux épines iliaques antéro-supérieures, à l'union du tiers moyen et du tiers droit de celte ligne. Je rappelais, du reste, de nombreux cas où la douleur iliaque était localisée au-dessous de la ligne spino-ombilicale, près de l’arcade, près du pubis, et fixe et durable en ce point, n’en avait pas moins une valeur indéniable, confirmée, du reste, par l’opération; ailleurs, la pression au point de Mac Burney ne provoquait aucune douleur locale, mais une douleur à distance, à l’épigastre, à l’ombilic, dans là fosse iliaque gauche; ailleurs encore, l’exploration iliaque droite ne révélait qu’une sensibilité atténuée, alors qu’une recherche plus lointaine finissait par dénoncer un point douloureux, ectopique et net, à l’ombilic, sous les fausses côtes droites, à la région lombaire, dans la fosse iliaque gauche. Sans attacher trop d’importance à certains points « nouveaux », en particulier à celui de M. Morris, qui correspondrait au ganglion sympathique droit, sans contester la valeur réelle, dans la plupart des cas, du point classique* je concluais pourtant qu’il convient de ne plus admettre de localisation douloureuse, à elle seule pathognomonique, et que la douleur locale, fixe et durable, ne prend toute sa signification que si elle est rapprochée des caractères de la douleur spontanée et de l’ensemble du processus clinique.

On sait quelle part revient à ces douleurs dans les erreurs de diagnostic de l’appendicite chronique : à propos de la discussion soulevée à la Société de chirurgie par mon regretté ami Guinard, j’ai rapporté de nombreux exemples de ces « appendicalgies ».

Le diagnostic erroné est peut-être, d’ailleurs, moins fréquent qu’on a voulu le prouver, dans ces dernières années, et la réflexion s’applique sans doute aux déformations iléo-cæeales, coudure iléale, cæcum prolabé et mobile, qui ont été récemment décrites. Ces « déformations » intestinales, en y joignant le prolapsus du côlon transverse, ne sont, certes, pas rares : j’en relatais 5 cas, des plus frappants, au dernier Congrès de chirurgie; mais l’appendice, dans ces conditions, est d’ordinaire malade, qu’il le soit d’emblée ou consécutivement aux déviations, torsions et coudures qu’il subit, en sorte que l’appendicectomie est, d’ordinaire, la première intervention à pratiquer et qu’elle suffit assez souvent à faire tomber les douleurs et les accidents fonctionnels. Je notais, dans cette communication, 723 cas d’appendicites opérées à froid jusqu’en octobre 1911, dont la moitié était représentée par des appendicites chroniques d’emblée; j’ajoutais que je suis resté

l’appendice. Les coupes de M. Ménétrier figurent nettement le mode de formation de ces diverticules, qui sont toujours d’origine inflammatoire.

Ils représentent, du reste, des recessus infectieux, où les agents septiques se cantonnent, stagnent et survivent; ce sont autant d’amorces à des crises nouvelles, à des appendicites d/merhculatres. De plus, la minceur de leur paroi y crée les conditions les plus favorables à une perforation précoce.

Enfin, leur siège fréquent sur le bord adhérent de l’appendice est de nature à expliquer certaines variétés rares de suppurations iliaques souspéritonéales, développées dans le méso-appendice et d’origine appendicitaire; nous en rapportions un exemple.

D’assez nombreux cas en ont été publiés depuis lors, et la question reprise dans plusieurs travaux étrangers ; je les ai résumés il y a quelques mois, en relatant de nouveaux faits personnels.

Enfin, je signalerai le cancer de l’appendice, étudié en 1906, également avec M. Ménétrier ; il s’agit d’un des premiers cas, pourvus d’histoire clinique, publiés en France. I/examen histologique démontra la nature épithéliomateuse des lésions ; il y eut, du reste, dans les six mois, une récidive cæcale, avec péritonite cancéreuse, à laquelle la malade succomba.

Quant à Yappendicite tuberculeuse, le diagnostic clinique en est souvent fort malaisé, et cela surtout dans les formés aiguës, dont je rapporte trois exemples; on peut manquer vraiment de repères symptomatiques pour conclure ; seule, la distension généralisée de l’abdomen, qui persiste après que la douleur s’est atténuée et localisée, le « gros ventre persistant », pourrait quelquefois faire penser à la tuberculose.

Dans les formes chroniques, le diagnostic de nature n’est pas, non plus, toujours simple. Sans doute, le processus apyrétique et l’évolution « froide » rappellent plus aisément l’idée de tuberculose, que les accidents brusques, aigus, fébriles dont nous parlions tout à l’heure, mais, cette fois

manquent souvent. On se créerait autant de mécomptes en se refusant à reconnaître la fréquence relative de l’appendicite chronique tuberculeuse qu’en « voyant de la tuberculose partout » ; et, de fait, si l’on se laissait aller à cette dernière tendance, on courrait le risque d’interpréter faussement certaines appendicites, de nature toute banale, en réalité, mais qui se traduisent par une masse iliaque volumineuse, épaisse, de résorption très lente ou presque nulle, et, d’autre part, s’accompagnent d’un état général assez précaire, d’une mine suspecte, d’amaigrissement. Il y a des appendi-

citaires — et j’ai toujours en vue les formes chroniques — qui font figure de tuberculeux; il y a des appendicites, qui ressemblent singulièrement à des « tumeurs » tuberculeuses. Que l’on garde une arrière-pensée, en pareille occurrence, rien n’est plus légitime ; mais, pour conclure avec quelque assurance, il convient de se baser sur des raisons plus démonstratives.

Or, ces raisons du diagnostic, on les rencontre parfois, avec une netteté suffisante; elles sont fournies par la coexistence d’autres foyers tuberculeux avérés, et surtout de la tuberculose pulmonaire; par les caractères tout spéciaux de la tumeur iliaque; par l’état du reste de l’abdomen et l’ascite dûment constatée.

Sans exagérer la fréquence de la tuberculose appendiculaire, on ne saurait oublier qu’un compte assez large, malaisé encore à préciser par des chiffres, doit lui être ouvert dans le bilan de l’appendicite.

En clinique, il y a lieu de distinguer : l’appendicite tuberculeuse sans péritonite; l’appendicite tuberculeuse compliquée de péritonite du même type ; l’appendicite inflammatoire commune en foyer de péritonite tuberculeuse; enfin la péritonite tuberculeuse à forme appendicitaire, sans lésions propres de l’appendice.

Les erreurs de diagnostic de l’appendicite chronique d’emblée, qui élaient notées plus haut, nous ont amené à étudier ces déformations intestinales

La stase intestinale chronique.

La coudure iléale d'Arbuthnot Lane et la péricolite membraneuse de Jackson.

La stase inlestinale chronique a été décrite, depuis 1901, par M.Arbuthnot Lane : son histoire est, en somme, le développement de celle de la ptose, écrite par Glénard. Elle porte sur tous les segments de l’intestin, mais les déformations consécutives sont « commandées » par un certain nombre de points fixes, ou relativement fixes, de l’intestin : ces points correspondent è la première portion du duodénum, il l’angle duodéno-jéjunal, à la jonction

iléo-cæcale, à l’angle du cæcum et du côlon ascendant, à l’inflexion hépatique, à l’inflexion splénique du côlon traiisverse, à l’anse sigmoïde. 11 en résulte une série de coudures, dont la coudure iléale est le type, une série de barrages, qui entravent le cours régulier dü conduit intestinal, et provoquent la stase, la résorption, ta stercorémie continue et progressive. Ainsi s’expliquent les accidents d’intoxication lente que présentent les malades et qui aboutissent à une véritable cachexie. Aussi serait-il indiqué, d’après M. Lane, de traiter chirurgicalement cette chronic intestinal stasis par l’iléo-sig-

cru utile de la soulever, et notre ancien interne, M. Sorrel, en a fait l’objet d'une étude, qui sera bientôt publiée.

A côté de l’appendice, une place est à faire tout naturellement au diverticule de Meckel, qui peut donner naissance à des accidents comparables.

Diverticules de Meckel et rétrécissements de l’intestin.

Les diverticulites chroniques d’emblée.

Ce que nous venons de dire s’applique, en particulier, aux diverticulites chroniques d'emblée, dont nous avons observé, en 1911, un cas typique.

Un jeune garçon de 16 ans nous était amené pour des accidents d’appendicite chronique d’emblée, des mieux caractérisés; on trouvait, dans la fosse iliaque droite, une zone de sensibilité profonde, et, au même niveau,

Je proposai donc l’ablation de l’appendice et j’intervins le 24 mai. Or, à l’incision de Jalaguier, je trouvai un cæcum assez volumineux et tout à fait libre; j’amenai avec lui Un appendice, parfaitement libre aussi, de coloration toute normale, mais qui, tout d’abord, nous frappa par son extrême longueur; il mesurait 14 centimètres. Il n’était, du reste, ni coudé, ni tordu; pourtant ces dimensions anormales nous semblaient déjà de suffisantes raisons à admettre qu’il pût, de temps en temps, s’infléchir ou se tordre et que les accidents douloureux eussent là leur suffisante explication. Peu s’en

Ce diverticule mesure 5 centimètres de long, et 1 centimètre 1/2 de large (fig. 19) ; la face externe en est couverte de quelques fausses membranes grisâtres, anciennes; la muqueuse en est rouge et tuméfiée, surtout à l’extrémité. Il présentait toutes les lésions d’une inflammation chronique; quant à l’appendice, il était absolument sain.

tomie, avait 9 centimètres de long, 2 cent. 1/2 de large (fig. 20), et n’avait jamais donné lieu au moindre accident. Un autre était le siège d’une perforation typhique; enfin, j’ai observé, en 1910, un diverticule combiné à un rétrécissement de l intestin, avec •perforation de l’anse grêle, au-dessus du rétrécissement.

Cette combinaison a été signalée depuis longtemps et des faits assez nombreux en ont été produits ; ces rétrécissements combinés peuvent être, du reste, de deux types, congénitaux quelquefois, le plus souvent pathologiques, inflammatoires et consécutifs à une ulcération de la paroi intestinale au voisinage ou au niveau de l’implantation diverticulaire.

Chez notre malade, l’examen histologique permit de conclure à une. coarctation inflammatoire, mais elle était d’une étroitesse particulière. C’était un jeune homme de 24 ans, qui avait été pris, deux années aupa-

tonite, se prolongeant cinquante jours; depuis, il avait continué,! souffrir du ventre, et vomissait de temps en temps. Il entra dans notre service avec des accidents de pseudo-iléus ; l’état s’aggravant, j’intervins.

Le ventre ouvert, il s’écoula une énorme quantité de pus sanieux, répandu librement dans la cavité péritonéale ; les anses baignaient dans ce liquide ; il n’y avait aucune trace de localisation ni d’adhérences. J’allai à l’appendice : il était normal. Tout près de là, j’amenai une anse d’iléon perforée. L’aspect en était des plus étranges; un gros diverticule de Meckel, de 5 centimètres de long, de 2 centimètres de large, s’en détachait ; il était libre, rougeâtre, mais de paroi intacte; au-dessous de lui, juste au ras de son implantation, l’intestin était occupé par une stricture annulaire, épaisse, dure, et portait, tout près de là, une perforation, de pourtour aminci, à peu près circulaire, de 1/2 centimètre de diamètre. Je pratiquai la résection et réunis latéralement les deux bouts. Le malade succomba le lendemain.

Les sténoses para-diverticulaires et les accidents brusques auxquels elles peuvent donner lieu, sont, certes, à retenir.

Avant d’en venir au péritoine, je tiendrais à inscrire quelques travaux se rapportant au grand épiploon , au mésentère et aux mésocôlons.

A propos des torsions épiploïques herniaires.

une douleur initiale brusque, des nausées, des vomissements; souvent il se produit une élévation thermique, mais il n’y a pas de signes d’étranglement vrai. La tumeur abdominale est très volumineuse, grosse comme une tête, parfois comme les deux poings, et remonte haut ; elle est immédiatement accolée à la paroi, épaisse, compacte, un peu bosselée, un peu nodulaire, et

bas, elle descend sous l’arcade et se continue avec la masse, herniaire, de consistance toute semblable. On trouve lit des éléments très utiles de diagnostic, et l’appendicite, avec laquelle la confusion a eu lieu le plus souvent, ne donnerait pas, en si peu de jours, une tumeur aussi grosse, avec si peu de douleur et de fièvre. A côté de ces torsions aiguës, il convient de faire une place h certaines formes de torsions incomplètes, chroniques, à répétition.

Même si la hernie est vide, elle est toujours un appoint de valeur pour le diagnostic, surtout lorsqu'elle a été le siège, ît une date antérieure, d’accidents d’irréductibilité douloureuse, et qu’elle n’est réduite que depuis peu de temps. .

Enfin l’omento-volvulus peut être exclumement intra-abdominal, sans hernie « indicatrice » ; les tumeurs incluses dans le tablier épiploïque ou près de son bord libre, les adhérences de l’épiploon aux tumeurs pelviennes ou h quelque point de la paroi, semblent en être les conditions prédisposantes. Toujours est-il que le volume et la consistance de la tumeur, son développement rapide, et d’un autre côté, la bénignité relative des accidents serviront a en interpréter la nature.

peut succéder h des complications péritonitiques. Aussi est-il tout indiqué d’opérer très Vite. On n’oubliera pas, que, lors de torsion intra-hefniaire, si Ton découvre un pédicule tordu au niveau ou tout près du collet, on nè devra pas s’en tenir là, et l’exploration sera poursuivie dans l'abdomen; l’existence d’une seconde torsion, sous-colique, est, en effet, fréquenté. L’extirpation globale de la tumeur sera pratiquée, après ligature du pédicule.

A propos d’un cas que j’avais opéré à l’hôpital Tenon, les kystes hydatiques du grand épiploon ont été étudiés par mon ancien élève, M. le D' Aupois. (Des kystes hydatiques du grand épiploon, Thèse de Paris, 1902).

Enfin, je signalerai le myxo-lipome di/fus du mésentère et des mésoeôlms, rapporté à la Société de Chirurgie en 1898, tumeur rare, fort peu étudiée depuis le mémoire de Terrillon, qui date de 1886; j’exposais l’examen histologique pratiqué par M. le D' Bensàude, et j’établissais la différence entre les lipomes et myxo-lipomes circonscrits, sous-péritonéaux, et cette

malaisés à définir nettement, et, par suite, à traiter. On peut cependant reconnaître, en pratique, dans ce groupe des accidents par adhérences , les quelques rariétés suivantes : 1“ accidents représentés surtout par des douleurs et des désordres fonctionnels frustes ; 2“ accidents A’étranglement intestinal, avec toutes ses formes; 5” accidents typiques reproduisant en entier la symptomatologie de telle ou telle affection, nettement caractérisée, de l’abdomen.

Comme exemple de la première variété d’accidents, j’exposais l’histoire d’un homme de 55 ans, qui était tombé sur la région épigastrique, quatre années auparavant. Il avait commencé à souffrir de l’estomac, à quelque temps de là : douleurs épigastriques journalières, survenant après les repas, entravant tout travail, hyperchlorhydrie légère, etc. La laparotomie ne fit découvrir qu’une nappe d’adhérences et de brides croisant la région pylorique et la première portion du duodénum : leur excision fut suivie d’une guérison durable. On peut distinguer une forme gastrique, une forme intestinale, une forme pelvienne, à ces accidents fonctionnels par brides, dont

Les iléus de pareille origine sont bien connus; ils se présentent oü débutent souvent avec les allures de la pseudo-occlusion; de plus, ils surviennent parfois à une date très tardive et très éloignée de l’infection initiale, créatrice des adhérences, à vingt ans plus tard, dans un cas que je rapporte, et je suis revenu sur ces iléus très tardifs, à propos d’une observation de M. R. Le Fort, oit les accidents d’occlusion aiguë s’étaient produits un demi-siècle après une appendicite. (Rapport sur une observation de M. R. Le Fort : Amputation spontanée de l’appendice et greffe péritonéale du segment amputé ; brides péritonéales et coudures de l’intestin ; occlusion intestinale aiguë par torsion du mésentère un demi-siècle plus tard. — Laparotomie. — Bull, et Mêm. de la Soc. de Chirurgie, 1904, p. 580.)

Au troisième groupe se rattachent ces adhérences périgastriques qui

et ces masses inflammatoires chroniques de la zone sous : hépatique, qui déterminent l’occlusion vraie du canal cholédoque et toutes ses conséquences ; ces autres foyers phlegmasiques anciens, qui revêtent toutes les apparences de tumeurs malignes; et ces reliquats de pelvi-péritonite, qui, dans le petit bassin, donnent l’illusion do grosses annexites suppurées.

J’ai insisté à plusieurs reprises sur ces tumeurs inflammatoires chrobreux faits. On peut les observer un peu partout dans le ventre, mais elles

ou s’infecter; certaines rameurs^sanguines de ce genre ne s'accusent, à leur début, que par des accidents atténués, et, plus tard, ces « vieilles hématocèles », dures, tendues, vaguement bosselées, immobiles, peuvent faire penser à certains kystes de l’ovaire ou au fibrome ; 3° l’hémorragie ne s’enkyste pas et n’a pas le temps de s’enkyster, elle se poursuit en péritoine libre.

Pour les hémorragies diffuses, en péritoine libre, nous restons fidèles à la pratique de la laparotomie immédiate, qui nous a donné de nombreux succès, et nous continuons à la préconiser avec insistance dans notre Traité de chirurgie d'urgence. Les arguments qui ont été fournis, au cours de ces derniers temps, en faveur de l’expectation, ne nous ont nullement convaincu; que le danger soit moins imminent qu’on a semblé le croire, dans la description des hémorragies cataclysmiques, qu’une hémostase spontanée, au moins temporaire, soit possible dans certaines conditions, je n’en disconviens pas. 11 faut en profiter pour préparer au mieux la laparotomie :

« tumeur » médiane, ayant toutes les apparénces de l’utérus gravide, à terme, et qui remontait à cinq travers de doigt au-dessus de l’ombilic. L’hypothèse d’une grossesse normale avec enfant mort et hydramnios semblait la plus probable. A la laparotomie, je retirai, par la ponction de la poche, un litre et demi de liquide chocolat, et j’amenai, sans difficulté notable, toute la tumeur, qui dépendait de la trompe gauche. C’était une grossesse tubaire, à terme, avec enfant mort (fig. 27). La malade guérit simplement.

Enfin j’ai opéré, en 1895, une hématocèle sous-péritonéo-pelvienne , des

Dans ce cas, la topographie du kyste sanguin fut relevée exactement, au cours de l’opération : il occupait l’épaisseur du ligament large, avait refoulé les annexes par en haut, l’utérus par en dedans, remplissait toute la moitié latérale de l’excavation, distendait le releveur de l’anus, l'éraillait, et venait soulever les téguments au niveau de la fosse ischio-rectale. Ce relief ischio-rectal, gros comme le poing, nous parut indiquer la voie à suivre, et, par l’incision basse, d’ailleurs exceptionnelle, la collection put être vidée et la paroi décortiquée.

Je ne sais que penser aujourd’hui de ce fait; je n’en ai jamais vu d’analogue.

Atrésie congénitale de la trompe gauche.

(Société (l’Obstétrique, de Gynécologie et de Pædiatrie , 10 juin 1007.)

Sur les salpingites perforantes.

(Société d'Obstétrique, de Gynécologie et de Pædiatrie, 15 février 1905.)

s pyo-salpingiennes

Les abcès pelvi-péritonitiques.

Les torsions chroniques et les torsions incomplètes des pédicules utéro-annexiels.

culier, aux gros abcès pelvi-péritonitiques, intra-péritonéaux, adossés à une annexite, mais sans communication avec la poche annexielle, tubaire ou ovarienne, abcès circonvoisins péri-annexiels, si l’on veut accepter ce mot. J’ai rapporté une série d’exemples de ces suppurations pelvi-péritoniques, parfois énormes. Chez une femme de 31 ans, que j’opérais en 1905, et qui m’avait été adressée, quelques jours auparavant, pour une grosse tumeur pelvi-abdominale, développée surtout à gauche, je trouvai, à la laparotomie, une masse volumineuse, recouverte par l’épiploon et l’S iliaque adhérents; je décollai l’épiploon et l’intestin, et, au-dessous, j'ouvris tout de suite iine poche purulente, sans autre paroi que des fausses membranes; elle fut vidée, et, tout au fond, j’aperçus une trompe, assez grosse, flexueuse, fermée à son pavillon, et de paroi indemne, et un ovaire polykystique.

Qu’il s’agisse, en pareils cas, de pelvi-péritonites primitives, nous ne comprenons plus que la question se pose; ce sont des péri-salpingiles, des péri-ovarites, des péri-métrites suppurées; mais la suppuration s’est faite en plein péritoine pelvien, elle n’est enkystée que par des adhérences et des néo-membranes péritonéales, et l’examen direct des annexes, au cours de l’opération, nous en a fourni la preuve. 11 ne s’agit pas de pyo-salpinx géants, de paroj distendue cl amincie, ni de foyers supputés communiquant avec un abcès de la trompe ou de l’ovaire, mais de collections intra-péritonéales, sous paroi isolable, et de cavité souvent irrégulière, se prolongeant entre les anses limitrophes. Nous rappelons encore le cas très curieux de péritonite supputée bénigne, à streptocoques, rapporté par M. Siredeyàla Société d’obstétrique, de gynécologie et de pædiatrie (1907, p. 217), dans lequel, après avoir ouvert le ventre et donné issue à une quantité énorme de pus, nous avons trouvé une sorte de poche montant jusqu’à l’ombilic et qui semblait close de toutes parts.

Le diagnostic de ses grosses tumeurs pelvi-abdominales, tendues, presque dures, de contours assez mal dessines, et qui ne se déplacent pas

des surprises. Pareilles tumeurs peuvent être, d’ailleurs, relativement petites, torpides, chroniques, de localisation parfois inattendue : d’où certaines difficultés nouvelles d’interprétalion. Parmi plusieurs cas, je rapporte un exemple d’abcès pelvi-péritonitique pré-utérin, et je cite à ce propos, la thèse, faite autrefois dans mon service, par mon ancien élève, M. le D’ îzard ( Essai anatomique, pathogénique et clinique sur la région utéro-vésicale). Thèse de Paris, 1904.

Cette région rétro-pubienne, utéro-vésicale, peut être le siège, en effet, de tumeurs multiples, fibromes, kystes ovariens, hématocèles antérieures :

il convient de signaler aussi certains cas de pyosalpinx déplacés en avant, certaines collections suppurées appendicitaires, et aussi, comme nous venons de le voir, certains abcès pelvi-péritonitiques.

Je rappelle enfin les grosses tumeurs pelvi-péritonitiques, constituées par une gangue d’adhérences, et au fond desquelles on ne trouve pas de gros

(.es derniers faits sont fort utiles à connaître, pour la pratique opératoire, car des résultats parfois inattendus s’obtiennent alors par des interventions, toutes simples et incomplètes, quoique d’exécution difficile et délicate : la libération partielle des anses agglutinées, l’excision de brides et d’adhérences, l’ouverture de quelques logetles purulentes, et le drainage consécutif. On voit souvent, après ces opérations, qui semblent, de prime abord, tout incomplètes, les grosses masses se fondre et s’assouplir, et finalement les douleurs et tous les accidents disparaître. Mon ancien interne, M. le D'A. Sénéchal en a rapporté de curieux exemples, dans sa thèse, que je rappelais plus haut (p; 80).

J’avais observé, et je communiquais à la Société d’obstétrique, de gynécologie et de pædiatrie, en 1909, onze cas de torsion tubaire ; les deux premiers avaient servi de point de départ au mémoire de mon ancien interne, M. le 1)' Cathelin : De la torsion des hydrosalpinx (Revue de Chirurgie, 1901, p. 253 et 406).

pense généralement; qu’elle peut affecter des formes incomplètes, progressives, chroniques, et donner la raison de certains accidents, attribués un peu vaguement à la pelvi-péritonite ou aux névralgies pelviennes.

Elle se présente parfois avec un début brusque et des accidents d’une rélle acuité.

Une femme de 22 ans est prise brusquement de violentes douleurs dans

la température est à 37*,8. Peu à peu les douleurs s’atténuent, en se diffusant ; après deux jours d’accalmie, les vomissements reparaissent.

Quand nous la voyons, elle est un peu pâle, mais le pouls est à 80, et bien frappé ; le ventre est modérément ballonné, tendu, surtout du côté droit, très sensible au palper; sonore; il n’y a aucune perte de sang. Au toucher, on trouve un col mou, un corps en attitude antérieure, mol délimitable, à cause de la douleur, mais qui dépasse la symphyse; le cul-de-sac postérieur est rempli par une grosse masse vaguement arrondie,

(Congrès d’Obstétrique, de Gynécologie

Épithéliomas kystiques de l’ovaire.

(Semaine médicale, 5 février 1908.)

Évolution et complications des kystes dermoïdes de l'ovaire.

Je rapportais, en 1904, quelques cas de malignité avérée, s’étant traduits par la récidive intra-abdominale ou pariétale; dans les kystes uniou pauciloculaires, cette éventualité est, en somme, exceptionnelle.

Lu question est tout autre, naturellement, pour les épithéliomas kystiques, et je laisse de côté les gros kystes de l’ovaire, dégénérés, et aussi les kystes papillaires, pour m’en tenir aux épithéliomas kystiques, proprement dits : ils sont beaucoup plus fréquents qu’on ne le croit, en général, même chez les femmes jeunes, très souvent bilatéraux (fig. 29), et ils se présentent, en

Enfin les kysles dermoïdes bilatéraux ne sont pas très rares. Lorsqu’ils sont volumineux et nécessitent l’ablation, on devra, chez les femmes jeunes, (l’une de nos opérées avait 16 ans), s’efforcer de conserver un reliquat de tissu ovarien, au pourtour du kyste ou à sa base, d’implantation. D’ailleurs,

La paroi inférieure de l’urètre-, et le septum urélro-vaginal, chez la femme, peuvent être le siège de kystes, de tumeurs bénignes ou malignes, fibromes, sarcomes, fibro-myomes, épithéliomas, que nous avons étudiés, d’après plusieurs faits, enfin d’abcès.

Nous relations et figurions, en 4895, un fibro-myome sous-urétral, gros comme un œuf de poule : après ablation de la tumeur, l’urètre était

: kystes des reins.

Hôpitaux, 2(1 avril cl 4 mai 1880.)

méthode

Hypernéphrome du rein.

Tumeur polykystique para-rénale combinée à deux reins polykystiques.

(Bull, et Htm Soc. de Chir., 1907, p. 272.)

Faut-il opérer le rein polykystique?

Les abcès anté-rénaux.

(C onijrès français de Chirurgie, 1899.)

Nous avons cherché, dans notre thèse, à préciser les traits de celte curieuse affection, que nous avons dénommée gros rein polykystique, et qui est loin d’ôtre rare; nous en avions rassemble 65 observations publiées,

Nous insistions sur la bilatéralité à peu près constante, cl sur la coexistence assez fréquente de pareilles lésions kystiques du foie : dans 17 de nos 65 cas, il y avait une dégénérescence kystique simultanée du foie et des reins et l’on observe parfois une sorte de généralisation du processus kystique.

, Cette affection, dont nous discutions les modes pathogéniques, n’avait guère passé jusqu’alors que pour une trouvaille d’autopsie; nous nous

Qu'elles soient, du reste, congénitales ou acquises, la cure opératoire de ces fistules a été tentée par divers procédés, parmi lesquels il y a lieu de rappeler l’incision périnéale simple qu’on laisse béante et qui se ferme par bourgeonnement; l’avivement et la sulure de l’orifice fistuleux rectal, par une technique analogue h celle qui est de mise pour les fistules vésicovaginales. Nous avons eu recours à une autre pratique, qui consiste essentiellement dans la séparation et l’éloignement des deux orifices fistuleux, et

Une large incision transversale, un peu arquée et amincie b ses extrémités, fut faite au-devant de l’anus; la paroi antérieure du rectum décollée de bas en haut, et, après section du trajet fistuleux, la libération rectale pour¬

suivie notablement au-dessus des deux orifices, rectal et urétral(fig. 39). L’un et l’autre furent fermés, séparément, par des points de soie fine, conduits de façon à replier la paroi et à l’adosser par une surface aussi large que possible (fig. 40). La plaie périnéale, qui avait été réunie au cours des deux premières tentatives, sans succès, fut laissée ouverte, et se combla progressivement, du fond à la surface. La guérison fut complète et définitive.

Enfin je me suis rattaché dès le début à l’opération de Whitehead, pour la cure radicale des hémorroïdes; mon ancien interne, M. le D r Véron, aujourd’hui professeur à l’École de medecine de Rennes, relatait dans sa thèse, en 4899, mes 31 premières observations; il avait pu revoir un nombre important d’opérés, jusqu’à 3 et 4 ans après l’intervention, et constater les bons résultats définitifs. (Delà cure sanglante des hémorrmdes. Thèse de Paris, 1899.)

Les torsions incomplètes du cordon spermatique.

A côté des torsions complètes du cordon, qui aboutissent à l’infarctus testiculaire, il existe des torsions incomplètes, passagères, spontanément curables, qui débutent avec la brusquerie et l’acuité des torsions nécrosantes, qui suscitent au diagnostic les mêmes difficultés, provoquent les mêmes alarmes, mais qui tournent court et se « redressent » sans dommage. Nous les étudions à propos d’un cas, où nous avions pu faire le diagnostic. Elles déroutent par la brusquerie de leur début; on pense à l’étranglement herniaire, à l’orchite aiguë, à l’orchite par effort, et nous rappelons que ces soi-disant orchites par effort rentrent, sans doute, le plus souvent, dans le cadre des torsions incomplètes.

Il convient, d’ailleurs, d’être fort prudent, en pareil cas, et, si les accidents ne cèdent pas très vite, d’intervenir sans plus tarder, car il y va du sort du testicule.

Les canaux accessoires de l’urètre.

Nous relations et figurions, en 1888, un long canal accessoire que nous avions observe à l’hôpital Saint-Antoine : il était exactement médian, sur le dos de la verge, s’oùvrait par une petite fente, à lèvres plissées et rouges, à la hauteur de la couronne du gland, et remontait jusqu’au huament suspenseur de la verge, au-devant du pubis; une bougie n°9 y pénétrait aisément, jusqu’au cul-de-sac terminal ; il ne donnait issue ni ù l’urine, ni au sperme, et laissait suinter seulement un peu de pus blennorrhéique.

À ce propos, nous avions rassemblé et analysé les observations publiées, et cherché à établir le mode'originel de ces canaux.

Nous les classions en deux variétés, suivant qu’ils représentent des ectopies de l'extrémité inférieure du rectum, des canaux éjaculaleurs, des conduits excréteurs de la prostate, ou une variété d’épispadias, constituée par l’adossement incomplet des deux bourgeons caverneux.

Ceux de la première variété représentent des faits très rares d’abouchements

Hernie lombaire étranglée.

(Congrès français de Chirurgie, 1905.)

Rapport sur un travail de M. Souligoux : Des rétrécissements tardifs de l'intestin, consécutifs à l’étranglement herniaire.

Les hernies étranglées.

{Traité de Chirurgie d’urgence ,.<!• p. 759.)

Nous avons étudié longuement, dans notre « Chirurgie d’urgence », les hernies étranglées, leurs formes et leurs complications, et rapporté les faits

En 1896, à propos de la hernie ombilicale étranglée, nous insistions surtout sur les formes incomplètes, que l’on a si longtemps rapportées à l’engouement, à l’inflammation, à la péritonite herniaire, et nous cher-

décrivions la technique il suivre dans ces kélotomies ombilicales, et, en particulier, le procédé suivant, qui donne de bons résultats dans les grosses hernies avec épiploon adhérent : le sac ouvert, on se dirige tout de suite vers le bord supérieur de l’anneau, qu’on débride largement; il devient dès lors facile d’attirer le pédicule épiploïque, qui,est lié et sectionné. Ceci fait, on incise le sac circulairement, à peu de distance du collet, et on le détache en masse, avec sa doublure épiploïque, en « décalottant » l’intestin.

Nous insisterons ici sur les néoplasmes herniaires et pèri-herniaires (la tuberculose était comprise sous ce titre un peu incomplet), sur les hernies de la trompe et de la vessie, sur la hernie lombaire.

La tuberculose et les néoplasmes herniaires étaient à peine signalés, en 1889, dans des observations éparses : nous avons groupé 35 de ces faits, autour de deux cas personnels, pour décrire ces complications mal connues des hernies.

Dans l’un de nos faits, il. s’agissait d’un fibro-sarcome de l’anse herniée, qui avait envahi une partie du sac (hernie inguinale); la résection fut

I/intervention est tout indiquée, et souvent imposée par des accidents de péritonite herniaire ou d’étranglement inlra-sacculaire.

Chez un malade de 65 ans, que j’opérais d’une volumineuse hernie inguinale droite étranglée, je découvris dans le sac le cæcum, occupé, sur sa face postéro-inicrne, par un volumineux sarcome (fig. 45) : je pratiquai la résection suivie d’entérorraphie.

Lors de tuberculose, les conditions sont toutes différentes, suivant que l’on se trouve en présence d’une tuberculose granuleuse sacculaire, ou d’une

souvent très abondant, et, après débridement du collet, une nouvelle quantité du même liquide, clair et citrin, s’écoule de la cavité abdominale s c’est de l’ascite tuberculeuse et l’on aura tout bénéfice à profiter do la voie herniaire-ouverte pour la vider. La résection de l’épiploon est aussi tout indiquée à condition qu’elle porte le plus haut possible, sur une portion saine ou moins infiltrée.

Dans la seconde éventualité, devant une tuberculose totale, fibrocaséeuse, l’excision épiploïque pourra ! encore parfois être de bonne

pratique; mais, si le processus d’adhésion et de cohérence s’est propagé aux anses intestinales herniées, la besogne devient beaucoup pliis complexe, et alors la paroi